Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |1

BAB I
PENDAHULUAN

Low Back Pain (LBP) atau Nyeri Punggung Bawah (NPB) adalah suatu

gejala dan bukan merupakan suatu diagnosis. Pada beberapa kasus gejalanya sesuai

dengan diagnosis patologisnya dengan ketepatan yang tinggi, namun sebagian besar

kasus, diagnosisnya tidak pasti dan berlangsung lama (Wagiu, 2012). LBP atau

NPB merupakan salah satu masalah kesehatan yang sering dijumpai di masyarakat.

World Health Organization (WHO) menyatakan kira-kira 150 jenis gangguan

muskuloskeletal di derita oleh ratusan juta manusia yang menyebabkan nyeri dan

inflamasi yang sangat lama serta disabilitas atau keterbatasan fungsional, sehingga

menyebabkan gangguan psikologik dan sosial penderita. Nyeri yang diakibatkan

oleh gangguan tersebut salah satunya adalah keluhan nyeri punggung bawah yang

merupakan keluhan paling banyak ditemukan diantara keluhan nyeri yang lain.

Laporan ini berhubungan dengan penetapan dekade 2000-2010 oleh WHO sebagai

dekade tulang dan persendian (Bone and Joint Decade 2000-2010), dimana penyakit

gangguan musculoskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-

pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia (WHO, 2003).

LBP merupakan keluhan yang spesifik dan paling banyak dikonsultasikan

pada dokter umum. Hampir 70%-80% penduduk negara maju pernah

mengalaminya. LBP merupakan masalah kesehatan yang paling penting di semua

negara. Prevalensi sepanjang hidup (lifetime) populasi dewasa sekitar 70% dan

prevalensi dalam 1 tahun antara 15-45%, dengan puncak prevalensi terjadi pada usia
 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |2

35 dan 55 tahun. Kebanyakan LBP akut bersifat self limiting dan hanya 2-7% yang

menjadi kronis (Jalaluddin, 2008).

LBP merupakan salah satu keluhan yang dapat menurunkan produktivitas

kerja manusia (Suharto, 2005). LBP jarang fatal namun nyeri yang dirasakan dapat

membuat penderita mengalami penurunan kemampuan melakukan aktivitas sehari-

hari, problema kesehatan kerja, dan banyak kehilangan jam kerja pada usia

produktif maupun usia lanjut, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari

pengobatan (Yudiyanta, 2007).

Keterbatasan fungsional yang dikarenakan nyeri punggung bawah

mengakibatkan tingginya biaya yang dibutuhkan setiap tahun, sehingga terhadap

penderita perlu dilakukan evaluasi seberapa besar ketidakmampuan disfungsional

yang terjadi dan faktor yang mempengaruhinya (Liebenson, 1999).

Hernia nucleus pulposus (HNP) merupakan keadaan dimana anulus fibrosus

beserta nukleus pulposusnya menonjol ke dalam kanalis spinalis. Di daerah lumbal

penonjolan dapat terjadi ke arah posterolateral ataupun posterosentral. Dasar

terjadinya HNP adalah proses degenerasi diskus intervertebralis, oleh karenanya

banyak terjadi pada dekade 3 dampai 5, laki-laki lebih banyak menderita HNP

dibanding wanita. (Mardjono, 2000).

Pasien HNP lumbal seringkali mengeluh rasa nyerinya menjadi bertambah

pada saat melakukan aktivitas seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda

yang berat, juga pada saat batuk, bersin dan mengejan. (Mardjono, 2000)
 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |3

Fisioterapi dalam hal ini memegang peranan untuk mengembalikan

danmengatasi gangguan impairment dan activity limitation sehingga pasien

dapatberaktivitas kembali. Untuk mengatasi masalah pada nyeri punggung bawah

karena HNP dapat digunakan modalitas fisioterapi.

 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan tentang kasus

1. Anatomi Fisiologi Lumbal

a. Anatomi Segmen Gerak

1) Facet Joint

Facet joint adalah persambungan pada rongga spinal yang terletak

dibelakang tulang vertebra. Persambungan membantu spinal untuk

membengkok, berputar, dan ekstensi ke segala arah. Walaupun joint ini

tidak bisa bergerak, joint ini juga dapat bergeraak seperti hiperekstensi

atau hiperfleksi. Setiap vertebra memiliki dua facet joint seperti.

Superior articular facet yang terletak di atas dan inferior articular facet

terletak di bawah. Seperti semua persendian lainnya di tubuh, setiap

facet joint dikelilingi oleh kapsul yang terbuat dari jaringan penyambung

yang memproduksi cairan synovial yang berguna untuk melindungi dan

melumasi persendian. Permukaan persendian dibungkus oleh karrtilago

yang membantu setiap sendi untuk bergerak secara lembut.

2) Diskus Intervertebralis

Sendi-sendi corpus vertebra termasuk jenis sendi kondral sekunder

(simfisis) yang dirancang untuk menanggung beban dan kekuatan.

Permukaan vertebra-vertebra berdekatan memperoleh hubungan melalui

sebuah diskus intervertebralis dan ligamentum. (Keith, 2002).

 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |5

Discus intervertebralis menyusun seperempat dari panjang columna

vertebralis. Discus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat

banyak terjadinya columna vertebralis. Discus bersifat semielastis. Ciri

fisik ini memungkinkannya berfungsi sebagai peredam benturan bila

beban pada columna vertebralis mendadak bertambah kelenturan atau

daya pegas memungkinkan vertebra yang kakau dapat bergeraks atu

dengan lainnya. Daya pegas ini berangsur menghilang dengan

bertambahnya usia. Discus intervertebralis tidak ditemukan diantara c2-

c2, di dalam os sacrum, dan di dalam os coccygeus. (Snell, 2006).

Menurut Richard Snell (2006), discus intervertebralis antara lain

terdiri dari :

a) Annulus Fibrosus

Terdiri atas jaringan fibrokartilago, di dalamnya serabut-

serabut kolagen tersusun dalam lamel-lamel yang konsentris, dimana

lamel-lamel yang lain berjalan dalam arah sebaliknya. Serabut-

serabut yang lebih perifer melekat erat pada ligentum longitudinale

anterius dan posterius columna vertebralis.

b) Nucleus Pulposus

Pada anak-anak dan remaja terdiri dari zat gelatin yang

banyak mengandung ari, sedikit serabut kolagen, dan sedikit tulang

rawan. Biasanya berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih

dekat pinggir posterior daripada pinggir anterior discus. Difat nucleus

pulposus yang setengah cair memungkinkan berubah bentuk dan

 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |6

vertebra dapat menjungkit ke depan dan ke belakang di atas yang

lain, seperti gerakan fleksi dan ekstendo columna vertebralis.

Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang

menempel pada discus diliputi cartilago hialin yang tipis.

Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna

vertebralis menyebabkan nucleus pulposus yang semicair menjadi

gepeng. Dorongan keluar nucleus ini dapat ditahan oleh daya pegas

annulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang, dorongan ini terlalu kuat

bagi annulus, sehingga annulus menjadi robek dan nucleus pulposus

keluar dan menonjol ke dalam canalis vertebralis serta dapat menekan

radix saraf spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medulla spinalis.

Dengan bertambahnya usia, kandungan air di dalam nucleus

pulposis berkurang dan digantikan oleh fibrokartilago. Serabut-serabut

kolagen annulus berdegenerasi dan sebagai akibatnya annulus tidak

lagi berada dalam tekanan/ pada usia lanjut, discus ini tipis, kurang

lentur, dan tidak dapat dibedakan lagi antara nucleus dengana annulus.

