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PREFACIO A LA SEGUNDA EDICION

Esta nueva edición del Manual de Patología General incorpora cambios que reducen la
extensión del texto, mejoran la calidad de algunas figuras y simplifican los conceptos, a la luz
de la nueva información de la literatura médica. En el capítulo 1 se ha suprimido la sección de
Agentes etiológicos infecciosos y el capítulo 2 comprende una nueva sección de daño celular e
incluye una nueva forma de muerte celular, a saber la apoptosis. Las paratrofias se han
incorporado bajo el concepto de alteraciones celulares reversibles y se ha simplificado
significativamente su texto. Se ha suprimido el capítulo de Inmunopatología, el que es
reemplazado por un capítulo sobre Técnicas diagnósticas en histopatología.

Algunos de los cambios obedecen a la incorporación de sugerencias hechas por nuestros

alumnos en el curso del ejercicio docente de los años que median entre ambas ediciones; en
otros, se han incorporado nuevos conceptos que a nuestro juicio han pasado a ser
conocimiento básico y útil de la patología moderna.

Colaboran en esta nueva edición sólo cuatro autores: los doctores Benedicto Chuaqui, Ignacio
Duarte, Sergio González y Helmar Rosenberg. Además, el presente manual tiene dos editores,
que representan dos generaciones en la continuidad de la escuela de Anatomía Patológica
fundada por nuestro inolvidable maestro Roberto Barahona S.

Benedicto Chuaqui J. y Sergio González B. (editores)

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 INDICE

Capítulo 1. Conceptos básicos

1.1 Patología…………………………………………………………………………………8
1.2 Enfermedad……………………………………………………………………………...8
1.3 Etiología y patogenia……………………………………………………………………..9
1.4 Génesis causal……………………………………………………………………………9
1.5 Génesis formal………………………………………………………………………….11
1.6 Niveles de organización………………………………………………………………....11
1.7 Patología general………………………………………………………………………..12
1.8 Etiología general……………………………………...………………………………………..13

Capítulo 2. Patología celular

2.1 Concepto de Daño celular…………………………………………………………...22

2.2 Daño celular reversible………………………………………………………………………..22

2.2.1 Alteración de mitocondrias y retículo endoplásmico…………...………………23
2.2.1.1 Acumulación de lípidos……………………………………………...…..27
2.2.1.2 Esteatosis…………………………………………………………...27
2.2.1.3 Acumulación de ésteres de colesterol…………………………………..30
2.2.1.4 Acumulación de glicógeno……………………………………………….32

2.2.2 Alteraciones de los lisosomas…………………………………………………...32

2.2.3 Alteraciones de la matriz extracelular………………………………………...…34

2.2.3.1 Degeneración hialina del tejido conectivo………………………………34
2.2.3.2 Degeneración hialina vascular…………………………………………....35
2.2.3.3 Amiloide y amiloidosis…………………………………………………...35
2.2.3.4 Degeneración fibrinoide………………………………………………....43
2.2.3.5 Degeneración mixoide…………………………………………………....43

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 2.2.4 Alteraciones de los pigmentos……………………………...…………………..44
2.2.4.1 Calcificación patológica……………………………………………55
2.2.4.2 Atrofia……………………………………………………………..57

2.2.5 Alteraciones del núcleo…………………………………………………..62

2.3 Daño celular irreversible…………………………………………………….64

2.3.1 Necrosis……………………………………………………………..64
2.3.2 Gangrena…………………………………………………………………..75
2.3.3 Apoptosis………………………………………………………………….78

Capítulo 3. Trastornos circulatorios

3.1 Hiperemia…………………………………………………...………………………………….83
3.1.1 Hiperemia activa o arterial………………………..……………………………………83
3.1.2 Hiperemia pasiva o venosa…………………………...………………………………..84

3.2 Hipoxia general y anemia local………………………………………………………….90

3.3 Infarto…………………………………………………………………………………………..96
3.3.1 Tipos de infarto……………...…………………………………………………………99
3.3.2 Evolución del infarto………………………………………………………………….102

3.4 Trombosis…………………………………………………………………………………….103
3.4.1 Tipos de trombos………………………..…………………………………………….104
3.4.2 Evolución de los trombos…………………………………………………………….106

3.5
Embolia……………………………………………………………………………………………107
3.5.1 Clases de émbolos………………………………………………………………107
3.5.2 Evolución de los émbolos…………………………………………………………….109

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3.6 Hemorragia………………………………...…………………………………………………109
3.6.1 Efectos de la hemorragia………………………………………………………..112
3.6.2 Evolución de las hemorragias………………………………………..……………….112

3.7 Shock………………………………………………………………………………………….113
3.7.1 Clasificación…………………………………………………………………….113
3.7.2 Patomorfología general………………………………………………………….114
3.7.3 Patomorfología especial……...………………………………………………………..115

Capítulo 4. Inflamación
4.1 Inflamación…………………………………………………….……………………………..116
4.1.1 Concepto de histión…………………………………...………………………………116
4.1.2 Componente alterativo………………………….…………………………………….117
4.1.3 Componente exudativo………………….……………………………………………118
4.1.4 Componente productivo…………...…………………………………………………122
4.1.5 Efectos de la inflamación……………………………………………………………..122
4.1.6 Formas de la inflamación……..………………………………………………………123
4.1.7 Curso de la inflamación……………………………...………………………………..130
4.1.8 Formas especiales de la inflamación……………………………………………..132
4.1.9 Inflamación granulomatosa…………………….……………………………………..133

4.2 Patología general de la tuberculosis………………………..………………………………140

4.2.1 Vías de infección en el hombre……………………………….…………………….141
4.2.2 Efectos del bacilo en los tejidos………………………………………….…………141
4.2.3 Formas de la inflamación tuberculosa……………………………………………...142
4.2.4 El fenómeno de Koch…………………………………………………………….....143
4.2.5 Primoinfección y reinfección en el hombre………………………………………..143
4.2.6 Estadios de Ranke………………………………………………………...…………144
4.2.7 Inmunopatología de la tuberculosis humana……………………………………....145

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Capítulo 5. Alteraciones del crecimiento y desarrollo
5.1 Regeneración………………………………...………………………………………………..146
5.1.1 Leyes biológicas de la regeneración………………………………………………146
5.1.2 Tipos de regeneración…………………………………………………………………147

5.2 Reparación…………………………………………………………………………….148

5.2.1 Organización……………………………………………………………………149
5.2.2 Tejido granulatorio……………………………………………………………...150
5.2.3 Curación de las heridas…………………………………………………………..……151
5.2.3.1 Curación por primera intención…………………………………………..…152
5.2.3.2 Curación de las fracturas………………………………………….………….154

5.3 Hipertrofia e hiperplasia………………………………………………………..…………….155

5.3.1 Hipertrofia en sentido amplio y en sentido estricto……………………………...….156
5.3.2 Formas de hipertrofia…………………………………………………………………157
5.3.3 Hiperplasia……………………………………………………………….….…………158

5.4 Alteraciones adquiridas de la diferenciación…………………………………….…………..159

5.4.1 Anaplasia…………………………………………………....………………………….159
5.4.2 Metaplasia……………………………………………………………………………...160

5.5 Neoplasia……………………………………...………………………………………………163
5.5.1 Estructura de las neoplasias……………….………………………………………….165
5.5.2 Clasificación de las neoplasias………………...………………………………………166
5.5.3 La célula transformada……………………………….……………………………….198
5.5.4 Metástasis………………………...……………………………………………………199
5.5.5 Etiología y patogenia de las neoplasias………………………………………………204
5.5.6 Agentes causales………………………………………………………………………204
5.5.7 Predisposición al cáncer………………………………...……………………………..207

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 5.5.8 Oncogenes……………………………………………….…………………………….209
5.5.9 Genes supresores de tumores……………………………………………………..….211
5.5.10 Historia natural del cáncer……………………………………………………..212
5.5.11 Nomenclatura de las lesiones precancerosas……………………………….………214

5.6 Malformaciones………………………………………………………………………...…….216
5.6.1 Mecánica del desarrollo………………………………………………...………217
5.6.2 Frecuencia de las malformaciones en el hombre……………………………….222
5.6.3 Etiología……………………………………………………………………….223
5.6.4 Clasificación patogenética de las malformaciones corporales…………………..223
5.6.5 Morfogénesis de las malformaciones orgánicas……………………………….229
5.6.6 Fases críticas y períodos teratogénicos…………………………………………236
5.6.7 Series teratogénicas…………………………………………………………….238
5.6.8 Mecanismos de acción de los factores genéticos……………………………….242
5.6.9 Mecanismos de acción de los teratógenos………………...…………………………244

Capítulo 6. Técnicas diagnósticas en histopatología

6.1 Técnicas Diagnósticas en Histopatología……………………………………………………247
6.1.1 La biopsia……………………………………………………………………………....247
6.1.2 La autopsia…………………………………………………………………………….251
6.1.3 Microscopía de luz…………………………………………………………………….252
6.1.4 Microscopía electrónica……………………………...………………………………..253
6.1.5 Inmunohistoquímica………………………………………………………..…………256
6.1.6 Hibridación in situ……….……………………………………………………………259
6.1.7 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)…………………………………………260
6.1.8 Citodiagnóstico………………………………………………………………………..261

Referencias bibliográficas escogidas……………………………………………………….266

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 Capítulo 1. Conceptos básicos

1.1 Patología

La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o

estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo
de muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o experimenta, estado del
alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina pathos tiene la acepción de
«estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al de
«padecimiento». En este sentido corresponde en latín a vitium. La palabra griega usada para
designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina, morbus. Hoy se entiende por nosología
la descripción y sistematización de las enfermedades.

1.2 Enfermedad

El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII

por Sydenham, que las concibió como entidades reconocibles por manifestaciones
características, entre ellas, por una evolución o curso natural típico. Esta idea de especies
morbosas, que corresponden a formas típicas de enfermar, se ve reforzada cuando una especie
morbosa puede caracterizarse también por una causa determinada. Gracias a esta concepción
una misma enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y así se hace
posible el estudio del diagnóstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La enfermedad
se concibe así como una abstracción hecha de entre los fenómenos patológicos que presentan
ciertos pacientes; la delimitación de una tal entidad exige, sin embargo, la observación y
conocimiento acabados de las manifestaciones particulares de cada caso. Esta es la noción de
enfermedad que parece evidente hoy día en la sociedad occidental. Ahora cuesta más
comprender la idea que se tuvo hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la noción de la nosos
hipocrática, según la cual la enfermedad se concebía como afección individual. Sigerist la
explica así: «¿Qué es la enfermedad? Es nada más que la lucha entre la fisis, la naturaleza del

8
hombre, y el mal, siendo el síntoma la expresión de estas luchas. Hipócrates reconoce tan sólo
la enfermedad como tal, pero no las enfermedades, el paciente y su enfermedad están
inseparablemente unidos, como un hecho único que nunca se repite». Ese hecho único se
explica sin embargo sobre una base teórica, una especie de fisiopatología general, que
corresponde a la doctrina hipocrática de humores.

1.3 Etiología y patogenia

La etiología es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patológico mismo, esto es la

serie de cambios patológicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia.

La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, básicamente, del funcional,
como lo hace la fisiopatología, o del morfológico, como lo hace la patología general. Ambos se
complementan en la comprensión de la patogenia.

La patología general es una morfopatología que consiste fundamentalmente en el estudio de

los aspectos morfológicos de la patogenia. Sólo ocasionalmente las causas de la enfermedad
son reconocibles por los métodos de la morfopatología.

1.4 Génesis causal

La génesis causal representa la explicación de la enfermedad en términos de la noción causa-

efecto. Aquí interesa conocer por qué se producen los cambios patológicos y, en particular, por
qué se origina la enfermedad. La génesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata la
etiología, pero el análisis causal puede extenderse también a la patogenia. Así, la patogenia
aparece comprendida en términos de mecanismos patogenéticos cada uno con una causa y un
efecto. Si se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. La
fisiopatología consiste esencialmente en el análisis causal de las perturbaciones de la función.
La complejidad del organismo humano constituye una seria limitación en el análisis causal de la
enfermedad, de ahí que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarios

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En la génesis causal referida a los agentes etiológicos de la enfermedad, pueden distinguirse
causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las
cuales de denomina constelación causal.

Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la noción natural de causa, de
manera determinista, es decir, como condición necesaria y suficiente. Esta es la concepción que
domina en la época de los grandes descubrimientos de la bacteriología. Posteriormente, con el
descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados
causas de enfermedad, se introdujo la noción de causa como condición necesaria, pero no
suficiente. Así, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para
el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus,
respectivamente, pero, además, se requieren otras condiciones del organismo para que haya
enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones,
entre ellas por ejemplo una inmunodepresión, corresponden a causas predisponentes. Por
último, ha surgido la noción de génesis causal multifactorial, en que la acción patógena se mide
como probabilidad. Según esta concepción, para saber si un supuesto factor pertenece a la
constelación multifactorial, hay que comparar estadísticamente el valor de la probabilidad de
que se dé la enfermedad cuando dicho factor está presente junto a otros, con el de la
probabilidad cuando están presentes sólo estos últimos.

Las causas de enfermedad parecen ser mucho más numerosas que las posibles formas de
reacción del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reacción. Esta
situación estimula la investigación de algún factor patogenético común entre esas diversas
causas, si se quiere establecer en forma más determinada una relación de causa-efecto. Por otra
parte, se da también la situación de que una misma causa puede producir diversas formas de
reacción. En este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente
diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de reacción. En
este caso, se habla de reacción específica.

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1.5 Génesis formal

La génesis formal se llama también morfogénesis. En ella interesa saber cómo se producen las
alteraciones morfológicas que se suceden en una enfermedad y cuáles pudieran caracterizar el
proceso patológico. El estudio comparativo de la génesis formal permite conocer mejor las
formas de reacción del organismo, hace posible caracterizar muchas enfermedades y facilita
descubrir la génesis causal.

La patología morfológica y morfología en general, se sustentan en el concepto de forma. La

forma es expresión de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella
aparece determinada dentro de un plan genético.

En el estudio de la forma en patología hay que distinguir la forma visible y su significado. La

forma visible alterada es objeto de la descripción, el significado se expresa en una
interpretación de las alteraciones.

1.6 Niveles de organización

El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de

organización, en que en cada nivel aparecen propiedades diferentes a las que existen en los
niveles inferiores. Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organización, pueden
concebirse como dependientes de las relaciones que adoptan entre sí los componentes de ese
nivel. Así por ejemplo, si esas relaciones están representadas por ciertos puntos de contacto
entre esferas, se forma un tetraedro, que evidentemente tiene propiedades distintas a las de las
esferas, por ejemplo, no rueda sobre un plano inclinado (figura 1.1).

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 Figura1.1 Representación esquemática de distintos niveles de organización: a la
izquierda, esferas aisladas sobre un plano; a la derecha unidas ("organizadas") en
un tetraedro. Dichos niveles tienen algunas propiedades diferentes.

Un caso de la física es el fenómeno ondulatorio: la onda misma es expresión de una cierta

forma de interacción de las partículas entre sí. En biología clásicamente se distinguen los
siguientes niveles: células, tejidos, órganos y organismo. En patología cabe considerar el histión
como un nivel intermedio entre tejido y órgano: el histión elemental está representado por el
tejido conectivo vascularizado.

Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad
sin que lo haga un nivel inferior. Así por ejemplo, el organismo puede morir mientras los
órganos quedan vivos durante un tiempo, hecho que se aprovecha actualmente en la cirugía de
trasplantes. En términos de la patología, algunos fenómenos son posibles sólo en ciertos
niveles: la unidad de la inflamación es el histión, no pueden inflamarse células ni tejidos
aislados; un tejido puede sufrir hiperplasia; una célula, no. El nivel en que se da el infarto es el
de órgano.

1.7 Patología general

A través del enfoque morfológico se han podido delimitar en la patología general pocos
procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfológicas de todas las

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enfermedades. Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patología general.
Estas categorías son:
1. la patología celular,
2. las alteraciones del crecimiento y diferenciación,
3. los trastornos circulatorios y
4. la inflamación.

En la concepción de Virchow de la patología celular se considera la célula como la unidad de la

enfermedad; esto supone que toda enfermedad puede explicarse en último término por
alteraciones en el nivel celular. En esta concepción se desestima la importancia de niveles de
organización intermedios entre célula y organismo como substratos de los fenómenos
patológicos. Esta idea parece irrealizable, sin embargo, la patología celular sigue siendo de gran
importancia para comprender la patogenia de muchas enfermedades.

1.8 Etiología general

Clásicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas,
constituidas por variados factores físicos y químicos y agentes animados, y las causas internas,
en las que, entre otros, se incluyen los factores genéticos. En un organismo previamente sano,
es difícil concebir que surja un factor genético como causa primaria de enfermedad, sobre todo
si se considera que ciertos factores físicos, como las radiaciones ionizantes, pueden alterar el
material genético. Desde este punto de vista pareciera que todas las causas internas de
enfermedad son secundarias a la acción de factores externos. ¿De qué manera se explicaría la
aparición espontánea de una alteración genética? Ello es posible, sin embargo, si la replicación
del material genético se entiende desde un punto de vista probabilista, de modo que la
replicación normal se da con altísima probabilidad, pero inferior a uno.

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Causas internas
 Alteraciones genéticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y
aberraciones cromosómicas (alteraciones cromosómicas cuantitativas o cualitativas
perceptibles con microscopía de luz).
 Predisposición. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos
para ciertas enfermedades. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas
con el sexo, la edad o la raza. Así por ejemplo, hay predisposición del sexo masculino
para la úlcera y cáncer gástrico; del sexo femenino, para la litiasis de la vesícula biliar; de
los niños, para los sarcomas y de los adultos, para los carcinomas; de las mujeres de
raza negra, para los miomas uterinos; de la raza judía, para la enfermedad de Gaucher.
En algunos casos, la predisposición está relacionada con antígenos del sistema de
histocompatibilidad mayor.
 Constitución. La constitución puede concebirse como el conjunto de los caracteres
del fenotipo determinados por el genotipo. La constitución no se modifica, por lo
tanto, por acción de factores ambientales, como la alimentación, ejercicio, etcétera.

La idea de constitución en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos constitucionales o

biotipos, según la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos físicos
y psíquicos característicos.

Los sistemas tipológicos usados hoy más frecuentemente son el de Kretschmer y el de

Sheldon, en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos básicos: en el de Kretschmer, el
pícnico, el atlético y el leptosómico; en el de Sheldon, el endomorfo, el mesomorfo y el
ectomorfo.

Kretschmer partió de enfermos mentales, en que notó que ciertas psicosis se daban
preferentemente en individuos de ciertos rasgos físicos; posteriormente extendió sus
observaciones a individuos normales. En la concepción de Kretschmer, lo físico y lo psíquico
se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan aquí tipos
globales.

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Tipo pícnico: individuo rechoncho, de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y
ancho, cabeza y abdomen voluminoso, ángulo esterno-costal obtuso, tejido adiposo abundante
especialmente en el vientre; miembros y hombros delgados, musculatura floja (figura 1.2).
Temperamento cicloide o ciclotímico: individuo sociable, amable, de buen genio, pero
cambiante, explosivo; de fuerte sentido de la realidad concreta. Mayor frecuencia de psicosis
maníaco-depresiva; diabetes, enfermedades de la vesícula biliar, hipertensión arterial,
arterioesclerosis.

Figura 1.2 Representación esquemática

del tipo pícnico

Tipo atlético: talla y longitud de miembros, mediana a grande; hombros anchos, tórax
voluminoso, ángulo esterno-costal recto, caderas angostas, relieves óseos faciales, prominentes;
musculatura muy desarrollada (figura 1.3). Temperamento viscoso o ixotímico: individuo
sosegado, circunspecto, de mente lenta; comedido, formal, hasta torpe y tosco, pobre en
reacciones, pero explosivo, violento; tendencia a la actividad física, gusto por los deportes
pesados. Mayor frecuencia: epilepsia.

Figura 1.3 Representación

esquemática del tipo atlético

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Sheldon hizo sus investigaciones en individuos normales: cuatro mil estudiantes hombres de 18
a 20 años de edad; después extendió sus observaciones al sexo femenino. La concepción de
Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es el somatotipo, los
rasgos del temperamento, que aparecen como un epifenómeno, se investigan separadamente y
después se estudia la correlación con el somatotipo. Distingue tres tipos de rasgos del
temperamento: viscerotonía, somatotonía y cerebrotonía. En un 80% de los casos hay
correlación entre endomorfismo y viscerotonía, entre mesomorfismo y somatotonía y entre
ectomorfismo y cerebrotonía.

Endomorfismo y viscerotonía: en general, el endomorfismo concuerda con el aspecto

somático del tipo pícnico, pero en Sheldon el endomorfo puro es de huesos delgados; sistema
piloso poco desarrollado, distribución pilosa pubiana feminoide; tendencia a la calvicie. Piel
delgada, aterciopelada, como piel de manzana. El pícnico corresponde a un endomorfo con
componente mesomorfo. La viscerotonía se caracteriza por la extraversión, amabilidad, gusto
por la comodidades materiales, placer por la comida. El endomorfo típico es braquicéfalo.

Mesomorfismo y somatotonía: también, en general, hay concordancia entre mesomorfismo

y el aspecto somático del atlético, pero en Sheldon el mesomorfo puro es de caderas anchas,
robustas y poderosas. El atlético corresponde a un mesomorfo con componente ectomorfo.
Otros caracteres son: cabello grueso, distribución pilosa típicamente masculina, piel gruesa,
como piel de naranja. La somatotonía se caracteriza por movimientos firmes y enérgicos, gusto
por la aventura y el ejercicio físico, modales intrépidos y directos, ansia de poder, agresividad
competitiva, poca compasión. En el mesomorfo puede haber braquicelia como dolicocefalia.

Ectomorfismo y cerebrotonía: el ectomorfo concuerda casi enteramente con el aspecto

físico del leptosómico. El ectomorfo presenta escaso desarrollo de las estructuras visceral y
somática (osteomuscular), en cambio, en relación con la masa, ofrece la mayor superficie
corporal. Típicamente es dolicocéfalo. La piel es delgada, como la del endomorfo, pero áspera,
como piel de cebolla, con tendencia a las arrugas. En la cerebrotonía predominan la
introversión, timidez, hiperexitabilidad, concentración de la atención y rapidez de reacciones.
Sheldon caracteriza las psicosis desde el punto de vista de la constitución, no por el
predominio de un componente, sino por su insuficiente representación. La psicosis maníaco-

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depresiva estaría asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a una visceropenia, y
algunas formas de esquizofrenia, a una somatopenia.

En los somatotipos de Sheldon los componentes se indican en el siguiente orden:

endomorfismo, mesomorfismo, ectomorfismo, y cada uno se expresa en una escala de uno a
siete, de lo que resultan 343 combinaciones posibles. Sheldon encontró una representación
concreta en el grupo estudiado, de sólo 76 combinaciones; la suma del valor de cada
componente osciló entre 9 y 12 (inclusive). Aproximadamente sólo un 10% de los individuos
representaba un somatotipo puro o casi puro (con un componente de 7 ó 6). Es decir, la
mayor parte de los individuos son mixtos en el sistema de Sheldon, lo que en palabras suele
expresarse con sólo dos prefijos, el primero correspondiente al componente que predomina.
Sheldon no encontró representación del somatotipo 444. En el sistema de Kretschmer, en
cambio, alrededor de las dos terceras partes de los individuos correspondía al tipo pícnico,
atlético o leptosómico, lo que concuerda con que estos tipos corresponden en general a
somatotipos mixtos de Sheldon.

Factores físicos como causas externas de enfermedad

a) Factores mecánicos traumáticos. Las lesiones por estos factores están representadas
fundamentalmente por interrupción de la continuidad de los tejidos, en especial de la
piel como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y más
importantes son tres: infección, hemorragia y shock.
b) Trastornos por aumento de presión atmosférica. El hombre soporta mejor
aumentos de la presión que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces
el normal. El trastorno más frecuente está representado por la enfermedad por
descompresión, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el
agua corresponden a una atmósfera. La enfermedad por descompresión se presenta
generalmente después de estar a más de dos atmósferas (más de diez metros de
profundidad). El incremento de presión aumenta la cantidad de gases disueltos en la
sangre, especialmente el nitrógeno. Si la descompresión al ascender es brusca, se
forman burbujas en la sangre de las que resultan embolias aéreas.

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c) Trastornos por descenso de la presión atmosférica. El hombre soporta presiones
de hasta un 50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura
de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de
2.500 metros. La baja tensión de oxígeno produce, como mecanismo de compensación,
una vasoconstricción periférica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre
circulante; esto produce a su vez una hipertensión pulmonar, la cual, junto con el daño
celular hipoxidótico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar,
que es la lesión más grave en la enfermedad de la altura.
d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir
necrosis y coagulación de proteínas.
e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como
mecanismo de regulación, una vasodilatación periférica, lo que lleva a una disminución
del volumen sanguíneo en las vísceras y con ello, a una hipoxia. Falla además la bomba
de sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria,
respiratoria y electrolítica.
f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la
microcirculación y en la formación de cristales de hielo, que dentro de las células
condiciona un aumento de la presión osmótica. Ambas alteraciones llevan a una
necrosis.
g) Hipotermia general. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta
una temperatura corporal de alrededor de 20°C; como mecanismos reguladores
aumentan las oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. Por debajo de 20°C se
comporta como poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las
oxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernación o hipotermia en
las operaciones. Desde 20°C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria,
especialmente paro cardíaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones
con máquina de circulación extracorpórea.
h) Trastornos por la corriente eléctrica. Ellos dependen del tipo de corriente, de la
frecuencia en caso de corriente alterna. Además,dependen del voltaje, de la resistencia
al paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposición y del
trayecto de la corriente en el cuerpo. Es más peligrosa la corriente alterna que la
continua, de poco uso por lo demás.

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Los efectos de la corriente eléctrica en los tejidos son de tres tipos: térmico, electrolítico y el
llamado efecto específico.

El efecto térmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto
amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electrolítico no es
de mayor importancia y aparece principalmente en caso de corriente continua: alrededor del
ánodo se produce alcalinización con necrosis de coagulación; alrededor del cátodo,
acidificación con necrosis de colicuación.

El efecto específico consiste en perturbaciones en la generación y conducción de estímulos

nerviosos, sea como excitación: contractura tetánica de los músculos flexores de la mano, por
ejemplo; fibrilación ventricular, sea como inhibición: paro cardíaco, detención de los centros
cardio-respiratorios.

Especialmente peligrosas en cuanto al efecto específico son corrientes:

1. alternas de 30 a 150 ciclos,
2. de voltajes relativamente bajos: 100 a 500 V y
3. con amperajes, en su paso por el organismo, de 80 a 4000 mA.

En relación con el organismo, las condiciones especialmente peligrosas son:

1. situación de órganos vitales, como corazón y encéfalo, en el trayecto rectilíneo entre
punto de entrada y de salida;
2. baja resistencia de la piel: normalmente del orden de 10.000 Ohm, pero puede ser de
sólo 200 Ohm, en zonas mojadas de piel delgada, o de cerca de 200.000 Ohm, en
zonas de piel gruesa con hiperqueratosis.

Aparentemente, lo decisivo es la intensidad de la corriente en el organismo, cuya resistencia

promedio es de alrededor 1.000 Ohm, sin embargo, el componente más importante de la
resistencia está dado por la resistencia de la piel. Así, para la red habitual de 220 V y una
resistencia cutánea de 10.000 Ohm, resulta una intensidad de 22 mA, por debajo de los

19
márgenes peligrosos; pero para una resistencia cutánea de 1.000 Ohm, la intensidad es de 220
mA, es decir, dentro de los márgenes peligrosos.

i) Lesiones por radiaciones ionizantes. Estas radiaciones pueden ser de carácter

ondulatorio, como los rayos X, o corpuscular, como las partículas a y b.

Hay dos teorías para explicar la forma de actuar de estas radiaciones en los tejidos, la teoría del
blanco o acción directa y la teoría de acción indirecta. Según la teoría del blanco, las radiaciones
ionizantes alteran directamente las macromoléculas, en especial el ácido desoxirribonucleico.
Según la teoría de la acción indirecta, el efecto patógeno se produce a través de la radiolisis del
agua, que se ioniza y genera radicales libres (superóxidos) de alta reactividad. Los radicales
libres, según esta teoría, actúan luego sobre los ácidos nucleicos y enzimas. Los mecanismos
protectores del organismo frente a superóxidos están restringidos al eritrocito (catalasas y
dismutasa de superóxido).

Las lesiones por radiación tienen un período de latencia, lo que habla en favor de la teoría de la
acción indirecta.

Las alteraciones pueden ser: necrosis, supresión de la actividad mitótica y diversas alteraciones
de macromoléculas. La vulnerabilidad de un tejido frente a las radiaciones ionizantes es
proporcional a la capacidad proliferativa e inversamente proporcional al grado de
diferenciación del tejido.

Los efectos principales de los radicales libres se producen en los lípidos de las membranas
celulares y en los enlaces sulfidrilos de las proteínas (figura 1.5). En particular, dichos radicales
pueden provocar peroxidación de los lípidos dentro de las membranas de la célula y organelos,
con lo que se dañan las mitocondrias y retículo endoplasmático. En las proteínas pueden
producirse puentes de enlaces disulfídricos (los aminoácidos más lábiles son metionina y
cistina). En el ácido desoxirribonucleico pueden producir mutaciones.

20
Figura 1.5 Arriba: estructura bioquímica de la membrana celular normal.
Abajo: alteraciones producidas por radicales libres

21
 Capítulo 2. Patología celular

2.1 Concepto de Daño celular

La acción de una noxa sobre una célula puede producir una alteración celular o daño que
puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, todas los cuales regresan
una vez que cesa la acción de la noxa. A este daño se le denomina daño celular subletal o
reversible. Si los mecanismos de adaptación son superados, entonces hay lesiones celulares y
subcelulares permanentes, irrecuperables y letales para la célula y se habla de daño celular letal
o irreversible, antesala de la muerte celular (figura 2.1). Cuanto más grave es el daño celular
tanto mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza- de que la célula no se recupere. Desde
este punto de vista, el proceso que se desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el
microscopio de luz en alteraciones que, aunque en algún momento indiquen daño celular
grave, en principio son reversibles y por lo tanto no permiten predecir con certeza que
sobrevendrá la fase irreversible.

2.2 Daño celular reversible

Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente en el citoplasma y se

acompañan de un trastorno del metabolismo celular. Ellas constituyen una gran parte de la
patología celular.

En la aparición anormal de substancias químicas en el citoplasma, clásicamente se hacía la

distinción entre infiltración y degeneración. En la primera, el material se atribuía a la
penetración de una substancia desde el exterior de la célula; en la segunda, a la transformación
química del propio citoplasma. Degeneración significaba, además y en particular, la aparición
de una substancia por transformación de material celular. Estos términos no debieran usarse
por la imposibilidad de distinguir estos mecanismos. La idea de degeneración en este sentido
puede sustentarse hoy en la degeneración Walleriana en relación con las vainas de mielina y en

22
la degeneración mixoide de la matriz extracelular. En la primera, en la fase sudanofílica
aparecen triglicéridos que no son componentes de la mielina y que no se explican por la
penetración desde el exterior sino por transformación de la mielina. En el segundo, los
mucopolisacáridos ácidos que se acumulan en la matriz extracelular tampoco proceden del
exterior, sino que se ponen de manifiesto al perder su unión con proteínas. En la práctica, sin
embargo, es muy difícil saber por la sola observación de una lesión, su patogenia y la causa
precisa que la ocasionó.

Este análisis de la célula enferma ha permitido identificar directamente alteraciones

relacionadas con el metabolismo del agua, proteínas, lípidos, hidratos de carbono y pigmentos.
Esto puede realizarse hoy día en forma bastante simple con cualquier microscopio de luz y con
técnica histológica e histoquímica muy elemental. En cambio, el uso de nuevos métodos en
histopatología, como el microscopio electrónico de transmisión y de barrido, procedimientos
inmunohistoquímicos, etcétera, han permitido reconocer en la ultraestructura celular,
alteraciones que podríamos clasificar mejor de acuerdo con los organelos o compartimientos
predominantemente comprometidos.

Con fines didácticos podrían clasificarse las alteraciones asociadas a daño celular según los
compartimientos u organelos donde ellas ocurren, pero la mayoría de las veces hay
participación simultánea o secundaria de diversos compartimientos. Fuera de este criterio
ultraestructural, se atiende a la naturaleza química cuando se trata de sustancias de aparición
anormal dentro de la célula.

Las alteraciones morfológicas asociadas al daño celular reversible comprenden: tumefacción

celular o tumefacción turbia, alteración hidrópica o transformación hidrópica y esteatosis.

2.2.1 Alteración de mitocondrias y retículo endoplásmico

La tumefación turbia se presenta como un órgano aumentado de tamaño y de consistencia y

pálido con pérdida de la transparencia y aspecto turbio y cocido del órgano afectado. Estas
alteraciones se observan especialmente en órganos parenquimatosos como el hígado, corazón,

23
riñones, musculatura estriada. Histológicamente corresponde fundamentalmente a una
tumefacción celular y mitocondrial, aumento de volumen de la mitocondria que se debe a un
mayor contenido en agua en su matriz mitocondrial y presencia a su vez de grumos o depósitos
proteicos en gotas finas en el citosol, la célula aparece tumefacta y con un aspecto granular del
citoplasma; el aspecto turbio se debe a la mayor dispersión de la luz causada por éstos gránulos
(efecto Tyndall) (figura 2.2).

Figura 2.2 Tumefacción turbia en células del epitelio tubular

renal. Nótese la disminución de calibre del lumen y el aspecto
granular del citoplasma

La patogenia de la tumefacción turbia por hipoxia-anoxia se inicia a nivel mitocondrial con

reducción de la producción de energía, es decir, del ATP, lo que modifica el transporte activo
de iones de la membrana celular y de la bomba de sodio-potasio, especialmente del sodio y
agua intracelular. La liberación de ion calcio y su aumento intramitocondrial inhibe aún más la
fosforilación oxidativa, aumenta así la glicólisis anaeróbica y con ello la acumulación de ácido
láctico en el citoplasma, el pH desciende, lo que conduce a un mayor daño de membranas y
aumento de la permeabilidad celular.

24
La patogenia de la tumefacción turbia observada por acción de una sustancia tóxica como el
tetracloruro de carbono (CCl4), se inicia en el retículo endoplásmico liso de la célula hepática,
donde el CCl4 sufre una biotransformación a un radical activo, el tricloruro de carbono (CCl3),
el que reacciona con ácidos grasos no saturados de lípidos de membranas desencadenando una
peroxidación lipídica. Se produce primero tumefacción del retículo endoplásmico liso con
formación de vacuolas y cisternas; tumefacción de mitocondrias por inhibición de la
fosforilación oxidativa con insuficiencia de ATP y daño de la membrana plasmática. La
consecuencia es la entrada de sodio y agua a la célula. Ambas patogenias son diferentes en su
comienzo, pero luego imposibles de diferenciar.

La persistencia de la causa de la tumefacción turbia lleva a daños más graves en la célula, pero
aún reversibles, como lo es la transformación microvacuolar mitocondrial, que resulta de una
extrema acumulación de agua en el interior de la mitocondria, la que aumenta tres a cinco
veces su tamaño normal. Si siguen persistiendo las causas de tumefacción turbia, pueden
producirse daños irreversibles. Una mayor acumulación de ion calcio intramitocondrial en su
matriz, primero en forma de fosfatos de calcio amorfos, y más adelante en forma de cristales
de hidroxiapatita, es otro índice de daño irreversible. La mayor acidez celular lleva a la
liberación y activación de enzimas lisosomales, con lo que se produce una degradación
hidrolítica de diversas sustancias: ribonucleoproteínas, desoxirribonucleoproteínas, lipógenos,
etcétera, con lo que se inicia la coagulación del citoplasma (necrosis). La degradación de
membranas de organelos celulares puede llevar a una acumulación de lípidos (gotas lipídicas)
en el citoplasma o acumulación de ella por hacerse imposible su metabolización. Las
alteraciones morfológicas mitocondriales que siguen a la tumefacción turbia son primero la
cristólisis o desaparición de las crestas mitocondriales y luego la condriólisis o disolución de la
mitocondria entera.

La transformación hidrópica se caracteriza por la aparición de vacuolas citoplasmáticas

ópticamente vacías (figura 2.3). Pueden tener diversos tamaños y corresponden al microscopio
electrónico a acumulación de agua en mitocondrias, retículo endoplásmico rugoso y también
en el citosol.

25
En la transformación hidrópica predomina en general una acumulación de agua en el retículo
endoplásmico, la que se observa al microscopio de luz como vacuolas pequeñas, medianas o
grandes, por lo que pueden distinguirse transformación hidrópica microvacuolar,
mediovacuolar y macrovacuolar (figura 2.3).

Figura 2.3 Transformación hidrópica. Las vacuolas

citoplasmáticas pueden ser de tamaño variable.

Cuando la causa persiste y el daño celular es mayor, la lesión se hace entonces irreversible
caracterizándose por rupturas de membranas de diversos organelos celulares incluyendo el
retículo endoplásmico y mitocondrias, se produce así una lisis parcial de la célula, lesión que se
observa al microscopio de luz como un espacio vacío y aparición de los signos de daño celular
irreversible.

Al microscopio electrónico, hay alteraciones en la membrana celular con disminución de

microvellosidades, figuras de mielina, pérdida de uniones intercelulares, protrusiones del
citoplasma; las mitocondrias aparecen tumefactas con floculación, densidades amorfas; el
retículo endoplásmico aparece dilatado con desprendimiento y disgregación de ribosomas; los
nucleólos están desorganizados en elementos granulares y fibrilares.

26
2.2.1.1 Acumulación de lípidos

Los lípidos se clasifican en lípidos neutros, que forman en el agua gotas de grasa y pueden ser
transportados en medios acuosos al agregárseles proteínas, y en lípidos polares que poseen en
su molécula una parte hidrofílica y otra hidrofóbica y forman así en el agua una doble capa con
superficies hidrofílicas e interior hidrofóbico.

En las preparaciones corrientes los triglicéridos acumulados en el citoplasma aparecen como

espacios circulares ópticamente vacíos correspondientes a las gotas de grasa extraída en el
proceso de inclusión del tejido. Las gotas pueden ser pequeñas -menores que el núcleo-,
medianas -del tamaño del núcleo o algo mayores- y grandes, que pueden ocupar todo el
citoplasma. En este caso los núcleos se hallan rechazados y comprimidos. Los ésteres del
colesterol y los lípidos polares, exceptuando los cerebrósidos, dan al citoplasma un aspecto
espumoso. El colesterol (o colesterina) aislado es extracelular, se presenta en forma de cristales
aciculares, no rara vez rodeados o englobados por célulares gigantes de reacción a cuerpo
extraño. Los lípidos pueden teñirse. Para ello hay que hacer cortes en congelación,
procedimiento en que los lípidos no son extraídos de los tejidos y, por otra parte, se usa un
colorante liposoluble. Los más corrientes son el Sudán IV y el Rojo Escarlata. Los ésteres del
colesterol se distinguen del resto de los lípidos porque con luz polarizada producen las
llamadas Cruces de Malta.

2.2.1.2 Esteatosis

La esteatosis es la acumulación anormal de grasa, mayoritariamente en forma de triglicéridos,

en el citoplasma de células parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos. Se reconocen dos
tipos de esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En la primera se trata
habitualmente de un daño celular agudo, en el que la células aparecen al microscopio de luz
con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas sin desplazamiento del núcleo y que son
positivas con tinciones para grasas; en la segunda, que traduce un daño crónico, el citoplasma
está ocupado por una sola gran vacuola, que desplaza y rechaza el citoplasma y el núcleo hacia
la periferia (figura 2.4).

