Vous êtes sur la page 1sur 14

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B
DENGAN CVA INFARK DI RUANG TERATAI
RSUD dr. H. KOESNADI BONDOWOSO

OLEH: KELOMPOK I
DITA AYINOR ROFIQOH
KHAIRUL ANSHARI
FITROH NUR FAJRI
YUYUN BUDIARTIK

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN


UNIVERSITAS BONDOWOSO
2017
LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN
DENGAN CVA INFARK

1. Pengertian
CVA atau cerebro vaskuler accident biasa dikenal oleh masyarakat dengan
istilah stroke, istilah ini lebih populer di banding CVA. Kelainan ini terjadi pada
organ otak lebih tepatnya adalah gangguan darah otak berupa penurunan kualitas
pembuluh darah otak.
Stroke merupakan sindromklinis akibat gangguan pembuluh darah otak timbul
mendadak dan biasanya mengenai penderita usia 45- 80 tahun. Umumnya laki-laki-
laki sedikit lebih sering terkena dari pada perempuan.biasanya tidak ada gejala-gejala
atau gejal dini dan muncul begitu mendadak.
Cedera serebrovaskuler (CVA), stroke iskemik atau serangan otak adalah
hilangnya fungsi otak secara mendadak akibat gangguan suplai darah kebgaian otak.
Stroke adalah gangguan serebrovaskuler primer di amerika serikat, stroke biasanya
bersifat hemoragik (15%) atau iskemik / Non hemoragik (85%).

2. Etiologi
Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya
kualitas pembuluh darah otak. Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi
pebuluh darah mudah pecah.
Faktor resiko terjadinya stroke ada 2:
1 faktor resiko yang dapat di obati atau di cegah
a. Perokok
b. Penyakit jantung (fibran jatung)
c. Tekanan darah tinggi
d. Peningkatan jumlah sel darah merah (poli citemia)
e. Transient ischemia attack (TIAS)
2 Faktor resiko yang tidak dapat di rubah
a. Usia diatas 65 tahun
b. Peningkatan tekanan karotis (indikasi terjadinya artherius kleros yang
meningkatkan resiko serangan stroke)
c. DM
d. Keturunsn (keluarga ada stroke)
e. Pernsh di sersng stroke
f. Race ( kulit hitam lebih tinggi)
g. Seks (laki – laki lebih 30 % dari pada wanita)
(buku ajar : keperawatan medikal bedah)

3. Manifesttasi klinis
a. Kehilangan motorik
b. Kehilangan komunikasi
c. Gangguan persepsi dan kehilangan sensori
d. Gangguan efek kognitif dan psikologis
Tanda dan gejala umumnya meliputi kebas atau kelemahan pada wajah,
lengan atau kaki (terutama pada satu sisi tubuh) kebingungan atau konfusi atau
perubahan status mental sulit bicara atau memahami pembicaraan, gangguan
visual : kehilngan keseimbangan, pening, kesulitan berjalan atau sakit kepala
berat scara mendadak.
(keperawatan medikal bedah, Brunner & Suddarth edisi 12)

4. Klasifikasi
Secara klinis stroke dibagi menjadi:
a. Serangan ischemia sepintas (transient ischemia attack / TIA)
b. Stroke ischemia (stroke non hemoragik)
c. Strke hemorangik
d. Gangguan pembuluh darah otak lain
(buku ajar keperawatan medikal bedah)
5. Patofisiologis

Faktor penyebab
Kualitas pembuluh darah tidak baik
Ttombosis pembluh darah (trombosis serebri)
Emboli a.l dari jantung (emboli serebri)
Arteritis sebagai akibat leus / arteritis temporalis

Penurunan blood flow ke otak

Ischemia dan hipoksia jaringan otak

Infark otak

Kematian sel otak


Kerusakan sistem motorik dan sensorik
(defisit neorologis)
6. Kecemasan ancaman  Kelumpuhan / hemiplegi 1. Jalan nafas
kematian  Kelemahan / paralyse tidak efektif
7. Kurang pengetahuan 2. Resiko
prognosis dan terapi peningkatan
8. Resiko injuri Penurunan kesadaran dan dysphagia TIK
9. Gangguan nutrisi 3. Intoleransi
(kurang dari aktivitas
kebutuhan tubuh ) (ADL)
10. Inkontenensia uri 4. Kesukan
11. Inkontenensia alfi mobilitas Fisik
12. Resiko kerusakan 5. Defisit
integritas kulit perawatan diri
13. Kerusakan komuniksi
verbal
14. Inefektifan bersihan
jalan nafas