Gambar.

Diskus Intervertebralis
 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |7

3) Ligament

Ligamen yang memperkuat vertebra lumbal adalah :

a) Bagian Anterior :

(1) Ligament Logitudinal Anterior

Ligamentum longitudinal anterior merupakan suatu serabut yang

membentuk pita lebar dan tebal serta kuat, yang melekat pada bagian

corpus vertebra, dimulai dari sebelah anterior corpus vertebrae

cervicalis II (yang meluas ke kepala pada os occipitale pars basilaris

dan tuberculum anterior atlantis) dan memanjang ke bawah sampai

bagian atas depan fascies pelvina os sacrum. Ligamen longitudinal

anterior ini lebih tebal pada bagian depan corpus karena mengisi

kecekungan corpus. Ligamen longitudinal anterior ini berfungsi

untuk membatasi gerakan extensi columna vertebralis. Dimana

daerah lumbal akibat berat tubuh akan mengalami penambahan

lengkungan pada vertebra columna didaerah lumbal.

b) Bagian Posterior

(1) Ligament Logitudinal Posterior

Ligamentum longitudinal posterior berada pada permukaan posterior

corpus vertebrae sehingga dia berada di sebelah depan canalis

vertebralis. Ligamentum ini melekat pada corpus vertebra servikal II

dan memanjang kebawah os sacrum. Ligamentum ini diatas discus

intervertebralis diantara kedua vertebra yang berbatasan akan

melebar, sedangkan dibelakang corpus vertebra akan menyempit

 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |8

sehingga akan membentuk rigi. Ligamentum ini berfungsi seperti

ligamentum-ligamentum lain pada bagian posterior vertebra colum,

yaitu membatasi gerakan ke arah fleksi dan membantu memfiksasi

dan memegang dalam posisi yang betul dari suatu posisis reduksi ke

arah hyperextensi, terutama pada daerah thorakal.

(2) Ligament Flavum

Ligamentum flavum merupakan suatu jaringan elastis dan berwarna

kuning, berbentuk pita yang melekat mulai dari permukaan anterior

tepi bawah suatu lamina, kemudian memanjang ke bawah melekat

pada bagian atas permukaan posterior lamina yang berikutnya.

Ligamentum flavum ini di daerah servikal tipis akan tetapi di daerah

thorakal ligamentum ini agak tebal. Ligamentum ini akan menutup

foramen intervertebral untuk lewatnya arteri, vena serta nervus

intervertebral. Adapun fungsi ligamentum ini adalah untuk

memperkuat hubungan antara vertebra yang berbatasan.

(3) Ligament Interspinosus

Menghubungkan prosesus spinosus yang berdekatan. Hanya

duapertiga yang benar – benar ligamentum, sepertiganya bersatu

dengan ligamentum supraspinosus. Ligamentum ini berperan dalam

mencegah terpisahnya 2 vertebra.

(4) Ligament Supraspinosus

Ligamen supraspinosus menghubungkan proc. Spinosus di daerah

apex vertebra C7 sampai sacrum. Ligament ini dibagian kranial

 Hernia Nukleus Pulposus(HNP) |9

bergabung dengan ligament nuchae. Ligament supraspinosus ini kuat,

menyerupai tali (Yanuar,2002)

(5) Ligament Intertransversalis

Merupakan suatu membran yang membentang antara procesus

transversus dan merupakan system facial yang memisahkan otot-otot

di bagian ventral dan posterior.

(6) Ligament Illiolumbar

Ligament iliolumbar yang mengikat processus transversus L5 ke

ilium. Pada usia-usia awal ia bersifat muscular dan merupakan

komponen L5 dari iliocostalis lumborum, seiring bertambahnya usia

akan mengalami metaplasia fibrosa. Ligamentum ini menahan

terluncurnya kedepan, menekuk ke lateral dan rotasi ke axial vertebra

L5 terhadap sacrum.
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 10

4) Muscular

Menurut Moore dan Agur (2013) otot penggerak batang tubuh

secara langsung atau pun tidak langsung mempengaruhi vertebra.

Otototot tersebut adalah m. erector spinae, m. psoas, m. rectus

abdominis.

a) M. Erector Spine

Origo : berasal melalui tendo yang lebar dari bagian dorsal crista

iliaca, permukaan dorsal sacrum dan processus spinosus vertebrae

Lumbal caudal, dan Ligament supraspinal.

Insertion : M. iliocostalis: lumborum, thoracis, dan cervicis; serabut

melintas kranial ke angulus costae kaudal dan proc. Transversus

vertebrae cervicalis.

b) M. longissimus: thoracis, cervicis dan capitis; serabut melintas

kranial ke costae antara tuberculum costae dan angulus costae,

ke proc. Spinosus di daerah thorakal dan cervical, dan proc.

Mastoideus ossis temporalis.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 11

c) M. spinalis: thoracis, cervicis dan capitis: serabut melintas kranial ke

proc. Spinosus di daerah torakal kranial dan cranium.

Fungsi utama: bekerja bilateral: ekstensi columna vertebralis dan

kepala sewaktu punggung membungkuk, otot-otot ini mangatur gerakan

dengan memperpanjang serabut secara bertahap bekerja unilateral :

laterofleksi columna vertebralis.

d) M. Psoas Major

Origo : Proc. Tansversus vertebrae lumbalis; sisi corpus vertebrae

T12-L5 dan discus intervertebralis.

Insertio: melalui tendon yang kuat pada trochanter minor femur.

Fungsi: Kontraksi bagian kranial bersama m. illiacus mengadakan

fleksi paha; kontraksi bagian kaudal megadakan laterofleksi columna

vertebralis; berguna untuk mengatur keseimbangan batang tubuh

seaktu duduk; kontraksi bagian kaudal berasama m.illiacus

mengadakan fleksi batang tubuh.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 12

e) M. Rectus Abdomini

Origo : Symphysis pubica dan crista pubica.

Insersio : Proc. Xiphoideus dan cartilagines costales V-VII.

Fungsi : Fleksi batang tubuh dan menekan visera abdomen.

5) Saraf

Tiga puluh satu pasang saraf spinal (nervus spinalis) dilepaskan dari

medulla spinalis. Beberapa anak akar keluar dari permukaan dorsal dan

permukaan ventral medulla spinalis, dan bertaut untuk membentuk akar

ventral (radix anterior) dan akar dorsal (radix posterior). Dalam radix

posterior terdapat serabut aferen atau sensoris dari kulit, jaringan

subkutan dan profunda, dan sringkali dari visera.radix anterior terdiri

dari serabut eferen atau motoris untuk otot kerangka. Pembagian nervus

spinal adalah sebagai berikut: 8 pasang nervus cervicalis, 12 pasang

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 13

nervus thoracius, 5 pasang nervus lumbalis, 5 pasang nervus sakralis, dan

satu pasang nervus coccygeus.