27
 Figura 2.4 Esteatosis hepática. Los
hepatocitos tienen una gran vacuola
grasa que desplaza el núcleo.

La presencia de triglicéridos en forma de gotas citoplasmáticas visibles al microscopio es, en

general, un hecho patológico, salvo en escasa cuantía y de modo transitorio en el epitelio
hepático y enteral después de una comida. La aparición de gotas de grasa en la célula puede
entenderse como expresión de un desequilibrio entre la oferta y utilización. Los triglicéridos se
utilizan en el organismo como material energético y de estructura, para lo cual se requiere
previa fosforilación. Además, se necesita oxígeno para la utilización como material energético.
En la fosforilación intervienen los factores lipotrópicos, entre ellos los amino-ácidos colina y
metionina.

La infiltración grasosa no debe confundirse con la lipomatosis: aumento local de tejido

adiposo. La lipomatosis más frecuente se presenta como tejido de reemplazo en órganos
atróficos, como ganglios linfáticos. En otros casos, como en el corazón (lipomatosis cordis) no
hay una explicación clara.

Patogenia
Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis, estudiados principalmente en el hígado. La
esteatosis saginativa se produce por una oferta aumentada de triglicéridos. La esteatosis
retentiva se debe a frenación de la utilización de los triglicéridos por falta de oxígeno, como en
la anemia crónica e hiperemia pasiva, o de factores lipotrópicos, como en el alcoholismo.
Tanto en la esteatosis saginativa como en la retentiva, la célula conserva su estructura y
actividad metabólica normal. La infiltración grasosa se produce en una célula que no muestra
un daño previo. En cambio, la esteatosis regresiva ocurre como consecuencia de una lesión

28
celular, principalmente del condrioma, como sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo,
tetracloruro de carbono, fósforo, toxinas bacterianas y otras). En este caso la lesión celular
impide que la célula pueda utilizar las grasas.

Formas de Esteatosis Hepatica y Miocardica

En el hígado pueden distinguirse las siguientes formas de infiltración grasosa:
a. la esteatosis focal y de células aisladas,
b. la centrolobulillar,
c. la perilobulillar y
d. la difusa.

La esteatosis focal -grupos de hepatocitos con infiltración grasosa irregularmente distribuidos-

y de células aisladas corresponde generalmente a una esteatosis regresiva. Además, es la forma
de infiltración transitoria normal después de ingestión de alimentos. La esteatosis
centrolobulillar puede ser retentiva, como en anemias crónicas, o regresiva, como en algunos
procesos tóxico-infecciosos. La forma perilobulillar generalmente es retentiva, como en la
hiperemia pasiva. También puede ocurrir en intoxicaciones y en la esteatosis saginativa: los
hepatocitos perilobulillares son los primeros en recibir tanto las substancias tóxicas como la
grasa transportada al hígado. La forma difusa corresponde al hígado graso (figura 2.5).

Figura 2.5 Esteatosis hepática difusa. La

esteatosis compromete prácticamente
todos lo hepatocitos del lobulillo.

29
Se trata de un esteatosis retentiva no hipoxidótica y, al parecer, inicialmente perilobulillar. Se
presenta en ciertos estados de desnutrición del lactante y en los alcohólicos. El hígado está
aumentado de tamaño, puede pesar 2 kilos o más, la cápsula se halla a tensión, la consistencia
es pastosa; la superficie de corte, amarilla, opaca, aceitosa. Microscópicamente el epitelio
hepático recuerda al tejido adiposo, los hepatocitos contienen uniformente grandes gotas de
grasa que repletan el citoplasma y desplazan y comprimen los núcleos. Algunos hepatocitos
vecinos así comprometidos coalescen y forman pequeños quistes oleosos (lipodiastemas). La
infiltración grasosa perilobulillar de la hiperemia pasiva, de carácter retentivo, se explica, por
una parte, por una hipoxia de intensidad insuficiente para producir necrosis, como suele
ocurrir en la zona centrolobulillar, y, por otra parte, porque la eventual infiltración grasosa
centrolobulillar queda encubierta por la hemorragia de esta zona. La inconstante esteatosis
centrolobulillar en la hiperemia pasiva es de pequeña gota y principalmente de carácter
regresivo, secundaria al daño celular hipoxidótico.

Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y la llamada corazón atigrado. Ambas son
de gotas pequeñas. La difusa es regresiva, ocurre por acción del alcohol, en la difteria e
intoxicaciones. El corazón atigrado corresponde a una infiltración grasosa zonal retentiva, por
hipoxia. Este aspecto se debe a la forma de vascularización: los segmentos arteriales de los
pequeños vasos intramiocárdicos se disponen alternando sucesivamente con los venosos.
Como la hipoxia es mayor en estos últimos, la infiltración ocurre su alrededor. El aspecto
atigrado se nota a través del endocardio especialmente en los músculos papilares.

2.2.1.3 Acumulación de ésteres de colesterol

Macrófagos de citoplasma espumoso por ésteres de colesterol se producen en diversas

lesiones: en la íntima arterial en el desarrollo de las placas ateromatosas; en el corion de la
mucosa de la vesícula biliar en la colesterolosis vesicular, en los xantelasmas, xantomas, en el
colesteatoma del oído medio, entre otras. Los xantelasmas o pseudoxantomas son plaquitas
amarillentas que se presentan especialmente en los párpados. Pueden estar asociados a
hipercolesterolemia. Los xantomas son tumores histiocitarios. El colesteatoma del oído medio
es secundario a la rutura del tímpano por inflamación o trauma: el revestimiento del oído

30
externo, con sus glándulas sebáceas se extiende al oído medio, donde se acumula material rico
en colesterol y sus ésteres.

Figura 2.6Representación
esquemática de una célula
xantomatosa, una célula
multinucleada de Touton y
una célula gigante
multinucleada con
fagocitosis de colesterol y
estrés de colesterol.

Acumulación de Substancias Proteicas

La más importante corresponde a los corpúsculos o cuerpos de Mallory. Se producen en
hepatocitos y se encuentran especialmente en la hepatitis alcohólica y cirrosis hepática de
Laennec, rara vez en otras lesiones hepáticas. Por lo tanto, la presencia de cuerpos de Mallory
significa, con alta probabilidad, daño hepático alcohólico.

31
Son masas hialinas, eosinófilas, en forma de grumos aislados o en conglomerados, que
aparecen primero alrededor del núcleo y después pueden ocupar gran parte del citoplasma.
(Son PAS negativos). Los hepatocitos que los contienen pueden sufrir diversas alteraciones,
incluso necrosis, alrededor de la cual se forma una corona de polimorfonucleares. Los cuerpos
de Mallory pueden desaparecer. En la hepatitis y cirrosis alcohólicas esto ocurre después de 3
meses de suspensión de la ingesta de alcohol.

Ultraestructuralmente están constituidos por filamentos de citoqueratinas. Microscópica y

ultraestructuralmente son similares a los cuerpos de Lewy, que se observan en neuronas de la
Substantia nigra en la enfermedad de Parkinson.

2.2.1.4 Acumulación de glicógeno

El glicógeno, dependiendo de su cuantía, puede dar al citoplasma un aspecto espumoso,

vacuolar o de célula vegetal. Citoplasma espumoso por el glicógeno tienen normalmente los
hepatocitos. Las acumulaciones patológicas, que se limitan casi exclusivamenten a las
glicogenosis, producen el aspecto de tejido vegetal.

El glicógeno es demostrable cuando el tejido es fijado en medios no acuosos como el alcohol

absoluto; se tiñe de rojo con el carmín de Best, azul pardo con el yodo, es PAS positivo,
reacción que se negativiza cuando el tejido es pretratado con enzimas como la diastasa o
amilasa. Al microscopio electrónico, se presenta en forma de partículas o gránulos que forman
rosetas de 80 a 100 nm.

2.2.2 Alteraciones de los lisosomas

Las principales alteraciones lisosomales están relacionadas con las enzimas contenidas en estos
organelos.

32
Una insuficiente actividad lítica de bacterias fagocitadas por macrófagos, se produce en la
enfermedad de Whipple: en los macrófagos especialmente de la mucosa yeyunal se observan
cuerpos baciliformes PAS positivos, que se encuentran dentro de los lisosomas.

En inflamaciones crónicas de la vía urinaria, por un mecanismo similar se producen las células
de Hansemann: macrófagos con gránulos mineralizados con sales de calcio y hierro. Estos
gránulos corresponden a lisosomas que no han eliminado bacterias y en que se han depositado
sales minerales. En la mucosa urinaria se forman placas blanquecino amarillentas, blandas:
malacoplaquia (malakós, blando; pláks, placa)

Un vasto grupo de enfermedades hereditarias, poco frecuentes, está caracterizado por

deficiencias enzimáticas específicas de los lisosomas. Estos defectos enzimáticos se traducen
en la acumulación de la substancia no metabolizada. De ahí que estas enfermedades se llamen
enfermedades de almacenamiento o depósito o tesaurismosis (the-saurismo = almacenar,
depositar, atesorar). De regla, el almacenamiento se produce dentro de los lisosomas, que se
alteran, agrandan y conservan las membranas. Sin embargo, en la enfermedad de von Gierke la
acumulación de glucógeno se produce en el citosol.

En las tesaurismosis la células comprometidas se alteran de una manera regular. En las

glucogenosis el citoplasma aparece ópticamente vacío en una preparación corriente y la célula
parece delimitada por una gruesa membrana a manera de cutícula. Los epitelios, como el
hepático, dan el aspecto de tejido vegetal. En las tesaurismosis por almacenamiento de lipoides,
el citoplasma de las células comprometidas, en general, ofrece un aspecto espumoso. Pero en la
enfermedad de Gaucher, el citoplasma aparece finamente estriado, como cabellera de mujer.

33
2.2.3 Alteraciones de la matriz extracelular

Las alteraciones de la matriz extracelular o sustancia fundamental se consideran dentro de la

patología celular esencialmente por la estrecha relación que esta substancia tiene con la célula
misma: aquélla, tanto en su componente amorfo como en el fibrilar, es un producto de la
célula; además, a diferencia de otros productos celulares la substancia fundamental, aunque no
constituye una unidad viva como la célula, tampoco es un material inerte, sino que muestra
alteraciones frente estímulos similares a los que alteran la célula.

Las alteraciones principales de la substancia fundamental son la degeneración hialina del tejido
conectivo, la degeneración hialina vascular, la amiloidosis, la degeneración fibrinoide del
colágeno y la degeneración mixoide.

El término hialino (hyalos, vidrio) tiene en este contexto el siguiente significado descriptivo:
material homogéneo, vítreo, amorfo, de contenido proteico. En este sentido el amiloide
también es una substancia hialina. En las preparaciones histológicas el material hialino es
eosinófilo, sin embargo con la tinción de van Gieson se distinguen el hialino del tejido
conectivo, que se tiñe de rojo (fucsinófilo) y el hialino vascular y el amiloide, que se tiñen de
amarillo (acidófilo).

2.2.3.1 Degeneración hialina del tejido conectivo

Esta alteración se observa en las serosas tras la organización de fibrina, así, en las pleuras y en
la serosa esplénica; en el endocardio tras la organización de trombos murales. En estas
condiciones se forman placas homogéneas, firmes, blanquecinas, de pocos milímetros de
espesor a un centímetro o más, que le dan a la superficie aspecto de porcelana. El bazo así
comprometido se llama bazo en caramelo. Placas similares se producen en la pleura en la
asbestosis pulmonar. Esta degeneración hialina se ve también en cicatrices. No siempre se trata
de un proceso patológico, ocurre en órganos involutivos, como en los folículos atrésicos y en
los cuerpos albos del ovario.

34
Al microscopio, las zonas comprometidas aparecen fuertemente fucsinófilas; las fibras
colágenas, engrosadas y fusionadas entre sí; las fibras elásticas y los fibroblastos tienden a
desaparecer. Al microscopio electrónico, las fibrillas colágenas muestran una estructura normal,
pero no se hallan dispuestas en haces, sino aislada y desordenamente. El tejido hialinizado se
puede calcificar.

La hialinización del colágeno IV corresponde al ensanchamiento de las membranas basales. Se

la observa en túbulos renales, seminíferos y la mucosa bronquial. El mismo carácter tiene el
engrosamiento de la pared capilar en glomérulos renales y pequeños vasos en la diabetes
mellitus (microangiopatía diabética).

2.2.3.2 Degeneración hialina vascular

En la íntima y entre las fibras musculares de la túnica media de arteríolas, se pueden depositar
substancias proteicas del plasma. La pared arteriolar se engruesa, las fibras musculares se
atrofian, y la arteríola comprometida aparece como un anillo grueso, pobre en núcleos y de
lumen estrecho. La hialinización arteriolar se observa en la senectud, en la diabetes mellitus y
en las arteríolas renales como consecuencia de hipertensión arterial.

2.2.3.3 Amiloide y amiloidosis

Amiloide
Es un nombre genérico para designar diversas sustancias que tienen en común estar
contituidas por proteína fibrilar b-plegada. Este tipo de estructura no ocurre normalmente en
las proteínas de los mamíferos. En nombre de amiloide, dado por Virchow, se debe a la
similitud con el almidón en cuanto a la afinidad tintorial con el yodo.

El depósito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condición patológica, la

amiloidosis, no rara vez progresiva y letal. El daño local principal que produce la infiltración
amiloidea es la atrofia. Estos depósitos pueden ser localizados (en un órgano), o generalizados

35
(en muchos órganos). Las amiloidosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades
puesto que las cadenas polipeptídicas del amiloide tienen diversa composición de amino-
ácidos. Sin embargo, la estructura física del amiloide (figura 2.7) es similar en todas las
sustancias amiloídeas conocidas. Su componente principal es la fibrilla amiloídea, que está
formada por dos filamentos helicoidales y que tiene 7 a 10 nm de diámetro. Las fibrillas
amiloideas son visibles fácilmente al microscopio electrónico y aparecen dispuestas
desordenamente. El amiloide tiene, además, el componente P, que es una glicoproteína, y el
componente C, matriz amiloídea químicamente heterogénea.

Figura 2.7 Configuración b pñegada de dos filamentos de

amiloide formando una fibrilla y demostrando los sitios deunión
del Rojo Congo (en negro).

De acuerdo con la secuencia aminoacídica de la fibrilla amiloidea, se distinguen diversos tipos

de amiloide. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguíneo de los enfermos, una
proteína precursora, que tiene la misma secuencia aminoacídica que la del amiloide del caso
depositado en los tejidos. En la nomenclatura actual los tipos de amiloide se designan
abreviadamente, de la siguiente manera: S significa proteína sérica precursora; a continuación,
A significa amiloide, y la letra que le sigue denota el tipo. Los principales tipos son los
siguientes: A (proteína A, obtenida de la fase aguda), L (cadena liviana de inmunoglobulina), F
(familiar), E (endocrina) y S (senil). Así por ejemplo, SAL significa: proteína sérica precursora
del amiloide de cadena liviana de inmunoglobulina (figura 2.8).

36
 Figura 2.8 Estructura física del amiloide

Patogenia
Un importante avance en la comprensión de la patogenia de la amiloidosis, ha sido el hallazgo
de proteínas séricas precursoras. En principio, esto permitiría detener o reducir el depósito de
amiloide en los tejidos bajando el nivel sanguíneo de la proteína precursora o eliminándola. Sin
embargo, no se conoce exactamente el mecanismo por el cual se produce el depósito en los
tejidos a partir de la proteína sérica. Se cree que se realiza por clivaje enzimático. Por este
mecanismo se ha logrado obtener in vitro fibrillas amiloídeas a partir de proteína de Bence-
Jones, que corresponde a cadenas polipeptídicas livianas kappa o lambda. Pero no siempre se
logra formar fibrillas. Además, in vivo en el mieloma, en que se excretan grandes cantidades de
proteína de Bence-Jones por la orina, no se producen siempre depósitos de sustancia
amiloídea. Lo mismo sucede en el amiloide AA: sólo bajo ciertas circunstancias se obtiene in
vitro fibrilla amiloídea. El precursor sérico del amiloide AA es un componente normal del
suero humano que se comporta como una proteína reactiva en la fase aguda y que aumenta en
las inflamaciones, infecciones, traumatismos, cirugía, tumores diseminados y otras condiciones
patológicas. Pero la causa de la transformación in vivo de esta proteína en fibrilla amiloídea es
desconocida. Experimentalmente se ha podido comprobar que el suero humano tiene
capacidad de degradar fibrillas AA; en cambio, el suero de pacientes con artritis reumatoide
tiene esta capacidad muy reducida, como también el suero de algunos pacientes con
inflamaciones crónicas. En la actualidad se tiende a pensar que el depósito amiloídeo es un
proceso dinámico en el que, por una parte, hay una constante neoformación de fibrillas
amiloídeas a partir de precursores séricos, pero también existe una degradación constante de
37
estas mismas fibrillas que llegan sólo a la amiloidosis cuando el segundo proceso es excedido
por el primero.

Reconocimiento del Amiloide

Los órganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de la atrofia
parenquimatosa que produce la infiltración amiloidea; la consistencia está aumentada, es firme
y elástica; la superficie de corte es vítrea. Si uno corta de un órgano macizo comprometido
como el hígado, una lámina de un par de milímetros de espesor y la coloca sobre una hoja con
un texto escrito, se puede leer éste a través del tejido.

El amiloide se reconoce sólo mediante métodos morfológicos. En tejidos frescos de autopsias,

mediante la prueba del lugol. Se sumerge por unos minutos un corte delgado de tejido fresco,
el tejido con infiltración amiloidea toma una color caoba. Si este corte de tejido se sumerge en
una solución de ácido sulfúrico al 5%, el color vira a un tono verde-azulado con que se destaca
mejor la zona comprometida. El reconocimiento histológico se hace mediante la tinción con
Rojo de Congo, colorante que tiñe al amiloide de color pardo rojizo. El tejido así teñido debe
ser examinado bajo luz polarizada, con la que el amiloide presenta característicamente un
dicroismo verde. Dicroismo es la propiedad de ciertos cristales birrefringentes de absorber en
una determinada dirección, uno de los rayos polarizados, de manera que el cristal, en esa
dirección, parece de otro color: si la luz incidente es blanca, en esa dirección aparece del color
complementario al del rayo absorbido. Si antes de realizar la tinción de Rojo de Congo el tejido
es tratado con una solución de permanganato de potasio, un grupo de sustancias amiloídeas
deja de teñirse con Rojo de Congo y de mostrar el dicroismo:es el amiloide sensible al
permanganato de potasio, que corresponde generalmente a las forma AA (figura 2.9). Las
substancias amiloideas resistentes al permanganato de potasio corresponden, entre otros, a los
amiloides AL, AS, endocrinos y familiares con neuropatía. El examen mediante el microscopio
electrónico permite reconocer con seguridad pequeñas cantidades de sustancia amiloídea al
demostrar las fibrillas típicas. El método inmunohistoquímico con el uso de anticuerpos
específicos de cada tipo, está comenzando a usarse en la actualidad.

Se distinguen dos formas de distribución: la generalizada y la localizada en un órgano.

38
 Figura 2.9 Posibles alteraciones previas al depósito de amiloide en
las formas AL y AAA.

Amiloidosis Localizada
Se producen en la piel, glándula tiroides, islotes de Langerhans, corazón, cerebro. El depósito
de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad, siendo muy frecuente por sobre
los 70 años. Es más acentuado en diabéticos de tipo II (diabetes mellitus del adulto) de larga
data, pero su relación exacta con esta enfermedad se desconoce. El amiloide también se puede
formar en tumores productores de algunas hormonas polipeptídicas como los insulinomas o
nesidioblastomas funcionantes, el carcinoma medular del tiroides, en tumores secretores de
hormona de crecimiento, etcétera.

39
Amiloidosis Generalizadas
En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales:
1) la primaria o idiopática,
2) la asociada a discrasia inmunocítica,
3) la secundaria o reactiva,
4) las heredofamiliares y
5) la senil.

La primaria o idiopática puede ser de tipo AL o AA, la asociada a discrasia inmunocítica es de

tipo AL, la secundaria o reactiva es de tipo AA y las heredofamiliares de tipo AF salvo la
asociada a fiebre mediterránea, que es de tipo AA. El tipo de la senil es AS.

La distribución de la infiltración amiloidea en las formas primaria y asociada a discrasia

inmunocítica es similar: vasos sanguíneos, miocardio, musculatura del tracto gastrointestinal,
lengua, nervios y vasos renales. Así, clínicamente se presenta cardiomegalia, malabsorción
intestinal, macroglosia, polineuropatía, insuficiencia renal crónica. En la forma secundaria se
afectan de regla: hígado, bazo, riñones (glomérulos, vasos, intersticio) (figuras 2.10 y 2.11)),
glándula suprarrenales, mucosa y vasos submucosos del tracto gastrointestinal. Las amiloidosis
heredofamiliares, si bien son generalizadas, se presentan con el compromiso preponderante de
un órgano: riñones en la fiebre mediterránea familiar (enfermedad hereditaria autosómica
recesiva), nervios, corazón y riñones respectivamente en otras tres amiloidosis hereditarias
autosómicas dominantes. La amiloidosis senil es muy frecuente después de los 70 años. Se
comprometen aorta, suprarrenales, vesículas seminales, articulaciones, lengua, islotes de
Langerhans, hipófisis, encéfalo y corazón. El compromiso cardíaco puede llevar a la muerte.

40
 Figura 2.10. Amiloidosis renal. Depósito de amiloide
en glomérulo que ocupa el mesangio y oblitera
capilares.

Figura 2.11 Amiloidosis hepática. Izquierda: Depósito incipiente de

amiloide en espacio de Disse. Derecha: Depósito de amiloide en fase
avanzada con adelgazamiento de trabéculas y atrofia de hepatocitos.

41
En el bazo el depósito puede ocurrir predominantemente en la pulpa blanca o en la roja.
Cuando se afecta la pulpa blanca, macroscópicamente destacan los folículos en forma de
nodulillos blanquecinos y se denomina bazo de sagú (figura 2.12). En cambio, cuando se afecta
la pulpa roja, el depósito de amiloide es predominantemente en la pulpa roja, la superficie de
corte del bazo muestra aspecto de jamón cocido y se lo llama bazo lardáceo.

Figura 2.12 Amiloidosis esplénica (bazo de sagú). Depósito de

amiloide en pulpa blanca

Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis más frecuentes eran las secundarias a procesos
inflamatorios crónicos (tuberculosis, lepra, linfogranuloma venéreo, supuraciones crónicas
como bronquiectasias, abscesos, empiemas pleurales, osteomielitis crónica), a parasitosis y a
ciertos tumores (cáncer del recto, pulmón, útero, esófago, riñón, linfoma de Hodgkin y otros
linfomas). Estas amiloidosis hoy día son menos frecuentes principalmente debido al mejor
tratamiento de los procesos inflamatorios, que ahora en menor proporción se hacen crónicos.
La amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide ha mantenido su frecuencia: alrededor del
10% de los casos.

42
Las amiloidosis de mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL asociadas a discrasia
inmunocíticas, en que la cadena liviana de inmunoglobulina precursora es producida por
células B como se observa en el 20% de los tumores derivados de estas células: los mielomas.
Pertenecen a este grupo de discrasias inmunocíticas o plasmocelulares la macroglobulinemia de
Waldenström, enfermedades de cadena pesada y otros tumores inmunocíticos.

Los depósitos amiloídeos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. Esto
puede suceder, por ejemplo, en tuberculosis, parasitosis y supuraciones crónicas tratadas y en
tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. La reabsorción es más rápida
en el hígado y bazo, donde toma meses, en cambio, es más lenta en el glomérulo, donde
demora años.

Del total de las amiloidosis generalizadas la asociada a discrasia inmunocítica representa en la

actualidad más de la mitad de los casos, siguen en frecuencia las seniles, algunas localizadas, las
del grupo AA y por último, las familiares.

2.2.3.4 Degeneración fibrinoide

Al microscopio de luz, las fibras colágenas con esta alteración aparecen tumefactas y
homogéneas y tienden a fragmentarse. Esto se debe a una insudación de líquido rico en
proteínas, entre éstas, fibrina entre las fibrillas normales. De ahí que las fibras así alteradas se
tiñan de manera similar a la fibrina, en particular, toman el color amarillo con la tinción de van
Gieson. La degeneración fibrinoide se observa en enfermedades del mesénquima, en los
nódulos reumatoide y reumático, en el nódulo de Aschoff, y en varias otras enfermedades.

2.2.3.5 Degeneración mixoide

Esta alteración consiste en la acumulación de mucopolisacáridos ácidos en el tejido conectivo

con alteración de los elementos fibrilares. Las fibras colágenas y elásticas se fragmentan y

43
desaparecen, las fibras musculares lisas se alteran y pueden desaparecer. Suelen producirse,
además, cavitaciones que contienen mucopolisacáridos. La alteración se debe probablemente a
la liberación de estas substancias normalmente a unidas a proteínas, se trata por lo tanto de una
mucofanerosis. Esta unión, con poca agua, encubre las propiedades histoquímicas de los
mucopolisacáridos libres. Las localizaciones más frecuentes de la degeneración mixoide son:
sinovial, aorta y válvulas cardíacas. En la sinovial la alteración aparece clínicamente como un
quiste sinovial. En la aorta se denomina enfermedad de Erdheim o medionecrosis
microquística de la aorta y suele constituir el substrato anatómico del aneurisma disecante de la
túnica media. En las válvulas cardíacas es más frecuente en la mitral.

2.2.4 Alteraciones de los pigmentos

Los pigmentos son sustancias de color propio. Casi todos los de importancia en patología, se
presentan forma de gránulos intracitoplasmáticos. Sin embargo, algunos son solubles e
imbiben difusamente los tejidos, como por ejemplo, los pigmentos lipocromos, liposolubles,
que le dan el color amarillo al tejido adiposo. La bilis puede verse como grumos
intracitoplasmáticos, como cilindros extracelulares o puede impregnar de verde difusamente
los tejidos.

Por otra parte, los pigmentos de mayor importancia en patología son endógenos, es decir, se
forman dentro del organismo. Entre los exógenos hay que considerar el pigmento antracótico
y los de las pigmentaciones tóxicas.

Pigmentos Endógenos
Los más importantes de este grupo en patología morfológica son: la melanina, dos
lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide, dos derivados de la hemoglobina: la
bilirrubina y el pigmento de la malaria, y los pigmentos férricos correspondientes
genéricamente a la hemosiderina.

44
  Melanina
La melanina (de mélas, negro) es un pigmento pardo negruzco, intracelular. Al microscopio de
luz se presenta en forma de gránulos pequeños. El color varía del amarillo pardusco al café o
negro. Las funciones principales de la melanina en el hombre son dos: protección frente a
radiaciones, particularmente la ultravioleta y el poder de captación de radicales citotóxicos.
Además, los melanoblastos participan en la inducción de la diferenciación de ciertas células
(neuronas sensoriales y simpáticas, células cromafines de la médula adrenal, glía y células de
Schwann). Los melanocitos se originan en la cresta neural, de la cual, en forma de
melanoblastos migran a tres sitios: la piel (epidermis y bulbos pilosos), el ojo (coroides, iris y
retina) y, unas pocas, a la aracnoides.

La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina. La reacción crítica es la

conversión de la tirosina en dopa (3,4-hidroxifenilalanina) por hidroxilación catalizada por la
tirosinasa. Esta reacción es muy lenta en ausencia de esta enzima. El melanosoma pasa por
diversos estados a lo largo de la cadena de reacciones que terminan en la melanina
(melanosoma IV). Los melanocitos secretan los granúlos de melanina, que son fagocitados por
queratinocitos, que los degradan y redistribuyen. La melanina también es transferida a la
dermis, donde es captada por macrófagos (melanofágos). Químicamente hay dos tipos básicos
de melanina: la eumelanina, parda a negra, y la feomelanina, amarilla a rojiza. La síntesis de esta
última depende principalmente de la presencia de grupos sulfidrilos después de la producción
de dopaquinona. El tipo más importante en el hombre, hasta el momento, es la eumelanina. El
número de melanocitos de la piel por unidad de área es similar en las distintas razas, el color de
la piel depende fundamentalmente de la cantidad y distribución de los corpúsculos de melanina
en las capas superficiales de la epidermis.

La neuromelanina, contenida en neuronas de la Substantia nigra, Locus coeruleus y núcleo

dorsal del vago, es un pigmento bastante diferente de la melanina: químicamente se produce
por oxidación de las catecolaminas dopamina y norepinefrina, ultraestructuralmente se parece
más a la lipofuscina que a la melanina.

La melanina puede demostrarse mediante reacciones histoquímicas. Las más usadas están
basadas en el poder reductor de la melanina, así en el método de Fontana-Masson la melanina

45
reduce el nitrato de plata que se precipita sobre los gránulos del pigmento dando una
coloración negra. Otro método se basa en la capacidad del melanocito de sintetizar melanina a
partir de tirosina o de dopa. En la reacción positiva de dopa se aporta esta substancia y el tejido
se pigmenta ostensiblemente. Puede ser importante verificar la presencia de melanina, por
ejemplo, en casos de tumores para establecer si trata de un melanoma, un tumor, en general, de
alto grado de malignidad.

Hiperpigmentación Melánica
Las dos categorías básicas son la hiperpigmentación melánica difusa y la local. A cada una
pertenecen numerosas entidades clínicas. En general, en ellas la hiperpigmentación resulta
principalmente de dos mecanismos: aumento de la producción de melanina en la epidermis e
incontinencia de melanina en los melanocitos. Este último proceso es la liberación del
pigmento por trastorno de su tranferencia a los queratinocitos o por lesión de la capa basal de
la epidermis. La radiación ultravioleta, especialmente la B (A, longitud de onda 320-400 nm y
B, 290-320 nm), desencadena el primer mecanismo, en el que en este caso se han podido
distinguir diversos factores, entre ellos: proliferación e hipertrofia de melanocitos, incremento
del número de melanosomas, aumento de la actividad de la tirosinasa, e intensificación de la
transferencia de melanina.

Hiperpigmentación Melánica Difusa

En general, en esta categoría se encuentra aumento de la producción de melanina. Entre las
numerosas condiciones que cursan con esta forma de melanosis están: trastornos endocrinos
como la enfermedad de Addsion (estimulación aumentada por ACTH y b-MSH) y tumores
funcionantes de la adenohipófisis, diversos trastornos metabólicos: desnutrición acompañadas
de carencias vitamínicas (probablemente por aumento de la actividad de la tirosinasa),
enfermedades hepáticas crónicas (aumento de estrógenos), hemocromatosis (liberación de
tirosina al unirse el hierro depositado con el grupo sulfidrilo), ingestión de ciertas drogas y
metales (aumento de la actividad de la tirosinasa).

Hiperpigmentación Melánica Local

En la melanosis circunscrita se dan los dos mecanismos antes indicados.

46
Aumento de la producción de melanina se encuentra en el melasma, las efélides (pecas), las
manchas café con leche de la neurofibromatosis, las máculas del síndrome de Peutz-Jehgers
(ciertos pólipos intestinales e hiperpigmentación macular de labios y mucosa bucal) y síndrome
de Albright (displasia fibrosa poliostótica, pubertad precoz e hiperpigmentación macular). El
melasma es una hiperpigmentación macular pardo amarillenta o pardo verdosa de la cara y
línea abdominal media de las embarazadas. No se conoce exactamente cuál es el factor
estimulante de esta hiperpigmentación, probablemente se debe a mayor estimulación por
estrógenos y progesterona.

La llamada incontinencia de melanina o pigmentaria se produce principalmente en la melanosis

postinflamatoria especialmente tras las dermatitis que cursan con lesión de la capa basal de la
epidermis (liquen y dermatitis liquenoides por ingestión de drogas). En esta situación, la
melanina es fagocitada por melanófagos en la dermis superficial.

Hipopigmentación Melánica
La hipopigmentación puede obedecer a mecanismos diversos. Las entidades más importantes
representativas de estos mecanismos, son las siguientes:
 Albinismo parcial (piebaldismo), de herencia autosómica dominante, caracterizado por
áreas hipomelanóticas cutánea congénitas (cara anterior del tronco, porción media de
extremidades) y en cuero cabelludo bajo un mechón blanco. Se debe a una migración
melanoblástica o diferenciación melanocítica anormales.
 Vitiligo, trastorno adquirido que consiste en máculas despigmentadas que se agrandan y
coalescen formando extensas áreas de leucoderma. De preferencia se afecta la piel de
cara, dorso de manos, axila, ingle, ombligo, genitales, rodilla y codo. Alrededor del 25%
de los pacientes tienen un trastorno autoinmunitario. La hipótesis más aceptada para
explicar la pérdida de melanocitos es la inmunitaria, según la cual se produce una
citotoxicidad mediada por células y dependiente de anticuerpos. La leucoderma por
acción de substancias químicas también se debe a destrucción de melanocitos.
 Albinismo (oculocutáneo), trastorno caracterizado por una disminución o ausencia de
melanina en ojos, pelo y piel. Corresponde a un grupo genéticamente heterogéneo, en
el cual la forma mejor conocida es la clásica, debida a falta de tirosinasa (por
mutaciones del gen de la tirosinasa en el brazo largo del cromosoma 11).

47
Las manchas cenicientas de la piel en la esclerosis cerebral tuberosa y el albinismo
oculocutáneo parcial del síndrome de Chédiak-Higashi se deben a una estructura anormal de
los melanosomas.

En otras formas de albinismo con tirosinasa normal la leucoderma se produce por disminución
del número o de la melanización de los melanosomas o de ambos.

En la leucoderma postinflamatoria y también en la del síndrome de Chédiak-Higashi hay una

disminución de la transferencia de melanina.

Melanosis Coli
Es una pigmentación café-negruzca de la mucosa del intestino grueso producida por absorción
de productos aromáticos por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno. El pigmento es
un derivado de la antraquinona y está unido a proteínas degradadas. El pigmento tiene
propiedades tintoriales e histoquímicas distintas de la melanina. Se acumula en el citoplasma de
macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal. La alteración carece de mayor
importancia clínica.

 Lipopigmentos
Los lipopigmentos se presentan en forma de gránulos o grumos con autofluorescencia amarillo
o amarillo pardusca; están formados por lípidos poco solubles y por proteínas. Los más
frecuentes son la lipofucsina o pigmento fusco y el pigmento ceroide o hemofuscina. A los
lipocromos pertenecen también, entre otros más, el pigmento que se observa en la célula
hepática en el síndrome de Dubin-Johnson y el pigmento ceroide neuronal de la lipofuscinosis
o idiocía amaurótica juvenil.

 Lipofuscina
El pigmento fusco, conocido también como pigmento de desgaste, se observa frecuentemente
en células parenquimatosas de órganos o tejidos con atrofia normal o patológica, así por
ejemplo, en la atrofia fusca del hígado y en la atrofia fusca del corazón. También es frecuente

48
en neuronas nerviosas del sistema nervioso central y de ganglios simpáticos, además, en la zona
fascicular de la corteza suprarrenal y en el epitelio de las vesículas seminales.

El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular que se acumulan primero
en autofagosomas; a éstos se unen lisosomas constituyéndose los autofagolisosomas, en los
que se realiza la degradación a productos que se vuelven a utilizar por la célula. Este es un
proceso fisiológico donde teóricamente no debiera sobrar nada. Sin embargo, por
circunstancias no del todo aclaradas, se produce una desviación hacia la peroxidación de
lípidos con formación de ácidos grasos insaturados, que se acumulan como residuos en
autotelolisomas o cuerpos residuales de mayor tamaño, visibles al microscopio de luz como
gránulos de lipofuscina. La sudanofilia se va perdiendo en estos gránulos a medida que los
ácidos grasos no saturados se van transformando. Este pigmento es autofluorescente amarillo
café.

En general, la lipofuscina se produce cuando hay aceleración de los procesos de recambio

celular, cuando hay destrucción de organelos y cuando se producen metabolitos que aumenten
la peroxidación lipídica. Fuera de la atrofia, se produce en ciertas intoxicaciones y en consumo
exagerado de ciertos analgésicos y de algunos antibióticos y otras drogas. En estas condiciones
se forma lipofuscina especialmente en el hígado.

 Pigmento Ceroide
El pigmento ceroide fue observado primero en relación con hemorragias, por lo que se le
llamó hemofucsina. Las hemorragias son la condición más frecuente que da origen a este
pigmento, pero puede formarse en relación con focos necróticos y destrucciones traumáticas
de tejido. Se parece al pigmento fusco, pero es siempre patológico y se produce en el
citoplasma de macrófagos en forma de gránulos pardos. Estos corresponden a
heterofagosomas, más precisamente, a heterolipofagolisosomas, en los que la mayoría de los
lípidos son hidrolizados y degradados con formación de ácidos grasos insaturados
(peroxidación lipídica). Finalmente estos lípidos pierden su estructura molecular y solubilidad
por lo que permanecen en telolisomas como cuerpos residuales. En su última etapa estos
cuerpos residuales son similares a aquellos correspondientes al pigmento fusco de las células

49
parenquimatosas. De esta manera, la génesis del pigmento fusco y ceroide es la que diferencia
fundamentalmente a ambos: autofagosomas en el primero, heterofagosomas en el segundo.

 Pigmento Malárico
Este pigmento se observa en macrófagos de diversos órganos junto a hemosiderina. Es negro y
granular. Es producido por los plasmodios de la malaria a partir de la hemoglobina, contiene
fierro difícil de evidenciar. Se observa especialmente en el hígado, bazo, ganglio linfático, que
adquieren un color gris o gris negruzco.

 Pigmento Biliar
El pigmento biliar en su forma figurada se observa al microscopio de luz sólo en condición
patológica, en la ictericia y particularmente, en el hígado. Se presenta en forma de grumos
intracitoplasmáticos y de cilindros en los canalículos biliares (figura 2.13). En casos de ictericias
acentuadas se lo observa también en células del epitelio de túbulos renales.

Figura 2.13.
Pigmento biliar.
Dilatación de
canalículo biliar el que
aparece relleno de
bilis densa (en negro)

Se cree que el pigmento biliar, especialmente en forma de bilirrubina directa, puede tener una
acción citotóxica y producir necrosis de ciertas células, en particular de neuronas. Esta lesión
neuronal con impregnación de pigmento biliar se observa en el prematuro en que la bilirrubina
directa puede atravesar la barrera hémato-encefálica.

50
  Pigmento de Formalina
Se forma por acción del formol sobre la hemoglobina. Corresponde a un artefacto en forma de
grumos negros, predominantemente en zonas del tejido con acentuada hiperemia o
hemorragias recientes.

 Hemosiderina
El organismo almacena el fierro en forma de dos compuestos: la hemosiderina y la ferritina. La
hemosiderina es un compuesto insoluble de hidróxido férrico y de una proteína,
probablemente apoferritina, es decir, la misma que forma parte de la ferritina, que es
hidrosoluble e invisible al microscopio de luz. El fierro de la hemosiderina procede casi
siempre del contenido en la hemoglobina, pero puede tener otro origen, de ahí que en este
caso se use a veces el término de siderina. En la práctica se usa hemosiderina en ambos casos.
Normalmente en el organismo humano hay 3 a 4 g de fierro, dos tercios de los cuales están en
la hemoglobina, mioglobina y enzimas. El otro tercio corresponde al fierro de depósito
(ferritina y hemosiderina) almacenado en macrófagos del bazo, médula ósea e hígado. El
contenido total de fierro del organismo es regulado por la absorción intestinal, de tal manera
que hay mayor absorción en personas con déficit de fierro.