(buku ajar: keperawatan medikal bedah)


6. Penatalaksana
Pemeriksaan penunjang
a. Lanoratorium
 Hitung darah lengkap
 Kimia klinik
 Masa protombin
 Urinalisis
b. Diagnostik
 Scan kepala
 Angiografi serebral
 EEG
 Pungsi lumbal
 MRI
 X-ray tengkorak

(buku ajar : keperawatan medikal bedah)

7. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian fisik (Brunner & Suddath 2001)
 Biodata
Pengkajian data difokuskan dengan:
Umur: karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya
serangan stroke
Jenis kelamin: laki – laki lebih tinggi 30% dibanding wanita
Ras: kulit hitam lenh tinggi angka kejadiannya
 Keluhan utama
Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi penurunan kesdaran
atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila
masih sadar
 Upaya yang telah dilakukan
Jenis CVA bleeding memberikan gejala yang cepat memburuk oleh karena
itu klien biasanya langsung di bawa ke rumah sakit
 Riwayat penyakit dahulu
Perlu dikaji adanya riwayat DM, hipertensi , keluhan jangtung,pernh TIAS,
policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas
pembuluh darh otak menjadi menurun.
 Riwayat penyakit sekarang
Kronologis peristiwa CVA Bleeding serng setelah melakukan aktivitas tiba-
tiba terjadi keluhan neurologis misal: sakit kepala hebat, penurunan
kesadaran sampai koma.
 Riwayat penyakit keluarga
Perlu dikaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami
stroke
b. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perluklien
membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dan bantuan
sebagian sampai total meliputi
 Mandi
 Makan/minum
 BAB/BAK
 Berpakaian
 Berhias
 Aktivitas mobilisasi
c. Pemeriksaan fisik dan observasi
a. B1 ( breath /pernafasan )
Perlu dikaji adanya
 Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan reflek
batuk
 Adakah tanda – tanda lidah jatuh ke belakang
 Auskultasi suara nafasmungkin ada tanda stridor
 Catat jumlah dan irama nafas
b. B2 (blood / sirkulasi)
Defekasi adanya tanda – tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan tekanan
darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi
c. B3 (brain)
Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat periksa adanya pupil unilateral
observasi tingkat kesadaran
d. B4 (bledder / perkemihan)
Tanda-tanda inkontinensia uri
e. B5 (bowel / pencernaan)
Tanda-tanda inkontinensia alfi
f. B6 (bone, tulang dan integumen)
Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan tanda-tanda decubitus karena tirah
baring kekuatan otot
d. Sosial interaksi
Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan
dengan menangis,klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan
kesembuhan.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Intoleransi Aktivitas
 Definisi : Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan
atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari hari yang harus/yang ingin dilakukan.
 Batasan Karakteristik:
- Dispnea setelah beraktivitas
- Keletihan
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
- Perubahan elektrokardiogram (EKG), (Mrs. Aritmia, abnormalitaas, Konduksi,
iskemia)
- Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas
- Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
 Faktor yang berhubungan
- Gaya hidup kurang gerak
- Imobilitas
- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Tirah baring

B. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurangf Dari Kebutuhan Tubuh


 Definisi : Asupan nutrisi tidak pernah cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
 Batasan Karakteristik :
- Berat badan 20% atau lebih dibawah rentan
- Bising usus hiperaktif
- Cepat kenyang setelah makan
- Diare
- Gangguan sensori rasa
- Kelemahan otot pengunyah
- Kehilangan rambut berlebih
- Kelemahan otot untuk mnenelan
- Kerapuhan kapiler

- Kesalahan informasi
- Kesalahan persepsi
- Ketidakmampuan memakan makanan
- Kram abdomen
- Keswalahan persepsi
- Ketidakmampuan memakan makanan
- Penurunan BB dengan asupan makanan adekuat
- Tonus otot menurun
 Faktor yang berhubunganb
- Faktor psikologis
- Faktor ekonomi
- Gangguan psikososial
- Ketidakmampuan makan
- Ketidakmampuan mencerna
- Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
- Kurang asupan makanan

C. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas


 Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas atau sekresi atau
obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas
 Batasan Karakteristik :
- Tidak ada batuk
- Suara nafas tambahan
- Perubahan frekuensi nafas
- Sianosis
- Perubahan irama nafas
- Kesulitan bicara
- Penurunan bunyi nafas
- Dispnea
- Sputum dalam jumlah yang berlebihan
- Batuk yang tidak efektif
- Ortopnea
- Gelisah
- Mata terbuka lebar
 Faktor yang berhubungan
 Lingkungan :
- Perokok pasif
- Menghisap asap rokok
- Merokok

 Obstruksi jalan nafas


- Spasme jalan nafas
- Mukus dalam jumlah yang berlebihan
- Eksudet dalam alveoli
- Materi asing dalam jalan nafas
- Adanya nafas buatan
- Sekresi yang tertahan
- Sekresi dalam bronki
 Fisiologis
- Jalan nafas alergik
- Asma
- PPOK
- Hiperplasma dinding bronchial
- Infeksi
- Disfungsi neuro muscular
INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Intoleransi Aktivitas
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Terapi aktivitas, manejemen enertgi
keperawatan selama 3x24 jam klien mampu a. Ajarkan pasien untuk
beraktivitas secara normal menghubungi tenaga kesehatan
jika tanda dan gejala
Kriteria Hasil : kertesahan tidak berkurang
- Saturasi oksigen (5) b. Anjurkan tidur siang bila
- Frekuensi nadi (5) diperlukan
- Frekuensi pernafasan (5) c. Bantu klien untuk
- Tekanan darah sistol (5) memantapkjan tujuan aktivitas
- Tekanan darah distol (5) yang akan dicapai secara
- Kemudahan untuk bernafas (5) realitas
d. Konsultasikan dengan ahli gizi
mengenai cara meningkatkan
asupan energy dan makanan
e. Monitor atau catat waktu dan
lama istrahat tidur klien
2. Terapi Latihan kontrol obat
3. Tertapi aktivitas
4. Relaksasi otot progresif
5. Peningkatan istirahat

B. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh


NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan dilakukan 1. Manajemen nutrisi
tindakan keperawatan 3x24 jam nutrisi klien a. Identifikasi adanya alergi /
adekuat pantangan makanan yang
dimiliki klien
Kriteria Hasil : b. Tentuklan status gizi klien dan
1. Keinginan untuk makan (5) kemampuan klien untuk
2. Mencari makanan (5) memenuhi kebutuhan gizi
3. Menyenangi makanan (5) c. Ciptakan lingkungan yang
4. Merasakan makanan (5) optimal pada saat
5. Energi untuk makanan (5) mengkonsumsi makanan
6. Intake Makanan (5) d. Tentukan jenis kalori dan
7. Intake nutrisi (5) jumlah nutrisi yang dibutuhkan
8. Intake Cairan (5) untuk memenuhi persyaratan
gizi klien
e. Beri obat obatan sebelum
makan
f. Monitor kalori dan asupan
makanan
2. Terapi intravena
3. Pengaturan gizi
4. Monitor tanda tanda vital

C. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas


NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Airway Suction (1)
keperawatan 3x24 jam ketidakefektifan 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal
bersihan jalan nafas klien dapat teratasi sunction
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan
Kriteria hasil : sesudah sunction
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 3. Informasikan kepada klien dan
suara nafas yang bersih dan tidak ada keluaega tentang sunction
sianosis dan syspnea, mampu bernafas 4. Minta klien nafas dalam setelah
dengan mudah (5) kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten, 5. Anjurkan klien istrahat dan nafas
klien tidak merasakan tercekik, dalam setelah kateter dikeluarkan dari
frekuensi pernafasan dalam rentang nasotrakeal
normal tidak ada suara nafas abnormal 6. Monitor status oksigen klien
(5) 7. Hentikan sunction dan berikan
3. Mampu mengidentifikasi dan oksigen apabila klien menunjukksan
mencegah faktor yang dapat bradikardi
menghambat jalan nafas Airways manajemen
a. Buka jalan nafas
b. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. Lakukan fisioterapi dada
d. Keluarkan secret dengan batuk dan
suction
e. Auskultasi suara nafas
f. Monitor respiratory dan status O2