2. Biomekanik

Biomekanik terbagi atas gerakan osteokinematik dan arthrokinematik. Gerak

osteokinematik merupakan gerakan yang berhubungan dengan Lingkup Gerak

Sendi. Pada lumbal spine melibatkan gerakan fleksi, ekstensi, rotasi dan lateral

fleksi. Sedangkan gerak arthrokinemetik merupakan gerakan yang terjadi

didalam kapsul sendi pada persendian. Pada lumbal spine gerakannya berupa

gerak slide atau glide terjadi pada permukaan persendian.

a. Osteokinematik

Gerakan osteokinematik pada fleksi dan ekstensi terjadi pada sagital

plane, lateral fleksi pada frontal plane, dan rotasi kanan-kiri terjadi pada

transverse plane. Sudut normal gerakan fleksi yaitu 65o-85o, gerakan

ekstensi sudut normal gerakan sekitar 25o-40o, dan untuk gerakan lateral
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 14

fleksi 25o, sedangkan gerakan rotasi dengan sudut normal yang dibentuk

adalah 45o (Reese dan bandy, 2010).

b. Arthrokinematik

Pada lumbal, ketika lumbal spine bergerak fleksi discus

intervertebralis tertekan pada bagian anterior dan menggelembung pada

bagian posterior dan terjadi berlawanan pada gerakan ekstensi. Pada saat

lateral flexion, discus intervertebralis tertekan pada sisi terjadi lateral fleksi.

Misalnya, lateral fleksi ke kiri menyebabkan discus intervertebralis tertekan

pada sisi sebelah kiri. Secara bersamaan discus intervertebralis sisi kanan

menjadi menegang. Pada level lumbal spine, jaringan collagen pada

setengah dari lamina mengarah pada arah yang berlawanan (kira-kira 120o)

dari jaringan setengah lainnya. Setengah jaringan itu lebih mengarah ke

kanan akan membatasi rotasi kekiri.

Pada biomekanik, spine mempertimbangkan kinematic chain. Ini

menggambarkan model pola deskripsi sederhana dari gerak. Misalnya pada

gerakan fleksi normal dari lumbal spine superior vertebra akan bergerak

pada vertebra dibawahnya.L1 akan bergerak pertama pada L2, L2

selanjutnya akan bergerak pada L3, dan L3 selanjutnya akan bergerak pada

L4, begitu seterusnya. Pada keadaan ini, gerakan arthrokinematik

mellibatkan gerakan dari inferior facet dari vertebra pada superior facet dari

caudal vertebra.
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 15

Superior vertebra slide ke anterior dan superior pada caudal vertebra.

Hingga facet joint terbuka pada fleksi dan tertutup pada ekstensi (Schenck,

2005).
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 16

3. Patologi

a. Definisi

Hernia nucleus pulposus merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur

annulus fibrosus sehingga nucleus pulposus menonjol (bulging) atau

mengalami herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan

defisit neurologis. (Hartwig, 2006)

Gambar 2.6 Hernia Nucleus Pulposus

(http://www.coloradobodywork.com/, 2007)

Low Back Pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan di daerah

punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal ataupun disertai nyeri radikuler

dan atau keduanya yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi radik pada

satu atau beberapa radik lumbosakralis yang dapat disertai dengan

kelemahan motorik, gangguan sensorik dan menurunnya refleks fisiologis

(Melialla et all, 2000).

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 17

HNP lumbal merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung

bawah yang penting, prevalensinya berkisar antara 1 – 2% dari populasi.

HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai discus intervertebralis L5 – S1

dan L4 – L5. Menurut sebuah survei finnish (Heliovaara et al. 1987a),

herniasi discus atau sciatica tipical telah didiagnosa pada 5% laki – laki dan

4 % wanita. Insiden dari herniasi discus lumbal atau sciatica meningkat

dengan jelas setelah umur 19 tahun.

Kieffer dan cacayorin mendapatkan prevalensi HNP sebesar 10% dari

seluruh pasien nyeri pinggang. HNP lumbosacral 90% terjadi didaerah L4 –

L5 dan L5 – S1, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3 – L4. Hernia

didaerah L4 – L5 dengan kompresi radiks L5 akan menimbulkan nyeri

pinggang yang menjalar kedaerah posterolateral paha, sisi lateral betis dan

tungkai bawah bagian lateral sampai dorsum pedis. Sedangkan pada hernia

diskus L5 – S1 didapatkan nyeri tengah – tengah kedua pantat menjalar ke

daerah belakang paha, betis sampai ke tumit.

b. Etiologi

Beberapa faktor yang mempengruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :

1) Faktor Aktifitas Pekerjaan

a) Pekerja Fisik Berat

Angka insiden LBP dan prevalensi HNP pada pekerjaan fisik berat

lebih tinggi dibandingkan pekerja fisik ringan, sedangkan frekuensi

serangannya sama.
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 18

b) Pekerjaan Mengangkat

(1) Pekeraan dengan mengguankan tangan seperti mengangkat,

menurunkan, mendorong menarik, membawa, 70%

menyebabkan LBP/HNP

(2) Berat badan yang diangkat dan jaraknya dari tubuh serta jumlah

angkatan beban sangat menentukan timbulnya LBP. Jumlah

beban maksimal 11,3 kg dan jarak maksimal 25 inch, bila lebih

akan mudah menyebabkan HNP. Pengulangan mengangkat lebih

dari 25 kali perhari cenderung 3 kali lebih sering timbul HNP

c) Bungkuk, miring, dan berputar badan

Posisi ini bila disertai dengan gerak mengangkat dan berulang ulang

merupakan faktor utama unuk timbulnya sakit pinggang

d) Mendorong, menarik, duduk, berdiri lama

(1) Mendorong atau menarik benda 9-18 % dapa mneyebabkan LBP

akibat adanya strain/sprain otot pinggang.

(2) Dari seluruh jenis pekerjaan 19% dilakukan sambal berdiri dan

22% duduk. Kedua posisi ini bila dilakukan lama atau disertai

membungkuk akan menambah insiden LBP dan prevalensi HNP

e) Vibrasi

Gerakan vibrasi 4-6 MHz dapat menyebabkan lelahnya otot paraspinal,

ligament dan HNP. Sopir truk 4 kali lebih besar kemungkinan HNP

dibandingkan dengan pejalan kaki 20 km/hari. (Tohamuslim, 1994).

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 19

2) Faktor Usia

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan

meningkatnya usia, mulai terjadi pada usia muda yaitu 20 tahun dimana

terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang lentur dan

tipisnya nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan karena

digunakan terus menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah

lumbal dapat menyembul atau pecah (Moore dan Agur, 2013). Adapun

insiden tertinggi pada kasus HNP antara 35-55 tahun serta operasi HNP

terbanyak terjadi pada usia 35-45 tahun.

3) Faktor Indeks Massa Tubuh

Tulang belakang memiliki fungsi mempertahankan posisi tegak pada

tubuh manusia, tetapi tidak hanya tulang yang berperan, otot juga memiliki

peranan untuk membantu tulang belakang dalam mempertahankan posisi

dan sebagai motor penggerak. Kaki hanya mampu menahan beban seberat 2

kg, apabila pada orang dengan IMT tinggi, beban akan semakin bertambah

dan tulang belakang akan mulai tidak stabil ( Meliala, 2003 dalam Septiana

2012).

Penelitian yang dilakukan oleh Frilander dkk (2015), menunjukkan

bahwa kelebihan berat badan dan obesitas meningkatkan resiko LBP dan

lumbar radicular pain. Dimana untuk LBP, sangat berhubungan pada wanita

dibandingkan pada pria. Namun, pada lumbar radicular pain, tidak

ditemukan perbedaan gender.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 20

Berat badan yang berlebih menyebabkan tonus otot abdomen lemah,

sehingga pusat gravitasi seseorang akan terdorong ke depan dan

menyebabkan lordosis lumbalis akan bertambah yang kemudian

menimbulkan kelelahan pada otot paravertebra. Berat badan juga

mempengaruhi tekanan kompresi pada tulang belakang pada daerah lumbal

ketika melakukan gerakan. Dari hal tersebut, dimungkinkan terdapat

hubungan bahwa orang yang mempunyai kelebihan berat badan dapat

berefek pada keleluasaan aktivitas gerak pada lumbal (Purnamasari, 2010).