La ferritina es un complejo formado por ion férrico y una proteína, la apoproteína (figura
2.14). Las partículas de ferritina se encuentran dispersas en el citoplasma o, cuando tienen
mayor contenido de fierro, dentro de lisosomas formando los siderosomas. Los siderosomas
pueden fusionarse y formar grandes autofagolisosomas, en que la degradación de la
apoferritina hace al compuesto insoluble e indistinguible de la hemosiderina. El fierro se
encuentra aquí en forma trivalente. A este fierro trivalente debe la hemosiderina su color
amarillo.

51
 Figura 2.14. Génesis formal de la hemosiderosis.

El fierro puede ingresar a la célula en forma micromolecular al acoplarse la transferrina a

receptores de la superficie celular o en forma macromolecular por fagocitosis de eritrocitos,
mioglobina, fierro coloidal, etc. La primera forma conduce a la formación de la reserva de ion
férrico y ferritina. La segunda forma se realiza por la formación de un heterofagosoma y luego
heterofagolisosomas de gran tamaño. Estos últimos son visibles mediante el microscopio de
luz en forma de grumos de color amarillo parduscos u ocres, refringentes y corresponden a los
clásicos corpúsculos de hemosiderina (figura 2.15).

52
 Figura2.15.Hemosiderófagos
con pigmento
intracitoplasmático en forma
de gránulos polifacetados.
Nótese la presencia de gránulos
libres extracelulares

Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la reacción del Azul de
Prusia, en la que el ferrocianuro de potasio y ácido clorhídrico forman, en presencia del fierro,
el ferrocianuro férrico de color azul. La hemosiderina se presentará en forma de grumos azules
dispersos en el citoplasma. La ferritina, en suficiente cantidad, da al citoplasma una coloración
azulada difusa sin grumos en microscopía de luz.

Depósitos Locales de Hemosiderina

Estos depósitos son secundarios a una hemorragia. La sangre al ser fagocitada por macrófagos
es degradada y se produce la hemosiderina, que se forma al 6º día de ocurrida la hemorragia. Si
se trata de un hematoma, macroscópicamente el material hemático, a medida que se acumula
hemosiderina, va tomando una coloración amarillo ocre y se va espesando hasta convertirse en
una masilla. En los pulmones con extravasación intraalveolar de eritrocitos, particularmente en
la estasis sanguínea crónica, la hemosiderina da al tejido un color rojo ladrillo.

Hemosiderosis Generalizada Secundaria

Se producen por un mayor aporte de fierro proveniente de la destrucción de glóbulos rojos. La
hemosiderina se acumula primero en el sistema fagocitario reticuloendotelial, si el aporte es
mayor se forma en células parenquimatosas del hígado, páncreas, miocardio. En estados más
avanzados puede ser imposible de diferenciar morfológicamente de la hemocromatosis.

53
Aportes excesivos se deben generalmente a transfusiones de sangre repetidas. Otra condición
importante es la hemolisis producida en válvulas cardíacas artificiales y anemias hemolíticas.

Hemocromatosis o Hemosiderosis Primaria

Es una enfermedad idiopática y familiar debida a una absorción intestinal de fierro muy
aumentada, 2 a 3 veces la normal. Es más frecuente en el hombre en razón de 9:1, se presenta
en general alrededor de los 40 años de edad. Los órganos con mayor acumulación de fierro son
el hígado y páncreas que suele acompañarse de fibrosis. En el hígado se produce una cirrosis:
cirrosis pigmentaria siderótica. En el páncreas se compromete la secreción de insulina, lo que
lleva a la llamada diabetes bronceada por el color oscuro que toma la piel de estos pacientes
debido a la hiperpigmentación melánica. Se producen depósitos de siderina en casi todos los
órganos, especialmente importantes son los del corazón, donde pueden causar una
insuficiencia cardíaca. La tríada clásica es: cirrosis hepática, hiperpigmentación cutánea y
diabetes.

Pigmentos Exógenos
 Antracosis
Es la pigmentación negra de los tejidos debida a la acumulación de pigmento de carbón. La
más frecuente es la antracosis pulmonar. Las partículas de este pigmento insoluble, al ser
aspiradas son fagocitadas por macrófagos alveolares y neumocitos tipo I y, transportadas por
los macrófagos, alcanzan la vía linfática y llegan a los ganglios linfáticos regionales. El depósito
en los linfáticos forma bajo la pleura o una red, antracosis reticular, o manchas en los sitios de
confluencia de los vasos, antracosis macular. La acumulación del pigmento alrededor de los
bronquios acentúa el dibujo de la ramificación del árbol bronquial.

Las partículas de carbón, de 1 a 2 micrones de diámetro, son inertes y no causan daño en el

tejido donde se encuentran. Cuando la antracosis es muy acentuada y se produce además
destrucción del tejido pulmonar por otras causas, el pigmento del carbón puede irrumpir en la
circulación sanguínea y acumularse en células de otros órganos: en células de Kupffer, en
macrófagos del bazo, médula ósea y en riñones, entre otros. La llamada induración antracótica
se debe a la asociación de antracosis con silicosis. La tisis atra corresponde a un pulmón muy

54
antracótico con reblandecimiento o excavación debida generalmente a tuberculosis. Si el
carbón penetra por vía digestiva en grandes cantidades, como en mineros del carbón y
fogoneros se produce antracosis en las placas de Peyer del intestino delgado y en ganglios
linfáticos mesentéricos.

 Pigmentaciones Tóxicas
Estas pigmentaciones se deben a sales metálicas empleadas en algunos tratamientos o en
ciertos trabajos industriales. Las sales de plata se reducen en presencia de la luz y producen
manchas gris azuladas o parduscas, la argirosis. Al microscopio aparecen como gránulos
negros. Las sales de oro inyectadas dan lugar a manchas violáceas por reducción ante la luz. El
mercurio, plomo, bismuto y antimonio por la formación de súlfuros, producen una
pigmentación lineal gris azulada o negra en la mucosa bucal, especialmente en el borde dental
de las encías. El arsénico aumenta la actividad de la tirosinasa y así produce una
hiperpigmentación melánica, la cual puede simular una enfermedad de Addison.

2.2.4.1 Calcificación patológica

Formas de calcificación patológica

Calcificación patológica es la que ocurre fuera del esqueleto y dientes (calcificación
heterotópica) y la que en forma anormal afecta al tejido esquelético, como son la osteoporosis
u osteopenia, correspondiente a una atrofia del tejido óseo por balance negativo; la
osteoesclerosis, que es lo contrario de la osteoporosis, es decir un balance positivo de la
síntesis del tejido óseo: enfermedad marmórea o de Albers-Schönberg; el raquitismo y la
osteomalacia, que es una falta de mineralización del hueso. El raquitismo, falta de calcificación
endocondral, es debido a un déficit de vitamina D, responsable de la atracción del ion calcio.
Otras son alteraciones secundarias del tejido óseo por hiperparatiroidismo con aumento de la
reabsorción ósea (resorción osteoclástica), presencia de metástasis osteoclásticas de cánceres de
la próstata, mama, bronquio, riñón, tiroides, etcétera.

Clásicamente se ha distinguido en las calcificaciones heterotópicas: La calcificación distrófica y

la metastásica.

55
 A) La calcificación distrófica es la que ocurre en células y tejidos previamente alterados,
sobre sustancias anormales o productos patológicos, cuerpos extraños. En estos casos
no necesariamente existen niveles de calcio y fosfato elevados en sangre. Está
relacionada con el producto de degradación celular que sirve como núcleo de
calcificación por un mecanismo no dependiente de energía y que puede tomarse como
una variante del que se efectúa en las vesículas de la matriz. Aquí la calcificación se
inicia con frecuencia en forma de aposición sobre superficies de membranas ricas en
fofatidilserina y responsables de la formación de complejos de fosfatidilserina-ion
calcio, este último extracelular. La presencia de sustancias que captan ion calcio como
los fosfolípidos ácidos, constituyentes de las membranas, juega en este proceso un
papel primordial. Los restos de células necróticas sufren de esta manera una
calcificación secundaria o distrófica; a veces puede tratarse de restos de bacterias, como
sucede en la placa dental o dentro de los lisosomas en la malacoplaquia.

Las concreciones son calcificaciones producidas sobre sustancias anormales en glándulas,

conductos u órganos huecos y se pueden observar macroscópicamente como arenilla (próstata,
mama); reciben el nombre de cálculos o piedras cuando son muy duros y de mayor tamaño. En
cambio, cuando son pequeños aproximadamente 20 mm, se llaman calcosferitos. Son
frecuentes los cálculos de la vía biliar, urinaria, parótida y páncreas.

B) La calcificación metastásica es la que se produce en relación con hipercalcemia, es

decir, por un transporte elevado de calcio de un lugar del organismo, en este caso
desde el hueso, a otro lugar donde se deposita en forma de una metástasis cálcica,
razón a la que debe su nombre. La movilización del calcio en hipercalcemias
(carbonatos y fosfatos) se produce en el hiperparatiroidismo primario y secundario,
hipervitaminosis D, metástasis osteclásticas, inmovilización ósea, etcétera. La
calcificación metastásica se realiza predominantemente en aquellos lugares de excreción
de ácidos (estómago: ácido clorhídrico, riñón: ácido úrico, pulmón: anhídrido
carbónico) donde precipita el calcio por alcalinización de pH. Aparentemente, la
calcificación metastásica se realiza por un mecanismo dependiente de energía.

56
El reconocimiento del depósito de calcio en los tejidos, puede realizarse mediante la reacción
de Von Kossa, que corresponde a un método de sustitución del Ca por Ag. El nitrato de plata
da fosfato de plata o carbonato de plata, es decir, la Ag se une sólo a la parte aniónica de las
sales de calcio (fosfatos o carbonatos), compuesto que es de color amarillo y que expuesto al
sol o a la luz adquiere color negro por reducción de la plata. También pueden usarse colorantes
derivados de la antraquinona como la alizarina que tiñe las sales de calcio de color rojo, pero
que también puede teñir otras sustancias. Los oxalatos de calcio y fosfatos de calcio pueden
demostrarse por su birrefringencia bajo luz polarizada.

2.2.4.2 Atrofia

Concepto
Atrofia es la disminución del tamaño de un órgano por pérdida de masa protoplasmática. Cabe
precisar:
a) diferencia de la hipoplasia, en que la pequeñez del órgano se debe a una detención
del desarrollo sin que el órgano alcance el tamaño normal, en la atrofia se trata de
una reducción de tamaño adquirida, es decir, después que el órgano normalmente
desarrollado alcanzó el tamaño normal;
b) la atrofia puede darse en diversos niveles de organización: en células aisladas,
tejidos y órganos. Un ejemplo de atrofia de órganos es la del cerebro; las
superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse entre sí, los surcos se
ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lóbulos
frontales), el sistema ventricular se dilata y el espacio perivascular se amplía
(perceptible a veces en forma de cribas) (figura 2.16). La pérdida de masa
protoplasmática referida al organismo entero se llama emaciación, marasmo o
caquexia. Emaciación significa simplemente adelgazamiento morboso; marasmo y
caquexia denotan una consunción extrema, supuestamente reversible en el
marasmo e irreversible en la caquexia;

57
 Figura 2.16. Atrofia cerebral: surcos
ensanchados, circunvoluciones adelgazadas y
dilatación de ventrículos

c) en la atrofia, la pérdida de masa protoplasmática afecta

principalmente al parénquima de los órganos, por eso en los órganos
atróficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado, como
se observa típicamente en el bazo. Algo similar ocurre en el corazón
atrófico, en que los vasos, menos afectados que el miocardio, parecen
demasiado grandes y las arterias coronarias se hacen flexuosas. Esta
desproporción entre el tamaño de los vasos y el del órgano puede
servir para distinguir una atrofia de una hipoplasia, como en el caso
del riñón;
d) la pérdida de masa protoplasmática en la atrofia se produce
lentamente a través de un proceso de desequilibrio entre anabolismo
y catabolismo, en particular no se trata de una pérdida de masa
protoplasmática por necrosis, lo que representa en verdad una
pseudoatrofia. Ejemplos de pseudoatrofias son la llamada atrofia
amarilla aguda del hígado y la atrofia roja subaguda del hígado, en que
la pérdida de masa protoplasmática se debe a una necrosis masiva;
otro ejemplo es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral, en
que se producen pequeñas depresiones debidas a necrosis electiva de
neuronas y microinfartos;

58
 e) no todas las atrofias son patológicas: existen ortoatrofias y
patoatrofias. La ortoatrofia se ve en las gónadas, útero y trompas
después de la vida fértil y en general en diversos órganos dentro de
los procesos involutivos de la senectud, así, en el bazo, en el timo, en
las arterias y en diversos órganos; el corazón es uno se los pocos
órganos que no sufre atrofia senil. La ortoatrofia suele acompañarse
de aumento de fibras colágenas, así, en la mucosa tubaria, en el
miometrio y en los vasos. En las arterias disminuyen las fibras
musculares y elásticas, lo que se aprecia en la aorta en una
disminución de la elasticidad.

Patogenia
La estructura celular normal, aparentemente estática, es sin embargo expresión de un equilibrio
dinámico entre anabolismo y catabolismo, procesos que se refieren fundamentalmente a
proteínas: proteosíntesis y proteolisis. En el músculo esquelético, por ejemplo, se desintegran y
sintetizan alrededor de 75 gramos de proteínas al día. La vida media de las proteínas en el
organismo es proporcional a la pequeñez de la molécula y al grado de basicidad, e
inversamente proporcional al peso molecular.

Desde este punto de vista se distinguen clásicamente dos formas patogenéticas de atrofia: la
atrofia hipoplástica, por inhibición del anabolismo, y la atrofia reabsortiva, por aceleración del
catabolismo. Ejemplo de la primera es la atrofia muscular por inanición, ejemplo de la segunda
es la atrofia muscular por desuso.

La pérdida de masa protoplasmática puede deberse a una disminución del tamaño de las
células, lo que constituye una atrofia simple (figura 2.17), o a una disminución del número de
las células, lo que constituye una atrofia numérica. Ambos tipos pueden coexistir

59
 Figura 2.17. Atrofia simple. A la izquierda túbulos renales
normales; a la derecha, atrofia simple del epitelio tubular

No está aclarado el proceso por el que se produce una disminución del número de células en la
atrofia numérica. Al parecer, en algunos casos mueren células atróficas sin dejar rastros
(apoptosis). Por ejemplo, esto sucede en algunas enfermedades del sistema nervioso central
como la esclerosis lateral amiotrófica y en enfermedades similares en los niños llamadas
genéricamente atrofia muscular espinal. Estas se caracterizan por una atrofia numérica de las
neuronas de las astas anteriores de la médula espinal. Las neuronas restantes muestran signos
de atrofia y alteraciones degenerativas inespecíficas. En otros casos, como en los tejidos lábiles,
la atrofia numérica parece deberse principalmente a una inhibición de la regeneración de las
células que se van destruyendo normalmente. En general, la atrofia numérica es más frecuente
en tejidos lábiles; la atrofia simple, en los tejidos estables.

En algunos órganos, especialmente el corazón e hígado, la atrofia simple suele acompañarse de

una acumulación de lipofuscina, lo que se manifiesta macroscópicamente en un tinte pardo
obscuro. Esta condición se llama atrofia fusca. La atrofia simple también puede acompañarse
de otras alteraciones paratróficas, como infiltración grasosa, degeneración vacuolar,
condensación de la substancia de Nissl y otras más. En este caso puede hablarse de una atrofia
degenerativa. La atrofia neuronal simple suele ser de este tipo.

60
Causas
Clásicamente se distinguen cuatro formas de atrofia según la causa: la por inanición, por
presión, por desuso y por denervación.

La atrofia por inanición corresponde en términos más generales a una atrofia por falta de
aporte nutritivo a las células. Patogénicamente se trata de una atrofia por disminución de la
proteosíntesis. Ejemplo típico es la atrofia de los órganos desnutridos. También a esta forma
pertenece la atrofia por isquemia.

La atrofia por presión es frecuente en el riñón en casos de obstrucción de las vías urinarias
inferiores y también en la compresión de órganos por masas tumorales, quísticas o
aneurismáticas. En esta forma de atrofia al parecer también juega un papel la isquemia
determinada por compresión de vasos. Probablemente se produce también por disminución de
la proteosíntesis.

La atrofia por desuso o inactividad es frecuente en los pacientes que están largo tiempo en
reposo, al que son particularmente sensibles la musculatura esquelética y los huesos. La atrofia
de los huesos se manifiesta en una osteoporosis. En la atrofia por desuso se produce una
aceleración de la proteolisis.

La atrofia por denervación está bien documentada en la musculatura esquelética tanto en la

sección de un nervio, por ejemplo en casos de traumatismo, como en lesiones irreversibles de
los cuerpos neuronales, por ejemplo en poliomielitis. En estos casos no tiene lugar el estímulo
nervioso del músculo a través de la motoneurona inferior, estímulo con el cual se mantiene aun
en reposo el debido tono muscular. Los patólogos clásicos hablan de un estímulo trófico, sin
embargo, actualmente el carácter de ese estímulo no se concibe tanto en la mantención de un
trofismo como en la mantención de una actividad. En este sentido, la atrofia por denervación
representaría mas bien una forma particular de atrofia por inactividad. De hecho en ella se ha
comprobado una aceleración de la proteolisis al igual que en la atrofia por desuso.

Por último, también pueden distinguirse una atrofia endocrina. En este caso la acción de una
hormona estimulante de una glándula endocrina también consiste en un estímulo de la

61
actividad glandular y, en este sentido, la atrofia endocrina representaría otro caso particular de
la atrofia por inactividad. En la atrofia endocrina hay ejemplos de ortoatrofia como la del
endometrio después de la menopausia, y de patoatrofias, como la atrofia del endometrio en la
enfermedad de Addison. La osteoporosis senil es una forma de atrofia ósea de patogenia
mixta: atrofia por inactividad y atrofia endocrina.

2.2.5 Alteraciones del núcleo

El estudio del núcleo es de gran importancia en patología de neoplasias y alteraciones de los

cromosomas.

El recuento de mitosis de un tejido es el número de mitosis por 10 campos de aumento mayor

y el índice mitótico, la fracción de mitosis expresada en porcentaje. Tienen elevado índice
mitótico las neoplasias malignas que son especialmente agresivas. Núcleos poliploides existen
normalmente en el 10% de las células miocárdicas, hepáticas, de órganos endocrinos (lóbulo
anterior de la hipófisis, islotes de Langerhans), vesícula seminal, megacariocitos, y aumenta con
la edad en algunos órganos (hígado, vesícula seminal). Son patológicas las poliploidías en la
regeneración celular después de daño tisular (necrosis en hígado, en túbulos renales, etcétera),
hipertrofia de células miocárdicas, etcétera. Núcleos aneuploides se encuentran en síndromes
malformativos y neoplasias malignas.

La cromatina nuclear se ve en dos formas: condensada denominada heterocromatina, o

expandida, llamada eucromatina. En esta última se pueden observar en microscopía electrónica
largas cadenas de ADN y partículas que corresponden a ADN alrededor de histonas,
componente denominado nucleosoma.

Una disminución en la función y metabolismo celular, como sucede en la atrofia simple se

acompaña de un aumento de la heterocromatina. Cuando la heterocromatina es muy irregular,
desordenada y variable, se denomina discariosis, lo que se observa en neoplasias malignas. Hay
neoplasias donde se pierde heterocromatina (carcinoma papilar del tiroides, carcinoma de

62
epitelios cilíndricos, etc.) y los núcleos muestran un aspecto claro y homogéneo en su zona
central, sin llegar a ser vacuolados (núcleos esmerilados).

El nucléolo, especialmente desarrollado en células con síntesis proteica activa, está formado en
gran parte por ARN (ácido ribonucleico) al que se debe su basofilia; contiene además algo de
ADN, que corresponde a las regiones del organizador nucleolar (RON), donde asas de ADN
localizadas en los cromosomas acrocéntricos pueden demostrarse mediante hibridización in
situ para localizar los genes ribosomales. El hombre posee cinco pares de cromosomas
acrocéntricos y cada uno de ellos tiene dos RON, lo que da un total de 20 regiones para cada
célula diploide. Estas regiones están asociadas a ciertas proteínas argirofílicas, característica útil
para demostrar estas regiones mediante impregnación argéntica, con la que se ven como
puntos negros en el nucléolo. El análisis cuantitativo de NOR puede ser usado para diferenciar
neoplasias malignas de benignas, inferir su ploidía, su estado de actividad celular y su grado de
malignidad.

Células con dos o más núcleos se denominan multinucleadas y son normales en el

sinciciotrofoblasto, hígado, músculo estriado, miocardio, osteoclastos, condroclastos. Son
patológicas: células de cuerpo extraño, de Langhans, de Touton en acumulaciones de lípidos,
células gigantes en neoplasias benignas y malignas, células de Reed-Sternberg de la enfermedad
de Hodgkin, hepatitis congénita con células gigantes. Su patogenia puede atribuirse a mitosis
sin separación del citoplasma o a fusión de células entre sí.

Un daño celular mayor puede acompañarse de condensación de cromatina nuclear en forma de

grumos o gruesos fragmentos alrededor del nucléolo y adosados a la membrana nuclear. Esta
alteración puede seguir a una fase irreversible: acentuada hipercromatosis marginal o
marginación de la cromatina nuclear, cariorrexis, condensación centrípeta de la cromatina
nuclear o picnosis y disolución o cariólisis.

Se denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamaño, forma y constitución del
núcleo (hipercromasia-aneuploidia) generalmente con polimorfismo nuclear.

63
Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones citoplasmáticas,
especialmente frecuentes en neoplasias, o a verdaderas inclusiones nucleares delimitadas por
membranas y que se pueden producir durante la telofase. Las inclusiones nucleares de
glicógeno son especialmente frecuentes en el hígado en diabéticos y su patogenia es
desconocida. De todas las inclusiones nucleares las de mayor importancia por su significado
diagnóstico son las de tipo viral, del ADN viral, como las que se observan por citomegalovirus
(CMV), adenovirus, virus papiloma humano de la verruga vulgar, herpes, etc. Virus no visibles
a través de sus inclusiones, especialmente en fase d einfección latente, pueden ser marcados
con anticuerpos monoclonales específicos, como por ejemplo, el virus papiloma humano
(HPV) en cervicitis crónica del útero, en condiloma acuminado, etcétera, virus de Epstein-Barr
en carcinoma nasofaríngeo y enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunosupresión.

2.2 Daño celular irreversible

Muerte Celular
El daño irreversible se traduce morfológicamente en muerte celular, de la cual reconocemos
dos tipos: necrosis y apoptosis

2.3.1 Necrosis

La necrosis puede definirse como la muerte celular patológica reconocible por los signos
morfológicos de la necrofanerosis. Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y pérdida de la
estructura normal; en el núcleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis (figura 2.18). La picnosis es la
retracción del núcleo con condensación de la cromatina; la cariolisis, la disolución del núcleo;
la cariorrexis, la fragmentación del núcleo en trozos con cromatina condensada. Las
alteraciones del citoplasma y núcleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no
constituyen etapas de la alteración nuclear; representan, aparentemente, formas distintas de
reacción.

64
 Figura 2.18. Signos de la
necrofanerosis. A la izquierda,
célula normal; a la derecha,
cariorrexis (arriba), picnosis
nuclear (al medio) y cariólisis
(abajo). Hipereosinofilia
representada por mayor
densidad de puntos

En esta definición se destacan dos ideas: por una parte, el carácter patológico de la necrosis
como la manifestación más grave de enfermedad a nivel celular; por otra, la base morfológica,
dada por los signos de la necrofanerosis, en el reconocimiento de la necrosis.

La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestación de
enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lábiles,
es decir, en los que están sometidos normalmente a un recambio de células, como los
eritrocitos, las células epidérmicas, las células de los epitelios respiratorio y digestivo, etcétera.
Se excluye también la muerte celular dentro del proceso de remodelación de órganos en
desarrollo. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto, como
fenómeno cadavérico. No comprende, por último, la muerte de células separadas del
organismo y producida por la acción de líquidos fijadores, pues dicha muerte no es
manifestación de enfermedad.

La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patológica o apoptosis
asociada a condiciones patológicas, que no se manifiestan en los signos de la necrofanerosis,
así por ejemplo, la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numérica.

65
Necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis
Desde el momento en que actúa una noxa, se producen en la célula alteraciones morfológicas y
funcionales que durante algún tiempo son reversibles si cesa la acción nociva. De hecho, a la
microscopía de luz no se conoce ninguna alteración en la célula aún viva que indique con
certeza daño celular irreversible conducente a necrosis. Con microscopía electrónica se han
descubierto alteraciones que, según lo muestra la llamada necrosis de reperfusión (véase más
adelante), indican en la célula viva muerte inevitable. Estas lesiones, llamadas irreversibles,
consisten en floculaciones de la matriz de las mitocondrias. Puede considerarse que la célula
muere en el momento en que la pérdida de funciones vitales es irreversible aunque cese la
acción nociva. Signos de funciones vitales de la célula son: movimientos celulares (perceptibles
con microscopía de contraste de fases), tinción granular del citoplasma con colorantes vitales
sin tinción del núcleo, respiración celular (manifestada por consumo de oxígeno) y existencia
de un potencial de membrana.

 Necrobiosis
Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en que la célula muere y el
momento en que se presenta la necrofanerosis. Durante este periodo la célula no muestra
alteraciones a la microscopía corriente; con este método de examen la necrobiosis dura 6 a 8
horas. Con el microscopio de fase contrastada pueden verse algunas alteraciones nucleares a las
2 horas de ocurrida la muerte celular y a las 4 horas: núcleo granular y núcleo con halo
brillante, respectivamente. Con el microscopio electrónico se encuentran las primeras
alteraciones consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas después de iniciada una isquemia
experimental en el epitelio hepático y tubular renal y de 20 a 60 minutos en las fibras
miocárdicas, esto es muy poco antes del momento en que parece ocurrir la muerte celular (60
minutos en los epitelios indicados, 30 minutos en fibras miocárdicas). El concepto de
necrobiosis, sin embargo, nació del estudio con microscopía de luz.

 Necrofanerosis
Los signos de necrofanerosis están definidos claramente con microscopía de luz, se presentan,
por lo general, no antes de 6 horas de ocurrida la muerte celular y pueden persistir días o
semanas e incluso meses. En neuronas necróticas del hombre los primeros signos de la fase
siguiente, la necrolisis, se observan en el núcleo a los 5 días de ocurrida la muerte celular.

66
  Necrolisis
Se denomina necrolisis el proceso de desintegración y disolución de la célula necrótica, proceso
que en ciertas condiciones se acompaña de infiltración de células polinucleares y remoción de
los detritus celulares por macrófagos.

Nomenclatura
El concepto de necrosis se refiere esencialmente a células, la destrucción de la sustancia
intercelular en la necrosis es un hecho secundario e inconstante y que se observa bajo ciertas
condiciones. En todo caso, no es uniforme la terminología usada para designar la destrucción
del material intercelular que puede acompañar a una necrosis. Algunos autores hablan por
ejemplo de "necrosis de fibras colágenas", uso que aquí no se comparte.

El término de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le sigue, es decir, la

necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis (figura 2.19). Los autores angloamericanos lo usan de
manera algo diferente: el momento en que ocurre daño celular irreversible lo llaman "punto sin
retorno" ("point of no return"), a la muerte celular que se produce en ese momento, la llaman
simplemente "muerte celular", y denominan "necrosis" el proceso que sigue a la muerte celular
refiriéndose en particular a la necrofanerosis.

Figura 2.19.Esquema de las fases de la necrosis

67
Genesis Causal
Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como los indicados en
la etiología general. Dos son sin embargo los que se han usado más frecuentemente para
comprender la patogenia de la necrosis: la hipoxia por isquemia y ciertos factores tóxicos como
las radiaciones ionizantes.

Patogenia
a. Necrosis por hipoxia
En este modelo la alteración primaria en la célula se produce en las mitocondrias, en las que se
frena la oxidación fosforilativa y disminuye así la producción de ATP. El descenso de ATP
tiene fundamentalmente dos consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis (anaeróbica) y
detención de los procesos activos que requieren ATP. La glicolisis lleva a un rápido consumo
del glicógeno, acumulación del ácido láctico y descenso del pH, al que se atribuye la
condensación de la cromatina nuclear. Los procesos activos que se detienen son tres: bomba
de sodio, agregación de los polirribosomas junto a la membrana del retículo endoplasmático y
captación de calcio en las mitocondrias. Así, se producen entrada de agua y sodio a la célula y
dispersión de los polirribosomas. La célula y las mitocondrias aparecen hinchadas; los gránulos
mitocondriales desaparecen; el retículo endoplasmático se halla dilatado; los polirribosomas
dispersos. Estas alteraciones son reversibles y se desarrollan en los primeros 15 minutos de
hipoxia. Alrededor de los 20 minutos se producen cristolisis y aparecen floculaciones de la
matriz de las mitocondrias, que indican aparentemente lesión irreversible de la célula. Estas
floculaciones parecen corresponder a proteínas desnaturalizadas. No está aclarado exactamente
por qué se produce esta alteración.

Normalmente la concentración de iones de calcio en el líquido extracelular es muy superior a la

concentración de ese elemento en el citosol: los valores respectivos son del orden de 10-3 y 10-
7M. En condiciones normales, las mitocondrias captan iones de calcio cuando tiende a subir la
concentración en el citosol. La concentración dentro de las mitocondrias es del orden de 10-
5M. Cuando el descenso de ATP es acentuado, se produce salida de iones de calcio de las
mitocondrias al citosol, lo que activa las fosfolipasas y proteasas, que actúan entonces sobre la
membrana celular, el citoesqueleto y la membrana de los organelos, y producen rupturas de
membranas y filamentos. Las rupturas de la membrana celular indican también daño celular

68
irreversible y permiten gran aflujo de iones de calcio al citosol, la lesión de la membrana
mitocondrial hace que el flujo de iones de calcio inunde también las mitocondrias: así se
produce la mineralización mitocondrial. La lesión de la membrana lisosomal permite la salida
de las enzimas lisosomales, con lo que se produce la autodigestión (autólisis).

b. Necrosis por radiación

En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la radiación ionizante.
La lesión primaria se produce en la membrana celular. Las alteraciones que siguen son similares
a las de las últimas fases de la necrosis por hipoxia, fases en que la entrada de iones de calcio al
citosol, la activación de las enzimas y las lesiones de las membranas celulares desempeñan el
papel principal. Las lesiones mitocondriales se producen tardíamente en comparación con la
necrosis por hipoxia. Entre otras noxas que actúan de manera similar a las radiaciones
ionizantes, está el tetracloruro de carbono.

c. Necrosis de reperfusión
En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de particular
importancia en la patología humana, a diferencia de la necrosis por hipoxia, la necrosis se
produce no durante isquemia, sino cuando se la interrumpe reperfundiendo sangre. Se trata de
una isquemia prolongada, pero transitoria, de unos 20 minutos, es decir, que alcanza a producir
floculaciones de la matriz mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el fenómeno se
manifiesta característicamente por bandas de contracción que comprenden varios sarcómeros y
que se alternan con bandas de rarefacción, en las que las miofibrillas aparecen rotas y las
mitocondrias desplazadas en acúmulos (figura 2.20). En las bandas de contracción, en cambio,
el material filamentoso aparece disgregado y aglutinado. Se cree que al final del período de
isquemia se producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar anormalmente a la
célula frente a la reperfusión con la producción de altas cantidades de radicales libres, que, en
comparación con la necrosis hipóxica por isquemia mantenida, alteran precozmente la
membrana celular y el citoesqueleto con rápida mineralización de las mitocondrias. En este
modelo se superponen así los mecanismos de los dos modelos antes descritos.

69
 Figura 2.20. Necrosis de
reperfusión de fibras
miocárdicas. Partes de dos
fibras separadas por un disco
intercalar; a la derecha, fibra
normal; a la izquierda, fibra
con bandas de contracción,
entre éstas rarefacción de
filamentos, mitocondrias
mineralizadas y desplazadas
en acúmulos

Formas de Necrosis
Clásicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulación y la necrosis de
colicuación. Los signos que permiten distinguir estas formas son esencialmente macroscópicos
y se observan, por lo tanto, cuando la necrosis alcanza dimensiones adecuadas, como los
infartos.

a. Necrosis de coagulación
La zona necrótica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta, amarillenta; en los
infartos, carece de la estructura normal. Si la necrosis es extensa, aunque no corresponda a un
infarto, puede haber destrucción de la trama fibrilar, como sucede en las necrosis masivas del
hígado.

Al microscopio, las células comprometidas presentan los signos típicos de la necrofanerosis

(figura 2.21). En general, se reconoce la estructura del órgano por las siluetas de las células y
fibras. Se habla de una necrosis estructurada.

70
 Figura 2.21. Aspecto
microscópico de la necrosis de
coagulación en miocardio. A la
derecha, fibras con signos de
necrofanerosis: picnosis nuclear,
hipereosinofilia del citoplasma,
pérdida de la estiración normal.

El proceso necrolítico se desarrolla lentamente; si la necrosis es extensa, se produce un proceso

reparativo que deja una cicatriz. Si es pequeña y afecta sólo el parénquima, se colapsa la trama
fribilar.

La necrosis de coagulación tiene dos variantes: la necrosis de caseificación y la necrosis cérea o

de Zenker.

Necrosis de caseificación. Ella presenta una superficie de corte homogénea, blanquecino

amarillenta, con un aspecto similar al queso (mantecoso). Ocurre con mayor frecuencia en la
tuberculosis, en la forma exudativo-caseosa, en la que primero se produce un exudado, que se
caseifica junto con el tejido inflamado (figura 2.22).
Figura 2.22.
Necrosis de caseificación en
pulmón.
A la izquierda alvéolo con exudado
antes de la caseificación. Esta afecta
tanto al exudado como las paredes
alveolares (indicado por lineas). A la
derecha, zona caseificada.

71
En la necrosis de caseificación constantemente se necrosan las células y se destruye la trama
fribilar; las más resistentes a esta destrucción son las fibras elásticas. Al microscopio el tejido
comprometido aparece como una masa eosinófila en la que, en general, las siluetas de las
estructuras son confusas; se habla por eso de una "necrosis no estructurada". Los caracteres
particulares de la necrosis de caseificación se deben a ciertas substancias grasas, que en el
bacilo tuberculoso corresponden a lipopolisacáridos. La caseificación puede producirse
también en otras inflamaciones, como en la sífilis y en el carcinoma de células renales, llamado
también hipernefroma, que contiene substancias grasas.

Necrosis cérea. Zenker describió esta lesión en los músculos abdominales en la fiebre tifoidea,
en la que se presenta especialmente en las porciones inferiores de los músculos rectos. El
aspecto macroscópico es similar al de la cera: focos amarillo-verdosos, opacos, homogéneos.
La lesión puede verse en la musculatura esquelética en otras enfermedades infecciosas. Al
microscopio el sarcoplasma muestra una fuerte hipereosinofilia (figura 2.23). Por extensión se
ha descrito una necrosis cérea en el miocardio, donde las fibras comprometidas presentan un
aspecto microscópico similar. En ocasiones las masas hipereosinófilas del sarcoplasma no se
acompañan de alteraciones del núcleo; en estos casos no se trata de una necrosis; se habla
entonces de coagulación del sarcoplasma o degeneración cérea o de Zenker.

Figura 2.23. Necrosis y degeneración

cérea de fibras musculares esqueléticas.
Arriba, una fibra normal; debajo de ella,
una con necrosis cérea; abajo, dos fibras
con degeneración cérea (sin alteraciones
nucleares)

72
b. Necrosis de colicuación
La necrosis de colicuación se presenta casi exclusivamente en el sistema nervioso central, con
mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es más manifiesta en la substancia blanca;
puede ocurrir también en el páncreas como componente de pancreatitis necróticas. Está
condicionada en particular por características del tejido comprometido. No se trata de una
forma esencialmente diferente de la necrosis de coagulación, se trata, en particular, de una
necrosis con rápida e intensa necrolisis producida por una intensa actividad enzimática. Ello se
manifiesta macroscópicamente en la transformación de la zona comprometida en una cavidad,
en cuyos bordes se aprecia al microscopio una intensa actividad macrofágica. En el cerebro las
zonas de cavitación comienzan a producirse en la tercera semana de evolución de un infarto;
los macrófagos, que corresponden a la microglía, aparecen a los cuatro días de evolución. Ellos
contienen material graso producto de la desintegración de la mielina, en forma de gotitas y
gránulos, por lo que esos macrófagos reciben el nombre de "corpúsculos gránulo-adiposos";
suelen contener además, hemosiderina, producto de la degradación de la hemoglobina
fagocitada (figura 2.24).

Figura 2.24. Corpúsculo

gránulo-adiposo en
encefalomalacia: microglía con
gotitas de material graso y
partículas de hemosiderina en el
citoplasma.

Los caracteres particulares de la necrosis de colicuación en el tejido nervioso, especialmente de

la substancia blanca, se explican por su pobre contenido en proteínas y su alto contenido en
substancias grasas. Se sabe que en la necrosis de coagulación el pH, después de descender bajo
lo normal, sube y se mantiene sobre siete durante la necrofanerosis; debido a esta alcalinidad la

73
actividad enzimática es baja, y el material necrótico, de alto contenido proteico, es lisado
lentamente. En la necrosis de colicuación el pH se mantiene ácido, lo que favorece la actividad
enzimática. El medio ácido se explica por la liberación de ácidos grasos producidos en la
desintegración de la mielina. En el páncreas, la necrosis de colicuación se explica por el alto
contenido en enzimas proteolíticas de éste órgano.

El páncreas también tiene un alto contenido en lipasas, que, al necrosarse las células, se liberan
y actúan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una adiponecrosis (mal llamada "necrosis
grasa"). En la adiponecrosis se lisan los triglicéridos y se liberan grandes cantidades de ácidos
grasos; se producen así jabones de calcio lo que da un aspecto finamente granular basófilo a los
focos necróticos.

En algunos procesos séptico-toxémicos, en algunos casos de hipoxia y en algunas

inflamaciones, se producen en el miocardio focos microscópicos de miolisis del parénquima
con conservación de la membrana basal de las fibras comprometidas (figura 2.25). El
intersticio tampoco se compromete. La lesión no se da a nivel macroscópico. Se trata también
de una necrosis con rápida necrolisis; los mecanismos patogenéticos no se conocen.