Saat ini obesitas merupakan kondisi pandemi. Obesitas diakui

sebagai masalah utama kesehatan masyarkat di negara-negara industri dan

dikaitkan dengan berbagai penyakit muskuloskeletal, termasuk gangguan

tulang belakang (Vismara et al, 2010). Obesitas merupakan kondisi

ketidaknormalan atau kelebihan akumulasi lemak pada jaringan adiposa.

Obesitas tidak hanya berupa kondisi dengan jumlah simpanan kelebihan

lemak, namun juga distribusi lemak diseluruh tubuh. Distribusi lemak dapat

meningkatkan risiko yang berhubungan dengan berbagai macam penyakit

degenerative (WHO 2008 dalam Syukur 2012).

Obesitas Sentral adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan

lemak tubuh yang berlebih pada daerah perut, sehingga berat badan

seseorang jauh di atas normal dan kualitas lemak jadi banyak. Pada

penderita dengan obesitas sentral mungkin dengan perut yang besar dapat

mengganggu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang.

Obesitas sentral meningkatkan berat pada tulang belakang dan tekanan pada
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 21

diskus, struktur tulang belakang serta herniasi pada diskus lumbalis yang

rawan terjadi. Ketika seseorang mengalami obesitas sentral biasanya

kelebihan berat badan akan disalurkan pada daerah perut yang berarti

menambah kerja tulang lumbal. Hal tersebut dapat dijelaskan pada orang

obesitas sentral dimana dengan berat badan yang berlebih tersebut

seseorang lebih berisiko untuk mengalami trauma (Hasanah, 2013).

Ketika berat badan bertambah, tulang belakang akan tertekan untuk

menerima beban yang membebani tersebut sehingga mengakibatkan

mudahnya terjadi kerusakan dan bahaya pada stuktur tulang belakang. Salah

satu daerah pada tulang belakang yang paling berisiko akibat efek dari

obesitas adalah verterbra lumbal. Kelebihan berat badan menyebabkan

tekanan tinggi pada diskus punggung bawah (Purnamasari, 2010).

Sikap jelek seperti kepala menunduk, bahu melengkung ke depan,

perut menonjol ke depan, lordosis lumbal tampak berlebihan dan pantat

menonjol ke belakang (hiperlordosis) sehingga terjadi kelelahan otot dan

memberikan ketegangan pada ligament. Keadaan ini akan menimbulkan

rasa nyeri, kadang- kadang dapat mengiritasi saraf ischiadicus, dan apabila

terjadi penyempitan pada bantalan tulang belakang nyeri akan bertambah

hebat sehingga keadaan ini akan menimbulkan ketidakseimbangan kekuatan

antara otot perut dan otot punggung. Beban yang lebih pada lumbosacral

untuk orang yang obesitas sentral sehingga menyebabkan pembentukan

kurva lumbal yang abnormal pada area tersebut. Kurva yang abnormal ini,

akan merusak pembungkus saraf pada regio ini. Akibat rangsangan yang
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 22

terus menerus dengan intensitas yang rendah pada medula spinalis di regio

ini, kornu dorsalis akan menjadi lebih sensitif. Proses ini akan

menghasilkan hiperalgesia sekunder pada neuron di sekitar lesi pada regio

lumbosakralis yang dikeluhkan pasien sebagai nyeri punggung bawah

(Hasanah, 2013).

Berdasarkan hasil penelitian oleh Danneels (2000), lemak infiltrasi

otot pasien dengan Hernia Nucleus Pulposus lebih besar daripada pasien

dengan non Hernia Nucleus Pulposus , karena rasa sakit dan peradangan

memulai mekanisme refleks-inhibisi, membatasi otot pergerakan fleksor

dan ekstensor (Lim, 2014).

Menurut penelitian oleh Lim et al (2014), dengan menggunakan Uji

T- berpasangan, ada perbedaan yang signifikan antara kelompok normal dan

kelompok HNP. Ketika membandingkan tarif infiltrasi di setiap tingkat

lumbalis tulang belakang, ditemukan nilai rata-rata lemak infiltrasi

meningkat di bagian bawah tulang belakang lumbal. Menurut Uji T-

berpasangan, ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat lemak infiltrasi

antara kelompok normal dan kelompok HNP.

c. Patofisiologi

Menjelang usia 30, mulailah terjadi perubahan-perubahan pada anulus

fibrosus dan nukleus pulposus. Pada beberapa tempat, serat-serat fibroelastik

terputus dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kalogen. Proses ini

berlangsung terus menerus sehingga dalam anulus fibrosus terbentuk rongga-

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 23

rongga. Nukleus pulposus akan melakukan infiltrasi ke dalam rongga-rongga

tersebut dan juga mengalami perubahan berupa peyusutan kadar air. Jadi

terciptalah suatu keadaan di mana suatu pihak volume rongga antar vetebra

bertambah sehinga terjadilah penurunan tekanan intradiskal. Sebagai kelanjutan

dari proses tersebut, maka terjadilah beberapa hal :

1) Penurunan tekanan intradiskal meyebabkan vertebra saling mendekat. Hal

ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinale posterior dan

anterior dari perlekatanya dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan

akan mengalami fibrosis dan akan disusul kalsifiksi sehingga akan

terbentuk osteofit.

2) Pendekatan 2 korpus vertebra akan meengakibatkan pendekatan kapsul

sendi artikulasio posterior sehingga timbul iritasi sinovial.

3) Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus

fibrosus makin mendekati lapisan luar dan ahirnya lapisan paling luar. Bila

suatu ketika terjadi tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat tekanan

ini akan mampu mendorang nukleus pulposus keluar. Hal ini merupakan

awal terjadinya HNP lumbal.

Menurut gradasinya, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas :

1) Protruded intervertebral (degenerated), herniasi dari nukleusterlihat

menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.

2) Prolapsed intervertebral disc, nukleus berpindah tetapi masih di dalam

lingkaran anulus fibrosus.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 24

3) Extruded intervertebral disc, nukleus keluar dari anulus fibrosus dan

berada di bawah ligamentum longitudinale posterior.

4) Squestrated intervertebral disc,nukleus telah menembus ligamentum

longitudinal posterior.

Gambar 2.7 Gradasi HNP

(http://morphopedics.wikidot.com/, 2010)

Pada umumnya HNP lumbal terjadi akibat cidera fleksi walaupun

penderita tidak meyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat

berupa trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang

berulang. Berat beban maksimal yang di tanggung oleh daerah lumbal adalah

11,3 kg dan jarak maksimal 25 inci. Pengulangan mengangkat beban lebih dari

25 kali sehari cenderung 3 kali lebih sering menimbulkan HNP.

Batuk, bersin, dan mengejan akan meyebabakan kontraksi otot ranggka.

Kontraksi ini akan meyebabkan tekanan intra abdominal dan tekanan intra

torakal meningkat yang berakibat terjadi pendesakan pada pembuluh darah

seluruh tubuh. Pemindahan sejumlah darah dari perifer ke jantung dan paru
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 25

akan meyebabkan curah jantung meningkat 5-6 kali sehingga tekanan arteri

akan meningkat sebesar 20-60%. Venous return yang terganggu ini

meyebabkan resorbsi cairan serebro spinalis (css) ke dalam aliran darah

terhambat sehingga mengakibatkan kenaikan tekanan css dengan agak cepat.