Figura 2.25. Miólisis en

miocardiocitos. Las fibrs
comprometidas, en su mayor
parte con citoplasma de aspecto
vacío, con escaso material granular
y filamentoso

74
2.3.2 Gangrena

La gangrena no es una forma especial de necrosis, es una forma particular de evolución de una
necrosis, la cual está condicionada por ciertos gérmenes. Estos gérmenes actúan sobre las
proteínas, especialmente sobre la hemoglobina, y los productos de descomposición dan la
coloración negruzca característica de la gangrena. Patogenéticamente hay dos formas distintas
de gangrena: la isquémica y la infecciosa.

a. Gangrena isquémica
Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes, con mayor frecuencia en las extremidades
inferiores debido a obstrucción arterioesclerótica. La necrosis se produce por la isquemia y
sobre el tejido necrótico actúan secundariamente los gérmenes saprófitos de la piel. Según
cuáles sean las condiciones del tejido comprometido, se produce una gangrena isquémica seca
o húmeda.
 Gangrena seca. En esta forma la evaporación del agua produce rápidamente una
desecación de la piel comprometida, que se transforma en una lámina acartonada,
pardo negruzca, seca. El territorio comprometido queda bien demarcado, los gérmenes
no penetran en la profundidad, no se produce intoxicación del organismo.
 Gangrena húmeda. Especialmente cuando hay edema o la piel está húmeda, los
gérmenes penetran en los tejidos subyacentes, donde proliferan y dan origen a un
estado tóxico; el territorio comprometido, pardo verduzco, no queda bien delimitado.

b. Gangrena infecciosa
En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas por gérmenes; gérmenes anaeróbicos
que actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación. Esta forma de
gangrena se observa en las vísceras, en que el territorio comprometido aparece reblandecido,
friable, en forma de colgajos, a veces con burbujas de gas producido por los gérmenes. La
gangrena infecciosa es altamente tóxica, se la encuentra como complicación de
bronconeumonías o pneumonías, apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones.
Necrosis Electiva Parenquimatosa

75
Frente a las noxas más comunes, en especial, a la hipoxia, el parénquima de un órgano sufre
una necrosis antes que las células del estroma y antes que se produzca una destrucción de la
trama fibrilar. Se habla de una necrosis electiva del parénquima, en que se manifiesta la
vulnerabilidad selectiva del parénquima. Esta necrosis se da como necrosis celular aislada o de
pequeños grupos. La necrosis electiva del parénquima es una lesión frecuente, que las más de
las veces se producen por hipoxia o acción tóxica. La hipoxia, con frecuencia, se debe a un
shock o a una isquemia.

Necrosis Orgánicas Frecuentes

 Miocardio
Las necrosis más frecuentes del miocardio son las que se dan en los infartos y las necrosis
electivas parenquimatosas por hipoxia. Estas últimas se producen de preferencia en los
territorios terminales de irrigación, es decir, en la zona subendocárdica.

 Encéfalo
Al igual que en el miocardio, las necrosis más frecuentes del encéfalo corresponden a infartos y
a necrosis electivas parenquimatosas por hipoxia. Estas últimas se producen en ciertas zonas
del encéfalo, entre ellas de preferencia en las capas profundas de la corteza cerebral de ciertas
áreas parietales y occipitales. No se sabe si esta mayor selectividad en la distribución de
necrosis parenquimatosa del encéfalo se debe a condiciones metabólicas celulares, que hacen
más susceptibles ciertas neuronas (teoría de la patoclisis, Vogt) o a condiciones de irrigación
menos favorables (teoría vascular, Spielmeyer).

 Hígado
En el hígado los infartos son muy raros. Se distinguen la necrosis masiva, las necrosis focales y
las zonales. La necrosis masiva se observa en hepatitis y en intoxicaciones. Suele haber
destrucción de la trama fibrilar. Con alta frecuencia conducen a la muerte. Las necrosis focales
representan de regla necrosis electivas de parénquima en forma de células aisladas o pequeños
grupos de hepatocitos necróticos. La necrosis celular aislada se observa en hipoxias, en estados
tóxicos y en ciertas inflamaciones; las necrosis focales se producen en general en estas dos

76
últimas condiciones. Se trata de pequeños grupos de hepatocitos necróticos distribuidos
irregularmente en los lobulillos.

En las necrosis zonales, que suelen ser puramente parenquimatosas, se afecta regularmente una
zona del lobulillo. Las necrosis centrolobulillares, o más propiamente las necrosis acinares del
área 3, son las más frecuentes, especialmente en hipoxias; pueden producirse también en
ciertas intoxicaciones. La necrosis mediolobulillar es muy rara, ejemplo típico es la que ocurre
en la fiebre amarilla. La necrosis perilobulillar es relativamente rara, se produce en la eclampsia
en la que se acompaña generalmente de hemorragias en esa zona, y en ciertas intoxicaciones.

 Riñón
Las necrosis en el riñón se presentan en los infartos, que son frecuentes; en la necrosis electiva
del epitelio de los túbulos renales, también frecuentes; en la necrosis papilar, relativamente
frecuente; y en la necrosis cortical, rara.

La necrosis electiva parenquimatosa afecta preferentemente el epitelio de los túbulos

proximales, donde se produce por hipoxia o en ciertas en intoxicaciones; en ciertos casos de
hipoxia puede comprometerse la membrana basal. La necrosis puede afectar células aisladas o
gran parte del epitelio tubular.

La necrosis papilar renal, en que se afectan las papilas y a veces gran parte de la médula, se
observa casi siempre en relación con otras enfermedades o lesiones renales. Entre las primeras
se encuentra ante todo la diabetes mellitus; entre las segundas, la pielonefritis. No rara vez
coexisten ambas. Probablemente el factor patogenético más importante es la isquemia.

La necrosis cortical renal, en la que pueden afectarse pequeñas partes o la casi totalidad de la
corteza, en el adulto se ve especialmente en complicaciones del embarazo, como en el
desprendimiento prematuro de la placenta. Probablemente el factor patogenético principal es
la isquemia; la necrosis cortical renal en el recién nacido ocurre con mayor frecuencia que en el
adulto.

77
2.3.3 Apoptosis

Es una forma de muerte celular caracterizada por hipereosinofilia y retracción citoplasmáticas

con fragmentación nuclear (cariorrexis) desencadenada por señales celulares controladas
genéticamente. Estas señales pueden originarse en la célula misma o de la interacción con otras
células. La apoptosis tiene un significado biológico muy importante, que es opuesto al de la
mitosis en la regulación del volumen tisular. La apoptosis contribuye a dar la forma a los
órganos durante la morfogénesis y elimina células inmunológicamente autorreactivas, las
células infectadas y las genéticamente dañadas, cuya existencia es potencialmente dañina para el
huésped. La apoptosis no presenta las fases de necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis. Los
signos morfológicos de la apoptosis son muy semejantes a los de la necrofanerosis. En la
apoptosis las alteraciones nucleares representan los cambios más significativos e importantes
de la célula muerta y los organelos permanecen inalterados incluso hasta la fase en que
aparecen los cuerpos apoptóticos. En la apoptosis destacan las alteraciones morofológicas del
núcleo frente a las del citoplasma, a la inversa de lo que ocurre en la necrosis en general. A
diferencia de la apoptosis, la necrosis es una forma de muerte celular que resulta de un proceso
pasivo, accidental y que es consecuencia de la destrucción progresiva de la estructura con
alteración definitiva de la función normal en un daño irreversible; este daño está
desencadenado por cambios ambientales como la isquemia, temperaturas extremas y
traumatismos mecánicos.

La apoptosis se ha conocido con otros nombres: cuerpos de Councilman (hígado), cuerpos

cariolíticos (criptas intestinales), cuerpos tingibles (ganglio linfático), cuerpos de Civatte (piel),
cuerpos hematoxilínicos (varios).

Al microscopio de luz, las células apoptóticas se observan como células pequeñas,

hipereosinófilas, de citoplasma redondeado u oval con o sin material nuclear basófilo. El
citoplasma en fases más avanzadas aparece fragmentado, que varían de tamaño
considerablemente. La cromatina aparece como masas hiperbasóflas, densas. La fagocitosis de
los cuerpos apoptóticos no induce a los macrófagos para que estimulen una respuesta
inflamatoria.

78
Al microscopio electrónico, en la fase temprana hay condensación de la cromatina, para formar
masas crescénticas uniformemente densas, delimitadas; el nucleólo presenta disposición
periférica de la cromatina con formación de gránulos osmiofílicos hacia el centro del núcleo; el
núcleo fibrilar proteico forma una masa granular compacta usualmente adosada a la superficie
interna de la cromatina condensada. Los desmosomas aparecen desestructurados y estructuras
de superficie como microvellosidades están desorganizadas. El volumen celular está
disminuido y la densidad celular aumentada, los organelos citoplasmáticos aparecen compactos
y la silueta de la célula (citoplasma y núcleo) está convoluta (figura 2.26).

Figura 2.2.6.Apoptosis.
Esquema comparativo
con necrosis.
Arriba, célula normal. A
la izquierda, signos de
necrofanerosis; a la
derecha, cambios
nucleares de la
apoptosis con cuerpos
apópticos. Nótese la
conservación de
organelos en apoptosis

En la fase avanzada el núcleo se observa fragmentado y con condesación de la cromatina.

79
En el citoplasma hay agregación de filamentos intermedios, formación de grumos de proteínas
ribosomales, agrupación concéntrica de retículo endoplásmico rugoso, las células con
abundante citoplasma forman prolongaciones muy prominentes. Finalmente éstas se separan
para formar los fragmentos denominados cuerpos apoptóticos. In vivo, estos cuerpos son
rápidamente fagocitados por células epiteliales adyacentes, fagocitos mononucleares e incluso
células neoplásicas. Esta fagocitosis y degradación rápida pueden explicar la ausencia de
inflamación en este fenómeno. Esta secuencia de alteraciones ocurre muy rápidamente: la
retracción citoplasmática y la aparición de prolongaciones sucede en minutos y los cuerpos
apoptóticos son digeridos en algunas horas.

La fragmentación rápida y regular del ADN es característica. Hay fragmentación inicialmente

en trozos de 300 pares de bases y luego de 50 pares de bases con división del ADN
internucleosomal de doble hebra. Esto origina fragmentos de 186 pares de bases y múltiplos de
ellos (multímeros), lo cual se observa en electroforesis en gel de agarosa como el llamado
"patrón en escalera". La fragmentación se produce por activación de endonucleasas
dependientes de calcio. Muchos de los cambios celulares se atribuyen a la acción de enzima
convertidora de interleuquina 1b y granzima B. La transglutaminasa tisular produce agregados
proteicos subplasmalemales, que evitan la liberación de enzimas intracelulares particularmente
dañinas.

Los genes que participan en el control de la apoptosis son p53, c-myc y bcl-2.

El aumento de la proteína p53 se asocia a una detención del ciclo celular favoreciendo la
reparación de ADN dañado, que de no ser posible termina con la eliminación de la célula. c-
myc induce apoptosis y aunque hay expresión aumentada, ésta pareciera no ser esencial para
desencadenar por sí sola apoptosis. La expresión de bcl-2 confiere resistencia de las células a la
apoptosis y así promueve la sobrevivencia celular y por lo tanto favorece las mutaciones y la
transformación neoplásica.

Apoptosis ocurre en desarrollo normal, diferenciación celular terminal, recambio celular

normal en tejido adultos, pérdida celular cíclica en tejido maduros, involución, atrofia
patológica en tejidos hormono-dependientes y obstrucción mecánica, y regresión de

80
hiperplasia, inmunidad celular, neoplasia, quimioterpia y toxinas. Se ha hablado de muerte
celular programada. Esto se debe a que algunas células aparecen como programadas a morir en
un cierto momento como parte de la función o desarrollo normal de los tejidos. Por ejemplo,
el desarrollo embrionario (delección de órganos transitorios, conformación de órganos como
en metamorfosis, fusión de fisuras y surcos como el paladar, etc), recambio celular normal
como en epidermis y maduración normal de células como linfocitos en centros germinales de
linfonodos.

Hay ciertas enfermedades asociadas a aumento o disminución de apoptosis (Tablas 1 y 2).

Tabla 1.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A INHIBICION DE APOPTOSIS
(aumento de la proliferación).
1. Cancer
linfoma no Hodgkin folicular (bcl2 +)
carcinoma (p53 +)
tumores hormono-dependientes
carcinoma de mama
carcinoma de próstata
carcinoma de ovario

2. Enfermedades Autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistémico
Glomerulonefritis autoinmunitaria

3. Infecciones Virales
virus herpes
poxvirus
adenovirus (E1B)

81
 Tabla 2.
ENFERMEDADES ASOCIADAS A AUMENTO DE APOPTOSIS
(disminución de proliferación = aumento de muerte celular)

1. Sida

2. Enfermedades Neurodegenerativas
Enf. de Alzheimer
Enf. de Parkinson
Esclerosis lateral amiotrófica
Retinitis pigmentosa
Degeneración cerebelosa

3. Sindrome Mielosdisplásticos
Anemia Aplástica

4. Daño Isquemico
Infarto del miocardio
Apoplejia
Daño por reperfusion

5. Daño Hepatico por Alcohol

82
 Capítulo 3. Trastornos circulatorios

3.1 Hiperemia

Concepto

Hiperemia es el aumento del contenido sanguíneo intravascular de un órgano, segmento de

órgano o tejido vascularizado.

Según Ricker, el grado de hiperemia depende de la intensidad del estímulo y no de su

naturaleza. Así, los estímulos débiles producen hiperemia por excitación de los nervios
vasodilatadores. Se trata de una hiperemia dentro de los márgenes fisiológicos. Los estímulos
de mediana intensidad producen una vasoconstricción por excitación de los nervios
vasoconstrictores, como ocurre en la primera fase del trastorno circulatorio de la inflamación.
Los estímulos intensos producen vasodilatación por parálisis de los nervios vasoconstrictores,
con aceleración de la corriente sanguínea, y más tarde, parálisis de los vasodilatadores y con
ello éstasis circulatoria. Aceleración de la corriente sanguínea y luego éstasis circulatoria se
producen en la segunda fase del trastorno circulatorio de la inflamación.

3.1.1 Hiperemia activa o arterial

El aumento del contenido sanguíneo intravascular se debe en este tipo de hiperemia a un

aumento del aporte arterial de sangre (figura 3.1). Macroscópicamente el órgano con hiperemia
activa toma un color rojo vivo, muestra un volumen aumentado y mayor temperatura.
Hiperemia activa fisiológica se observa en general en órganos con aumento de su actividad,
como en las glándulas de secreción interna o en el músculo esquelético.

83
Hiperemias patológicas ocurren por diversos estímulos: irritación mecánica, hipertermia local,
en particular radiación solar, substancias químicas diversas. Hiperemia activa patológica se
observa en la inflamación.

3.1.2 Hiperemia pasiva o venosa

En este caso el aumento del contenido sanguíneo intravascular se debe a un drenaje

insuficiente de sangre venosa (figura 3.1). Macroscópicamente el órgano afectado muestra
aumento de volumen, cianosis y disminución de la temperatura local. La hiperemia afecta a
todos los órganos cuando hay insuficiencia cardíaca. Se trata de una hiperemia pasiva general,
en la que cabe distinguir la que afecta los órganos de la circulación mayor (por insuficiencia
cardíaca derecha) y la que afecta los pulmones (por insuficiencia cardíaca izquierda). Cuando el
impedimento del drenaje venoso está en una vena tributaria de las cavas, la hiperemia
resultante se considera local.

Figura 3.1.
a) estado normal
b) hiperemia local
c) isquemia
d) hiperemia venosa

84
Hiperemia pasiva general

El órgano donde se manifiesta primero y más notoriamente la hiperemia pasiva en la

insuficiencia cardíaca derecha, es el hígado, órgano situado en la vecindad de la aurícula
derecha. Aproximadamente la mitad del peso del hígado está dado normalmente por sangre,
contenido que en la hiperemia pasiva puede llegar a duplicarse. En la hiperemia pasiva hepática
se distinguen tres fases: congestión, atrofia cianótica e induración cianótica. En la fase de
congestión el hígado está aumentado de tamaño, cianótico; los sinusoides, especialmente hacia
la zona centolobulillar, están ingurgitados de sangre. En el perilobulillo puede haber infiltración
grasosa, lo que se manifiesta macroscópicamente por un tinte amarillento de esta zona. Las
alteraciones de esta fase corresponden también a las de una hiperemia pasiva aguda. En esta
fase puede haber hemorragias centrolobulillares. Si persiste la éstasis sanguínea, se constituye la
atrofia cianótica: las trabéculas hepáticas sufren atrofia simple y a veces numérica en el centro
de los lobulillos, donde suele aparecer hemosiderina; en la zona perilobulillar (figura 3.2) se
encuentra característicamente infiltración grasosa.

Figura 3.2.
Hiperemia pasiva venosa
en hígado. Zona
centrolobulillar (abajo, a
la derecha, parte de una
vena central). Sinusoides
ingurgitados, trabéculas
atróficas (Modificado de
Hamperl, 1966)

Macroscópicamente ello se manifiesta en una exageración de la arquitectura lobulillar:

perilobulillos amarillentos, centro lobulillares rojo ocre, lo que constituye el «hígado moscado».
Las alteraciones descritas en las zonas centrolobulillares se extienden a toda el área acinar 3
(figura 3.3); como éstas son contiguas, el color rojo ocre aparece en forma de un enrejado que
encierra las zonas perilobulillares (áreas acinares 1) amarillentas, mejor preservadas: este islote

85
de lobulillo tiene como centro el espacio porta («lobulillo invertido, portal» lobulillo de
Sabourin).

Figura 3.3.
Estructura acinar del
hígado. Nótese que la
zona central del
lobulillo clásico está
formada por el área 3
de varios acinos, los
cuales se extienden de
una vena centrral a
otra. (Modificado de
Anderson, 1982)

Dicha red ocre con islotes amarillentos es lo que confiere al hígado con atrofia cianótica el
aspecto de nuez moscada. Las alteraciones descritas no se explican sólo por atrofia de presión,
también interviene un factor hipóxico, que explica la infliltración grasosa (retentiva) en el área
acinar 1 y la necrosis que suele encontrarse en el área 3, necrosis que puede presentarse
también en la primera fase. La atrofia y necrosis explican la disminución de tamaño del hígado
con atrofia cianótica. En la induración cianótica se agrega fibrosis preferentemente alrededor
de la vena central. Ocasionalmente se observan fenómenos regenerativos del parénquima
hepático con formación de nodulillos y distorsión de la arquitectura, lo que ha hecho hablar de
«cirrosis cardíaca». En el bazo y riñones la hiperemia pasiva crónica produce alteraciones
similares a las descritas en el hígado: congestión, atrofia e induración, alteraciones que se
producen, sin embargo, en fases no tan bien definidas como en el hígado.

En los pulmones, en la fase inicial o en la hiperemia aguda se produce ingurgitación capilar,

edema en el intersticio, edema alveolar y extravasación de algunos eritrocitos. El edema
pulmonar puede conducir a la muerte. La hiperemia pasiva pulmonar crónica se manifiesta
primeramente por induración debido al aumento de fibrillas reticulares y colágenas en el
intersticio, consecuencia probablemente del edema intersticial persistente (figura 3.4). La

86
membrana basal de los capilares se engruesa. Macroscópicamente es un pulmón rojo e
indurado. Posteriormente aparece un tinte ocre debido a la formación de hemosiderina a partir
de eritrocitos extravasados en los alvéolos y fagocitados por macrófagos descamados («células
cardíacas»). Es la induración rojo morena pulmonar.

Figura 3.4.
Hiperemia pasiva pulmonar
crónica: tabiques alveolares
engrosados por
engurgitación capilar, fibrosis
y aumento de fibroblastos.
En el lumen,
hemosiderófagos
(Modificado de Hamperl,
1966)

Hiperemia pasiva local

En este caso pueden distinguirse dos situaciones según la disposición del sistema venoso local:
en una, el sistema venoso normal presenta anastomosis numerosas y amplias, como ocurre en
las venas superficiales del antebrazo. En la otra, las anastomosis son de menor calibre y poco
numerosas, como sucede en la mayor parte de los territorios venosos del organismo humano.
En la primera situación, un obstáculo a la corriente venosa no tiene mayores consecuencias
porque la sangre que encuentra el obstáculo halla otras vías de paso a través de las
anastomosis.

En la segunda situación, una obstrucción venosa persistente provoca primero una hiperemia
pasiva con los signos ya mencionados, hiperemia que se resuelve lenta y progresivamente a
medida que se desarrollan anastomosis con otro territorio venoso. El estímulo para el
desarrollo de estas nuevas vías es la propia hipertensión venosa en alguna vena afluente situada

87
antes de la obstrucción, vena afluente en que se invierte el sentido de la corriente sanguínea
(figura 3.5).

Figura 3.5. Hiperemia venosa

local. Inversión del sentido de la
corriente sanguínea en una vena
afluente antes del obstáculo y
desarrollo de anastomosis.

La circulación colateral se realiza entre las dos cavas (circulación cava-cava) en casos de
obstrucción de la vena femoral o de la cava inferior. Así, cuando la obstrucción se halla en la
femoral por debajo del ligamento de Poupart y después de la desembocadura de la vena
epigástrica superficial (tributaria de la safena interna), las anastomosis se desarrollan entre
venas epigástricas superficiales (o subcutáneas abdominales) y las torácicas inferiores, ramas de
la axilar. Cuando la obstrucción está en la cava inferior cerca de las ilíacas primitivas, las
anastomosis se desarrollan entre las epigástricas profundas (tributarias de la ilíaca externa) y la
vena mamaria interna, tributaria de la subclavia. En la obstrucción venosa portal, sea en la vena
porta misma o en sus ramas intrahepáticas (como es el caso en la cirrosis hepática), se

88
desarrolla una circulación colateral entre ramas de la porta y ramas de las cavas (circulación
porto-cava).

Figura 3.6.
Circuñación colateral
en la obstrucción
portal

Estas nuevas vías se desarrollan entre las siguientes ramas: (figura 3.6) entre la vena
coronaria estomáquica y las esofágicas inferiores, ramas de las ázigos; entre las

89
hemorroidales superiores y las inferiores, ramas de la ilíaca interna; entre pequeñas venas
intestinales y venas tributarias de la cava inferior, anastomosis llamadas venas de Retzius;
aparición de las venas de Sappey, o portas accesorias, que comprenden dos grupos:
anastomosis entre las venas del ligamento falciforme del hígado y las venas diafragmáticas
inferiores, ramas de las cava inferior, y anastomosis entre las venas paraumbilicales y
epigástrica profunda, mamaria interna, epigástricas superficiales y torácicas inferiores.
Estas últimas anastomosis superficiales se disponen radialmente alrededor del ombligo
(«cabeza de medusa»). Las venas de todos estos territorios aparecen dilatadas, lo que es
particularmente importante en el caso de las esofágicas inferiores porque estas venas
dilatadas con esclerosis y adelgazamiento de la pared (várices esofágicas) pueden romperse
y producir una hemorragia mortal.

La causa de una obstrucción venosa puede estar en el lumen, en la pared o por fuera de la
vena (causa extrínseca). La más frecuente es la trombosis. La obstrucción del lumen puede
estar dada por tejido tumoral. Entre las lesiones parietales están las fleboesclerosis e
inflamaciones retráctiles. Causas extrínsecas son compresiones por tumores o quistes,
ligaduras y torsiones.

3.2 Hipoxia general y anemia local

Etimológicamente anemia significa falta total de sangre, condición que, estrictamente, no se da

nunca en todo el organismo. Más propiamente debiera hablarse de oligoemia, pero se ha
impuesto el uso de no hacer esta diferencia y, en general, anemia como falta total o parcial. En
patología morfológica se habla de anemia local para denotar falta total o parcial de sangre en
un órgano o parte de él, significado con el que también suele usarse el término isquemia.

El factor patogenético más importante que trae consigo la anemia es la hipoxia, es decir, la baja
tensión de oxígeno en los tejidos. El estado funcional característico causado por la hipoxia se
denomina hipoxidosis. Como se verá más adelante, las consecuencias que puede tener la
hipoxia desde el punto de vista morfológico son muy diversas. Hay mecanismos patogenéticos
90
que llevan a una hipoxia general sin que necesariamente haya anemia. La hipoxia local, en
cambio, está ligada a una isquemia.

Hipoxia General

Según su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas:

1. Hipoxia anóxica. En esta forma llega a la sangre una cantidad insuficiente de oxígeno.
La hemoglobina por tanto no está saturada. Se produce por ejemplo en la anestesia
general, en que los gases anestésicos reemplazan parte del aire; en la respiración de
óxido de nitrógeno, en la estrangulación, en la asfixia por inmersión, en la obstrucción
traqueal por cuerpo extraño, en las enfermedades que causan parálisis de la
musculatura respiratoria como en casos de poliomelitis o en la miastenia gravis o en
casos de algunos narcóticos.
2. Hipoxia anémica. En este caso la alteración primaria corresponde a una cantidad
insuficiente de hemoglobina capaz de transportar oxígeno, como ocurre en las grandes
hemorragias y otras anemias y en la intoxicación por óxido de carbono.
3. Hipoxia circulatoria. En esta forma está disminuido el flujo de sangre por los tejidos,
la tensión de oxígeno en la sangre y la cantidad de hemoglobina no están alteradas. Esa
insuficiencia circulatoria se produce típicamente en el shock, en el paro cardíaco, en
ciertas arritmias y en la estenosis mitral acentuada. Esta condición corresponde a la
insuficiencia circulatoria periférica.
4. Hipoxia histotóxica. En esta forma está impedida la respiración celular por inhibición
de las enzimas de la cadena respiratoria, como se ve en la intoxicación por cianuro.

Anemia Local o isquemia

La isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a
un órgano o a parte de él. Isquemia viene del verbo griego ischein, que significa contener,
retener. La primera alteración que se observa macroscópicamente en un órgano isquémico, es

91
la palidez. Si se trata, como las más de las veces, de sólo un sector de un órgano, esa zona
corresponde a un determinado territorio vascular.

De regla la isquemia tiene una causa local por una obstrucción arterial. A veces, sin embargo,
no es así: en la insuficiencia circulatoria periférica puede ocurrir, además del trastorno general,
una isquemia en determinados territorios de irrigación. Estos, en general, corresponden a los
territorios en que el riesgo de que la irrigación se haga insuficiente es mayor, a saber, en los
territorios terminales y los limítrofes, como son la mucosa intestinal, las capas subendocárdicas
del miocardio y ciertas zonas del encéfalo y médula espinal. En estos casos hay una hipoxia
general producida por la insuficiencia circulatoria a la que se suma localmente la disposición
particular del árbol arterial de ciertos territorios.

Las causas locales pueden estar en el lumen, en la pared o por fuera de la arteria. Entre las
primeras están la trombosis y la embolía, particularmente importantes en arterias de mediano y
pequeño calibre. La alteración parietal más frecuente es la arterioesclerosis: la placa
ateroesclerótica, por una parte, puede provocar una trombosis cuando se ulcera; por otra parte,
cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retracción de los
tejidos. Otra causa parietal está representada por los espasmos, hoy demostrados por métodos
radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. Entre las causas extrínsecas están la
compresión, ligadura y torsión.

El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura hipoxia. Por un lado, en la isquemia
hay falta de aporte no sólo de oxígeno sino además de otras substancias nutritivas, por
ejemplo, de glucosa, substancia importante para el metabolismo de algunas células como las
neuronas; por otro lado, en la isquemia tampoco hay una remoción adecuada de metabolitos
en la zona venosa, así, entre ellos, se acumula ácido láctico, con lo que desciende el pH, lo cual
acentúa las perturbaciones metabólicas producidas por la hipoxia.

Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. Los más importantes son cinco:
duración e intensidad de la isquemia, rapidez con que se instala, grado de sensibilidad o
vulnerabilidad de los tejidos y disposición anatómica del árbol vascular.

92
Desde el punto de vista morfológico las consecuencias pueden ser: ninguna, necrosis electiva
parenquimatosa, infarto o atrofia según como se den los factores indicados.

Duración de la isquemia
Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Una transitoria puede no tener
consecuencias si es fugaz. Un efecto particular que puede tener una isquemia
transitoria, como se ha visto en el miocardio, es la llamada necrosis de reperfusión.
Se produce en isquemias de alrededor de 20 minutos. Lo particular es que la
necrosis no se produce durante la isquemia sino cuando vuelve a llegar sangre, eso
es, durante la reperfusión. Al parecer, durante la isquemia se liberan substancias de
las células hipoxidóticas que reaccionan con el oxígeno de la sangre que vuelve a
llegar con producción de superóxidos. La necrosis de reperfusión se manifiesta
morfológicamente por bandas de contracción en el sarcoplasma.

Intensidad de la isquemia
Ella depende principalmente del grado de obstrucción arterial: isquemia absoluta
en caso de oclusión, isquemia relativa en caso de obstrucción parcial. En general,
los infartos son consecuencia de una isquemia absoluta persistente. Los infartos
por isquemia relativa suelen ser hemorrágicos. Una isquemia relativa persistente de
menor intensidad lleva a una atrofia. En las arterias coronarias una reducción del
lumen de menos del 25% no tiene consecuencias (lo que pudiera denominarse
«calibre de reserva»). Una reducción del 25 al 49% representa una estenosis leve;
del 50 al 74%, una moderada, y del 75 al 99% una acentuada (una del 100% es
oclusión).

Una estenosis relativa persistente puede ser un estímulo para el desarrollo de

colaterales (ramas que circundan la obstrucción dentro de una misma arteria) y de
anastomosis (rama entre arterias diferentes). Un ejemplo ilustrativo es la coartación
de la aorta (en su forma típica en el istmo de la aorta). Aquí la irrigación por la
aorta descendente se hace posible por el desarrollo de anastomosis entre la
mamaria interna y las intercostales con inversión del sentido de la corriente en
estas últimas (figura 3.7). Referida a la aorta, se trata de una circulación colateral.

93
 Figura 3.7. Coartación aórtica:
desarrollo de colaterales
principalmente entre mamarias
internas e intercostales con
inversión del sentido de la
corriente de estas últimas

Rapidez con que se instala la isquemia

La isquemia, cuanto más bruscamente se produce, es tanto más grave. En algunos casos de
arterioesclerosis coronaria de predominio esclerótico, la estenosis se va produciendo
paulatinamente, de manera que entretanto se desarrollan colaterales o anastomosis sin que se
produzca un infarto aun después de ocluida la arteria.

Sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos

Los parénquimas son más vulnerables a la hipoxia que el estroma, de ahí que pueda producirse
electivamente una necrosis de aquél sin compromiso del estroma. Las células de los distintos
parénquimas tienen también tiempos diferentes de sobrevida a la anoxia: las neuronas, de 5 a
10 minutos; las fibras miocárdicas, 20 a 30 minutos; las células del epitelio de los túbulos
renales, alrededor de una hora; las células fijas del tejido conectivo, varias horas. Siguen a la
neurona, en grados decrecientes de sensibilidad, la oligodendroglía, la astroglía y la microglía.

94
Disposición anatómica del árbol vascular
En algunos órganos, las arterias se ramifican a manera de las ramas de un árbol, sin que haya
anastomosis a nivel arterial entre las distintas ramas: es la circulación arboriforme o terminal,
como en el miocardio, riñón y bazo (figura 3.8).

Figura 3.8. A la izquierda, circulación de tipo reticular: oclusión

de una rama arterial sin consecuencias. A la derecha, circulación
de tipo terminal; oclusión de una rama con isquema consecutiva

En otros órganos hay tales anastomosis: es la circulación anastomótica o reticular, que existe
típicamente en el intestino (figura 3.8). En este caso, puede producirse una oclusión de una
rama sin que ocurra isquemia. Esto depende naturalmente del calibre de la rama obstruida y del
calibre de las anastomosis existentes. Anastomosis a nivel arterial existen también en la red
superficial del cerebro. Una disposición equivalente a la circulación reticular es la doble
circulación de algunos órganos como el pulmón y el hígado (figura 3.9).

Figura 3.9. A) disposición de tipo reticular. B) doble circulación

95
3.3 Infarto

Concepto
Infarto es la necrosis del parénquima y estroma en un territorio vascular producida por
isquemia. La necrosis del estroma se acompaña de destrucción del material intercelular. La
palabra infarto viene del latín infarcire, que significa rellenar (infarctum = rellenado). En
efecto, en un infarto anémico reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena
de fibrina.

El infarto es por lo tanto una lesión que se da sólo a nivel de órgano o de estructuras
compuestas organoides, como una mucosa. No pueden infartarse células o tejidos aislados. El
concepto, además, lleva implícita una determinada patogenia: la isquemia.

Forma del Infarto

El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular comprometido en el
espesor del órgano. Puesto que a partir de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando
un espacio cada vez mayor, el infarto tiene una forma parecida al de una pirámide o una cuña
(figura 3.10). Se lo describe típicamente como cuneiforme. El vértice está hacia la zona arterial
obstruida, la base corresponde al territorio distal. La obstrucción suele estar antes del vértice,
pero en el infarto hemorrágico del pulmón de regla se halla englobada en el infarto.

Figura 3.10. Forma habitual del

infarto (zona cuneiforme)

Cuando en el espesor de un órgano las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen más o
menos en la misma dirección, la forma del infarto es laminar, como en la corteza cerebral o en
el intestino. En el riñón el infarto por obstrucción de una arteria arciforme, de la que sus ramas

96
nacen casi en ángulo recto, tiene la forma de una pirámide trunca; en cambio, los por
obstrucción de una lobular o interlobulillar son cuñas completas.

Disposición del Infarto

La disposición del infarto depende de la del árbol vascular. En los órganos que tienen hilio, las
arterias atraviesan el espesor del órgano desde el hilio a la periferia a medida que se van
ramificando. El territorio terminal se halla en la superficie externa, donde se producirá la base
de la cuña infartada (figura 3.11). Este modelo vale para el infarto renal, el esplénico y el
pulmonar. La posición del vértice depende del calibre de la arteria obstruida, suele estar en el
espesor del órgano, pero en los grandes infartos se encuentra cerca del hilio.

Figura 3.11. Disposición de los

infartos. A) en órganos con hilio
(ejemplo: riñón) B) en órganos sin
hilio (ejemplo: corazón

Otros órganos carecen de hilio, las arterias se distribuyen por la superficie externa y desde allí
penetran en el espesor. Este modelo se da en los órganos huecos, como el corazón y el
intestino (figura 3.11). En el corazón la base de la cuña infartada se encuentra hacia el
endocardio; el vértice, hacia el epicardio. En el intestino el territorio terminal corresponde a la
mucosa. En el encéfalo y la médula espinal el sistema de irrigación es similar al del corazón.

97
Causas de Isquemia en el Infarto
La causa más frecuente es la obstrucción arterial por embolía trombótica o por trombosis. La
embolía trombótica es con mucho la causa más frecuente de los infartos pulmonares, renales y
esplénicos. A la inversa, la inmensa mayoría de los infartos del miocardio se debe a trombosis.
En los infartos cerebrales la embolía trombótica es más frecuente que la trombosis, pero ésta
no es rara.

Existen, sin embargo, infartos sin oclusión arterial (obstrucción arterial completa). Los factores
más importantes que condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la hipotensión. Otro
factor importante en el corazón es una brusca demanda de trabajo que exija un aumento de
flujo mayor que la reserva coronaria. En estos infartos se compromete el sector que tiene
mayor riesgo de que la irrigación se haga insuficiente. Estos sectores son los territorios
terminales y los limítrofes; territorios terminales son, en el intestino, la mucosa; en el
miocardio, las capas subendocárdicas. Es probable que en algunos territorios limítrofes, como
en los cerebrales superficiales, puedan producirse infartos por insuficiencia circulatoria
periférica, como en el shock, sin que medie otro factor, aparte el dado por la disposición
particular del árbol arterial y la hipotensión (figura 3.12).

Figura 3.12. Territorios limítrofes del

cerebro: arriba, entre arteria cerebral media y
anterior; abajo, entre arteria cerebral media y
posterior

98
3.3.1 Tipos de infarto

Los tipos fundamentales son el infarto anémico y el hemorrágico. Además, pueden distinguirse
el infarto séptico y el llamado infarto venoso.

Infarto anémico
Los infartos anémicos se producen en órganos con irrigación de tipo arboriforme (terminal). A
ellos pertenece el corazón, el riñón y el bazo. El infarto en estos órganos presenta sin embargo
un aspecto hemorrágico en las primeras 24 horas. Ello se debe a la extravasación de sangre
contenida en los vasos que se necrosan. A partir del segundo día, a medida que se reabsorbe
esta sangre, van apareciendo los caracteres macroscópicos típicos de la necrosis de coagulación
(figura 3.13). Se trata por lo tanto de un componente hemorrágico inicial y sólo pasajero, que
no quita el carácter de anémico de estos infartos, puesto que a la zona comprometida no sigue
llegando sangre. En la substancia blanca cerebral el infarto anémico no alcanza a aparecer
hemorrágico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.

Figura 3.13. Infarto

anémico renal. A la
izquierda, estructura
conservada; a la derecha,
necrosis de coagulación; al
centro, banda de
infiltración leucocitaria.
(Modificado de Hamperl,
1966)

99
Infarto hemorrágico
El hecho general que explica el carácter hemorrágico de algunos infartos es que sigue llegando
sangre a la zona isquémica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los
tejidos (figura 3.14). Las condiciones más frecuentes en que se da este hecho son:
1. obstrucción parcial,
2. migración de un émbolo trombótico,
3. irrigación de tipo anastomótico (reticular) y
4. doble circulación.

Figura 3.14. Infarto

hemorrágico del
pulmón: necrosis y
hemorragia (zona
achurada) (Modificado
de Hamperl, 1966)

La obstrucción parcial se debe las más de las veces a una ateroeclerosis estenosante. Los
infartos sin oclusión son frecuentes en el intestino y no son raros en el encéfalo y corazón.

La migración de un émbolo trombótico con impactación de los trozos del émbolo en ramas
más distales, permite que vuelva a llegar sangre al territorio proximal ya necrosado, mientras el
distal sigue ocluido. El infarto es hemorrágico en el territorio proximal y anémico en el distal.
Ello se observa ocasionalmente en infartos cerebrales.

100
Una circulación anastómica típica se da en el intestino, donde los infartos siempre son
hemorrágicos porque a la zona isquémica sigue llegando sangre por las anastomosis.

Una doble circulación tienen el pulmón y el hígado. En el pulmón la oclusión de una rama de
la arteria pulmonar no basta para producir un infarto si no hay hiperemia pasiva con la
consecuente hipertensión venosa. En este caso la circulación bronquial es capaz de suplir la
isquemia a través de anastomosis broncopulmonares distales a la oclusión. Si hay hipertensión
venosa, la presión de la corriente bronquial puede ser insuficiente para producir un flujo
sanguíneo adecuado, y en tal caso se produce una isquemia con inundación de sangre que llega
en cantidad insuficiente por las arterias bronquiales (figura 3.15).

Figura 3.15. Patogenia

del infarto hemorrágico
del pulmón: obstrucción
de una arteria pulmonar
(A.p.) e hiperemia
venosa. La circulación
bronquial en este caso es
insuficiente.
A.b. Arteria bronquial;
V.p. Vena pulmonar;
V.b. vena bronquial
Modificado de Eder y
Gedik, 1986)

En el hígado la situación es similar: en general se produce un infarto hemorrágico cuando hay

oclusión de una circulación e hipertensión venosa. Si hay oclusión de ambas circulaciones el
infarto hepático es anémico. Los infartos hepáticos son raros, los pulmonares, muy frecuentes.

101
En la substancia gris del encéfalo los infartos de regla son hemorrágicos. Ello se explica por la
rica irrigación de este tejido (unas 4 veces mayor que la de la substancia blanca), de tal forma
que aun reduciendo el aporte como para producir un infarto, sigue llegando algo de sangre.

Infarto séptico
Se produce por una embolia trombótica infectada. La lesión está constituida en parte por un
infarto, en parte por una inflamación con frecuencia purulenta. Los infartos sépticos suelen ser
múltiples y pequeños por la tendencia del émbolo a disgregarse en pequeñas masas debido a
los gérmenes. El infarto séptico pulmonar es menos hemorrágico que el infarto puro y no tiene
como condición una hiperemia pasiva.

Infarto venoso
Se denomina así la infiltración hemorrágica de un órgano o de un sector de él, producida por el
bloqueo brusco del drenaje venoso. El tejido comprometido se disgrega, las células muestran
alteraciones paratróficas y luego necrosis. Las causas más frecuentes son la trombosis venosa,
como en el riñón y encéfalo, y la torsión del pedículo vascular, como en el testículo y anexos
uterinos. La torsión afecta más a las venas que arterias. La denominación es impropia puesto
que la lesión no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa.

3.3.2 Evolución del infarto

El tejido necrótico del infarto desencadena a su alrededor primero una reacción inflamatoria,
que a partir de las 24 horas se manifiesta en una infiltración leucocitaria (figura 3.16). La
liberación de enzimas leucocitarias contribuye a la lisis del tejido necrótico. En la segunda
mitad de la primera semana se produce una proliferación de macrófagos que inician la
remoción de los detritus. Aproximadamente después de una semana aparece tejido
granulatorio alrededor del infarto; a medida que avanza el proceso de reabsorción y reparación
se va retrayendo la zona infartada que termina con el reemplazo por una cicatriz.

En los infartos con necrosis de colicuación, como en el encéfalo, queda una cavidad con
escaso material líquido.

102
 Figura 3.16. Evolución del
infarto del miocardio:
a) necrosis de coagulación;
b) además, infiltración
leucocitaria;
c) tejido granulatorio joven
con abundantes
macrófagos (células
redondas grandes)
d) cicatriz joven
(Modificado de Rubin y
Farber, 1988

3.4 Trombosis

Concepto
Trombosis es la formación de una masa hemática sólida dentro de los vasos y durante la vida.
La masa se llama trombo.

No hay que confundir la trombosis con la coagulación de la sangre, ni el trombo con los
coágulos. Durante la vida, la coagulación ocurre fuera de los vasos, ya sea dentro del
organismo, como en los hematomas, ya sea fuera de él, como en el tubo de ensayo. En ambos
casos el mecanismo de la coagulación se desencadena por liberación de tromboplastina
(tromboplastinógeno) principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a
los tejidos y paredes del tubo. Después de la muerte se producen coágulos dentro de los vasos

103
por liberación de tromboplastina de las células endoteliales a medida que se desprenden de los
vasos y lisan.

Hay dos tipos de coágulos post mortem o cadavéricos: el cruórico (de cruor, sangre) y el
lardáceo (de lardum, tocino). El coágulo cruórico primero es rojo y se produce cuando la masa
coagulada incluye todos los elementos hemáticos más o menos en la proporción en que están
en la sangre. El coágulo lardáceo es amarillento y está formado preferentemente por fibrina, se
produce después de haber sedimentado los elementos figurados de la sangre. A diferencia de
los trombos, estos coágulos son brillantes, elásticos, no adhieren firmemente a al pared
vascular y no ocluyen el lumen. Los trombos son opacos, friables, adherentes y tanto en las
venas como en las arterias de pequeño y mediano calibre tienden a ocluir lumen.

3.4.1 Tipos de trombos

Macroscópicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulación y el trombo blanco o de

aposición. Además, se distinguen los microtrombos, que se producen en la microcirculación,
especialmente en vénulas y capilares. En todos los trombos el componente principal es la
fibrina, pero desde el punto de vista de la patogenia, las plaquetas desempeñan el papel
primordial.

En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre, incluyendo la fibrina, se encuentran

mezclados desordenadamente. El trombo blanco típico es de aspecto coraliforme dado por
finas crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que
alternan con zonas deprimidas. Las zonas deprimidas, más anchas que las salientes, están
formadas por una red fibrina que contiene eritrocitos (figura 3.17).

104
 Figura 3.17. Estructura
microscópica del
trombo por aposición:
bandas de trombocitos
(punteado fino), bandas
de leucocitos (puntos
negros) y fibrina con
eritrocitos (zonas
rayadas)
(Modificado de
Hamperl, 1966)

Patogenia
Los factores patogenéticos principales son tres: lentitud de la corriente sanguínea, lesión
endotelial y alteraciones hematológicas que afectan la coagulación.

La trombosis por lentitud de la corriente sanguínea ocurre principalmente en el territorio

venoso, en especial, en venas dilatadas; también es frecuente en la aurícula izquierda en la
estenosis mitral. En estos casos se forma un trombo rojo por un mecanismo similar al de la
coagulación normal de la sangre (trombo de coagulación). Es posible que también juegue un
papel una lesión endotelial hipóxica.

La trombosis por lesión endotelial ocurre de preferencia en el territorio arterial en relación con
placas ateroescleróticas ulceradas; además, en arteritis; en el ventrículo izquierdo es
relativamente frecuente en el infarto del miocardio; en las válvulas cardíacas y en el endocardio
parietal la trombosis por lesión endotelial es muy frecuente en endocarditis. Típicamente se
forma un trombo blanco a partir de un tapón plaquetario que se produce en la parte en que la
membrana basal ha quedado expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colágeno y
liberan substancias que provocan la agregación de nuevas plaquetas y la formación de fibrina; a
esta masa se adhieren nuevas plaquetas y así sucesivamente se forma el trombo por aposición
(conglutinación o precipitación). En los aneurismas aórticos el trombo suele ser mixto, con un
trombo blanco en relación con la pared arterial alterada, y una masa de trombo rojo; a veces el

105
trombo mixto de los aneurismas es estratificado como en hojas de cebolla, en que alternan
trombos rojos y blancos laminares.

Los microtrombos son manifestación de alteraciones generales de la coagulación.

3.4.2 Evolución de los trombos

Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son: organización con retunelización
(recanalización del vaso) (figura 3.18), calcificación (distrófica), fragmentación y migración,
infección, ésta a veces con reblandecimiento purulento; por último, crecimiento por formación
de nuevas masas trombóticas, lo que habitualmente ocurre en la columna sanguínea proximal
al trombo, pero también puede suceder en la sangre estancada más allá de él.

Figura 3.18. Vena con

trombo organizado y
retunelizado.
(Modificado de Hamperl,
1966)

Complicaciones
Las principales son tres: obstrucción (especialmente importante en el territorio arterial),
embolía trombótica e infección.

106
3.5 Embolia

Concepto
Embolia es el transporte de una masa extraña por la corriente sanguínea con enclavamiento en
el árbol vascular. La masa extraña se denomina émbolo y puede ser sólida, líquida (insoluble en
la sangre) o gaseosa. La impactación de la masa es un hecho distintivo de la embolia y de
particular significación clínica. El enclavamiento ocurre casi siempre en una arteria.
Excepciones son la embolia en una rama de la vena porta y las microembolias con
enclavamiento en capilares. La impactación se produce cuando el diámetro del vaso se hace
menor que el del émbolo.

Sitios del Enclavamiento

Un émbolo originado en las cavidades cardíacas izquierdas o en una arteria se impacta en una
arteria de la circulación mayor; uno que parte de las cavidades cardíacas derechas o de una vena
se enclava en la arteria pulmonar o en una de sus ramas. Excepción a esta regla es la embolia
paradójica, en la que se enclava en una arteria de la circulación mayor pasando por una
comunicación interauricular o, más rara vez, por una interventricular o por el conducto de
Botal.

3.5.1 Clases de émbolos

Embolos sólidos
Estos son los más frecuentes, muy en particular el émbolo trombótico, originado de un
trombo. La embolia trombótica puede ser masiva, representada por un gran émbolo que
incluso puede enclavarse en la bifurcación de la arteria pulmonar (émbolo cabalgante) o por
numerosas masas embólicas trombóticas. La embolia trombótica puede ser mortal sin ser
masiva ni mucho menos.

Otros émbolos sólidos relativamente frecuentes son el de médula ósea, el de material

ateromatoso y el de tejido tumoral. La embolia de médula ósea se produce en pacientes con
fracturas en que fragmentos de este tejido penetran en venas desgarradas. La embolia

107
ateromatosa puede ser espontánea a partir de una placa de ateroma ulcerada, o iatrogénica, por
trituración de una placa al pinzar la aorta durante una operación. La embolia de tejido tumoral
se puede observar en la diseminación hematógena de algunos tumores, entre ellos el
coriocarcinoma, el neuroblastoma, el tumor de Wilms, el melanoma, el carcinoma de células
renales.

De menor importancia son las microembolias con impactación en capilares: embolia de

megacariocitos, de células hepáticas en traumatismos del hígado, de sinciciotrofoblasto en el
tercer trimestre del embarazo y de material extraño introducido en fleboclisis.

Embolos líquidos
A estos pertenecen la embolia grasosa y la de líquido amniótico. La fuente principal de la
primera son las fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de células adiposas rotas.
La embolia de líquido amniótico se observa ocasionalmente en partos complicados en que ese
material penetra a las venas a través de desgarros del miometrio. El líquido amniótico contiene
diversas partículas en suspensión: lanugo, gotas de grasa, células descamadas, trofoblastos,
etcétera. Esta embolia puede ser mortal, la gravedad que puede tener esta embolía no está
aclarada, probablemente el líquido amniótico tiene un efecto tóxico en la sangre.

Embolos gaseosos
Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresión y en la embolia aérea. En la primera, los
émbolos están formados principalmente de nitrógeno, que se separa de la sangre en forma de
burbujas al disminuir bruscamente la presión. La embolia aérea ocurre hoy día como
complicación de la circulación extracorpórea.

108
3.5.2 Evolución de los émbolos

Los émbolos trombóticos tienden a ser organizados y recanalizados. Antes que comience la
organización, pueden fragmentarse y migrar. Los émbolos ateromatosos, los émbolos de tejido
y el material insoluble de fleboclosis pueden provocar una reacción a cuerpo extraño dentro de
los vasos. Las gotas de grasa tienden a fragmentarse y las pequeñas gotas son fagocitadas. El
aire es reabsorbido.

Efectos Locales de la Embolia

El más importante es la isquemia producida por la obstrucción.

3.6 Hemorragia

Concepto y Nomenclatura
Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasación,
arterial o venosa; la hemorragia de origen cardíaco es menos frecuente. La sangre puede quedar
en los tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al
exterior.

La infiltración hemorrágica de los tejidos puede consistir en petequias (pequeñas hemorragias

discoidales o anulares de hasta 2 mm de diámetro) o de sugilaciones o sufusiones (hemorragias
laminares mayores; el primer término se emplea preferentemente para la piel, el segundo, para
las mucosas). Equimosis es equivalente, para algunos, a petequias, para otros, a sugilaciones y
sufusiones.

La sangre puede acumularse en el espesor de un órgano labrándose una cavidad; dicha

colección hemática se llama hematoma.

Según la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se habla de: hemotórax,

hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis, hematosálpinx, hematometra. Para las

109
colecciones sanguíneas en los espacios meníngeos suele hablarse de hematoma: subdural,
subaracnoideo.

Según el sitio de origen o la vía de eliminación de la sangre, se habla de: epistaxis (origen nasal),
hemoptisis (origen pulmonar de sangre expulsada con la expectoración), hematemesis (vómito
de sangre), melena (deposición de sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminación de
sangre fresca por vía anal, originada en el recto), hematuria (sangre en la orina), menorragia
(hemorragia de origen uterino dentro del período menstrual), metrorragia (hemorragia de
origen uterino fuera del período menstrual).

Patogenia
Según la patogenia se distinguen dos formas: la hemorragia por rexis y la hemorragia por
diapédesis. La primera es de origen arterial, venoso o cardíaco, la segunda se produce en la
microcirculación, preferentemente en capilares por lesión de la pared (endotelio o membrana
basal o ambos). La rotura de una arteria, de una vena o del corazón son causas de hematomas,
de colecciones hemáticas en una cavidad o de hemorragias infiltrativas laminares. La
hemorragia capilar se manifiesta típicamente en forma de petequias, pero puede dar origen a
pérdidas cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a colecciones hemáticas mayores.

Hemorragias por rexis

Se trata aquí de una solución de continuidad en la dimensión macroscópica o de la microscopía
de luz. La rotura se produce por debilidad de la pared, que se hace incapaz de resistir la presión
sanguínea. La sola hipertensión es incapaz de romper un vaso sano o la pared cardíaca
indemne.

Las lesiones más frecuentes que condicionan la ruptura de un vaso son las lesiones traumáticas,
necrosis, inflamaciones, procesos degenerativos que disminuyen la resistencia de la pared
(degeneración mixoidea en la enfermedad de Erdheim, fibrosis y adelgazamiento de la pared en
las venas ectásicas, disminución del espesor de la pared arterial en aneurismas), alteraciones de
la estructura de la pared vascular como resultado de displasias. Las causas más frecuentes de la

110
rotura cardíaca son el infarto y las lesiones traumáticas. Un caso particular de rotura es la
corrosión de la pared vascular por un proceso primeramente extravascular. Ello no es raro en
la úlcera gástrica o duodenal o en una caverna pulmonar tuberculosa, en que el vaso es
englobado en la necrosis. Esta forma se llama hemorragia por diabrosis.

Hemorragia por diapédesis

En esta forma patogenética la hemorragia se produce principalmente en capilares, con menor
participación de vénulas y aun menor, de metarteriolas. La lesión endotelial o la alteración de la
membrana basal producen un aumento de permeabilidad vascular de tal magnitud que permite
el paso pasivo de los elementos hemáticos. La lesión endotelial puede consistir en diversas
alteraciones paratróficas, en necrosis o desprendimiento del endotelio.

Los factores que con mayor frecuencia producen lesión endotelial con hemorragias capilares,
son la hipoxia y los tóxicos. Una patogenia similar tiene el componente hemorrágico de
algunas inflamaciones. Un factor que altera la membrana basal es la avitaminosis C. También
se encuentra una membrana basal alterada en las telangiectasias de angiodisplasias

Hemorragias por trastorno de la hemostasis

Los trastornos de la hemostasis pueden manifestarse en forma de petequias de causa
inaparente, como en ciertas alteraciones de las plaquetas, o en hemorragias copiosas ante
traumatismos que normalmente no provocan hemorragias o, si lo hacen, ellas se detienen sin
mayores consecuencias gracias al mecanismo de la coagulación. Esto ocurre en deficiencias de
algún factor de la coagulación, como en el caso de la hemofilia.

111
3.6.1 Efectos de la hemorragia

Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. Entre los primeros los más frecuentes
son:
a) shock hipovolémico,
b) muerte por hemorragia aguda;
c) anemia por pequeñas hemorragias repetidas.

Los efectos locales se deben principalmente a la presión que ejerce la sangre a su alrededor. En
esta acción mecánica puede tratarse de compresión de órganos o, además, de dislaceraciones
de tejido, como se observa en el borde de los hematomas cerebrales. La gravedad del efecto
local depende naturalmente del órgano comprometido. Así, un pequeño hematoma de 5 a 10
ml puede ser fatal en el mesencéfalo.

3.6.2 Evolución de las hemorragias

Las pequeñas hemorragias pueden reabsorberse sin dejar rastros o sólo algunos macrófagos
con hemosiderina. En este último caso, las hemorragias laminares aparecen como manchas
amarillentas. En las leptomeninges puede producirse, además, fibrosis, la cual puede bloquear
la reabsorción del líquido cefalorraquídeo en las vellosidades de Pacchioni y provocar una
hidrocefalia. También una hematrosis puede dejar como secuela una fibrosis con perturbación
funcional. En las grandes colecciones hemáticas la sangre no alcanza a reabsorberse por
completo y se produce una organización con tejido granulatorio que se transforma en una
cápsula fibrosa, la sangre en el interior se transforma en masa pastosa achocolatada por la
abundante hemosiderina. La formación de tal cápsula no se observa, sin embargo, en los
hematomas cerebrales, que pueden reabsorberse casi enteramente, de modo que la cavidad
inicial queda convertida en una hendedura de contenido pastoso ocre.

112
3.7 Shock

Concepto
Puede definirse como insuficiencia generalizada de la microcirculación periférica,
normovolémica o hipovolémica, con daño celular y tisular metabólico grave. La
microcirculación comprende todos los vasos sanguíneos de diámetro igual o inferior a 300
mm, es decir arteriolas, arteriolas terminales, capilares, vénulas postcapilares y vénulas. En esta
zona se produce el intercambio de sustancias nutritivas, metabolitos, intercambio gaseoso,
regulación hidro-electrolítica y del volumen plasmático, transporte de hormonas y vitaminas y
reacciones inmunitarias. Para que la microcirculación funcione normalmente es necesario que
la perfusión sea adecuada y que la pared vascular esté íntegra. La perfusión adecuada depende
de la presión arterial, de la regulación normal del tono arterial, de la integridad del endotelio
capilar, del drenaje linfático y venoso normales, viscosidad sanguínea normal, etcétera.

Otras definiciones de shock que pueden considerarse como representativas del estado del
conocimiento al respecto en dos épocas diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo definió
como una condición clínica caracterizada por síntomas y signos que aparecen cuando el débito
cardíaco es insuficiente para llenar el árbol vascular arterial con presión sanguínea suficiente
para proveer a los órganos y tejidos de un flujo sanguíneo adecuado. En cambio, Eder y
Gedigk (1986) hablaban de insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una desproporción
entre el débito cardíaco y las necesidades (requerimiento) sanguíneas de la periferia corporal
(tejidos periféricos).

3.7.1 Clasificación

Según la causa puede reconocerse el siguiente espectro de formas de shock: shock

hipovolémico, shock cardiogénico, shock séptico, shock neurogénico, shock anafiláctico,
shock traumático, shock endocrino.

113
Patogenia
El shock evoluciona en minutos a horas. No todas las formas son mortales. En el curso del
shock pueden reconocerse arbitrariamente tres fases:

Fase 1.
Hipotensión compensada (shock precoz)
Fase 2.
Hipoperfusión tisular
Fase 3.
Daño celular y orgánico o shock irreversible

En la fase 1 prácticamente no se observan alteraciones morfológicas y las alteraciones celulares

son compensadas bioquímicamente. En la fase 2, hay signos de daño celular reversible y en la
fase 3 pueden aparecer los signos de daño irreversible y muerte celular.

3.7.2 Patomorfología general

Las alteraciones morfológicas se hacen visibles ya en la fase 2 (tumefacción turbia,

transformación hidrópica y esteatosis). En la fase 3 se observan necrosis celular aislada o de
segmentos (infartos microscópicos y mayores) como signo de isquemia y daño metabólico
grave, microtrombos hialinos como signo de coagulación intravascular diseminada (CIVD) y
hemorragias como signo de coagulopatía por consumo secundaria a la CIVD. Los
microtormbos hilainos corresponden a formaciones intravasculares, eosinófilas, granulares,
constituidas por fibrina, plaquetas y escasos eritrocitos. Usualmente no se observan adheridos
a endotelio ni muestran signos de organización. La forma suele ser alargada, pero se pueden
encontrar formas estrelladas y globulosas. Se encuentran habitualmente en microcirculación, es
decir arteriolas, capilares y vénulas.

114
3.7.3 Patomorfología especial

Las alteraciones morfológicas de shock adquieren características particulares en los órganos.

En el pulmón hay edema, hemorragia alveolar, microtrombos hialinos, membranas hialinas
alveolares, descamación de macrófagos alveolares (primera semana); hiperplasia de neumocitos
II, fibrosis intersticial e intraalveolar, aumento de fibroblastos intersticiales (segunda semana).
En riñón, transformación hidrópica microvacuolar tubular proximal renal, microtrombos
hialinos, hemorragias intersticiales y glomerulares, necrosis tubular, microinfartos corticales.
En el páncreas se encuentra necrosis parenquimatosa y adiponecrosis multifocal, fenómenos
de disquilia, hemorragias, necrosis aislada de células acinares.

La glándula suprarrenal muestra depleción de lipoides corticales, pseudotúbulos corticales,

plasmocitosis cortical, necrosis celular aislada, hemorragias medulares y corticales,
microtrombos hialinos, especialmente capsulares. En el hígado hay hiperemia, hemorragia y
necrosis centrolobulillares con infiltración leucocitaria a partir del tercer día, degeneración
vacuolar, necrosis celular aislada, microtrombos en vasos del espacio porta, leucocitosis
sinusoidal. El corazón frecuentemente muestra necrosis celular aislada, hemorragias
subendocárdicas («en llamarada») especialmente en la cara izquierda del tabique
interventricular, necrosis y hemorragia de células del aparato éxcito-conductor o de la
musculatura de trabajo, microtrombos, miólisis de predominio subendocárdico. Estómago e
intestinos presentan la llamada gastroenterocolopatía isquémica (microtrombos, hemorragias,
necrosis, eventualmente infiltración leucocitaria y flebitis aguda). El cerebro muestra
hemorragias de predominio cortical, con o sin reblandecimiento, en zonas limítrofes (arteria
cerebral anterior con media o arteria cerebral media con posterior), hemorragias con o sin
reblandecimiento en núcleos grises basales y microtrombos hialinos.

115
 Capítulo 4. Inflamación

4.1 Inflamación

La inflamación puede definirse como una reacción defensiva local integrada por alteración,
exudación y proliferación. Se le ha llamado «el síndrome local de adaptación». La reacción es
desencadenada por estímulos nocivos de muy diversa naturaleza: físicos, químicos y
microorganismos como bacterias, hongos y parásitos. El carácter defensivo se entiende desde
el punto de vista local, aunque una inflamación puede conducir a la muerte del individuo si se
desarrolla en órganos vitales. El calor y el rubor se explican por la hiperemia activa que se
produce en la inflamación; la tumoración, por el exudado; el dolor, por la irritación de las
terminaciones nerviosas producida por la alteración y el descenso del pH que acompaña al
exudado. Desde el punto de vista del nivel de organización, el proceso inflamatorio se da en el
histión. En una inflamación completamente desarrollada siempre están presentes los tres
componentes que la integran, aunque uno suele predominar.

La inflamación es un proceso de aspectos y localizaciones muy variados. El aspecto

macroscópico fue caracterizado por Celso por cuatro signos, que se conocen hoy como los
signos cardinales de la inflamación: rubor y tumor con calor y dolor. Posteriormente se agregó
un quinto signo: la perturbación funcional. Hasta pasada la edad media la inflamación era
considerada una enfermedad, y sólo en el siglo XVIII se reconoció que se trataba de una
reacción adaptativa de defensa frente a muy variadas causas (Hunter). Cohnheim, en el siglo
XIX, destacó la importancia del trastorno circulatorio en la inflamación y su particularidad de
acompañarse de un trastorno de la permeabilidad vascular. En el aspecto morfológico otro
avance importante lo marcó el descubrimiento de la fagocitosis por Metchnikoff (1884).

4.1.1 Concepto de histión

Un tejido propiamente tal está dado por una agrupación de células del mismo tipo, sea
adosadas estrechamente, como en los epitelios, sea reunidas por substancias intercelulares

116
relativamente abundante, como el tejido conectivo. Los tejidos aislados son por tanto
avasculares. El histión, en el concepto general y estructura más simple, corresponde al llamado
tejido conectivo vascular, que representa un nivel de organización superior al de una
agrupación celular (figura 4.1). El histión incluye, además de los vasos, terminaciones
nerviosas. Según este concepto, los órganos están integrados por histiones específicos. El
componente específico está dado por el parénquima del órgano correspondiente. Así pueden
distinguirse como histiones complejos o específicos, el nefrón, hepatón, pneumonón, etc.

Figura 4.1.
Representación
esquemática del histión
simple: tejido conectivo
vascular con terminaciones
nerviosas.
(Modificado de Letterer,
1959)

4.1.2 Componente alterativo

La alteración puede concebirse principalmente como resultado directo de la acción nociva. La

alteración puede estar dada por diversas alteraciones paratróficas del parénquima o del tejido
conectivo, o por necrosis, pero constantemente consiste en un daño endotelial e incluso
necrosis. Al microscopio de luz puede percibirse tumefacción o desprendimiento endoteliales,
tumefacción y basofilia de células conectivas. Ultraestructuralmente se han descrito separación,

117
vacuolización, desprendimiento, formación de pseudópodos y necrosis de células endoteliales.
La lesión endotelial representa la lesión principal en el componente alterativo de la inflamación.

4.1.3 Componente exudativo

Está formado por plasma y elementos hemáticos figurados: leucocitos (células polinucleares),
monocitos, eritrocitos y fibrina. Estos elementos se encuentran extravadados en un espacio
natural (exudado) o en el intersticio (infiltrado inflamatorio).

a. Patogenia del exudado en general

El exudado se produce como consecuencia de un trastorno en la microcirculación. Dicho
trastorno consiste en hiperemia activa y aumento de la permeabilidad vascular. El exudado se
produce principalmente en el segmento venular.

En el desarrollo de la hiperemia activa pueden distinguirse tres fases:

1) fase transitoria de constricción arteriolar por estímulo de los nervios vasoconstrictores;
2) vasodilatación con aceleración de la corriente sanguínea, vasodilatación producida por
la acción de substancias vasoactivas y posiblemente por reflejo axonal antidrómico;
3) éstasis sanguínea acompañada de un aumento de viscosidad de la sangre por pérdida de
plasma y a veces de microtrombosis.

Las substancias vasoactivas están representadas por productos celulares: histamina, serotonina,
prostaglandinas y productos de destrucción celular; y por factores plasmáticos: productos de la
activación del sistema de cininas, del complemento, de fibrinólisis y de la coagulación. La
principal substancia vasoactiva en el hombre es la histamina.

b. Patogenia del exudado de plasma

El exudado de plasma está hecho de agua, solutos de bajo peso molecular y proteínas. El agua
y solutos de bajo peso molecular salen de los vasos por acción de factores mecánicos; las
proteínas, por aumento de la permeabilidad vascular.

118
 1) Exudación de agua y solutos de bajo peso molecular

La exudación de estos elementos se produce por aumento de la presión de filtración: Pf = Ph -

Po. Normalmente rigen los siguientes valores: en el segmento arteriolar Pf = 32 - 25 mmHg,
en el venular: Pf = 12 - 25. Debido a la hiperemia activa se produce un aumento de la presión
hidrostática con valores del orden de los 45 mmHg en el segmento arteriolar y de 25 mmHg en
el venular. Al aumento de la presión de filtración contribuye además la disminución de la
presión oncótica por pérdida de proteínas.

El agua y los solutos de bajo peso molecular atraviesan el endotelio por los pequeños espacios
intercelulares y también a través del citoplasma por pinocitosis.

2) Exudación de proteínas

El aumento de la permeabilidad vascular traduce una alteración de la pared de los vasos

pequeños. Esta alteración está condicionada por dos factores: acción de substancias
vasoactivas y lesión endotelial. El estudio experimental del aumento de la permeabilidad
vascular ha mostrado que las substancias vasoactivas producen por sí solas un aumento precoz
pero sólo transitorio de la permeabilidad vascular, en tanto la lesión endotelial se traduce en un
aumento persistente de la permeabilidad vascular. En el hombre la lesión endotelial es el factor
principal del aumento de la permeabilidad vascular. Entre las substancias vasoactivas que
aumentan la permeabilidad se cuentan también las substancias quimiotácticas. Las substancias
vasoactivas aumentan la permeabilidad vascular por contracción de las células endoteliales y
ampliación del espacio intercelular.

La exudación de proteínas se manifiesta en lo que clínicamente se llama exudado: líquido con

densidad mayor de 1018. En la clínica se denomina trasudado a un líquido con densidad de
1018 o menos.

119
c. Patogenia de la exudación de células
La exudación de células hemáticas se debe a un proceso activo en el caso de los leucocitos y
monocitos y, a un proceso pasivo en el caso de los eritrocitos.

1) Exudación de leucocitos (células polinucleares)

El proceso activo de la exudación celular corresponde a la quimiotaxis, puesto que en la
inflamación las sustancias quimiotácticas se concentran en el espacio extravascular.

En el desplazamiento referido de los leucocitos pueden distinguirse las siguientes fases: (figura
4.2) marginación de estas células en la corriente sanguínea, es decir, se disponen en la periferia
de ésta; adhesión de los leucocitos al endotelio y, por último, migración de los leucocitos a
través de la pared vascular. La migración se realiza por el espacio intercelular y luego por la
membrana basal. En el paso por el espacio intercelular los leucocitos se alargan, se aplanan y
emiten prolongaciones a manera de pseudópodos. Al paso de los leucocitos por la membrana
basal, se produce una disolución temporal de ésta.

Figura 4.2. Exudación de leucocitos, marginación, adherencia y migración.

(Modificado de Cotran et al, 1989)

120
Los agentes quimiotácticos de los leucocitos son los siguientes: las substancias liberadas en la
activación de los sistemas plasmáticos en cascada; productos de la destrucción o alteración
tisulares, entre ellos las prostaglandinas; microorganismos diversos; los propios leucocitos ya
emigrados, y diversas proteínas desnaturalizadas.

2) Exudación de otras células hemáticas

La exudación de monocitos, granulocitos eosinófilos y posiblemente también de linfocitos, se
produce igualmente por quimiotaxis, cuyos agentes no están todavía bien determinados. Los
granulocitos eosinófilos muestran una respuesta quimiotáctica positiva para ciertas bacterias y
el factor C5 del complemento. Los monocitos tienen menor movilidad que los granulocitos
neutrófilos y su respuesta quimiotáctica ocurre después.

3) Exudación de eritrocitos
La salida de eritrocitos es pasiva y está condicionada principalmente por el grado de lesión
endotelial.

En resumen, la exudación está determinada por factores mecánicos, substancias vasoactivas,

lesión endotelial y agentes quimiotácticos.

d. Destino de los leucocitos y monocitos exudados

Los leucocitos, de gran movilidad y precoz respuesta quimiotáctica, tienen en los tejidos una
vida autolimitada de alrededor de 2 días. Son células altamente especializadas, con abundante
depósito de glicógeno, muestran activa glicólisis con bajo consumo de O2. Son incapaces de
resintetizar lisosomas, gránulos y membranas. Están dotadas de capacidad macrofágica y se
hacen rápidamente inactivas. Los monocitos tienen escaso depósito de glicógeno, que toman
del liberado por los leucocitos principalmente. Pueden resintetizar lisosomas y membranas, por
lo que pueden sobrevivir, transformarse en macrófagos y así pasar a constituirse en un
componente proliferativo de la inflamación.

121
4.1.4 Componente productivo

Está representado por la proliferación de células del tejido conectivo, fijas y móviles; por la
proliferación de células llegadas de la sangre: linfocitos, plasmocitos y monocitos
transformados en macrófagos; ocasionalmente por la proliferación de células parenquimatosas
y, por último, por la formación de un tejido granulatorio. En una inflamación puede formarse
tejido granulatorio no sólo dentro de un proceso reparativo y de organización de exudado, sino
también como fenómeno propiamente inflamatorio. Esto puede ocurrir cuando hay gran
proliferación de macrófagos con formación de masas de estas células que sobreviven con
aporte nutritivo a través de vasos de neoformación.

4.1.5 Efectos de la inflamación

A través de los efectos que se señalan a continuación puede entenderse el carácter defensivo
local del proceso inflamatorio. Ellos son:
a) dilución de toxinas por el líquido del exudado;
b) aporte de oxígeno y de anticuerpos por el flujo del exudado;
c) remoción de metabolitos tóxicos por el flujo del exudado;
d) formación de una red de fibrina, que delimita el proceso inflamatorio;
e) estímulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los
ganglios linfáticos a través del flujo del exudado, y
f) fagocitosis, microfagia y macrofagia de agentes nocivos.

La fagocitosis se realiza en tres fases: adhesión, formación de la vacuola fagocítica y formación

del fagosoma (por fusión de un lisosoma con la vacuola fagocítica).

122
4.1.6 Formas de la inflamación

Clínicamente se distinguen la inflamación aguda y la crónica. La inflamación aguda suele ser de

iniciación brusca, con síntomas muy manifiestos y de corta duración. La inflamación crónica
suele ser de instalación paulatina, de síntomas apagados y de larga duración. Las inflamaciones
agudas son en general de predominio alterativo o, más frecuentemente, exudativo; las
inflamaciones crónicas siempre tienen un componente productivo importante. Existen, sin
embargo, inflamaciones agudas predominantemente productivas linfoplasmocitarias, como
algunas miocarditis y neumonitis intersticiales causadas por virus.

También hay inflamaciones crónicas con abundante exudado, como son las supuraciones
crónicas, entre ellas las osteomielitis crónicas purulentas y los abscesos. La salpingtis y la
pielonefritis crónicas suelen tener abundante exudado leucocitario.

Desde el punto de vista morfológico se distinguen tres formas según el componente

predominante: la inflamación alterativa, la exudativa y la productiva (o proliferativa).

a. Inflamaciones alterativas
Las inflamaciones con predominio del componente alterativo son relativamente poco
frecuentes. Ejemplos de esta forma son inflamaciones necrotizantes en que el componente
principal está representado por necrosis, como algunas bronquiolitis, miocarditis, angeítis y
encefalitis. No necesariamente el componente alterativo corresponde a una necrosis, así por
ejemplo, en la miocarditis diftérica pueden predominar, en la primera semana de evolución,
alteraciones paratróficas de las fibras miocárdicas (figura 4.3).

123
 Figura 4.3. Inflamación alterativa. Miocarditis
diftérica: predominio del componente alterativo
en forma de necrosis y tumefacción de fibras
micárdicas. (Modificado de Hamperl, 1966)

Las inflamaciones alterativas suelen darse en órganos que tienen relativamente poco estroma,
como el encéfalo, corazón e hígado. Cuando la alteración se da principalmente en el
parénquima, algunos autores hablan de inflamación parenquimatosa.

b. Inflamaciones exudativas
Estas son frecuentes. Según el carácter del exudado, pueden distinguirse dos grupos:
inflamaciones catarrales, con un exudado líquido, que fluye, e inflamaciones fibrinosas, en que
el exudado está dado principalmente por un material semisólido, que no fluye. Catarral viene
del verbo griego katarrein, que significa fluir, caer (referido a un líquido). Dicho adjetivo suele
tener un uso más limitado referido a ciertas inflamaciones catarrales (con células descamadas o
con mucus).

124
1. Inflamaciones catarrales
Según cuál sea el componente predominante del exudado catarral, se distinguen la inflamación
serosa, leucocitaria (o purulenta) y la hemorrágica.

La inflamación serosa está representada por un edema inflamatorio, constituido por plasma a
veces con algo de fibrina y escasos leucocitos (figura 4.4). Estas pocas células son las que
sirven para distinguir histológicamente el edema inflamatorio del edema; en la clínica ello suele
hacerse midiendo la densidad del líquido, que traduce la cuantía de las proteínas.

Figura 4.4. Inflamación serosa en pulmón:

alvéolo con abundante plasma y escasos
leucocitos

En la inflamación leucocitaria predominan las células leucocitarias en el exudado. Ellas tienden

a sufrir rápidamente alteraciones degenerativas: tumefacción del citoplasma, vacuolización,
degeneración grasosa, necrosis (figura 4.5).

125
 Figura 4.5. Transformación de un leucocito en piocito: progresiva
vacuolización y tumefacción del citoplasma hasta la necrosis con
carriorrexis. (Modificado por Hamperl, 1966)

Los leucocitos así alterados se denominan piocitos. Como estas alteraciones ocurren
rápidamente debido a que los leucocitos extravasados tienen una vida corta, de regla se
encuentran piocitos en una inflamación leucocitaria y, por lo tanto, se habla indistintamente de
inflamación leucocitaria e inflamación purulenta (figura 4.6).

Figura 4.6. Inflamación exudativa

predominantemente leucocitaria en pulmón.
(Modificado de Hamperl, 1966)

Macroscópicamente pueden manifestarse en la presencia de pus, constituido por piocitos y

detritus celulares. El pus es un exudado líquido amarillento, pero de viscocidad y coloración
variables. Puede ser muy fluido hasta cremoso filante y puede tener tonalidades blanquecina,
verdosa y grisácea. Puede ser desde casi inodoro hasta fétido. La formación de pus es casi
característica de las inflamaciones producidas por gérmenes piógenos. Un ejemplo de

126
inflamación purulenta no producida por gérmenes piógenos es la que causa el aceite de
trementina.

En las inflamaciones leucocitarias hay tres formas particulares: el flegmón, el foco supurado y
el absceso. El flegmón es una inflamación leucocitaria o serosa, infiltrativa, sin delimitación
neta. El exudado se encuentra en el intersticio (figura 4.7).

Figura 4.7. Flegmón de la musculatura

esquelética: inflamación leucocitaria infiltrativa
(Modificado de Hamperl, 1966)

Es una inflamación particularmente grave. El foco supurado es una colección de pus en una
cavidad labrada en el espesor de un órgano (figura 4.8).

127
 Figura 4.8. Foco supurado en miocardio. Colección de piocitos en cavidad
labrada por necrosis y lisis del tejido, frecuentemente con colonias
bacterianas visibles (en negro). (Modificado de Hamperl, 1966)

La cavidad se forma por necrosis con rápida colicuación. La necrosis es producida

principalmente por la acción de gérmenes piógenos y la colicuación, por enzimas proteolíticas
liberadas por los piocitos. El foco supurado suele tener alrededor exudado fibrinoso. La
persistencia de un foco supurado lleva a la formación de un absceso, que consiste en un foco
supurado delimitado por tejido granulatorio (figura 4.9).

Figura 4.9. Absceso. Al centro, necrosis y piocitos. Periferia con membrana piógena
(fibrina y polimorfonucleares neutrófilos) y banda de fibroblastos y colágeno.

128
Este tejido granulatorio tiene al comienzo abundantes leucocitos y fibrina y entonces se habla
de membrana piógena. Con el tiempo se transforma en una cápsula fibrosa.

Las inflamaciones hemorrágicas contienen abundantes eritrocitos, se distinguen de una

hemorragia por contener otras células exudadas en mayor proporción que la sangre. Estas
inflamaciones traducen una lesión endotelial acentuada.

Al exudado pueden agregarse otros elementos que no provienen de la sangre sino de los tejidos
afectados. Ellos son el mucus y células descamadas (epiteliales o de los senos linfáticos). El
mucus suele ser abundante en las inflamaciones del tracto respiratorio, en que por la irritación
inflamatoria se produce una hipersecreción mucosa e incluso hiperplasia de células mucosas. El
mucus abundante se ve especialmente en inflamaciones serosas o purulentas (seromucosas,
mucopurulentas, respectivamente), células descamadas abundantes se observan en
inflamaciones serosas (inflamación catarral descamativa).

2. Inflamaciones fibrinosas
La fibrina predomina típicamente en una fase de la neumonía neumocócica (figura 4.10), se la
encuentra con frecuencia en inflamaciones de superficies serosas (pleuritis, pericarditis
fibrinosas) o mucosas En los espacios alveolares aparece a ojo desnudo como gránulos gris
amarillentos que rellenan los alvéolos; en las superficies, como filamentos o grumos
blanquecino-amarillentos friables o como una lámina friable (pseudomembrana).

Figura 4.10. Inflamación exudativa predominantemente fibrinosa en pulmón: alvéolo

relleno con fibrina en forma de material filamentoso. (Modificado de Hamperl, 1966)

129
c. Inflamaciones productivas
El predominio del componente productivo puede manifestarse principalmente como un
infiltrado de linfocitos, plasmocitos, histiocitos o mezclas de estos elementos (figura 4.12);
como una proliferación acentuada de fibroblastos con tendencia a la fibrosis (inflamaciones
esclerosantes), como una inflamación con tejido granulatorio (inflamación granulante) o como
una inflamación con granulomas (inflamación granulomatosa).

4.1.7 Curso de la inflamación

La inflamación puede curar con restitución ad integrum (restitución del estado normal). Para
ello se requiere:
a) la eliminación del agente causal,
b) la reabsorción total del exudado y
c) la regeneración de los tejidos destruidos.