Peningkatan tekanan css ini akan di teruskan ke rongga leptomeningeal spinal.

Oleh karena pada HNP terjadi penonjolan anulus kedalam kanalis spinalis yang

menekan radiks spinalis maka batuk, bersin, dan mengejan dapat

memprovokasi timbulnya nyeri radikuler. (Widhiana, 2002)

d. Tanda dan gejala

Secara teoritis HNP dapat terjadi kesegala arah,tetapi pada kenyataanya

hanya ada 2 arah saja yaitu postero-lateral dan postero-sentral yang

memberikan manifestasi klinis yaitu :

1) Postero-lateral : disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala

dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.

2) Postero sentral : mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan

ligamentum longitudinale yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa

medula spinalis berahir pada vertebra L1 atau tepi atas dari vertebra L2

maka HNP ke arah postero sentral di bawah vertebra L2 tidak akan

melibatkan medula spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina,

dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang di rasakan mulai dari

pinggang, daearahperineum, tungkai sampai kaki, reflek lultut dan tumit

menghilang yang sifatnya unitlateral atau asimetris.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 26

B. Tinjauan tentang asesmen dan pengukuran fisioterapi

1. Assesment fisioterapi

a. Anamnesis

Anamnesa adalah metode pengumpulan data dengan wawancara baik

langsung pada pasien maupun pada keluarga pasien. Anamnesa umum

mencakup identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit, serta tindakan

medis yang pernah dilakukan sedangkan anamnesis khusus yaitu mengenai

jenis, ketepatan waktu dan durasi nyeri; lokasi dan distribusi nyeri; provokasi

sikap posisi dan gerak yang menimbulkan nyeri.

b. Pemeriksaan Fisik

Bertujuan untuk mengetahui keadaan fisik pasien. Pemeriksaan ini

terdiri dari: vital sign, inspeksi, palpasi, pemeriksaan gerakan dasar,

kemampuan fungsional dan lingkungan aktifitas.

Inspeksi merupakan suatu pemeriksaan, dimana pemeriksaan tersebut

memlihat pasien secara langsung dan mengidentifikasi tanda – tanda dari

keluhan yang pasien alami. Pemeriksaan inspeksi ada dua, yaitu secara

statis dan dinamis. Inspeksi statis merupakan inspeksi yang dilakukan saat

pasien tidak bergerak atau dalam keadaan diam, sedangkan inspeksi

dinamis merupakan inspeksi yang dilakukan saat pasien bergerak. Inspeksi

secara statis kondisi umum pasien baik, ekspresi wajah pasien tidak

menahan rasa sakit.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 27

c. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

1) Gerak aktif

Gerak aktif merupakan gerak yang dilakukan secara mandiri oleh

pasien sesuai petunjuk pemeriksa. Informasi yang diperoleh dari

pemeriksaan ini masih bersifat global sebab masih melibatkan struktur

seperti neuromuscular,arthrogen,vegetative mechanism. Pemeriksaan ini

dapat ,memberikan informasi berupa koordinasi gerak,pola gerak,nyeri

dan rom aktif.

2) Gerak pasif

Gerak pasif merupakan gerak yang dibantu oleh terapis, pasien

dalam keadaan diam, dan terapis yang sepenuhnya menggerakkan tubuh

pasien.Pemeriksaan ini banyak ditujukan untuk struktur arthrogen dan

myotendinogen secara pasif.Sebelum melakukan pemeriksaan usahakan

agar regio yang akan digerakkan dalam keadaan rileks dan pada saat

digerakkan usahakan mencapai ROM seoptimal mungkin.Informasi

yang dapat diperoleh yaitu : ROM pasif,stabilisasi sendi,rasa

nyeri,endfeel,capsular pattern.

3) Gerak isometrik melawan tahanan

Gerak isometrik melawan tahanan merupakan gerak aktif, namun

mendapatkan tahanan dari terapis, dan dari gerakan ini tidak

menimbulkan gerakan atau perubahan lingkup gerak sendi.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 28

d. Pemeriksaan Spesifik dan pengukuran fisioterapi

1) Spasme Otot Dengan Palpasi

Spasme otot terjadi oleh karena proteksi oleh adanya nyeri. Reaksi

proteksi lain adalah penderita berusaha menghindari gerakan yang

menyebabkan nyeri apabila dibiarkan terus menerus menyebabkan

kekakuan sendi, pemendekan otot , atrofi otot dan gangguan fungsi pada

lutut kanan.

Spasme otot dilakukan dengan cara palpasi yaitu : dengan jalan

menekan dan memegang organ atau bagian tubuh pasien untuk

mengetahui kelenturan otot punggung, misal : terasa kaku, tegang atau

lunak. Untuk kriteria penilaian sebagai berikut :

Nilai 0 : tidak spasme

Nilai 1 : spasme ringan

Nilai 2 : spasme sedang

Nilai 3 : spasme berat

Selain itu dalam pemeriksaan palpasi dapat diketahui letak nyeri

yang dirasakan pasien akibat adanya osteofit.

2) Nyeri diukur dengan VAS

Vas digunakan untuk mengukur kuantitas dan kualitas nyeri yang

pasien rasakan, dengan menampilkan suatu kategorisasi nyeri mulai dari

“tidak nyeri, ringan, sedang atau berat.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 29

Secara operasional Vas umumnya berupa sebuah garis horizontal

atau vertical, panjang 10 cm, seperti yang diilustrasikan pada gambar.

Pasien menandai garis dengan memberikan sebuah titik yang mewakili

keadaan nyeri yang dirasakan pasien saat ini, dalam 24 jam terakhir.

Tujuan Vas sendiri merupakan sebagai alat ukur intensitas nyeri

yang dirasakan oleh pasien. Dimana fisioterapis memberikan instruksi

kepada pasien untuk memberi tanda titik pada garis skala VAS, yang

dapat menggambarkan rasa nyeri yang dikeluhkan, antara dari 0 (tidak

nyeri) sampai 10 ( nyeri hebat).

3) Lingkup Gerak Sendi

Lingkup gerak sendi (LGS) adalah luas lingkup gerakan sendi yang

mampu dicapai / dilakukan oleh sendi. Pengukuran lingkup gerak sendi

yang sering digunakan adalah goniometri, tapi untuk sendi tertentu

menggunakan pita ukur (misalnnya pada vertebra). (Bambang,2012).

4) Valsava Test

Tes ini mengakibatkan naiknya tekanan intratekal sehingga muncul

nyeri radikuler. Pasien diminta mengejan dan menahan napas kemudian

dinilai apakah ada nyeri atau tidak.

5) Patrick Tes

Pasien tidur terlentang dan calcaneus menyentuh patella dan tangan

pemeriksa berada di SIAS dan bagian medial dari knee. Setelah itu

lakukan kompresi, apabila terjadi nyeri maka ada kelainan dibagian

dalam hip, lumbar, atau SI joint.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 30

6) Anti Patrick Tes

Pemeriksaan ini dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi

sacroiliaka. Tes ini bertujuan menentukan lokasi patologi dengan

memfleksikan tungkai yang sakit ke sisi luar, kemudian dilakukan

endorotasi serta aduksi. Jika nyeri di garis sendi sacroiliaka maka

hasilnya positif.

7) SLR/Laseque test

Menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5

atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut

terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan

dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan

nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri

akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes

ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi

(stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua

dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque

yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda

kemungkinan herniasi diskus.