Si no se dan estas condiciones, no se produce la curación completa. Así, si no se elimina el

agente causal, la inflamación se convierte en crónica. Ejemplos son las supuraciones crónicas y
en particular el absceso. Si no se elimina el exudado, se produce organización. Esto vale
especialmente para la fibrina. En ciertos casos de neumonía fibrinosa, falla el proceso de
fibrinolisis, el exudado alveolar se organiza, lo que se manifiesta macroscópicamente en una
carnificación pulmonar. Esta condición se denomina también neumonía crónica o neumonía
en organización. Por último, puede fallar la regeneración sea por la cantidad o por la calidad de
los tejidos destruidos. En este caso se produce un proceso reparativo que termina con una
cicatriz.

130
4.1.8 Formas especiales de la inflamación

Foco supurado y absceso

El foco supurado, si bien es principalmente una inflamación exudativa purulenta, tiene también
un componente alterativo que corresponde a una necrosis con rápida necrolisis. El foco
supurado suele ser hematógeno, producido dentro de una pioemia. En este proceso séptico se
trata de focos supurados múltiples en diversos órganos, focos que se ubican preferentemente
en los territorios terminales de irrigación. Esta es la patogenia más frecuente de los focos
supurados en el miocardio y encéfalo. En el pulmón y en los riñones, en cambio, pueden
producirse focos supurados como complicación de una pneumonía o bronconeumonía o
pielonefritis.

El absceso tiene además un componente productivo representado por el tejido granulatorio. La

cápsula fibrosa que se forma a partir de este tejido, si bien delimita el proceso inflamatorio,
impide la llegada de antibióticos, por lo que se hace necesario vaciar o resecar el absceso. Los
abscesos suelen ser únicos.

Inflamación fibrinosa en superficies mucosas

En las superficies mucosas, también en las serosas, la fibrina puede aparecer en forma de
grumos, filamentos o láminas amarillentos friables. Cuando se trata de una lámina, se habla de
pseudomembrana, puesto que sólo simula un tejido. Se habla así de inflamaciones
pseudomembranosas (figura 4.13). En las mucosas, la pseudomembrana puede ser superficial o
profunda, en las serosas de regla es superficial.

Figura 4.13. Inflamación

pseudomembranosa en mucoa
faríngea. Al centro,
pseudomembrana profunda; a los
lados, pseudomembrana
superficial. (Modificado de
Hamperl, 1966)

131
La inflamación pseudomembranosa superficial se llama también crupal o cruposa. Dicha
pseudomembrana no es adherente a la superficie, se desprende con facilidad. Histológicamente
puede haber descamación del epitelio, pero la membrana basal no está destruida. En las
mucosas con gruesa membrana basal, como la respiratoria, la pseudomembrana suele ser
superficial.

La inflamación pseudomembranosa profunda se llama también diftérica según su acepción

etimológica (difteria significa etimológicamente la piel desprendida como la de los animales que
cambian la piel). La pseudomembrana profunda es adherente, al desprenderla deja una
superficie hiperémica, sangrante. Histológicamente hay necrosis de parte de la mucosa, la
pseudomembrana penetra en la mucosa y la fibrina se halla entremezclada con detritus
celulares. Las mucosas con epitelio malpighiano tienen una membrana basal menos resistente,
como la de la faringe, y en ellas la pseudomembrana tiende a ser profunda. En la enfermedad
difteria se produce en el foco primario frecuentemente faríngeo, una inflamación
pseudomembranosa profunda («diftérica»). Esta pseudomembrana puede extenderse por las
vías respiratorias altas en forma de una pseudomembrana superficial.

En el intestino delgado como en el grueso se dan inflamaciones pseudomembranosas

superficiales o profundas, especialmente en niños y personas de edad avanzada. Algunos
autores aceptan la expresión de inflamación membranosa para casos en que la lámina está
hecha principalmente de mucosa necrótica, como por ejemplo, en la esofagitis cáustica causada
por ingestión de ácidos. Es discutible si en estos casos se trata primariamente de una
inflamación o de una necrosis con reacción inflamatoria secundaria.

Inflamación en tejidos avasculares

Se trata de tejidos que pueden inflamarse a pesar de no tener vasos; son la córnea, el cartílago y
las válvulas cardíacas en su mayor parte. Todos ellos, sin embargo, tienen en su vecindad tejido
vascularizado: alrededor de la córnea está la conjuntiva; alrededor del cartílago, el pericondrio,
y la porción avascular de las válvulas tiene tejido vascularizado junto al anillo de inserción.
En la inflamación de estos tejidos, primero se produce una lesión alterativa aislada en al zona
avascular, lesión que estimula la neoformación de vasos a partir de la zona vascularizada vecina
(figura 4.14). Una vez que estos vasos penetran en la zona avascular, se produce la exudación.

132
El componente productivo puede iniciarse antes de esta vascularización. En las válvulas
cardíacas, sin embargo, se acumulan en el tejido y sobre él, elementos hemáticos similares a los
de un exudado corriente, pero que provienen directamente de la sangre de las cavidades
cardíacas. Este proceso se denomina insudación, que en las válvulas cardíacas es más
importante que la exudación. En resumen, en la inflamación de los tejidos avasculares sí puede
decirse que el componente alterativo que desencadena la inflamación ocurre en forma de una
fase en un comienzo separada cronológicamente de la exudación e insudación.

Figura 4.14. Inflamación en tejido

avascular. Válvula cardíaca
semilunar. El proceso comienza por
foco alterativo en la zona avascular
(cuadriculado), después se produce
la vascularización a partir de los
vasos preexistentes junto al anillo

4.1.9 Inflamación granulomatosa

Los granulomas son formaciones nodulillares de carácter inflamatorio productivo, por lo

común de 1 a 2 mm. de diámetro, constituidas esencialmente por macrófagos. Ellas se explican
por la presencia local de un agente causal insoluble. En los granulomas puede haber
fenómenos alterativos, como necrosis, además, otras células de carácter inflamatorio, como
polinucleares, linfocitos y plasmocitos; puede haber vasitos de neoformación, fibroblastos y
fibrillas colágenas. En la evolución de algunos granulomas se observa un reemplazo de los
macrófagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colágenas hasta la formación

133
de una especie de cicatriz. Los macrófagos pueden desencadenar una proliferación local de
fibroblastos y además estimular la formación fibrillas de colágeno (fibroblastos facultativos).
Los macrófagos típicamente son células de tamaño mediano a grande, de citoplasma
relativamente abundante, levemente eosinófilo, de bordes difuminados, de núcleo circular,
ovalado o reniforme, de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4.15).
El citoplasma puede presentar vacuolas, gotitas de grasa, hemosiderina, partículas o células
fagocitadas (eritrofagia, linfofagia).

En algunos granulomas predominan las células epiteloideas, que son macrófagos

transformados en células principalmente secretoras y con menor capacidad macrofágica (figura
4.15). La disposición a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por congelación, en que
la retracción celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusión en parafina, en que
dicha disposición suele no ser notoria.

Figura 4.15. A la izquierda,

granuloma hecho de macrófagos
jóvenes; a la derecha, granuloma
de células epiteloideas.
(Modificado de Adams DO. The
granulomatous inflammatory
response. A review. Am J Pathol
1976; 84:164-183)

En varios granulomas se presentan células gigantes histiocitarias multinucleadas. El citoplasma

y los núcleos presentan en general caracteres similares a los de los macrófagos. Las células
gigantes se forman -según la concepción clásica, que prevalece- por división sucesiva de
núcleos sin división del citoplasma (plasmodio). Algunos creen que se producen por fusión de
macrófagos (y representarían por tanto un sincicio). Las dos células gigantes más frecuentes
son las de Langhans y las de reacción a cuerpo extraño (figura 4.16).

134
 Figura 4.16. A la izquierda,
célula gigante de Langhans:
núcleos dispuestos en forma de
herradura; a la derecha, células
gigantes de reacción a cuerpo
extraño: núcleos algo
vesiculosos, dispuestos
irregularmente con nucléolos
prominentes

Pueden medir hasta unos 250 micrones (teóricamente en el límite de la visión macroscópica).
Las primeras tienen dos características principales: los núcleos se disponen en la periferia y en
forma de una herradura. En las de reacción a cuerpo extraño los núcleos se disponen
irregularmente, suelen ser vesiculosos y presentar un nucléolo notorio, el citoplasma con
frecuencia es ligeramente basófilo. Estas células suelen verse en relación con partículas
extrañas y signos evidentes de fagocitosis.

Los granulomas, vistos en conjunto, son muy polimorfos, y pueden presentarse en muchas
enfermedades; pero el aspecto histiológico varía poco dentro de una determinada enfermedad,
por lo cual el reconocimiento de un «tipo» de granuloma puede orientar en el diagnóstico
nosológico.

Granuloma de la tifoidea («tifoma») y de la listeriosis («listerioma»)

Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrófagos jóvenes, ausencia de
células epiteliodeas y células gigantes, infiltración de otras células inflamatorias, particularmente
polinucleares y linfocitos, necrosis frecuente. Lo particular del «tifoma» está dado por la
presencia de células de Rindfleisch: grandes macrófagos, de abundante citoplasma eosinófilo,
frecuentemente con eritrofagia (figura 4.17).

135
 Figura 4.17. Células de
Rindfleisch: macrófagos grandes
con abundante citoplasma
eosinófilo y eritrofgia
(corpúsculos negros)
(Modificado de Hamperl, 1966

Nódulo de Aschoff, nódulos reumáticos y reumatoideo, granuloma anular

En estos granulomas también predominan los macrófagos jóvenes, pero en los nódulos
reumático y reumatoideo puede haber células epiteloideas, no así células gigantes. En todos
ellos se encuentra degeneración fibrinoide del colágeno.

El nódulo de Aschoff, en su fase del nodulillo celular, es específico de la enfermedad reumática

y se presenta en el corazón: en el endocardio y más frecuentemente en el miocardio, aquí, entre
los fascículos musculares o en el tejido conectivo perivascular. El nódulo de Aschoff presenta
tres fases evolutivas: el infiltrado precoz, el nodulillo celular, el cicatrizal. El infiltrado precoz
consiste en imbibición serosa y degeneración fibrinoide del tejido conectivo con escasa
infiltración celular, no característica. Se forma en las primeras 4 semanas del brote reumático.
La lesión no es específica y puede encontrarse en otras enfermedades del colágeno. La lesión
específica es el nodulillo celular, formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide,
que pueden disponerse de varias maneras, siendo más frecuentes dos: el material fibrinoide en
el centro y las células en la periferia (tipo coronal), alternancia de células y material fibrinoide
(tipo mosaico). Las células histiocitarias, entre las cuales puede haber algunos linfocitos
dispersos, ocurren bajo dos formas: las células de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4.18).

136
 Figura 4.18. Nódulo de
Aschoff con células de
Aschoff (núcleos
vesiculosos, nucleolos
prominentes y citoplasma
abundante) y células de
Anitschkoff (cromatina
nuclear en forma de
peineta)

Las primeras son características del nódulo de Aschoff: grandes células de citoplasma basófilo,
núcleo vesiculoso con nucléolo prominente; el núcleo suele ser lobulado, a veces hay más de
un núcleo. Las células de Anitschkow -o histiocitos cardíacos, que existen normalmente en el
miocardio- son aquí numerosas; tienen escaso citoplasma, el núcleo es característico: elongado
con cromatina central dispuesta a manera de peine. El nodulillo celular se forma entre la 4ª y
13ª semana de enfermedad. El nódulo cicatrizal típico es fusiforme perivascular, consiste
principalmente en fibras colágenas, entre las que pueden encontrarse escasas células dispersas:
fibroblastos e histiocitos. Se forma entre la 9ª y la 16ª semana del brote reumático.

Los nódulos reumáticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar:
foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos; en la periferia de ésta suele haber
infiltración celular variada. El nódulo reumático es subcutáneo, es mayor que un granuloma
corriente, habitualmente se lo palpa. El granuloma anular generalmente es dérmico, más
pequeño y se acompaña siempre de mucinosis en el centro del granuloma. El nódulo
reumatoideo es similar al reumático, pero puede producirse en vísceras.

Granuloma silicótico
Por lo común es un granuloma de tamaño corriente, pero puede presentarse en forma de un
nódulo por confluencia de varios nodulillos. Es un granuloma con marcada tendencia a la
fibrosis y hialinización (figura 4.19). En su fase inicial está hecho de macrófagos jóvenes en los
que pueden demostrarse las partículas de sílice. La reacción de la célula macrofágica frente a
este material tiene dos efectos: formación de fibrillas reticulares y colágenas por una parte, y

137
necrosis, por otra. Las fibrillas tienden a la hialinización, mientras las partículas liberadas en la
necrosis son fagocitas por otros macrófagos en la periferia. Así, la parte más antigua es la
central. Junto a los macrófagos se encuentran también células de tipo fibroblástico. Casi
siempre los macrófagos contienen también partículas de carbón.

Figura 4.19. Nudillo silicótico en

pulmón. Granulom con centro
fibroso-hialino y antracosis.
(Modificado de Hamperl, 1966)

El tubérculo y el granuloma sarcoidótico

El tubérculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Es del tamaño y forma de un
grano de mijo, blanquecino grisáceo, vítreo, por transparencia suele verse un centro
amarillento. Histológicamente, en la forma más característica, se distinguen tres partes: foco
central caseoso, corona de células epiteloideas y en la periferia, infiltración linfoplasmocitaria
(figura 4.20). Lo esencial en el tubérculo son las células epiteloideas, que se disponen
radialmente, como empalizada, alrededor del centro caseoso. Entre ellas frecuentemente se
hallan células gigantes de Langhans.

El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubérculo, pero carece de centro caseoso.

138
 Figura 4.20. Estructura en la
periferia del tubérculo. A la
izquierda, zona caseosa; al centro,
células epitelioideas en empalizada
y células de Langhans; a la derecha,
capa de linfocitos y plasmocitos.
(Modificado de Hueck, 1937

Granuloma tuberculoideo con centro supurado

En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de
macrófagos o células epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4.21). Es el
caso de la enfermedad por rasguño de gato y de la infección por Yersinia. El granuloma se
produce en los ganglios linfáticos. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en los
ganglios regionales del sitio de vacunación por BCG. Un granuloma similar se presenta en la
enfermedad de Nicolas-Favre o linfogranuloma venéreo.

Figura 4.21. Granuloma

supurativo. Macrófagos en la
periferia y célula multinucleada y
foco central supurado.
(Modificado de Hamperl, 1966)

139
Granuloma de reacción a cuerpo extraño
El granuloma por reacción a cuerpo extraño está constituido por macrófagos, células
epiteloideas y, característicamente, por células gigantes de reacción a cuerpo extraño. Son más
irregulares en forma y tamaño que los tubérculos. A veces es posible identificar la naturaleza
del material extraño por sus caracteres microscópicos, dentro del citoplasma de las células
gigantes.

4.2 Patología general de la tuberculosis

La tuberculosis se presenta principalmente en forma exudativo-caseosa y en una productiva,

formas de apariencia tan distinta que hasta el comienzo del siglo XIX se creía que se trataba de
dos enfermedades diferentes. Virchow también fue de esta opinión, lo que impidió que
prevaleciera la idea sostenida por primera vez por Laennec de que se trataba de una misma
enfermedad. En la segunda mitad del mismo siglo Villemin demostró la unidad causal de
ambas formas inoculando material caseoso en animales: en unos se produjo la forma caseosa,
en otros, la productiva. Hacia el final del siglo XIX, Koch confirmó la unidad causal con el
descubrimiento del bacilo tuberculoso.

Las dos variedades patógenas para el hombre son la hominis y la bovis. El ganado vacuno es
sensible sólo a la variedad bovina. El conejo es muy sensible a esta variedad, en cambio lo es
poco a la variedad humana.

Las lesiones tuberculosas pueden producirse con bacilos vivos o muertos, pero son progresivas
sólo en el primer caso.

140
 4.2.1 Vías de infección en el hombre

Son cuatro: la placentaria, la por inoculación, por ingestión y por inhalación.

 Vía placentaria
Se realiza por infección de la placenta y de ahí, al feto. Corresponde a una tuberculosis
congénita de diseminación principalmente hematógena. Es rara.
 Por inoculación
Se produce en gente que trabaja en laboratorios, anatomistas y anátomo-patólogos, al hacerse
heridas con instrumentos infectados.
 Por ingestión
Se produce principalmente por leche infectada con bacilo de la variedad bovina. El foco
primario ocurre en la faringe o intestino con compromiso de los ganglios linfáticos regionales
correspondientes. Más de el 60% de las tuberculosis intestinales de los niños son de tipo
bovino, lo mismo vale para el 75% de las linfadenitis tuberculosas cervicales de niños hasta 5
años.
1) Por inhalación
Es la vía más frecuente en el hombre. Se discute si los bacilos son aspirados en forma de polvo
seco o en gotitas de saliva expulsadas por un enfermo con la tos o durante la conversación
(gotitas de Pflüger). También se discute el mecanismo a través del cual los bacilos llegan a los
alvéolos pulmonares; probablemente lo hacen a través de macrófagos que los fagocitan y
transportan.

4.2.2 Efectos del bacilo en los tejidos

Las formas distintas de tuberculosis, la exudativo-caseosa y la productiva, hicieron pensar, aun

después de conocido el agente causal, que se trataba de dos formas diferentes desde la partida
(dualismo morfológico). Hübschmann demostró, primero, que la tuberculosis, como toda
inflamación, tiene un componente alterativo, uno exudativo y uno productivo; segundo, que
las formas mencionadas corresponden a formas evolutivas, y tercero, que la forma de
evolución depende de la cantidad de gérmenes, de la resistencia del individuo y del grado de
hipersensibilidad.

141
El componente alterativo inicial producido por el bacilo es leve debido a la baja virulencia y
falta de exotoxinas del germen. La lesión exudativa corresponde por lo general a un edema
inflamatorio, con polimorfonucleares y después con monocitos. El componente productivo
está representado por histiocitos que rápidamente se disponen en empalizada en forma de
células epiteloideas. El exudado tiene tendencia a caseificarse.

4.2.3 Formas de la inflamación tuberculosa

Según Rich, el tipo e intensidad de la lesión dependen de cinco variables que pueden
expresarse en la fórmula: L = (N x V x H) / R (a + n), donde L representa el tipo e intensidad
de la lesión; N, el número de bacilos; V, la virulencia del bacilo; H, el grado de
hipersensibilidad; Ra, la resistencia adquirida, y Rn, la resistencia natural del organismo.

Cuando el número de bacilos es grande, la virulencia es acentuada o el grado de

hipersensibilidad es alto, predomina una lesión exudativa con tendencia a la caseificación.
Cuando el número de gérmenes es pequeño y la resistencia es alta, predomina la lesión
productiva.

La lesión exudativo-caseosa, forma relativamente frecuente, está hecha de una masa caseosa
con escaso componente productivo. Ocasionalmente se observan formas exudativas sin
caseificación. Una de ellas está constituida por un edema inflamatorio con escasas células
mononucleares grandes («células del exudado»). Esta forma se presenta en el pulmón como la
llamada bronconeumonía o pneumonía gelatinosa. También ocasionalmente se encuentra un
exudado fibrinoleucocitario con muy discreta caseificación o sin ella. En esta forma se
encuentran por lo general abundantes bacilos. La forma fibrinoleucocitaria probablemente
representa una inflamación tuberculosa producida por gran cantidad de bacilos y detectada
antes de que se caseifique. En este sentido sería diferente de la neumonía gelatinosa, en que el
exudado no tiene tendencia a caseificarse. La forma productiva está representada por el
tubérculo y aglomeraciones de tubérculos.

142
 4.2.4 El fenómeno de Koch

Consiste en la diferente reacción del organismo a la inoculación de bacilos hecha por primera
vez (primoinfección) y a la hecha por segunda vez (reinfección). Koch descubrió estas
diferencias experimentalmente en cuyes. Con la primoinoculación en la piel, después de
cerrarse la herida, aparece un nódulo cutáneo a los 10 a 14 días de la inoculación, nódulo que
se ulcera sin tendencia a la curación. Se comprometen los ganglios linfáticos, el animal puede
morir. Con la reinoculación (en animales que han sobrevivido a la primoinoculación hecha 4 a
6 semanas antes) aparece rápidamente, al día siguiente o al subsiguiente, un foco necrótico de
la piel, sin formación de nódulo; la piel se limpia y cura, no se comprometen ganglios linfáticos
y el animal no muere por ello.

La reinfección difiere de la primoinfección en que durante la reinfección hay mayor

destrucción de tejidos, debido a la hipersensibilidad despertada por la primoinoculación, y en
que hay tendencia a que la lesión permanezca localizada, sin compromiso de ganglios linfáticos,
y cure, debido a la resistencia adquirida después de la primoinoculación.

4.2.5 Primoinfección y reinfección en el hombre

La primoinfección en el hombre se manifiesta en la formación del complejo primario, que se

produce las más de las veces en el pulmón, le siguen en frecuencia el del intestino y de la
faringe (tuberculosis por ingestión). El complejo primario está formado por el foco primario
en el órgano donde el bacilo causa la primera reacción inflamatoria, y por el foco ganglionar en
los ganglios linfáticos regionales. El foco primario pulmonar se llama también foco de Ghon,
con el que se asocia siempre un ganglio bronquial tuberculoso caseificado (ley de Parrot). En la
mayoría de los individuos el complejo primario cura: del foco de Ghon queda una pequeña
cicatriz, casi inaparente, el foco ganglionar, que suele ser mayor, tiende a la calcificación
distrófica.

El concepto de tuberculosis de reinfección, introducido por Aschoff, se refiere al pulmón: a

éste vuelven a llegar bacilos que producen nuevos focos tuberculosos, llegan ya sea desde el

143
exterior: reinfección exógena o por vía hematógena a partir del complejo primario cicatrizado
o en vías de cicatrización: reinfección endógena. El foco de origen más frecuente de la
reinfección endógena es el ganglionar linfático. La reinfección se manifiesta en pequeños focos
apicales, que suelen ser bilaterales (focos de Aschoff-Puhl en el adulto, focos de Simon en el
niño). En la reinfección no se produce compromiso ganglionar linfático. Los focos de
Aschoff-Puhl pueden ser el origen de una tuberculosis de reinfección más extensa. El llamado
infiltrado precoz o infraclavicular de Assmann-Redeker suele ser por reinfección exógena.

Se conoce con el nombre de tuberculosis metastásica focos tuberculosos aislados

extrapulmonares que se producen por vía hematógena a partir del complejo primario en vías
de cicatrización. Los sitios más frecuentes de dichos focos son: cerebro, hueso, articulaciones,
epidídimo, riñones, trompa, suprarrenales. Ellos pueden permanecer latentes durante años y
dar origen a una tuberculosis del órgano correspondiente después de la cicatrización completa
del complejo primario. Los focos metastásicos en el bazo e hígado, también frecuentes, no se
complican de tuberculosis orgánicas más extensas.

4.2.6 Estadios de Ranke

Según Ranke pueden distinguirse en el hombre tres estadios de la tuberculosis:

1- Estadio primario: está representado por el complejo primario (no complicado);
2- Estadio secundario:está representado por la extensión (complicación) del complejo
primario. La extensión puede ser por contigüidad en el pulmón a partir del foco de
Ghon, por vía linfática a partir del foco ganglionar, o por vía hematógena a partir del
complejo primario o por vía bronquial. La extensión por vía hematógena se manifiesta
en la tuberculosis miliar de los órganos. En ocasiones dicha extensión queda limitada al
pulmón, lo que se conoce como la diseminación abortiva.
3- Estadio terciario:está representada por la tuberculosis aislada de los órganos,
originada de un foco metastásico. La tuberculosis aislada de los órganos puede ser el
origen de una diseminación hematógena (tuberculosis miliar).

144
 4.2.7 Inmunopatología de la tuberculosis humana

La respuesta inmunitaria al bacilo de Koch es consecuencia de una hipersensibilidad que

requiere de linfocitos T y macrófagos. La inmunidad celular a la micobacteria puede ser
transferida mediante linfocitos o un factor de transferencia, pero no por suero o anticuerpos.

Los anticuerpos contra las micobacterias no desempeñan ningún papel importante en la

infección tuberculosa. Los linfocitos de un huésped tuberculoso producen linfoquinas, entre
otras, un factor linfotóxico, un factor inhibidor de la migración y un factor activador. Hay
hechos que indican que las linfoquinas inhiben las micobacterias aún dentro de los macrófagos.

La reacción tuberculínica de la piel depende de la presencia de linfocitos que respondan al

antígeno tuberculoso. La inoculación de BCG (cepa bovina de micobacterias atenuadas)
protege a los humanos y los animales de la tuberculosis. Una vacuna con gérmenes muertos no
proporciona protección adecuada, aunque tales vacunas provocan el desarrollo de
hipersensibilidad retardada cutánea. Las pruebas cutáneas pueden hacerse con tuberculina
envejecida (OT) o con derivado de proteína purificada (PPD). OT es el líquido concentrado y
esterilizado de cultivo de M. tuberculosis patógeno. PPD es la proteína precipitada de OT.

La prueba de Mantoux es negativa en los que nunca se han infectado y también,

ocasionalmente, en los que se ha desarrollado una infección de virulencia tal que el paciente se
ha desensibilizado por grandes cantidades de proteína tuberculosa liberada de las lesiones.

145
Capítulo 5. Alteraciones del crecimiento y desarrollo

5.1 Regeneración

Concepto
Se entiende por tal la restitución de partes destruidas del organismo por otras iguales o
similares. Ella puede realizarse en diversos niveles de organización del individuo: pueden
regenerarse células aisladas, tejidos, partes de un órgano y, en animales inferiores, segmentos
corporales. El concepto puede extenderse al nivel subcelular, en particular a los organelos, y así
se habla, por ejemplo de una regeneración de mitocondrias. En la regeneración, a diferencia del
crecimiento neoplásico, se tiende a preservar el plan de organización normal del organismo. En
este sentido, la neoformación regenerativa aparece como un fenómeno regulado y no
autónomo, como la neoformación tumoral. Así por ejemplo, en hepatectomía parcial el
proceso regenerativo tiene lugar hasta que el hígado recupera la masa normal.

5.1.1 Leyes biológicas de la regeneración

1) La restitución de células y tejidos se realiza a partir de elementos de la misma

estirpe.
Dichos elementos se desdiferencian, migran, proliferan y vuelven a diferenciarse.

2) Cuanto más elevado el organismo en la escala biológica tanto menor la capacidad

regenerativa.
Esta capacidad se estima considerando el grado de complejidad de las partes que pueden ser
regeneradas. En el hombre, ella oscila dentro de un espectro relativamente estrecho, en
general, se limita a células y tejidos. Sin embargo, también existe la regeneración de estructuras
más complejas, como las mucosas, y la de partes de órganos, como la regeneración hepática. La
regeneración de estas estructuras en el hombre, con excepción del endometrio, suele ser
imperfecta. En el hombre, en la mayoría de los órganos la destrucción de parénquima y
estroma hace imposible la regeneración.

146
3) A menor grado de diferenciación celular mayor capacidad regenerativa.
Desde este punto de vista, se distinguen según Bizzozero tres grupos de tejidos:
a) Tejidos lábiles: tienen una activa regeneración aún en condiciones normales. A ellos
pertenecen el epitelio pavimentoso estratificado, el digestivo, el respiratorio, el urinario,
el glandular exocrino, el tejido hematopoyético, el óseo y el cartilaginoso. La
regeneración de este último se refiere al parénquima, pues la matriz cartilaginosa se
regenera con dificultad y en forma imperfecta por su alto contenido en colágeno II.
b) Tejidos estables: capaces de regenerar en condiciones patológicas. Algunos de ellos
tienen una lenta regeneración en condiciones normales. A ellos pertenecen el epitelio
hepático, el pancreático exocrino, el de la corteza suprarrenal y el tiroideo, el tubular
renal, las fibras nerviosas y el tejido muscular con excepción del éxcito-conductor. Este
grupo comprende en verdad tejidos de muy diferente capacidad regenerativa. En un
extremo está el epitelio hepático de capacidad regenerativa relativamente alta, en otro,
el tejido muscular miocárdico, de casi nula capacidad regenerativa.
c) Tejidos estables carentes de capacidad regenerativa. Son los cuerpos neuronales y
el tejido muscular éxcito-conductor

5.1.2 Tipos de regeneración

1) Regeneración ortológica: Es la que tiene lugar en condiciones normales, a saber, en los

tejidos lábiles.

2) Regeneración patológica:Se da en condiciones anormales, puede ocurrir en tejidos lábiles o

estables. La regeneración patológica puede ser típica o atípica.

a) Regeneración patológica típica: el tejido neoformado es igual o similar al normal.

Ejemplos son la regeneración en erosiones cutáneas, de epitelio hepático necrosado sin
destrucción del armazón fibrilar, de epitelio tubular renal necrosado sin destrucción de
la membrana basal.

b) Regeneración patológica atípica: el tejido neoformado, aún siendo de la misma

147
 estirpe, es diferente al normal. Esta regeneración está ligada a una minusvalía funcional.
Ejemplos son los nódulos regenerativos en las cirrosis hepáticas, los cuales carecen de la
arquitectura lobulillar y disposición trabecular normales; los llamados neuromas de
amputación, que se forman generalmente después de la sección traumática de un nervio
cuando los axones en regeneración del cabo proximal no encuentran la vía adecuada de
crecimiento en el cabo distal, con lo que se originan nódulos hechos de axones y vainas
nerviosas dispuestos desordenadamente a manera de un tumor; la regeneración de la
mucosa gástrica en la úlcera gástrica, en la que la mucosa regenerada muestra menor
espesor y menor desarrollo glandular, y otros más.

Las condiciones fundamentales que determinan el tipo de regeneración son el tipo de tejidos, la
extensión de la pérdida y el grado de organización de la estructura destruida. Cuando la
extensión es muy grande, el proceso regenerativo no alcanza a cubrir la pérdida antes de que se
desarrollen otros procesos que perturban o impiden la regeneración: la inflamación,
organización o reparación.

En general, existe un paralelismo entre tipo de regeneración y tipo de tejido: en los lábiles ella
suele ser típica; en los estables, con frecuencia es atípica.

5.2 Reparación

Se entiende por tal la substitución de partes del organismo por una cicatriz. Cicatriz en un
tejido fibroso denso correspondiente al estado final del desarrollo de tejido granulatorio.
Excepcionalmente se forman cicatrices sin participación de tejido granulatorio, como la cicatriz
glial en el sistema nervioso central.

Las condiciones que favorecen el desarrollo de un proceso reparativo son una baja capacidad
regenerativa en los tejidos destruidos, una pérdida de gran extensión y la destrucción de
parénquima y estroma.

148
El tejido conectivo normal puede sufrir reparación o regeneración, lo que está determinado
principalmente por la extensión de la pérdida. El tejido conectivo normal tiene una capacidad
regenerativa relativamente baja y pertenece a los tejidos estables. El queloide es una cicatriz
exhuberante.

5.2.1 Organización

Es la reabsorción y reemplazo de material orgánico, generalmente de fibrina, por tejido fibroso

formado, casi siempre, por desarrollo de tejido granulatorio. El proceso de organización ocurre
fundamentalmente en dos condiciones: en inflamaciones fibrinosas cuando falla la fibrinolisis,
como en algunas pneunomías, bronconeumonías, pericarditis y pleuritis, en los trombos y
émbolos trombóticos (figura 5.1). En las inflamaciones fibrinosas de las serosas, el tejido
fibroso formado por organización tiende a hialinizarse, en cambio dentro de los vasos con
trombos o émbolos trombóticos el tejido fibroso tiende a tunelizarse probablemente por
acción de la corriente sanguínea.

Figura 5.1.Organización deinflamación fibrinosa en el pulmón.

A la izquierda, un alvéolo con fibrina (en negro) en orgnización;
a la derecha, después de la reabsorción de la fibrina, el alvéolo
queda con un tapón de tejido conjuntivo. (Modificado de
Hamperl, 1966)

149
La organización se diferencia de la reparación en que en la reparación se forma una cicatriz que
substituye tejidos preexistentes, en cambio en la organización se forma tejido fibroso donde
antes no existía tejido.

5.2.2 Tejido granulatorio

El tejido granulatorio es un tejido de neoformación de carácter reabsortivo y reparativo.

Macroscópicamente aparece formado por gránulos rojizos o grisáceos en cada uno de los
cuales se arborizan vasos neoformados. Estos vasos se forman de capilares preexistentes a
manera de evaginaciones en que se mantiene continua la membrana basal y el endotelio
prolifera por medio de mitosis (figura 5.2).

Figura 5.2. A la
izquierda, tejido
granulatorio joven con
abundantes vasos de
neoformación y escasas
fibras colágenas (lineas
negras).
A la derecha, en etapa
avanzada con escasos
vasos y abundantes fibras
colágenas.
Abajo: cuatro aspectos del
proceso de neoformación
vascular.
(Modificado de Rubin y
Farber, 1988)

Los vasos muy jóvenes neoformados aparecen como yemas endoteliales sólidas a la
microscopía de luz, después aparece un pequeño lumen rodeado de endotelio prominente. El
aspecto histológico del tejido granulatorio es variable según el momento de desarrollo en que
se examina. Aparece alrededor de una semana después de ocurrida la lesión desencadenante. Al
comienzo está formado principalmente por células libres: macrófagos, leucocitos, plasmocitos,

150
linfocitos, eritrocitos; además, plasma, fibrina, una fina red fibrilar, escasos vasos neoformados
jóvenes (con pequeño lumen o yemas vasculares) y escasos fibroblastos. A medida que avanza
su desarrollo, van disminuyendo las células libres y aumentando los vasos de neoformación, los
fibroblastos y las fibras colágenas. A la tercera semana está formado por vasos de
neoformación dilatados y una trama fibrilar edematosa con regular cantidad de células libres,
principalmente linfocitos, plasmocitos y macrófagos, que suelen contener hemosiderina. Al
mes ya hay una cicatriz joven, prácticamente sin células libres y con algunos vasos de
neoformación, que pueden persistir mucho tiempo, otros han involucionado.

El tejido granulatorio se desarrolla en la reparación y en la organización, y puede presentarse

también en la inflamación. En la inflamación el tejido granulatorio puede representar una
reparación debido a la destrucción de tejidos producida como parte de fenómeno inflamatorio;
fuera de esto, puede desarrollarse tejido granulatorio propio de la inflamación misma. En este
caso la génesis del tejido granulatorio se realiza a partir de masas de macrófagos cuyo trofismo
no puede realizarse por simple osmosis, por lo que surgen vasos de neoformación entre los
acúmulos celulares. Este tejido granulatorio cumple, al igual que los macrófagos, una función
principalmente reabsortiva.

5.2.3 Curación de las heridas

Herida es una solución de continuidad de los tejidos con tendencia espontánea a la curación.
En esa solución de continuidad hay pérdida de tejidos. En las heridas de regla se comprometen
tejidos de tipos diferentes.

Los procesos que intervienen en la curación de las heridas son: regeneración, reparación y
organización. Además, en toda herida se produce una inflamación y hemorragia.

Las condiciones generales que determinan qué proceso predomine en la curación de una
herida, son las mismas que las indicadas en la regeneración y reparación, vale decir: tipos de
tejidos destruidos, extensión de la pérdida y grado de complejidad de las estructuras
comprometidas. A éstas se agregan otras tres, que favorecen el desarrollo de organización y

151
que son: la infección, que acentúa el proceso inflamatorio y la formación de exudado fibrinoso;
la formación de hematomas, es decir, de colecciones hemáticas que tienden a ser organizadas; y
la separación de los labios de la herida, que equivale a aumentar la extensión de la pérdida de
tejido y que a su vez favorece la infección.

En las heridas quirúrgicas, la primera intención del cirujano es que ella cure con la mayor
regeneración y la menor reparación y organización posibles. Esto se llama curación por
primera intención (per primam intentionem o simplemente per primam). Para eso usa bisturíes
debidamente afilados con el objeto de provocar la menor destrucción posible de los tejidos,
trabaja en asepsia para evitar la infección, sutura los vasos que se van rompiendo para evitar la
formación de hematomas y coapta los labios de la herida con puntos de sutura.

En otras condiciones, como en heridas infectadas o con grandes pérdidas de tejidos, no es

posible la curación per primam; la intención del médico será tratar la infección y favorecer el
desarrollo de tejido granulatorio (curación por segunda intención).

5.2.3.1 Curación por primera intención

Regeneración del epitelio de revestimiento

Dentro de las 24 horas de producida la herida, aparece en sus bordes una desdiferenciación de
las células del estrato basal del epitelio, que se estiran y pierden los puentes intercelulares.
Luego migran y proliferan en una capa desde los bordes hacia el centro de la herida. Al cabo de
48 horas la herida está cubierta por una capa epitelial monoestratificada, después, desde los
bordes hacia el centro, comienza la estratificación y diferenciación epiteliales. La migración se
realiza siempre sobre tejidos viables, por debajo de la fibrina, coágulo y detritus celulares
(figura 5.3). Cuando las capas que avanzan desde los bordes se encuentran en el centro, las
células no se apilan, la migración se detiene: se produce una inhibición de contacto, fenómeno
cuyos mecanismos no están aclarados, como tampoco lo está el mecanismo que desencadena la
proliferación. Se cree que en condiciones normales las células secretan substancias inhibidoras
de la proliferación, llamadas chalonas, y que en cambio las células que se destruyen liberan
substancias que estimulan la proliferación llamadas trefonas.

152
 Figura 5.3. Curación de una herida quirúrgica cutánea por
primera intención. A la izquierda, restos de fibrina y sangre (en
negro); debajo de este material escasos queratinocitos en
regeneración. En la dermis, tejido granulatorio joven a nivel de la
incisión quirúrgica. A la derecha, regeneración de la epidermis y
banda de cicatríz de la dermis sin deformación de papilas.
(Modificado de Rubin y Farber, 1988)

Inflamación y reparación
La destrucción de tejidos desencadena en pocas horas una inflamación, cuyo componente
exudativo -plasma, fibrina y leucocitos- alcanza un máximo alrededor de la mitad de la primera
semana y se mantiene hasta el fin de este lapso. El componente proliferativo, en particular la
proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno, se inicia en cambio a mediados de la
primera semana, alcanza su máximo al fin de este período y se extiende hasta mediados de la
segunda semana, momento en que el cirujano suele retirar los puntos de sutura (figura 5.4). A
partir de dos semanas se produce la maduración del colágeno con formación de puentes de
unión entre las fibrillas.

153
 Figura 5.4. Esquema
cronológico de la
exudación y
proliferación en la
curación de heridas

Hacia el fin de la primera semana aparece el tejido granulatorio, que crece a una velocidad de 1
a 2 milímetros por día. En la zona de coaptación de los bordes da origen a una cicatriz, carente
de anexos cutáneos y de papilas.

Factores que retardan la curación

Los más importantes son la edad avanzada, un bajo grado de vascularización de la zona
afectada, corticoides y deficiencia de vitamina C. La vitamina C es necesaria para la
hidroxilación de los aminoácidos precursores del procolágeno.

5.2.3.2 Curación de las fracturas

Ella se parece, en su primera fase, a la curación de las heridas de tejidos blandos por segunda
intención, con la diferencia de que el tejido granulatorio formado en esa fase, en lugar de dar
origen a una cicatriz, se transforma en tejido óseo similar al normal.

Producida la fractura, se forma entre los cabos óseos un hematoma, con fibrina y tejido
necrótico, que hacia el fin de la primera semana comienzan a ser reabsorbidos y organizados
por tejido granulatorio, el cual constituye el primer puente de unión entre los cabos: callo
fibroso. En el periostio el tejido proliferado también forma un manguito de unión, el callo
externo, que es muy celular, puede contener islotes de cartílago y se transforma en tejido óseo

154
antes que el callo interno. En las zonas intracapsulares de los huesos largos, donde no hay
periostio, las fracturas curan principalmente a través de la formación del callo fibroso (interno);
en la diáfisis, por el contrario, a través del callo externo (figura 5.5). En el hombre, la
formación de cartílago en este callo es relativamente escasa. La transformación de los callos
fibroso y cartilaginoso en tejido óseo se realiza en forma similar al proceso normal de
osificación; en el callo fibroso siempre es de tipo desmal. El primer callo óseo que se forma se
llama callo óseo temporal, que se va remodelando con el tiempo por reabsorción y
neoformación de tejido óseo a medida que la parte afectada se va movilizando normalmente

Figura 5.5. Curación de las

fracturas. A la izquierda,
callo fibroso: tejido
granulatorio, sangre
(puntos negros) y material
necrótico (óvalos negros).
A la derecha, callo óseo
(interno) y cartilaginoso
(externo), ambos
transitorios. (Modificado).

5.3 Hipertrofia e hiperplasia

Se entiende por hipertrofia el aumento de tamaño de un órgano debido a aumento de la masa

protoplasmática. Se exceptúa el aumento de tamaño en el proceso de crecimiento normal del
organismo.

El concepto de hipertrofia corresponde casi exactamente al opuesto del de atrofia, y al igual

que en ésta, en la hipertrofia de un órgano siempre toma parte el parénquima, a veces también
el estroma. Asimismo, deben distinguirse aquí las pseudohipertrofias, en que el aumento de
tamaño está dado por substancias o células que no constituyen masa protoplasmática del

155
órgano correspondiente. Así, la pseudohipertrofia puede deberse a infiltraciones por
substancias diversas, como grasa, amiloide, edema, inflamación e infiltración tumoral.

5.3.1 Hipertrofia en sentido amplio y en sentido estricto

El concepto anterior corresponde al de hipertrofia en sentido amplio, en que no se considera si

el aumento de masa protoplasmática se debe a aumento del tamaño o del número de células; es
un concepto absoluto, pues no se toma en cuenta ningún nivel de referencia. En cambio, se
habla de hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de masa protoplasmática se debe a
aumento del tamaño de las células, y de hiperplasia (o hipertrofia numérica), cuando se debe al
aumento del número de células (figura 5.6). Hipertrofia en sentido estricto e hiperplasia son,
por lo tanto, conceptos de carácter relativo, pues se hace uso de un nivel de referencia, cuyas
unidades clásicamente son las células.

Figura 5.6. Hipertrofia e hiperplasia. a) seis fibras micárdicas normales; b) hipertrofia; c)

hiperplasia (Modificado de Eder y Gedik, 1986)

Para poder hablar de hipertrofia en sentido estricto o de hiperplasia, tiene que tratarse de una
estructura que directa o indirectamente pueda descomponerse en células, es decir, tiene que
tratarse a lo menos de un tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una célula. En cambio, el
concepto de hipertrofia en sentido amplio, al no hacer uso de ningún nivel inferior de

156
referencia, puede emplearse indistintamente para órganos, tejidos o células aisladas. Dicho
concepto es el que se emplea en la dimensión macroscópica o, en general, cuando por
cualquier razón no ha podido establecerse si hay o no aumento del número de células, como
por ejemplo, en la hipertrofia de la túnica media de las arterias.

El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular; así por ejemplo, puede
hablarse de hipertrofia del retículo endoplásmico cuando hay aumento de masa de la estructura
correspondiente. Si dicha estructura está compuesta de unidades (iguales), como las
mitocondrias, entonces también son aplicables los conceptos de hipertrofia en sentido estricto
o hiperplasia. Este no es el caso del retículo endoplásmico.

5.3.2 Formas de hipertrofia

Básicamente se distinguen la hipertrofia ortológica y la patológica. La hipertrofia ortológica se

da en condiciones normales, como por ejemplo, la hipertrofia muscular del atleta o la
hipertrofia del útero en el embarazo. En este último caso se trata de una hipertrofia en sentido
estricto e hiperplasia.

Desde el punto de vista patogenético, las formas principales de la hipertrofia patológica son la
hipertrofia de trabajo, la hipertrofia endocrina y las hipertrofias idiopáticas.

La hipertrofia de trabajo se explica por sobrecarga de trabajo del órgano. Ejemplos típicos son
la hipertrofia de presión del corazón, por aumento de la resistencia en la expulsión de sangre,
como en la estenosis aórtica, la hipertensión arterial y la coartación aórtica, y la hipertrofia de
volumen, en que el corazón trabaja con mayor volumen de sangre para mantener el débito,
como en las insuficiencias valvulares. Otro ejemplo es la hipertrofia vesical en la obstrucción
prostática. Un caso particular de la hipertrofia de trabajo es la hipertrofia vicariante o
compensadora, en que la mayor demanda se produce por pérdida de tejido funcionante.
Ejemplos son la hipertrofia de un riñón en caso de nefrectomía y la hipertrofia cardíaca
consecutiva a infarto del miocardio.

157
Las hipertrofias endocrinas como en el caso de la acromegalia, probablemente también
corresponden a una forma particular de hipertrofia de trabajo por aumento del estímulo
endocrino.

Las hipertrofias idiopáticas son de patogenia desconocida. Ejemplos importantes se dan en el

corazón en miocardiopatías idiopáticas congestiva y obstructiva; además, existe una hipertrofia
idiopática del miometrio del útero.

5.3.3 Hiperplasia

Desde el punto de vista patogenético pueden distinguirse dos grandes grupos de hiperplasia:
las secundarias a una hipertrofia, en sentido estricto, y las primarias.

Las hiperplasias secundarias mencionadas se explican por un desequilibrio trófico producido

en la célula cuando la razón entre volumen y superficie pasa un valor crítico. En efecto, a
medida que aumenta el radio de una célula, el volumen crece proporcionalmente a la tercera
potencia, mientras la superficie lo hace proporcionalmente a la segunda potencia del radio. Así,
aunque aumente la superficie capilar alrededor de una célula hipertrófica, se puede llegar a un
volumen de masa protoplasmática demasiado grande en relación con dicha superficie, de la que
depende el trofismo celular. En estas condiciones, las células hipertróficas, aun las fibras del
miocardio, se dividen, es decir, se produce una hiperplasia secundaria a la hipertrofia en
sentido estricto.

Las hiperplasias primarias generalmente se deben a factores endocrinos, como la del

endometrio, próstata y glándula tiroides. A veces se producen después una hipertrofia en
sentido estricto.

158
5.4 Alteraciones adquiridas de la diferenciación

Los tejidos adultos poseen una arquitectura determinada por su diferenciación, la que está
dispuesta especialmente según la función del tejido. Por ejemplo: en el epitelio plano
estratificado se reconoce un orden que representa una secuencia madurativa adaptada a la
protección contra agentes físicos o químicos; los epitelios secretores tienen células polarizadas
hacia donde entregan sus productos. Así, en las glándulas exocrinas el núcleo es basal y el
producto de secreción se orienta hacia el lumen de los tubos o acinos; en cambio, en las células
endocrinas el producto listo para ser liberado está situado entre el núcleo y el vaso capilar más
cercano.

En el adulto cada tejido conserva una forma ordenada y constante, que se mantiene en la
regeneración ortológica. Sin embargo, a veces el resultado de la regeneración en condiciones
especiales es una alteración en la diferenciación del tejido, que obviamente se traduce en
alteraciones de la forma y arquitectura de éste.

Las características generales de las alteraciones que vamos a estudiar son las siguientes:
1) Son adquiridas, es decir, ocurren en el individuo completamente desarrollado.
2) Se refieren a un nivel determinado de organización: el tejido, aunque implican
modificaciones en la morfología celular.
3) La mayoría de estas alteraciones son patológicas.
4) Puede concebírselas como alteraciones de la regeneración, por lo que se presentan
principalmente en tejidos lábiles y en tejidos estables.

5.4.1 Anaplasia

Estado caracterizado por disminución o pérdida de la diferenciación de un tejido. Se observa

como una etapa transitoria en los procesos de regeneración patológica, en que hay activa
multiplicación celular para reponer las células perdidas, la migración es más rápida y no hay
maduración. Cuando la causa que determina la pérdida de células desaparece, desaparece la
anaplasia y los tejidos llegan a manifestar sus caracteres adultos. También se la encuentra como

159
un componente de la heterotipía, que es el conjunto de alteraciones morfológicas propio de las
neoplasias malignas (cánceres) y de las lesiones precancerosas.

Morfológicamente, se observa disminución o pérdida de la estratificación en los epitelios

estratificados, disminución o pérdida de la polaridad celular en los epitelios cilíndricos,
caracteres celulares más propios de células que se están dividiendo y no de células
diferenciadas: célula isodiamétrica, cuboidea o redondeada; citoplasma basófilo (por gránulos
ribosómicos libres y aumento de retículo endoplásmico) signo de activa síntesis de proteínas,
con menores elementos de especificidad (mucus, queratina); núcleo grande, central, nucléolo
prominente, signo de que hay activa síntesis de ARN, cromatina vesiculosa. En numerosos
casos el aspecto histológico de los tejidos anaplásticos es similar al de los tejidos del embrión.

5.4.2 Metaplasia

Se denomina así a la transformación o reemplazo de un tejido adulto en otro de la misma clase.

Por ejemplo, la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios
en fumadores o en bronquios que drenan cavernas tuberculosas; metaplasia pavimentosa del
cuello uterino; metaplasia pavimentosa del mesotelio; metaplasia pavimentosa del urotelio en la
litiasis; metaplasia intestinal de la mucosa gástrica en la gastritis crónica; metaplasia gástrica en
la mucosa del esófago («esófago de Barrett»); metaplasia glandular en epitelio de la vejiga;
metaplasia ósea en cartílagos de la laringe; metaplasia ósea en cicatrices («hueso de jinete» en el
espesor de los músculos aductores).

Causas
a) Irritación. Ejemplos: la litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. El reflujo de
jugo gástrico ácido en la metaplasia glandular del esófago.

b) Sustancias químicas. Ejemplos: metaplasia bronquial en los fumadores; la

administración de nitrosamina en animales de experimentación determina la
diferenciación de las células acinares pancreáticas hacia hepatocitos. El exceso de

160
 vitamina A en la dieta produce metaplasia mucosa del epitelio pavimentoso de la bolsa
de la mejilla del hámster.

c) Estrógenos: un exceso de estrógenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio

cilíndrico del endocérvix y de la próstata.

d) Déficit de vitamina A: produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz,

bronquios, epitelios secretores de glándulas lacrimales y salivales.

Patogenia
Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una célula indiferenciada o poco
diferenciada, capaz de multiplicarse: a partir de ella se generan células con diferente
diferenciación. Por ejemplo, en la mucosa del endocérvix, el proceso de la metaplasia
pavimentosa tiene las siguientes fases (figura 5.7):

a) Aparición de células subcilíndricas («células de reserva»): células cuboideas situadas en

una capa por debajo de las células cilíndricas. (Se ha sugerido que estas células
subcilíndricas, que normalmente no se observan con microscopía de luz, son las que
dan origen a la regeneración ortológica de las células cilíndricas)

b) Hiperplasia de células subcilíndricas: por debajo de las células cilíndricas se observan

varias capas de células cuboideas anaplásticas.

c) Metaplasia pavimentosa inmadura o incompleta: se desprenden las células cilíndricas y

queda un epitelio anaplástico de varias capas, pero sin estratificación y sin
diferenciación hacia células escamosas.

d) El epitelio madura y se estratifica; las capas superiores están formadas por células
progresivamente aplanadas con núcleos progresivamente picnóticos.

161
 Figura 5.7. Esquemas de
las fases de la metaplasia
escamosa del epitelio
cilíndrico simple del cuello
uterino.
A) Epitelio cilíndrico
normal
B) Hiperplasia de células
subcilíndricas
C) Metaplasia escamosa
inmadura
D) Metaplasia escamosa
madura

La metaplasia en que un tejido maduro se transforma directamente en otro debido a la

transformación de sus células maduras en otras células maduras distintas, es probablemente
excepcional.

En algunos casos uno puede explicarse la metaplasia como proceso adaptativo (hacia epitelio
pavimentoso más resistente) ante condiciones ambientales irritativas, aunque con detrimento
de las funciones específicas del epitelio reemplazado. En otras, por ejemplo en la metaplasia
glandular de la vejiga («cistitis glandular») no aparece claro que se trate de un mecanismo
adaptativo.

La metaplasia es teóricamente reversible si cambian las condiciones que la producen.

162
5.5 Neoplasia

Neoplasia es una alteración de la proliferación y, muchas veces, de la diferenciación celular, que

se manifiesta por la formación de una masa o tumor.

Una neoplasia (llamada también tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido, producida
por multiplicación de algún tipo de células; esta multiplicación es descoordinada con los
mecanismos que controlan la multiplicación celular en el organismo, y los supera. Además,
estos tumores, una vez originados, continúan creciendo aunque dejen de actuar las causas que
los provocan. La neoplasia se conoce en general con el nombre de cáncer. El origen de esta
palabra se remonta a Ambroise Paré (1517), quien refiriéndose al cáncer lo describe así: «cáncer
es un tumor duro, desigual, de forma redondeada, inmóvil, de color ceniza y rodeado de
muchas venas llenas de sangre, aparentes y tortuosas (como los pies de un pescado llamado
cangrejo) y más duro que un flemón o pequeña nuez, el que crece constantemente
atormentando al enfermo. Este tumor ha tomado el nombre de cáncer por similitud con ese
animal, que cuando está adherido con sus pies contra alguna cosa, se adhiere con tanta fuerza
que apenas se lo puede arrancar, principalmente sus pies de adelante que parecen tenazas y
pinzas».

La mayoría de las neoplasias se manifiestan macroscópicamente por una masa localizada, más
o menos delimitada, que altera la arquitectura del órgano. Cuando la neoplasia aún no es visible
a ojo desnudo, el examen microscópico revela distorsión local de la anatomía microscópica del
órgano o tejido afectado.

Las células de la neoplasia son descendientes de células del tejido en que se origina, las que en
algún momento expresan una alteración interna mediante la proliferación descontrolada. Si el
aporte nutricional y de oxígeno son adecuados puede alcanzar varios kilos de peso, aunque
esto es infrecuente.

163
Para comprender mejor en qué consiste el trastorno proliferativo de las células neoplásicas es
necesario recordar que en los tejidos normales, las células pueden estar en tres condiciones
diferentes:
1) en reposo mitótico,
2) en ciclo de división celular,
3) en diferenciación terminal.

Entre las condiciones 1 y 2 hay intercambio habitual. El paso a diferenciación terminal es

irreversible. Las células normales son estimuladas para entrar en multiplicación por diversos
factores como los factores de crecimiento. Entonces, el número de células de un tejido
depende de:

1) duración del ciclo celular (tiempo entre dos mitosis);

2) fracción de crecimiento (proporción de las células que se encuentra en ciclo
celular);
3) pérdida de células.

Las neoplasias están constituidas por células que se encuentran en las tres condiciones
mencionadas; pero los tumores que aumentan más rápidamente de tamaño tienen una alta
fracción de crecimiento, es decir, predominio de células en ciclo.

La neoplasia se diferencia de la hiperplasia en lo siguiente:

1) en la hiperplasia, la proliferación es proporcional al estímulo que la provoca (cuando
éste deja de actuar, la hiperplasia deja de crecer o regresa)
2) en la hiperplasia se conserva la arquitectura general del tejido o sector del órgano;
3) en la hiperplasia se alcanza el equilibrio entre el número de células que se producen y el
número de células que se pierden: este equilibrio se alcanza a un nivel más alto que en
el tejido normal (por ejemplo, en la epidermis se logra con un mayor número de capas
celulares).

164
5.5.1 Estructura de las neoplasias

Las neoplasias son una caricatura del órgano en que se producen. Están constituidas por
parénquima y estroma. El parénquima de una neoplasia está formado por la estirpe celular que
prolifera y es el componente neoplásico propiamente dicho, que tiende a asumir una
disposición arquitectural más o menos similar a la del órgano de origen. El estroma neoplásico
es la armazón de tejido conectivo donde se sustenta y prolifera la neoplasia y está
proporcionada en parte por el organismo y en parte por tejido neoformado a partir de señales
originadas en la misma neoplasia. Se ha demostrado experimentalmente que las células
neoplásicas in vitro o en la cámara anterior del ojo se multiplican hasta formar una esfera de
aproximadamente 1 mm de diámetro, persistiendo del mismo tamaño, a menos que sea
penetrada por vasos sanguíneos. Al ocurrir esto, la neoplasia experimenta un crecimiento muy
rápido (exponencial). La estimulación de la multiplicación de las células endoteliales y de la
penetración de nuevos capilares al tumor se debe a un factor angiogénico producido por las
mismas células neoplásicas.

Las neoplasias en las que el parénquima y el estroma están íntimamente mezclados, de modo
que el tumor aparece como si fuera un solo tejido, se denominan tumores histioides; ejemplo:
leiomioma, leiomiosarcoma. Si ambos componentes están separados como en un órgano,
entonces se habla de tumores organoides; ejemplo: papilomas, carcinomas.

Ocasionalmente algunas neoplasias presentan abundante estroma fibroso denso que

predomina sobre el parénquima tumoral. Se les denomina tumores escirrosos o desmoplásticos
y tienen consistencia leñosa. El mecanismo de la desmoplasia en el estroma neoplásico se debe
a la estimulación de la proliferación fibroblástica y miofibroblástica en la matriz extracelular
por sustancias secretadas por la neoplasia misma.

165
5.5.2 Clasificación de las neoplasias

Las neoplasias pueden clasificarse según los siguientes criterios:

a) Evolución o comportamiento biológico

Las neoplasias según se evolución se clasifican en benignas y malignas.

Las neoplasias benignas producen sólo alteración local, generalmente de orden mecánico como
en el leiomioma uterino. En éstas rara vez ocurre la muerte, aunque dependiendo de factores
topográficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser letales. Ejemplos: meningioma
por compresión del cerebro, adenoma paratiroideo por hipercalcemia.

Las neoplasias malignas producen destrucción local, destrucción en sitios alejados y trastornos
metabólicos generales. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento
oportuno. Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cáncer. Constituyen la
segunda causa de mortalidad en Chile después de las enfermedades cardiovasculares.

El aspecto macroscópico y microscópico permite deducir en la mayoría de los casos si una

neoplasia es benigna o maligna.

Caracteres generales de las neoplasias benignas.

1) Crecimiento lento (meses o años).
2) Crecimiento expansivo
3) Tumores redondeados, a veces capsulados, bien delimitados. Pueden ser extirpados
quirúrgicamente por completo, sin que vuelvan a aparecer, o sea no hay recidiva.
4) Células típicas del tejido en que se originan, o sea células muy bien diferenciadas.
5) Mitosis escasas o ausentes.

166
Caracteres generales de los tumores malignos
1) Crecimiento rápido: (semanas a meses), puede haber mitosis abundantes; necrosis,
por crecimiento discordante entre parénquima y estroma. En las neoplasias malignas de
superficies cutáneas o mucosas la necrosis da origen a úlceras (tumores ulcerados).
2) Crecimiento infiltrativo e invasor, destructor: (figura 5.8). Mal delimitados,
irregulares según la resistencia relativa de los diversos tejidos a la invasión: el tejido
conectivo laxo y el lumen de pequeños vasos linfáticos ofrecen poca resistencia a la
invasión; las paredes arteriales, el hueso y el cartílago ofrecen mayor resistencia, pero
pueden también ser invadidos.

Figura 5.8. Aspecto

microscópico de un tumor
maligno del esófago
(carcinoma espinocelular) mal
delimitado, con invasión de la
lámina propia y submucosa.
Las células neoplásicas
invaden el estroma y vasos
sanguíneos. Al centro, brote
tumoral con "perla córnea".

La invasión se ha estudiado mejor en las neoplasias malignas epiteliales. Se ha determinado que

la invasión tiene como fase crítica la penetración de la membrana basal. Se han identificado tres
etapas:
a) la unión a la matriz extracelular (MEC). La unión inicial de las células
tumorales incluye interacción con componentes tales como fibronectina,
laminina, proteoglicanos y colágenos. Otras moléculas son las integrinas, que al
unirse a fibronectina, por ejemplo orientarán componentes del citoesqueleto
alterando la forma de la célula;

167
 b) degradación de la MEC. Después de unirse, las células neoplásicas
secretarían enzimas que lisan colágeno IV, fibronectina y proteoglicanos. Las
células neoplásicas producen tres tipos de proteasas: serina-proteinasas
(activador de plasminógeno), cisteína proteinasas (catepsina) y metaloproteasas
(estromalisina). Además, las células tumorales pueden estimular la secreción de
colagenasa I por fibroblastos. Las metaloproteinasas pueden ser secretadas por
el tumor o más frecuentemente por fibroblastos del estroma bajo estímulo de
las células tumorales mismas. Estas mismas células secretan inhibidores de
metaloproteinasas, que inactivan tanto la proenzima como la enzima activa, de
tal manera que la proteólisis resulta de un balance entre ambas acciones;
c) movimiento en tejido intersticial. Las células neoplásicas producen un factor
autocrino de motilidad (AMF) que induce pseudopodios ricos en receptores
para laminina y fibronectina. Se han identificado factores quimiotácticos
(solubles) y haptotácticos (insolubles) que aumentan la motilidad celular. Varios
factores estimulan la motilidad in vitro, i.e. factores secretados por el tumor,
factores derivados del huésped, factores de crecimiento y componentes de la
membrana basal como colágeno, laminina y fibronectina. Las células se mueven
en forma ameboidea de forma similar a los leucocitos. Los mecanismos
moleculares que controlan la motilidad y el control bioquímico del ensamblaje
del citoesqueleto se desconocen.

Formas especiales de invasión

a) Permeación linfática en la que el tumor invade hasta introducirse en un vaso
linfático y crece en su lumen formando un cordón continuo de células
neoplásicas que llega hasta un ganglio linfático. Desde allí puede proseguir por
los vasos linfáticos y extenderse a ganglios u órganos distantes. Un ejemplo
particular es la permeación linfática difusa (carcinomatosis linfática) del pulmón
o linfangiosis carcinomatosa, en que los tabiques interlobulillares pulmonares
aparecen ensanchados y la pleura muestra un reticulado lechoso muy
prominente debido al engrosamiento de los vasos linfáticos invadidos.

168
 b) Permeación venosa es la extensión del tumor por el lumen de vasos venosos, mediante
un mecanismo similar al anterior. Ejemplos: vena porta en cáncer hepático, cava
inferior en cáncer renal.

Caracteres de la heterotipía celular (caracteres citológicos de malignidad)

La célula en general muestra (figura 5.9) anisocitosis o variaciones de tamaño,polimorfismo o

variaciones en la forma, desde células redondeadas o isodiamétricas a células muy irregulares
(ejemplo: células «en renacuajo») y mayor relación núcleo/citoplasma y nucléolo/núcleo.

Figura 5.9. Heteroptipía

celular. Izquierda: células
exfoliadas del epitelio
escamoso de cuello uterino
normal. Derecha: células
heterotípicas exfoliadas de
un carcinoma
espinocelular.

El citoplasma es en general más escaso y basófilo (menor diferenciación), en ocasiones

abundante y con diferenciación anormal (células queratinizadas en el cáncer del epitelio
esofágico, células en anillo de sello en cánceres de epitelios mucosecretores, células con
gránulos de sustancia insulino símil en cáncer del epitelio bronquial). En algunos cánceres
aparecen en el citoplasma moléculas que normalmente se detectan sólo en la vida embrionaria
o fetal (antígeno carcinoembrionario en el epitelio intestinal; alfa-fetoproteína en los
hepatocitos).

El núcleo en general es único, a veces doble o múltiple. Muestra anisocariosis o tamaños

variables, polimorfismo o núcleos redondeados a extremadamente irregulares, el borde nuclear

169
es irregular aserrado o plegado y frecuente es la hipercromasia, o sea cromatina en granos o
grumos gruesos, adosada al borde nuclear («membrana nuclear de grosor irregular»).

El nucléolo es único múltiple y está aumentado de tamaño y de forma irregular.

Las figuras mitóticas puede ser anormales con husos tripolares o tetrapolares, o con dispersión
anárquica de los cromosomas.

Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipía pueden reunirse en dos grupos:
uno de anaplasia (menor tamaño, forma cuboídea o esferoídea, basofilia, núcleo grande,
hipercromasia, nucléolo prominente); otro que podemos llamar de monstruosidad (formas y
tamaños irregulares).

No todos los caracteres de heterotipía se encuentran siempre en toda célula o en todo tumor
maligno.

Aparte las alteraciones morfológicas que hemos agrupado bajo el concepto de heterotipía,
existen otras anormalidades morfológicas y funcionales de las células malignas, a saber
alteraciones de los cromosomas y alteraciones observadas en estudios in vitro en las llamadas
células trasformadas.

Alteraciones de los cromosomas

Puede estar alterado el número y la estructura de cromosomas de células del parénquima
tumoral, lo que no se observa en otras células del individuo.
1. Alteraciones del número:la mayoría de las células neoplásicas
malignas son diploides (46); sin embargo, en algunos tumores se
encuentran células poliploides (múltiplo entero de 23) y aneuploides
(número de cromosomas que no es múltiplo entero de 23). Se ha
visto que en las fases de transición entre tejido normal y cáncer, uno
de los fenómenos que aparece es la presencia de células aneuploides.
También en muchos cánceres se ha visto que, a mayor proporción de
células aneuploides, mayor es la agresividad del tumor.

170
 2. Alteraciones de la estructura:la mayoría de los tumores malignos
tiene células con algún defecto cromosómico: en aproximadamente la
mitad de los casos tal defecto es recurrente, es decir, hay un
cromosoma «marcador». Las alteraciones más conocidas son
deleciones y traslocaciones. Ejemplo: en 80 a 90% de las leucemias
granulocíticas crónicas se observa en las células el cromosoma
Philadelphia. Corresponde a un cromosoma 22 anómalo, pequeño,
que resulta de una traslocación recíproca: un segmento largo del
cromosoma 22 se trasloca al cromosoma 9 y un segmento corto del
cromosoma 9 al cromosoma 22; en la mayoría de los casos de linfoma
de Burkitt se observa una traslocación de un segmento del
cromosoma 8 al cromosoma 14.

b) Tipo de las células o el tejido del parénquima tumoral, que generalmente indica
el tipo de células o tejido en que se originó la neoplasia (clasificación
histológica).

La clasificación histológica corresponde a la caracterización morfológica microscópica de las

neoplasias. Para ello se consideran elementos de diferenciación celular y grado de
diferenciación. Se reconocen las siguientes categorías principales:

1) Tumores epiteliales

Pueden ser de epitelio plano estratificado, epitelio cilíndrico y glandular, epitelio de

transición y de células endocrinas.

a. De epitelio plano estratificado

Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular. Los
malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular.

171
El papiloma espinocelular o papiloma córneo (figura 5.10) se observa en la piel, menos
frecuentemente en mucosa bucal, cuello uterino, laringe, esófago.

Figura 5.10. Esquema de un

papiloma escamoso de la piel.
Tumor solevantado (exofítico).
El parénquima tumoral consta
de epitelio escamoso (en negro)
más grueso que la epidermis
adycente. El estroma (dermis)
forma ejes con papilas
elongadas (papilomatosis).

El parénquima está constituido por epitelio pavimentoso con mayor desarrollo del estrato
espinoso y del estrato córneo. La proliferación tumoral del epitelio de revestimiento hace que
éste forme pliegues y repliegues solevantados a manera de picachos de una cordillera, cuya
superficie es el epitelio tumoral y cuyo espesor está formado por el estroma subepitelial. Estos
«picachos» son una caricatura exagerada de las papilas dérmicas: de ahí el nombre de
papilomas. Estos papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a
infección viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia intraepitelial de diversos
grados (queratosis actínica) y hamartomas (nevo epidérmico).

El papiloma basocelular se observa sólo en la piel y se le conoce como «queratosis seborreica».

El parénquima está constituido por queratinocitos basaloides similares a las células del estrato
basal de la epidermis. Las papilas resultantes son más anchas y romas.

El carcinoma espinocelular se observa en piel, mucosas revestidas por epitelio plano

estratificado y mucosa bronquial con metaplasia escamosa. El parénquima está formado por
brotes sólidos de tejido epitelial en forma de islotes inmersos en el estroma o como bandas
anastomosadas. El parénquima presenta elementos de diferenciación como células poligonales,

172
puentes intercelulares y queratinización. La queratinización o diferenciación córnea puede
encontrarse en la superficie del tumor, a manera de un estrato córneo grueso más o menos
exagerado; también puede encontrarse queratinización en el espesor de los brotes tumorales,
en forma de células queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de «perlas córneas»: éstas son
conjuntos esféricos de varias capas concéntricas de células queratinizadas aplanadas con
núcleos visibles.

El carcinoma basocelular se observa sólo en la piel. El parénquima está formado por brotes de
tejido epitelial constituido por células pequeñas con escaso citoplasma, similares a las del
estrato basal de la epidermis (células basaloides). El carcinoma basocelular tiene crecimiento
invasor, pero no da metástasis.

b. De epitelios cilíndricos y glandulares

Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular, el adenoma papilar, el adenoma folicular y
el adenoma trabecular.

De los malignos los más importantes son el adenocarcinoma tubular, el adenocarcinoma

papilar, el adenocarcinoma de células en anillo de sello, el carcinoma folicular y el carcinoma
trabecular.

Clásicamente se ha hablado de adenocarcinoma para designar solamente a los carcinomas con

formación de estructuras neoplásicas tubulares. Aunque este criterio persiste en la terminología
médica habitual, el concepto de adenocarcinoma tiende a ser más amplio, incluyendo tumores
como el carcinoma de células en anillo de sello, debido a caracteres secretorios identificables en
la célula neoplásica aislada.

Los tumores tubulares son aquellos en los que las células epiteliales neoplásicas se disponen de
un lumen, formando estructuras cilíndricas huecas más o menos irregulares y ramificadas,
remedando conductos o glándulas. Las estructuras tubulares neoplásicas están rodeadas por el
estroma. Ejemplos: adenoma tubular de colon o de glándula salival (figura 5.11),
adenocarcinoma tubular del estómago o de la mama.

173
 Figura 5.11. Aspecto
microscópico de un tumor
epitelial benigno tubular
(adenoma tubular). El
parénquima formado por
células cilíndricas conforman
túbulos, los que aparecen en
cortes transversales y oblicuos.

En los tumores papilares las células epiteliales neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes
de estroma conectivo remedando vellosidades cuando son simples y remedando las ramas de
un árbol cuando son ramificadas. Ejemplos: adenoma papilar (o velloso) del colon, carcinoma
papilar de la glándula tiroides (figura 5.12).

Figura 5.12. Aspecto

microscópico de un
adenocarcinoma papilar.
Las células epiteliales
cilíndricas están
dispuestas alrededor de
ejes conjuntivos
vascularizados (papilas),
algunos ramificados.

Los tumores foliculares se caracterizan por células epiteliales tiroideas neoplásicas que forman
esferas que contienen coloide: adenoma folicular (figura 5.13) y carcinoma folicular de la
glándula tiroides.

174
 Figura 5.13. Aspecto
microscópico de un adenoma
folicular tiroideo. Las células
cilíndricas forman folículos
que contienen coloide (en
negro).

Los tumores trabeculares tienen los elementos neoplásicos que se disponen en cordones o
láminas de dos o más células de espesor, delimitados por sinusoides. Ejemplos: adenoma
trabecular de la suprarrenal, carcinoma trabecular del hígado.

El adenocarcinoma de células en anillo de sello tiene células neoplásicas mucosecretoras

distendidas por mucina, con el núcleo rechazado hacia la periferia, tienden a infiltrar en forma
aislada el estroma (figura 5.14). Ejemplo: adenocarcinoma de células en anillo de sello del
estómago.

Figura 5.14. Aspecto

microscópico de
adenocarcinoma de
células en anillo de sello.
Células neoplásicas
aisladas, redondeadas y
citoplasma distendido
por mucina; núcleo
desplazado hacia la
periferia.

175
Las células neoplásicas de los adenomas y de los adenocarcinomas tienen caracteres de
diferenciación, morfológicos y funcionales, similares a los del correspondiente tejido normal.
Por eso es posible encontrar secreción de mucina en adenocarcinomas de colon y producción
de bilis en carcinomas trabeculares del hígado. Los adenomas de las glándulas endocrinas
pueden producir grandes cantidades de hormona que llevan a una hiperfunción. Ejemplos:
hiperparatiroidismo por adenoma de paratiroides, hipoglicemia por adenoma de células b de
islotes de Langerhans.

Macroscópicamente, los adenomas en el espesor de glándulas son redondeados, bien

delimitados. Los de mucosas se presentan en forma de "pólipo" (figura 5.15). Pólipo es un
término descriptivo que se refiere a una formación redondeada solevantada circunscrita en una
mucosa; puede tener una base ancha (pólipo sésil) o estar provisto de un delgado tallo (pólipo
pediculado). Un pólipo puede corresponder a una malformación, a un proceso inflamatorio, a
una hiperplasia focal o a una neoplasia.

Figura 5.15. Representación esquemática de adenomas del

intestino grueso. A la izquierda, adenoma tubular con forma
macroscópica de pólipo sésil. Centro: adenoma tubular con forma
de pólipo pediculado. Izquierda: Adenoma papilar con forma de
pólipo sésil velloso.

c. De epitelio de transición
La forma benigna se denomina papiloma de células de transición y la maligna carcinoma de
células de transición.

Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. El parénquima consiste en
un epitelio de varias capas, similar al de transición, con células «paraguas» en la capa superior.

176
En los papilomas y en los carcinomas mejor diferenciados de este grupo las células neoplásicas
se disponen alrededor de finos ejes de estroma conjuntivo, lo que les confiere un aspecto
velloso como un crisantemo.

d. De células endocrinas aisladas

En general son malignos. Los de bajo grado de malignidad se denominan carcinoides y los de
mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos.

Las células endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso. Están
ubicadas en diversos órganos como tiroides, páncreas, estómago, intestino y bronquios. La
mayoría de ellas se encuentran en ubicación intraepitelial en órganos que derivan
embriológicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente polipéptidos
vasoactivos y además catecolaminas.

Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Están formados por células
cuboideas que se disponen en túbulos o en cordones o en masas sólidas. En el citoplasma se
reconocen gránulos neurosecretorios identificables con sales de plata o con microscopía
electrónica (gránulos de núcleo denso; "dense core"). Ejemplo: carcinoide del apéndice cecal,
del ileon, del bronquio. Los carcinoides pueden producir grandes cantidades de aminas o
polipéptidos. Ejemplo: serotonina.

Los carcinomas neuroendocrinos están formados por células pequeñas, que en el examen de
rutina con microscopía óptica aparecen indiferenciadas, dispuestas en brotes sólidos y se les
llama también carcinomas anaplásticos de células pequeñas. Pueden tener gránulos
neurosecretorios en el citoplasma y también producir sustancias con acción hormonal.
Ejemplo: síndrome de Cushing por un carcinoma neuroendocrino bronquial.

Caracteres Generales de los Carcinomas

Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos más frecuentes
y constituyen alrededor del 80% de todos los cánceres. Se presentan en general en pacientes
mayores de 45 años, la mayoría en la séptima década de la vida.

177
En general se diseminan primero por invasión local, luego por metástasis linfógenas y después
por metástasis hematógenas. Macroscópicamente son de consistencia firme, color blanco
amarillento o grisáceo, superficie de corte granulosa y opaca; los gránulos corresponden al
parénquima neoplásico. Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan en
tres formas macroscópicas principales (figura 5.16): solevantados, poliposos o exofíticos,
ulcerados y endofíticos o de forma macroscópica «infiltrativa».

Figura 5.16. Esquema de las formas macroscópicas de carcinomas originados en

mucosas. a) carcinoma poliposo; b) carcinoma poliposo velloso; c) carcinoma
ulcerado; d) carcinoma endofítico infiltrativo.

Se ha demostrado estadísticamente que en carcinomas del mismo sitio, tipo histológico y etapa
de diseminación, el pronóstico está relacionado con el grado de anaplasia del tumor primario.
Por tal razón Broders clasificó los carcinomas espinocelulares, tubulares y de células de
transición, respectivamente, en 4 grados, según la proporción de células anaplásicas que tuviera
cada uno.

Grados de Broders.
 Grado I : no más de 25% de las células son inmaduras
 Grado II : 25 a 50% de las células son inmaduras
 Grado III : 50 a 75% de las células son inmaduras
 Grado IV : más del 75% de las células son inmaduras

Como la identificación y conteo de cada célula inmadura es un proceso poco práctico,

actualmente se tiende a graduar los carcinomas de cada tipo en tres grupos: bien diferenciado,
medianamente diferenciado o poco diferenciado, atendiendo más bien a los caracteres de

178
diferenciación como presencia de puentes intercelulares y de queratina; grado en que los
túbulos, folículos o trabéculas se asemejan a los del órgano normal (figuras 5.17 y 5.18).

Figura 5.17. Aspecto histológico de un

adenocarcinoma tubular bien diferenciado

Figura 5.18. Aspecto histológico de un

adenocarcinoma tubular poco diferenciado.
Nótese los bordes sólidos y escasos túbulos.

Hay carcinomas que no muestran ningún carácter de diferenciación que permita clasificarlos
como espinocelulares, adenocarcinomas, carcinomas de células de transición, etc. Se les
denomina carcinomas indiferenciados o anaplásticos (figura 5.19). Estos carcinomas son más

179
inmaduros que un carcinoma grado IV de Broders porque éste tiene aún algunas células que
permiten clasificarlo como espinocelular, adenocarcinoma, etcétera.
Figura 5.19. Aspecto
histológico de carcinoma
indiferenciado.

2) Tumores de tejidos de sostén, músculo y vasos

Se encuentran en tejidos derivados en general del mesénquima, ampliamente distribuidos en el

organismo. Los posibles sitios de tumores primarios de este grupo se pueden sistematizar
como sigue:

1) Tejidos de sostén, músculo y vasos de los aparatos y sistemas (Ejemplo: submucosa o

túnica muscular propia del estómago o de la vejiga).
2) Esqueleto
3) Partes blandas. Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos extraesqueléticos
que cubren los huesos de la cabeza, tronco y extremidades, y los tejidos blandos
internos. En consecuencia, las partes blandas están formadas por los músculos
voluntarios, por el tejido adiposo, tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios
entre músculos y entre aparatos y sistemas. Se incluyen también regiones como la
dermis profunda e hipodermis, retroperitoneo, órbita ocular, etc.

180
Ejemplos de tumores de este grupo:

Tumores fibroblásticos
El fibroma es un tumor benigno de fibroblastos, bien delimitado, en el que las células
neoplásicas producen mayor o menor cantidad de fibras colágenas. Ejemplo: fibroma ovárico.
El fibrosarcoma es un tumor maligno, más frecuente en partes blandas profundas, formado
por fibroblastos heterotípicos que producen cantidad variable de fibras colágenas.
Se denomina fibromatosis a un grupo de proliferaciones de fibroblastos del tejido conectivo
que tienen crecimiento infiltrativo, tendencia a la recidiva, sin heterotipía ni metástasis. Las
fibromatosis superficiales, por ejemplo las de la aponeurosis palmar o plantar, son de
crecimiento lento y de pequeño tamaño. Las fibromatosis profundas, por ejemplo de las
aponeurosis intermusculares de la extremidad inferior o del mesenterio, son de crecimiento
más rápido, alcanzan un mayor tamaño y pueden comprimir estructuras adyacentes, como
ocurre con los uréteres en la fibromatosis retroperitoneal. Las fibromatosis profundas se
denominan actualmente tumores desmoides o fibrosarcomas de bajo grado de malignidad.