8) Tes JPM Postero Antero Central Vertebral Pressure Test (PAUVP)

Merupakan provokasi segmental yang hanya dilakukan untuk

pemeriksaan. Yaitu dengan cara memberi tekanan atau compressi pada

facet joint secara perlahan dan hati-hati. Tujuannya : untuk mengetahui

letak kelainan secara segmentasi region lumbal.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 31

e. Pemeriksaan Radiologis

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang

dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan

degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-

kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan

suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang

paling terkena.

C. Tinjauan tentang Intervensi Fisioterapi

1. Micro Wave Diathermy (MWD)

Suatu aplikasi terapeutik dengan menggunakan gelombang mikro dlm

bentuk radiasi elektromagnetik yg akan dikonversi dalam bentuk dengan

frekuansi 2456 MHz dan 915 MHz dengan panjang gelombang 12,25 arus yang

dipakai adalah arus rumah 50 HZ, penentrasi hanya 3 cm, efektif pada otot.

Energi elektromagnetik yang intermitten bisa diterapkan pada fase-fase

penyembuhan luka. Terutama pada fase peradangan sangat membantu

melindungi jaringan dan struktur persendian. Beberapa jenis patologi seperti

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 32

traumatologi, rematologi, dapat dipercepat proses penyembuhan lukanya

dengan adanya pemberian energi elektromagnetik 27 MHz.

2. TENS

Efek TENS tehadap pengurangan nyeri juga dapat mengurangi spasme dan

meningkatkan sirkulasi, sehingga memutuskan lingkaran vicious circle of

reflex. Selain itu pengurangan nyeri yang ditimbulkan oleh TENS dapat

meningkatkan kekuatan otot karena menormalkan aktivitas dari α motor neuron

sehingga otot dapat berkontraksi secara maksimal. TENS adalah suatu cara

penggunaan energi listrik untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan

kulit dalam hubungannya dengan modulasi nyeri. TENS yang menggunakan

energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit dan

terbukti efektif untuk merangsang berbagai tipe nyeri. TENS mampu

mengaktivasi baik saraf berdiameter besar maupun kecil yang akan

menyampaikan berbagai informasi sensoris ke saraf pusat (Breivik, 2008).

3. Mc Kenzie Exercise

Aplikasi terapi latihan metode McKenzie dapat menurunksn disabilitas pada

kasus nyeri punggung mekanik dikarenakan pada posisi ekstensi yang

dipertahahnkan dalam 6 detik akan diperoleh peregangan pada jaringan lunak

bagian anterior yaitu ligamen anterior sehingga akan mengembalikan posisi

spine pada posisi ekstensi. Hal ini merupakan suatu counter posisi yang

menimbulkan dorongan discus ke posterior. Pada otot yang spasme akan terjadi

pelemasan (rileksasi) oleh peregangan yang intermiten dan kontinyu terhadap

otot antagonis pelemasan ini terjadi karena adanya peregangan yang akan
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 33

merangsang golgi tendon sehingga terjadi reflek rileksasi otot yang

bersangkutan dan peregangan intermiten akan memperbaiki mikrosirkulasi oleh

pumping action sehingga mengurangi iritasi pada saraf afferent yang oleh

menimbulkan reflek peningkatan tonus otot.

Selanjutnya akan terjadi penekanan discus ke sisi posterior sehingga akan

didapat gaya tangensial yang mendorong nucleus ke ventral. Akibatnya adanya

gerak dinamis ekstensi yang dilakukan berulang dapat meningkatkan cairan

discus dan corpus yang kemudian akan menurunkan viscositas nucleus

pulposus ke posisi anteriordan dapat mengurangi iritasi terhadap jaringan

sekitarnya (McKenzie, 2012). Dengan keadaan seperti ini aktivitas fungsioanl

dapat lebih ditingkatkan.

Berikut ini adalah beberapa latihan yang cocok untuk low back pain yang

disebabkan oleh HNP :

a. Latihan 1

Tidur tengkurap dengan kepala diputar ke satu sisi dan kedua lengan relaks

disamping badan.Dalam posisi tersebut, laku-kan deep breathing kemu-dian

relaks secara sempurna selama 4 – 5 menit.Latihan ini terutama diguna-kan

dalam pengobatan akut back pain, dilakukan pada awal dari setiap sesi

latihan.
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 34

b. Latihan 2

Tetap dalam posisi tidur tengkurap, kemudian posisikan kedua elbow

dibawah shoulder sehingga bersandar pada kedua lengan bawah. Selama

latihan ini, lakukan deep breathing kemudian relaksasikan otot-otot

pinggang secara sempurna.Lakukan latihan ini selama 5 menit.Latihan 2

terutama digunakan dalam pengobatan LBP yang berat

c. Latihan 3

Tetap dalam posisi tengkurap, kemudian posisikan kedua tangan dibawah

shoulder dalam posisi press-up. Kemudian luruskan kedua elbow dengan

mendorong badan keatas sejauh mungkin sehingga nyeri berkurang.

Posisi ini penting untuk merelaksasikan pelvis, hip dan tungkai secara

sempurna.Pertahankan posisi tersebut selama 2 detik sehingga regio

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 35

pinggang terasa lentur/long-gar & lakukan 10 kali repetisi Latihan ini

sangat berguna & efektif dalam pengobatan akut LBP & stiffness

4. Transverse Friction

Untuk melepaskan crosslink yang abnormal antara cells otot. Dapat melepaskan

perlengketan pada jaringan sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah.

5. Mobilisasi Saraf

Tujuan pemberian mobilisasi saraf untuk memperbaiki mobilitas saraf dari

entrapment sehingga nyeri dapat menurun. Mobilisasi dari jaringan saraf memiliki

efek mekanis yang mempengaruhi dinamika pembuluh darah, system transportasi

aksonal dan jaringan ikat, serta mengakibatkan : meningkatnya transportasi aksonal

saraf, perbaikan mekanis normal dari jaringan ikat sehingga mengurangi

kemungkinan adanya saraf yang terjebak dalam jaringan ikat yang disekitarnya,

meningkatnya proses intraneural oleh perubahan dari tekanan di dalam system saraf

dan disfersi intraneural edema.

6. Manual Traksi Lumbal

Manual traksi dapat melebarkan foramen intervertebralis Pelebaran foramen

intervertebralis diperoleh dari pembukaan facet melalui posisi ektensi saat

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 36

pelaksanaan traksi lumbal. Efek fisik Dapat merangsang aktivitas biologis didalam

sendi melalui gerakan cairan sinovial. Gerakan cairan sinovial dapat meningkatkan

proses pertukaran nutrisi kepermukaan kartilago sendi dan fibrokartilago, sehingga

cairan sinovial meningkat.

Efek neurologis Traksi dapat merangsang receptor sendi yaitu mekanoseptor

yang dapat menginhibisi pengiriman stimulus nociceptif pada medulla spinalis

melalui modulasi level spinal.Selain itu terdapat juga efek stretching,traksi dapat

meregang atau mengulur kapsul ligament melalui pelepasan abnormal cross link

antara serabut-serabut kolagen sehingga terjadi perbaikan lingkup gerak sendi

sampai mencapai tahap fungsional dari sendi dan dapatmemelihara ekstensibilitas

dan kekuatan tegangan dari sendi dan jaringan periartikular.

Efek mekanik Distraksi dengan amplitude kecil pada sendi akan menyebabkan

terjadinya pergerakan cairan sinovium yang akan membawa nutrisi pada bagian

yang bersifat avaskular dari kartilago sendi dan fibrokartilago, menurunkan nyeri

dan efek degenerasi statis saat nyeri dan tidak dapat melakukan gerakan dalam

lingkup gerak sendi tertentu.

7. Core Stability exercise kombinasi strengthening exercise

Core stability exercise dapat menurunkan beban kompressi pada diskus

intervertebralis dan dapat memperkuat lokal muscle dan global muscle pada lumbal

sehingga dapat meningkatkan stabilitas dinamik lumbal.

Pada saat latihan terjadi kerja pada otot dimana intra abdominal pressure (IAP)

memepersempit ruang yang terbentuk antara m. Tranversus abdominis, m.

Obliques internus, m. diafragma dan otot pelvic floor. Efek dari latihan core
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 37

stabilisai akan mengembangkan kerja otot dynamic muscular corset dengan

kontraksi yang terkoordinasi dan bersamaan (ko-kontraksi) dari otot tersebut akan

memberikan rigiditas calenders untuk menopang trunk, akan mengurangi beban

kerja dari otot lumbal,ketegangan otot yang abnormal akan berkurang, dan otototot

core mengalami penguatan sehingga jaringan tidak mudah cidera.

Pada kondisi nyeri punggung bawah mekanik akibatnya adanya spasme otot,

kelemahan otot abdominal dan otot mutifidus mengalami kelemahan dengan

pemberian latihan core stability mengakibatkan terjadiya peningkatan level tension

pada otot kontraksi otot tersebut disertai pula dengan adanya peningkatan motor

rekrutmen yang selanjutnya akan menghasilkan output tenaga yang berasal dari

kontraksi otot yang meningkat. Peningkatan rekrutmen motor unit terdepolarisasi

selama latihan. Hal ini akan merupakan mechanism selama 2-6 minggu, minggu

pertama disertai peningkatan rekrutmen dan motor unit excitability, dengan

banyaknya jumlah motor unit yang terdepolarisasi akan menghasilkan kekuatan

otot yang besar dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan

yang subyektif yang dikenal dengan persepsi nyeri.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 38

BAB III
PROSES FISIOTERAPI

A. Identitas Umum Pasien

Nama : Tn. Abdul Rahman

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Alamat : Gowa

B. Anamnesis Khusus

1. Keluhan utama : Nyeri pada punggung bawah

2. Lokasi nyeri : Nyeri di daerah punggang bawah sampai

tungkai

3. Kapan terjadi : sejak 3 bulan yang lalu

4. Sifat nyeri : nyeri tajam dan tertusuk-tusuk.

5. Riwayat penyakit dahulu : Sekitar 3 bulan yang lalu pasien merasakan

nyeri pada punggung bawah karena sering

mengangkat beban berat secara berulang-

ulang, sering duduk terlalu lama serta saat

bekerja dalam posisi yang tidak benar.

6. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 39

yang sama.

7. Aktivitas yang memperberat keluhan : saat pasien megangkat benda yang berat

serta berdiri dan jalan dalam waktu yang

lama.

8. Aktivitas yang memperingan keluhan : saat pasien berbaring miring dan istirahat.

C. Pemeriksaan Fisik :

1. Tekanan darah : 130/80 mmHg

2. Frekuensi nadi : 86 kali / menit

3. Suhu : 360

4. Frekwensi nafas : 20 kali/menit

5. Berat badan : 60 kg

6. Tinggi badan : 175 cm

D. Inspeksi/Observasi

1. Tidak dapat berdiri dan berjalan lama

2. Pasien berjalan sedikit pincang dan cenderung berjalan menumpu dengan tungkai

kiri.

E. Tes Orientasi

Fleksi lumbal Nyeri

Ekstensi Tidak nyeri

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 40

F. Pemeriksaan Fungsi Dasar

1. Gerakan Aktif

Gerakan Hasil Keterbatasan

Fleksi lumbal Nyeri Terbatas

Ekstensi lumbal Tidak nyeri Tidak terbatas

Lateral fleksi lumbal kiri Tidak nyeri Tidak terbatas

Lateral fleksi lumbal kanan Nyeri Terbatas

Rotasi lumbal kiri Sedikit nyeri Terbatas

Rotasi lumbal kanan Sedikit nyeri Terbatas

2. Gerakan Pasif

Gerakan Hasil Endfeel Keterbatasan

Fleksi lumbal Nyeri Spiringy Terbatas

endfeel

Ekstensi lumbal Tidak nyeri Elastic Tidak terbatas

endfeel

Lateral fleksi lumbal Tidak nyeri Elastic Tidak terbatas

kiri endfeel

Lateral fleksi lumbal Nyeri springy Terbatas

kanan endfeel

Rotasi lumbal kiri Sedikit nyeri springy Terbatas

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 41

endfeel

Rotasi lumbal kanan Sedikit nyeri springy Terbatas

endfeel

3. Gerakan Isometrik

Fleksi lumbal Normal

Ekstensi lumbal Normal

Lateral fleksi lumbal kiri Normal

Lateral fleksi lumbal kanan Normal

Rotasi lumbal kiri Normal

Rotasi lumbal kanan Normal

G. Pemeriksaan Spesifik dan Pengukuran Fisioterapi

1. Pemeriksaan Spesifik

a. Palpasi : spasme otot piriformis dan erector spine

b. Valsava test : nyeri

c. Patrick test : nyeri bagian anterior

d. Anti patric test : nyeri pada bagian posterior

e. SLR tes : nyeri

f. JPM Tes (PAUVP) : nyeri pada L4-L5 dan L5-S1

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 42

2. Pengukuran fisioterapi

a. VAS :

1) Nyeri diam : 4 (nyeri ringan)

2) Nyeri tekan : 6 (nyeri sedang)

3) Nyeri gerak : 7 (nyeri berat)

b. ROM

Gerakan Hasil

Ekstensi/Fleksi 2 cm/5 cm

Lat.Fleksi Ka/Ki F.12 0-0-160

Rotasi Ka/Ki R. 40-0-70

H. Pemeriksaan Penunjang

MRI : Spine Lumbal tanpa Kontras

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 43

Hasil :

1. Spondylolisthesis minimal L5 terhadap S1; spondilosis lumbar dengan

degenerasi diskus intervert L4-S1

2. L3-L4 : Bulging disc yang menyempitkan neural foramina ringan

3. L4-L5 : anular ter dan protrusion disc yang menekan thecal sac dan

menyempitkan neural foramina lanjut dengan kemungkinan penekanan pada

exiting nerve roots

4. L5-S1 : Protrusio disc yang menekan thecal sac dan menyempitkan neural

foramina lanjut terutama kanan

I. Diagnosis dan Problematika Fisioterapi

1. Diagnosis

“Kronik Low Back Pain With Radikular Pain et cause HNP L4-L5 dan L5-S1”

2. Problematik Fisioterapi :

a. Impairment

1) Bulging

2) Pemendekan saraf

3) Nyeri menjalar

4) Keterbatasan gerak lumbal

5) Spasme otot erector spine dan piriformis.

b. Acivity Limitation

1) Kesulitan berdiri lama

2) kesulitan berjalan dalam waktu yang lama

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 44

3) kesulitan duduk ke berdiri

4) kesulitan mengangkat beban berat

c. Participation Restriction

1) Keterbatasan saat beribadah

2) Keterbatasan melakukan pekerjaan

3) Hambatan melakukan aktivitas sehari-hari

J. Tujuan Intervensi Fisioterapi

1. Tujuan jangka pendek

a. Mengembalikan nucleus pulposus ketempatnya.

b. Mengulur saraf yang mengalami pemendekan

c. Mengurangi nyeri menjalar

d. Menambah ROM pada lumbal

e. Mengurangi spasme otot

2. Tujuan jangka panjang

a. Meneruskan program jangka pendek.

b. Meningkatkan aktivitas fisik dan kemampuan fungsional cervical secara

mandiri.

K. Program Intervensi Fisioterapi

1. MWD

Posisi pasien : pasien dalam posisi prone lying diatas bed.

Persiapan Alat : MWD dan handuk

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 45

Teknik pelaksanaan :

a. Nyalakan alat dengan menekan tombol “on”

b. Pasien dalam posisi prone lying diatas bed sedangkan fisioterapis berada di

samping pasien

c. Tempatkan handuk diatas lumbal pasien agar panas dari MWD tidak

tersentuh langsung pada kulit pasien.

d. Lalu tempatkan MWD tepat diatas lumbal yang telah di lindungi oleh

handuk, setelah itu atur dosis yang akan diberikan pada pasien dengan durasi

waktu 10 menit.

2. TENS

Posisi pasien : pasien dalam posisi prone lying diatas bed

Persiapan alat : TENS

Teknik pelaksanaan :

a. Nyalakan alat dengan menekan tombol “on”

b. Pasien dalam posisi prone lying diatas bed sedangkan fisioterapis berada di

samping pasien.

c. Setelah itu fisioterapis memasangkan 4 dengan 2 channel pad di daerah yang

terdapat spasme atau lumbal pasien.

d. Mengatur dosis yang pada alat yang akan diberikan pada pasien.

e. Kemudian atur intensitas yang akan diberikan dengan menanyakan kepada

pasien ada tidaknya arus yang dirasakan, jika pasien merasakan cukup

nyaman maka hentikan untuk menambahkan intenstitasnya.

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 46

f. Waktu yang diberikan pada pemasangan modalitas kepada pasien yaitu 15

menit.

g. Jika waktu telah mencukupi maka lepaskan pad dan matikan alat dengan

menekan tombol “off”.

3. Mc. Kenzie

Posisi pasien : Prone lying

Posisi fisioterapis : Berdiri di samping pasien.

Teknik pelaksanaan :

a. MC. Kenzie Latihan 2 : Posisikan kedua elbow di bawah shoulder sehingga

bersandar pada kedua lengan bawah. Selama latihan ini lakukan deep

breathing kemudian rileksasikan otot-otot pinggang secara sempurnah.

Lakukan latihan ini selama 5 menit.

b. MC.Kenzie Latihan 3 : posisikan kedua tangan di bawah shoulder dalam

posisi press-up. Kemudian luruskan kedua elbow dengan mendorong badan

ke atas sejauh mungkin sehingga nyeri berkurang. Posisi ini penting untuk

merleksasikan pelvis, hip dan tungkai secara sempurnah. Pertahankan posisi

tersebut selama 2 detik sehingga region pinggang terasa lentur dan lakukan

10 kali repetisi.

4. Transverse Friction

Posisi pasien : pasien dalam posisi prone lying diatas bed.

Persiapan alat : gel atau pain killa dan tissue.

Teknik pelaksanaan :
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 47

a. Pasien dalam posisi tengkurap sedangkan fisioterapis berada disamping

pasien.

b. Berikan gel atau pain killa didaerah lumbal pasien.

c. Kemudian berikan transfer friction atau penekanan didaerah lumbal yang

terdapat spasme.

d. Lakukan hal tersebut selama 3 menit atau lebih.

e. Setelah itu bersihkan area yang telah diterapi dengan menggunakan tissue.

L. Evaluasi Fisioterapi

1. Evaluasi Penurunan Nyeri dengan VAS

Jenis nyeri T1 T2 T3 T4 T5

Diam 4 4 3,5 3 2

Tekan 6 6 5 5 4

Gerak 7 7 6 65

2. Evaluasi Range Of Motion dengan Geniometer dan Meteran.

Gerakan T1 T2 T3 T4 T5

Ekstensi/Fleksi 2 2,5 3 4 5

cm/5cm cm/6cm cm/6cm cm/7cm cm/9cm

Lat.Fleksi 120-00- 12,50-00- 140-00- 170-00- 180-00-

Ka/Ki 160 16,50 170 190 20,50

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 48

Rotasi Ka/Ki 4,50-00- 50-00- 6,50-00- 90-00- 110-00-

70 80 100 10,50 110

3. Evaluasi spasme dengan palpasi

Terapi Hasil Palpasi

Terapi pertama Spasme masih ada

Terapi kedua Spasme masih ada

Terapi ketiga Spasme berkurang

Terapi keempat Spasme berkurang

Terapi kelima Spasme berkurang

 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 49

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Hernia nucleus pulposus merupakan suatu gangguan yang melibatkan ruptur

annulus fibrosus sehingga nucleus pulposus menonjol (bulging) atau mengalami

herniasi dan menekan akar saraf spinal, menimbulkan nyeri dan defisit neurologis.

Pada umumnya HNP lumbal terjadi akibat cidera fleksi walaupun penderita tidak

meyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa trauma

tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang. Berat beban

maksimal yang di tanggung oleh daerah lumbal adalah 11,3 kg dan jarak maksimal 25

inci.

Penanganan yang diberikan pada kasus kronik low back pain et cause with radikular

pain et cause HNP L4-L5 dan L5-S1 berupa modalitas fisioterapi yaitu MWD, TENS

serta manual terapi yaitu Mc.Kenzie, transverse friction, mobilisasi saraf. Dapat

disimpulkan sebagai berikut:

1. Terdapat penurunan nyeri, baik nyeri diam,nyeri tekan, maupun nyeri gerak.

2. Terdapat peningkatan lingkup gerak sendi pada lumbal.

3. Terdapat penurunan spasme otot m. piriformis dan erector spine.

B. Saran

Diharapkan mahasiswa mampu memahami tentang bagaimana penatalaksanaan

fisioterapi pada pasien dengan “Kronik Low back Pain with Radikular Pain Et Causa

HNP L4-L5” sehingga dapat meningkatkan kesehatan pekerja yang ada di masyarakat.
 H e r n i a N u k l e u s P u l p o s u s ( H N P ) | 50

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudaryanto.2016.Bahan ajar terapi latihan : William flexion exercise.Poltekkes :

Makassar.

2. Sudaryanto.2018.Bahan ajar terapi manual : manual therapy regio lumbal,

lumbosacral, sacroiliaca joint.Poltekkes : Makassar.

3. Hanifah,Fitranda.2012. Naskah publikasi : penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi

low back pain suspect hernia nucleus pulposus di rs pku muhammadiyah surakarta

.Universitas muhammadiyah Surakarta :Surakarta .

4. Cahyati,Yunisa Indah.Naskah Publikasi : penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi

hernia nucleus pulposus (hnp) pada l5-s1 di rsud salatiga. Universitas muhammadiyah

Surakarta :Surakarta .

5. http://eprints.ums.ac.id/35747/10/BAB%20II%20KTI.pdf. Di akses pada tanggal 30

Oktober 2018.

6. Ahmad, hasnia dkk. 2016. The New Concept of Test and measurement in Patient Care

Physiotherapy. Makassar : Physiocare Publishing.

7. Ahmad, hasnia dkk. 2014. Tes Spesifik Musculosceletal Disorder. Makassar :

Physiocare Publishing.

8. Cahyati, yunisa indah. 2015. Naskah Publikasi : Penatalaksanaan Fisioterapi pada

Kondisi Hernia Nucleus Pulposus (Hnp) pada L5-S1 di Rsud Salatiga. Surakarta :

Universitas Muhammadiyah Surakarta.