Tumores de células adiposas

El lipoma es un tumor benigno, frecuente en la hipodermis, rodeado por una muy delgada
cápsula de tejido conectivo. Formado por adipocitos maduros que no se agrupan en lobulillos
con vascularización variable.

El liposarcoma es un tumor maligno, más frecuente en partes blandas profundas de las

extremidades o retroperitoneo. Formado por células adiposas con mayor o menor heterotipía:
las mejor diferenciadas contienen lípidos en el citoplasma.

Tumores de histiocitos
El histiocitoma benigno es frecuente en la dermis, mal delimitado, formado por células
redondeadas o fusadas, algunas pueden tener lípidos en su citoplasma con aspecto espumoso.
También puede haber células gigantes multinucleadas.

El histiocitoma maligno se observa en partes blandas profundas en extremidades. Formado

por elementos celulares heterotípicos equivalentes a los del histiocitoma benigno.

181
Tumores de vasos sanguíneos
El hemangioma es un tumor benigno, frecuente en la piel, menos frecuente en hígado y bazo.
Su parénquima consta de células endoteliales que forman estructuras capilares en racimos: en el
lumen de ellas hay sangre, pues estos tumores están conectados con los vasos que irrigan la
zona (figura 5.20).

Figura 5.20. Aspecto histológico de

hemangioma capilar. Grupos de
capilares dilatados con escaso estroma.
Eritrocitos intraluminales (en negro)

Macroscópicamente es mal delimitado, rojo o rojo vinoso y esponjoso al corte. Existen otras
lesiones incluidas bajo el término hemangioma, que están constituidas por un conjunto de
vasos capilares, vasos venosos y arteriales de paredes gruesas. Estas lesiones corresponden más
bien a malformaciones y se denominan hamartomas vasculares (figura 5.21).

Figura 5.21. Aspecto histológico de un hamartoma

vascular. Vasos sanguíneos de diverso tamaño y
estructura. Algunos vasos de conformación mixta
(arterio-venosa)

182
El hemangiosarcoma o angiosarcoma es un tumor maligno que se encuentra en piel, partes
blandas de otras zonas, mama. Está constituido por células endoteliales heterotípicas que
forman conjuntos de capilares con sangre en el lumen.

El denominado sarcoma de Kaposi es una proliferación vascular secundaria a una infección

por virus herpes tipo 8. Si bien se discute la naturaleza neoplásica de esta lesión, su
comportamneinto se aproxima al de un angiosarcoma de bajo grado de malignidad. Es
frecuente en Africa, poco frecuente en su forma esporádica en Occidente. Ha aumentado en
frecuencia por su aparición en pacientes inmunodeprimidos, en particular en SIDA. Se
presenta como múltiples lesiones cutáneas, generalmente en zonas distales de extremidades
inferiores en forma de manchas rojo violáceas que evolucionan a nódulos dermohipodérmicos,
algunos de los cuales pueden ulcerarse. Microscópicamente se observa proliferación de células
fusadas con áreas angiomatoides, hemorragia y depósitos de hemosiderina.

Tumores de vasos linfáticos

El linfangioma es un tumor benigno formado por acúmulos de vasos linfáticos de pared muy
delgada que contienen linfa. Se ve en partes blandas del tronco y extremidades, lengua, mejillas,
vísceras. El linfangiosarcoma es el equivalente maligno, muy raro, que aparece en áreas con
linfedema crónico, en particular como complicación de una extirpación quirúrgica radical de
linfonodos axilares en cáncer de mama (síndrome de Stewart-Treves).

Tumores de músculo liso.

El leiomioma es un tumor benigno bien delimitado, firme. Muy frecuente en útero, mucho
menos frecuente en tubo digestivo y partes blandas. Formado por haces desordenados de
músculo liso, lo que le confiere un aspecto macroscópico fasciculado en la superficie de corte.
El leiomiosarcoma es un tumor maligno, se observa en útero, tubo digestivo, retroperitoneo,
otras partes blandas, pared de vasos grandes. Formado por haces de células musculares lisas
heterotípicas, con numerosas mitosis.

183
Tumores de músculo esquelético.
El rabdomioma es un tumor benigno muy infrecuente, considerado por algunos una
malformación que puede aparecer especialmente en la lengua y en el miocardio. El
rabdomiosarcoma es un tumor maligno ubicado preferentemente en envolturas testiculares,
retroperitoneo, extremidades, órbita. Formado por células musculares estriadas, en general
inmaduras y polimorfas.

Tumores de cartílago.
El condroma es un tumor benigno que se encuentra preferentemente en los huesos. Formado
por células que producen matriz cartilagínea en la que quedan atrapadas en lagunas
desordenadas. El condrosarcoma es un tumor maligno de los huesos formado por células
heterotípicas que pueden formar una matriz cartilagínea, a veces de consistencia mixoidea
(figura 5.22).

Figura 5.22. Aspecto histológico de

condrosarcoma. Células neoplásicas
heterotípicas en lagunas de matriz
condroide (punteado). Numerosas mitosis
atípicas.

184
Tumores de hueso.
El osteoblastoma es un tumor benigno de los huesos, constituido por células que producen
trabéculas desordenadas de matriz osteoide, en la que quedan incluidas y que puede
calcificarse. El osteosarcoma es el tumor maligno de los huesos. Está constituido por células
malignas capaces de formar matriz osteoide, que eventualmente se calcifica.

Caracteres Generales de los Sarcomas

Los sarcomas son los tumores malignos de tejidos de sostén, músculo y vasos.
Son poco frecuentes y pueden aparecer en cualquier edad, pero en promedio los pacientes son
más jóvenes que en el caso de los carcinomas. Se diseminan por invasión local y por metástasis
hematógenas. Las metástasis linfógenas son menos frecuentes. Macroscópicamente pueden ser
redondeados o de contorno policíclico, pero siempre son infiltrantes en el examen
microscópico. Su aspecto y consistencia varía según los elementos de diferenciación propios de
los productos de las células parenquimatosas (lípidos, fibras colágenas, matriz extracelular), y
de las áreas de necrosis y hemorragia que presenten.

En general, a mayor anaplasia, peor pronóstico. Los sarcomas menos diferenciados suelen
estar compuestos por células fusadas o redondas pequeñas, o bien grandes y muy polimorfas.
Aquéllos en que no pueden encontrarse elementos de diferenciación se denominan sarcomas
indiferenciados o anaplásticos.

3) Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyéticos

Los tejidos linforreticulares comprenden los ganglios linfáticos, bazo, timo, los tejidos linfoides
asociados con el tubo digestivo, la médula ósea en su función no hematopoyética, y linfocitos y
macrófagos esparcidos en el organismo. Reúne a linfocitos y sus derivados (el sistema linfoide)
y los macrófagos (el sistema fagocítico-mononuclear).

El tejido hematopoyético ocupa la médula ósea; está formado por las células que dan origen a
los eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas (figura 5.23).

185
 Figura 5.23. Representación esquemática de lsa series de la
médula hematopoyética.

El desarrollo y diferenciación del tejido linfoide se resumen en las figuras 5.24 y 5.25.

Figura 5.24. Representación esquemática de las formas, ubicación y tipos de neoplasias de linfocitos B.

186
Figura 5.25. Representación esquemática de las formas, ubicación y tipos de neoplasias de
linfocitos T.

Los tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyéticos son prácticamente todos malignos.

Hay tres grupos principales de neoplasias: linfoma, leucemia y mieloma.

Linfoma
Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se originan en ganglios
linfáticos, a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo, pulmón, piel
bazo, médula hematopoyética, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las
mucosas. La célula tumoral del linfoma prolifera determinando un borramiento de la
arquitectura del ganglio, que aparece macroscópicamente aumentado de tamaño, blando o a
veces firme, al corte de color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo. El
linfoma se va extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos, después a los alejados. Luego
se extiende al bazo, hígado, médula ósea y otros órganos en forma de tumores metastásicos.

Hay dos grupos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin.

187
Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin (figura 5.26).
En el linfoma de Hodgkin el parénquima tumoral está constituido por dos tipos de células de
origen linfoide: las células de Hodgkin, que son grandes (alrededor de 20 micrones) con
citoplasma relativamente abundante, núcleo grande vesiculoso, redondeado o irregular,
membrana nuclear gruesa por marginación de cromatina y nucléolo prominente. Las células de
Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50 micrones) con citoplasma abundante; en su forma
característica tienen dos núcleos grandes vesiculosos con membrana nuclear gruesa; cada uno
tiene un nucléolo prominente; los nucléolos están ubicados en una misma línea en un área
vecina de ambos núcleos. El hallazgo de células de Reed-Sternberg características es necesario
para hacer el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin.

En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las células neoplásicas no
siempre son muy abundantes. El estroma está constituido principalmente por linfocitos
pequeños; además se observan plasmocitos, granulocitos eosinófilos, histiocitos y fibras
colágenas.

Se reconocen cuatro variedades histológicas principales de linfoma de Hodgkin. En orden de

mejor a peor pronóstico son las siguientes: predominio linfocítico, esclerosis nodular (figura
5.26), celularidad mixta y depleción linfocítica. Suele haber una relación entre la variante
histológica y el grado de diseminación de la neoplasia en el momento del diagnóstico.

Figura 5.26. Esquema del aspecto histológico de un linfonodo con linfoma de

Hodkin (variedad esclerosis nodular). En el recuadro, células de Hodgkin y de
Reed-Sternberg.

188
Linfoma no-Hodgkin
En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral está constituido casi exclusivamente por las células
neoplásicas; el estroma es muy escaso. En general, en cada linfoma hay un solo tipo de célula
tumoral, la que corresponde a alguna etapa de diferenciación de las células linfoides. Sin
embargo, estas células malignas no expresan por completo el fenotipo normal y suele haber
diferencias en la distribución de los antígenos de diferenciación que caracterizan a cada tipo de
célula linfoide normal.

Alrededor de dos tercios de los linfomas no-Hodgkin corresponden a proliferación de células

derivadas de linfocitos B; el resto corresponden principalmente a células linfoides de estirpe T.

Las células neoplásicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio linfático y borran así su
arquitectura normal. La infiltración puede ser uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso), o
bien pueden formar múltiples acúmulos esferoideos que remedan folículos linfáticos (linfoma
nodular) (figura 5.27).

Figura 5.27. Aspecto histológico a bajo aumento de linfonodo

con linfoma no Hodgkin. Izquierda: linfoma nodular, derecha:
linfoma difuso.

189
Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin, que se clasifican según el tipo de célula tumoral.
El tipo de célula determina la gravedad del linfoma, por lo que se reúnen en tres grupos según
el grado histológico de malignidad. Ejemplos de linfoma no-Hodgkin:

1) Bajo grado histológico de malignidad: Linfoma folicular, Linfoma linfo-

plasmocítico, Linfoma centrocítico.
2) Grado histológico intermedio de malignidad: Linfoma centrocítico y
Linfoma centroblástico.
3) Alto grado histológico de malignidad: Linfoma inmunoblástico, Linfoma
linfoblástico, Linfoma de Burkitt.

Diferencias entre linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin:

1. Se considera que las variedades del linfoma de Hodgkin son manifestaciones de
una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin). Los distintos linfomas no-
Hodgkin serían diferentes enfermedades.
2. El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un grupo ganglionar
a los otros, según la disposición de la circulación linfática; luego al bazo,
hígado, médula hematopoyética, etcétera. Los linfomas no-Hodgkin se
diseminan en orden no siempre predecible.
3. Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos ganglionares
centrales o axiales (cervicales, mediastínicos); sin embargo, en los linfomas no-
Hodgkin se comprometen con cierta frecuencia ganglios periféricos (inguinales,
axilares).
4. El linfoma de Hodgkin casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y los
ganglios mesentéricos. Los linfomas no-Hodgkin pueden afectarlos.
5. Aunque la gran mayoría de todos los linfomas son de origen ganglionar, los
linfomas no-Hodgkin a veces tienen un origen extraganglionar; los linfomas de
Hodgkin casi nunca.

190
Leucemia
Leucemia es una proliferación maligna de células de la médula hematopoyética, en que
predominan los glóbulos blancos y sus precursores. Las leucemias se caracterizan por
infiltración difusa de la médula hematopoyética por células tumorales, presencia de células
tumorales en la sangre (10.000 a más de 500.000 leucocitos por mm cúbico en sangre
circulante), e infiltración tumoral de distintos órganos por células tumorales dispersas en focos
mal delimitados o en forma difusa. La manifestación clínica de las leucemias se debe
principalmente a las consecuencias de la ocupación de la médula hematopoyética y a la falta de
leucocitos funcionalmente adecuados (anemia, tendencia a las hemorragias y principalmente
infecciones).

Según su evolución clínica, las leucemias se dividen en:

 agudas: sin tratamiento llevan a la muerte en menos de seis meses. Las células
neoplásicas son en general más anaplásticas (blásticas).
 crónicas: sin tratamiento llevan a la muerte en un plazo mayor de seis meses. Las
células neoplásicas son menos anaplásticas.

Según el tipo de leucocito que prolifera las leucemias se dividen en dos grupos principales
leucemia mieloide y leucemia linfoide.

Mieloma
El mieloma es una proliferación tumoral de plasmocitos con menor o mayor grado de
heterotipía, que infiltran difusamente la médula hematopoyética; además se producen en la
médula masas tumorales con mayor densidad de células neoplásicas, las que determinan
destrucción local de hueso, presumiblemente a través de la activación de los osteoclastos. Estas
zonas predisponen a las fracturas. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto, se
denomina a la enfermedad 'mieloma múltiple'. En el mieloma múltiple puede haber además
infiltración tumoral de bazo y ganglios linfáticos.

Las células plasmáticas neoplásicas producen inmunoglobulina. En cada paciente todas

producen el mismo tipo de inmunoglobulina, lo que significa que es una proliferación
monoclonal, o sea todas derivan de una sola célula. En la mayoría de los casos la

191
inmunoglobulina es la IgG; también se producen fragmentos de cadenas livianas de
inmunoglobulina que, al ser eliminadas en la orina constituyen la proteína de Bence-Jones. En
los pacientes con mieloma puede haber amiloidosis. Se denomina mieloma solitario a un tumor
de plasmocitos único en el esqueleto. Suele progresar a mieloma múltiple. Se denomina
plasmocitoma a un tumor único de plasmocitos, muy infrecuente, de situación extraesquelética,
generalmente en las vías aéreas superiores. No tiende a progresar a mieloma múltiple.

4) Tumores de tejido nervioso

5) Tumores de melanocitos

Los tumores benignos de melanocitos se denominan nevos melanocíticos o lunares. El tumor

maligno de melanocitos se denomina melanoma maligno.

Los nevos melanocíticos se encuentran en la piel y más raramente en la conjuntiva ocular, en la

mucosa bucal y en órganos genitales externos. Desde el punto de vista histológico se
reconocen tres tipos principales de nevos melanocíticos de la piel, que parecen corresponder a
etapas evolutivas de la lesión (figura 5.28):

 Nevo de unión (nevo juncional)

 Nevo dermo-epidérmico (nevo compuesto)
 Nevo dérmico.

192
 Figura 5.28. Aspecto
histológico de tumores
melanocíticos.
1) nevo de unión;
2) nevo dermo-epidérmico
o compuesto;
3) nevo dérmico;
4) melanoma maligno

Melanoma maligno
El melanoma maligno se origina en la piel, ojo (casi siempre en la coroides), genitales externos
y mucosas oral y rectal.

El melanoma de la piel se manifiesta macroscópicamente como una mancha café negruzca que
crece, con áreas hiperpigmentadas e hipopigmentadas y borde irregular; puede tener áreas
solevantadas o ulcerarse. Una proporción importante de los melanomas se manifiesta como un
crecimiento más o menos rápido en una lesión de tipo névico que puede haber estado presente
durante muchos años.

El melanoma se origina en los melanocitos del estrato basal de la epidermis, desde donde las
células tumorales invaden los estratos suprabasales de la epidermis y la dermis e hipodermis
(figura 5.28). Las células neoplásicas tienen la capacidad de formar melanina, lo que se
comprueba ultraestructuralmente por la presencia de melanosomas, y macroscópicamente por
el color gris o negruzco del tumor primario y de sus metástasis. Da metástasis por vía linfógena
y por vía hematógena. Cuando el melanoma da metástasis hematógenas suele diseminarse
ampliamente, incluso a sitios en los cuales las metástasis son raras, por ejemplo intestino
delgado y miocardio.

193
Hay que tener en cuenta cuatro hechos peculiares que pueden ocurrir en los melanomas:
a) en presencia de metástasis extensas el tumor primario puede ser pequeño y
ubicado en zonas ocultas, por ejemplo, interdigital;
b) aun en presencia de metástasis, el tumor primario puede involucionar
espontáneamente y en su lugar sólo se encuentra fibrosis y macrófagos con
melanina;
c) las células del tumor primario o de las metástasis pueden no contener melanina
(«melanoma amelánico»): se demuestran los melanosomas al microscopio
electrónico;
d) las células del parénquima tumoral pueden ser cuboídeas como las de un
carcinoma, fusadas remedando un sarcoma, o acentuadamente anaplásticas o
polimorfas como las de cualquier tumor maligno indiferenciado.

6) Tumores de células germinales

Se postula que se originan, en último término, a partir de células germinales primordiales que
migran durante la embriogénesis desde la pared del saco vitelino hasta el esbozo de las
gónadas, siguiendo un trayecto a través del mesenterio del intestino posterior. Esta hipótesis
histogenética se basa en los siguientes hechos:
a) la ubicación preponderantemente gonadal de la mayoría de ellos (son más
frecuentes en ovario y en testículo)
b) la ubicación de otros en zonas de la línea media del cuerpo, por ejemplo
mediastino y retroperitoneo, que pueden corresponder al trayecto de la
migración de células germinales
c) se han visto y se han producido experimentalmente pequeños tumores de este
grupo en el túbulo seminífero.

No puede descartarse la posibilidad de que algunos tumores de este grupo puedan originarse
de células somáticas multipotentes.

194
Los principales tumores son los siguientes:

a. Indiferenciado
El Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el
testículo, donde recibe el nombre de seminoma. Los disgerminomas están constituidos por
células grandes de citoplasma claro, núcleo grande redondeado con nucléolo prominente:
pueden tener importante infiltración linfocitaria del estroma.

b. Con diferenciación de tejido extraembrionario.

El Coriocarcinoma es un tumor maligno derivado de células germinales, se produce
principalmente en el testículo y en el ovario. Su parénquima está constituido por células con
diferenciación propia de los elementos epiteliales de la vellosidad corial de la placenta:
citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto.

c. Con diferenciación de tejidos embrionarios.

Se reconocen dos variedades: carcinoma embrionario y teratoma. El carcinoma embrionario
está constituido principalmente por células inmaduras similares a las de los elementos
epiteliales de los órganos del embrión, que se disponen en cordones, túbulos o papilas. El
Teratoma es un tumor cuyo parénquima está constituido simultáneamente por una variedad de
tejidos, que en conjunto pueden atribuirse a derivados de las tres hojas embrionarias. En partes
los tejidos tienden a disponerse esbozando estructuras más complejas (por ejemplo, una
mucosa intestinal con muscular de la mucosa). Se reconocen tres formas anatomopatólogicas
principales:
 teratoma quístico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta). Masa con un
gran quiste que ocupa la mayor parte de ella; en su cavidad hay material sebáceo y
pelos. La pared, en general de pocos milímetros de espesor, tiene la estructura de piel,
con su superficie epidérmica hacia la cavidad. Por este desarrollo preponderante de
estructuras cutáneas se le suele denominar quiste dermoide. Los tejidos que componen
el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas
se pueden observar muchos otros tejidos, particularmente en un engrosamiento o
espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes,
cartílago y hueso.

195
  teratoma sólido maduro. Se puede encontrar, por ejemplo, en ovario, testículo,
mediastino. Macroscópicamente es sólido, aunque puede tener múltiples quistes de
pocos milímetros, generalmente de estructura y consistencia desigual.
Microscópicamente, constituido por mezcla de tejidos adultos bien diferenciados.
 teratoma sólido inmaduro. Se encuentra principalmente en testículo y región sacra.
Está constituido por tejidos poco diferenciados que recuerdan a los del embrión; a
veces además de inmaduros algunos tejidos son francamente heterotípicos, con aspecto
de sarcoma o de carcinoma, según el caso. Los teratomas inmaduros son
potencialmente malignos; pueden dar metástasis hematógenas en las que se observa
uno o varios de los tejidos que componen el tumor primario.

c) Número y variedad de tipos de parénquima

Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de parénquima. Ejemplos: fibroma,
carcinoma espinocelular, linfoma linfocítico.

Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el parénquima se reconocen dos o más tipos
de tejido, que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos.

a. De la misma clase:
 Carcinoma adeno-escamoso: tumor maligno en cuyo parénquima se reconocen áreas
de carcinoma escamoso mezcladas con áreas de adenocarcinoma tubular.
 Mesenquimoma benigno: tumor en cuyo parénquima coexisten áreas
correspondientes a distintos tumores del grupo de tejidos de sostén, músculo y vasos.
Ejemplo: lipoma-angioma-leiomioma.
 Mesenquimoma maligno:tumor en cuyo parénquima coexisten áreas
correspondientes a distintos sarcomas. Ejemplo: liposarcoma-condrosarcoma.

196
b. De distintas clases:
 Fibroadenoma: tumor benigno frecuente de la mama, cuyo parénquima está
constituido por una proliferación epitelial en forma de tubos o conductos irregulares
(«adenoma»), rodeados por zonas con proliferación de células de tipo fibroblástico
(«fibroma») (figura 5.29).
 Carcinosarcoma: tumor maligno del cuerpo uterino constituido por áreas de sarcoma
mezcladas con zonas de adenocarcinoma tubular (figura 5.29).
 Teratoma: tumor con la máxima variedad de elementos parenquimatosos.

Figura 5.29. Aspecto histológico de tumores mixtos.

Izquierda: fibroadenoma; Derecha: carcinosarcoma

Tumores malignos anaplásticos

Con alguna frecuencia se encuentran tumores malignos tan indiferenciados, que ni siquiera
pueden clasificarse como pertenecientes a alguno de los grupos que se han estudiado
(carcinoma, sarcoma, linfoma, melanoma, etc.). Esto es particularmente problemático cuando
la primera manifestación clínica es la metástasis, por ejemplo ganglionar, y se desea reconocer
el tipo histológico para orientar la búsqueda del tumor primario. En estos casos puede
recurrirse a la microscopía electrónica o a la inmunohistoquímica (ver capítulo de Técnicas
diagnósticas en histopatología).

197
5.5.3 La célula transformada

Es el equivalente in vitro de la célula maligna. Ocurre en células en cultivo y representa la

adquisición de una serie de propiedades directa o indirectamente correlacionadas con su
capacidad de formar tumores cuando se inyectan en animales apropiados. Sus caracteres más
importantes son a) menor dependencia de los factores de crecimiento presentes en el medio de
cultivo, b) «Inmortalidad» con potencial ilimitado para dividirse (las células humanas diploides
normales se multiplican vigorosamente durante más o menos 40 generaciones; después su
capacidad declina y eventualmente mueren), c) aneuploidía, d) maduración incompleta o
ausente, e) pérdida de la inhibición de contacto; la inhibición de contacto es el cese del
movimiento de una célula cuando se pone en contacto con otra, f) pérdida de la dependencia
de anclaje, o sea que no necesitan un medio sólido para multiplicarse sobre él, g) pérdida de la
inhibición de densidad y se multiplican aunque haya muchas células, h) alteraciones de las
membranas como pérdida o adquisición de microvellosidades, alteraciones en las uniones
celulares, modificaciones en las glicoproteínas y enzimas que afectan el transporte de
membrana, modificaciones en glicolípidos y lípidos que afectan a la permeabilidad, receptores
de superficie y antígenos.

Trastornos metabólicos generales.

Algunos de los factores que contribuyen a las manifestaciones de orden general en pacientes
con cáncer, son los siguientes:

A) Por condiciones locales:

a) estenosis en pacientes con tumores de esófago o estómago: caquexia
b) úlcera del tumor: sangramiento, infección.

198
B) Por efectos a distancia no atribuibles directamente al tumor o a sus metástasis. Estos
efectos son expresión de una actividad metabólica, inmunológica o secretora de la neoplasia
que se manifiesta como síndromes paraneoplásicos. Ejemplos:
 Alteraciones hemáticas: leucocitosis, hemólisis, poliglobulia, pancitopenia.
 Alteraciones cardiovasculares: trombosis, tromboflebitis, endocarditis trombótica.
 Trastornos endocrinos: síndrome de Cushing, hipoglicemia.
 Miopatías, neuropatías, glomerulopatías.
 Lesiones cutáneas.

C) Por angustia o depresión: anorexia.

5.5.4 Metástasis

Las células de las neoplasias malignas tienen la capacidad de dar origen a metástasis. Metástasis
es la transferencia de una enfermedad o proceso patológico desde un órgano o sector a otro no
directamente conectado con el primero. Metástasis tumoral es la extensión discontinua de un
tumor a territorio más o menos alejado de la neoplasia primaria, formándose un tumor
secundario cuyas células parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las
del órgano en que asienta la metástasis.

Las fases en la producción de una metástasis son las siguientes

1. desprendimiento (separación celular)
2. invasión
3. penetración vascular
4. transporte intravascular
5. embolización con muerte celular
6. embolización con crecimiento (colonización)

199
Según el medio de transporte de las células tumorales se reconocen tres tipos principales de
metástasis: linfógenas (vía linfática), hematógenas (vía sanguínea) y transcelómicas (a través del
líquido de una cavidad serosa o del líquido cefalorraquídeo).

Metástasis linfógenas
En general son las más frecuentes. Las células tumorales penetran en un pequeño vaso
linfático, que carece de membrana basal, y son transportadas por la linfa hasta el ganglio
linfático regional; allí pueden proliferar e invadir el ganglio constituyendo una metástasis
ganglionar linfática. Desde ese ganglio puede seguir el proceso a otros ganglios más distantes.
Las metástasis ganglionares se producen habitualmente en el sentido de la corriente linfática,
por lo cual aparecen en general ordenadamente, primero en los ganglios que drenan el
territorio del tumor primario y así sucesivamente, alejándose. Ejemplo: Si el tumor primario
está en el cuadrante superior externo de la mama las primeras metástasis linfógenas deben
buscarse en los ganglios de la axila; si el tumor primario está en el pulmón, las metástasis en los
ganglios peribronquiales y luego hiliares.

Se estima que la mayoría de las células o grupos de células tumorales que llegan al ganglio son
destruidos y no llegan a formar metástasis.

Metástasis hematógenas
El tumor invade hasta penetrar en la pared de un vaso pequeño (vénula). Las células o grupos
de ellas pasan a constituir un émbolo tumoral, que es transportado para enclavarse finalmente
en un vaso de menor calibre. Allí las células proliferan hacia afuera de dicho vaso y pasan a
constituir la metástasis. Nótese que no son equivalentes los conceptos «émbolo tumoral» y
«metástasis hematógena»: el primero implica circulación y enclavamiento en un vaso pequeño;
la segunda, además, proliferación e invasión del tejido. Una pequeña minoría de los émbolos
tumorales dan origen a metástasis. En estudios experimentales, el 99,9% de las células
tumorales circulantes son destruidas; además, las células que dan origen a metástasis
pertenecen a subpoblaciones especiales del tumor que han adquirido dicha propiedad.

200
Según el sitio del tumor primario, las vías de metástasis sanguíneas y los órganos donde se
establecen las metástasis se reconocen diferentes patrones de distribución de metástasis:
 Modelo pulmonar. El tumor primario está situado en el pulmón, invade vénulas
afluentes de las venas pulmonares, el émbolo llegará al corazón izquierdo y de allí por
vía arterial puede llegar a cualquier órgano del cuerpo.
 Modelo Cava. El tumor primario está ubicado en un órgano tributario del sistema
cava, como la glándula tiroides o el testículo. Debe esperarse que las metástasis «hijas»
se produzcan en el pulmón. Desde allí pueden producirse metástasis «nietas» de
acuerdo con el modelo pulmonar.
 Modelo Porta. Cuando el tumor primario está en un órgano dependiente del sistema
porta, como el colon ascendente o el páncreas, las metástasis «hijas» se producen en el
hígado; de allí según el modelo cava se producen metástasis «nietas» en el pulmón,
desde donde pueden producirse metástasis «bisnietas» en cualquier órgano.
 Modelo Venas Vertebrales. El sistema de la venas vertebrales, que posee un plexo
intrarraquídeo y otro extrarraquídeo, tiene la particularidad de presentar anastómosis
ascendentes entre los distintos segmentos de la columna vertebral, las que en último
término llegan a desembocar en los senos venosos de la duramadre. Al mismo tiempo,
este sistema, tributario de la vena ácigos, posee anastómosis con el sistema venoso
dependiente de las venas cavas: normalmente la dirección del flujo sanguíneo es desde
las venas vertebrales hacia la vena cava. Sin embargo, cuando hay aumento de la
presión intratorácica o intraabdominal, por ejemplo en un acceso de tos o en presencia
de ascitis, el flujo se invierte hacia las venas vertebrales. Esto explica que en algunos
pacientes con cáncer se encuentren metástasis en los huesos de la pelvis, en las
vértebras e incluso en el cerebro, sin que haya metástasis pulmonares. Esto ocurre con
alguna frecuencia, por ejemplo, en los cánceres de mama.

Metástasis transcelómicas
Generalmente se producen a partir de un cáncer primario de un órgano vecino a una serosa
(ejemplos: pulmón a pleura y pericardio, estómago o vesícula biliar a peritoneo). A veces las
metástasis peritoneales son la primera manifestación clínica del tumor (por ejemplo en algunos
cánceres primarios del ovario). La siembra de múltiples metástasis en el peritoneo recibe
generalmente el nombre de carcinomatosis peritoneal.

201
La siguiente lista muestra, en orden de frecuencia, la distribución de las metástasis de un
conjunto de cánceres de distintos orígenes:

METASTASIS VIA PRINCIPAL

1. Ganglios linfáticos regionales linfógena

2. Hígado hematógena
3. Pulmón hematógena
4. Peritoneo transcelómica

5. Ganglios linfáticos distantes linfógena

6. Hueso hematógena
7. Suprarrenales hematógena
8. Pleura transcelómica
9. Cerebro hematógena

Como se aprecia en esta lista, la explicación de los «tipos o modelos» de metástasis

hematógenas ofrece un sistema lógico para predecir donde se producirá más probablemente
una metástasis de acuerdo con principios hemodinámicos elementales. El hígado es el órgano
más frecuentemente comprometido por metástasis en nuestro medio, debido a la frecuencia de
cáncer de órganos dependientes del sistema porta, en particular el cáncer gástrico. Llama la
atención la escasa frecuencia de metástasis hematógenas en órganos muy vascularizados como
el bazo y el riñón, o muy extensamente distribuidos como la piel y los músculos esqueléticos.
Esto revela que en la producción de metástasis no sólo rigen las leyes de la distribución
sanguínea, sino que existen condiciones locales que favorecen o inhiben el desarrollo de
metástasis. Esta mayor receptividad depende de algunas propiedades de la superficie de las
células neoplásicas como la presencia de moléculas de adhesión.

Otras vías de metástasis

Es posible la diseminación de tumores por vía combinada linfo-hematógena, ya sea por
invasión de vasos sanguíneos desde un ganglio linfático o siguiendo las vías naturales de
drenaje de conductos linfáticos en las venas del cuello.

202
Las metástasis por implante o inoculación se observan en cicatrices de enfermos operados por
un cáncer visceral. Se supone que las células tumorales han sido implantadas por la aguja del
cirujano al cerrar la piel. Esta vía de metástasis es poco frecuente en la actualidad debido al
cuidado que tienen los cirujanos. Sin embargo, existen casos excepcionales de inoculacón en la
piel de cirujano por heridas o incisiones accidentales durante el acto operatorio. Posiblemente
la mayoría de las recidivas tumorales en cicatriz operatoria se deben a la extirpación incompleta
del tumor, en que la reaparición se desarrolla a partir de una permeación linfática o de tumor
residual.

La metástasis por vía canalicular se observa con cierta frecuencia en pacientes con un cáncer de
intestino grueso, del estómago o de la vía urinaria, en los que se produce otro carcinoma en el
mismo órgano. Antiguamente se suponía que se trataba de metástasis a partir de células
desprendidas del tumor primario y transportadas por el lumen del órgano hasta dar una
metástasis. Hoy se ha comprobado que lo más frecuente es que el segundo tumor corresponda
a una extensión del primero por invasión de la capas subyacentes a la mucosa, o por
permeación linfática; igual de frecuente en dichos órganos es la aparición de un segundo tumor
primario; de hecho, los pacientes con antecedente de cáncer de los órganos mencionados
constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de otro tumor primario en otro sector de
la misma mucosa (neoplasia metacrónica).

En algunos pacientes es posible que no se siga la lógica de las metástasis; por ejemplo que
existan metástasis en diversos órganos sin que se encuentren metástasis pulmonares (metástasis
«en salto»). Sin embargo, esto debe considerarse excepcional y el médico debe agotar los
medios para encontrar metástasis según la secuencia habitual.

203
Grado de malignidad de las neoplasias
Entre los factores que determinan el grado de malignidad de una neoplasia y por lo tanto el
pronóstico se mencionan los siguientes:

1) Tipo histológico del tumor. Ejemplo: el carcinoma basocelular es menos maligno

que el melanoma.
2) Etapa clínica, que corresponde a la extensión de la neoplasia, ya sea limitada al órgano
comrometido o si se ha diseminado y cuál es la extensión de esta diseminación.
3) Grado de anaplasia del tumor.

5.5.5 Etiología y patogenia de las neoplasias

La etiología y patogenia de los tumores no están aclaradas. Sin embargo, se han reunido
muchas observaciones clínicas, epidemiológicas y experimentales que han permitido formular
teorías acerca del desarrollo de los tumores malignos.

Se estima que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de origen predominantemente

ambiental, provenientes del modo de vida, de riesgos ocupacionales o de la contaminación. El
ejemplo más claro de esto es una epidemia causada por el hombre: el cáncer pulmonar debido
al hábito de fumar tabaco.

5.5.6 Agentes causales

Se reconocen tres grupos principales de agentes cancerígenos: sustancias químicas, radiaciones

y virus.

 Sustancias químicas
La mayoría de los agentes químicos requiere de activación metabólica antes de reaccionar con
componente celulares. Los estudios experimentales y los ensayos diagnósticos (test de Ames),

204
sugieren que un 90% de los carcinógenos químicos son mutagénicos, o sea capaces de inducir
una alteración genética celular en forma permanente.

Los carcinógenos químicos actúan en etapas: iniciación, promoción, conversión, progresión y

cáncer. Estas etapas se correlacionan con cambios morfológicos. Así, la promoción y la
progresión corresponden a las fases de hiperplasia, displasia y carcinoma in situ. La iniciación
es una alteración bioquímica que no manifiesta morfología reconocible.

Algunos compuestos orgánicos como hidrocarburos policíclicos aromáticos (dimetil-

benzantraceno, benzopireno, 3.metilcolantreno) y ciertos metales (Ni, Cd, Co, Pb, Be) tienen
un efecto directo mediante uniones covalentes a los ácidos nucleicos. La mayoría de los
compuestos orgánicos, sin embargo, requiere de metabolización a un compuesto secundario
que es el que produce el efecto carcinogénico, por ejemplo nitrosaminas que se forman en el
tracto gastrointestinal a partir de elementos de la dieta y bajo la acción de la flora bacteriana.
Este cambio es realizado por enzimas cuya función es metabolismo de drogas y detoxificación.
La acción de los carcinógenos químicos depende de otros factores como especie, raza, sexo,
edad, dieta, estado hormonal, presencia o ausencia de sistemas enzimáticos metabolizantes y
promotores tumorales. Se supone que en el humano también.

Mecanismo de acción de cancerígenos químicos:

Además de la acción directa y de la activación metabólica, algunos carcinógenos químicos
actúan específicamente en un órgano, porque allí se concentran más o porque son convertidos
en principio activo. Otros no son específicos de órgano e inducen tumores según la vía de
exposición máxima. La mayoría producen primero necrosis seguida de regeneración.
Aplicaciones sucesivas producen menos necrosis y más proliferación.

 Radiaciones
Los rayos ultravioleta están relacionados con el cáncer de la piel, que es más frecuente en zonas
de piel expuesta al sol, en áreas geográficas más asoleadas y en personas que trabajan al aire
libre.

205
Esta radiación corresponde a la porción de longitud de onda corta del espectro
electromagnético. El adelgazamiento de la capa de ozono por polución ambiental ha
favorecido un mayor efecto de los rayos ultravioleta en el humano. Son más frecuentes el
carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma en la piel.

La radiación ultravioleta produce en las células inactivación enzimática, inhibición de la

división celular, mutagénesis, muerte celular y cáncer. La acción mutagénica, y por ende
carcinogénica, depende de la produccón de dímeros pirimidínicos en el ADN.

Los rayos X pueden producir cáncer de la piel. Ejemplo, en las manos de los traumatólogos
que reducían fracturas bajo la pantalla de rayos X. También pueden producir leucemia como
ocurría en los antiguos médicos radiólogos, mal protegidos contra la radiación.

Entre los efectos alejados observados en las personas expuestas a la bomba atómica (rayos X y
gama) que sobrevivieron, se ha observado alta frecuencia de: leucemia, y carcinoma de tiroides,
mama y pulmón.

 Virus
Hay numerosos estudios experimentales que apoyan la participación de los virus en la
transformación celular y en el desarrollo de tumores. Los mecanismos principales propuestos
para la oncogénesis viral se basan en la capacidad de integración de un segmento del genoma
de un virus ADN en el genoma de la célula huésped y en la formación de una copia en ADN a
partir del ARN viral, favorecida por la enzima transcriptasa reversa con ulterior integración de
la copia ADN al genoma de la célula huésped.

En la especie humana se ha demostrado asociación de algunos virus con determinadas

neoplasias, lo que sugiere una relación causa-efecto.

La asociación virus-tumor se reconoce mediante observaciones epidemiológicas que

demuestran alta frecuencia de infección y tumor, la presencia de anticuerpos circulantes contra
algunos virus en pacientes con determinados tumores, la presencia de antígenos virales o de
secuencias de genoma viral en las células neoplásicas mismas.

206
Los siguientes virus están relacionados con neoplasias en el hombre:
a) Virus que tienen ADN como material genético
 Virus papiloma humano. Varios tipos de virus papiloma humano están relacionados
con lesiones de tipo tumoral: verruga común, papilomas laríngeos y papilomas
genitales. Estos últimos tienen potencialidad de convertirse en cáncer, en particular los
producidos por los tipos 16 y 18.
 Herpesvirus. El virus de Epstein-Barr está asociado con linfoma de Burkitt y con
carcinoma nasofaríngeo, así como con síndrome linfoproliferativo asociado a
inmuodepresión y linfoma de Hodgkin. El virus herpes tipo 8 se asocia a sarcoma de
Kaposi.
 Virus hepadna. El virus de la hepatitis B se asocia a carcinoma del hígado.
b) Virus que tienen ARN como material genético (retrovirus): Virus HTLV-1 de la leucemia-
linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o linfoma de células T primario de la piel.

5.5.7 Predisposición al cáncer

Las observaciones en modelos experimentales y humanos muestran que hay ciertos factores
generales que se asocian a mayor frecuencia de cáncer. Entre otros pueden mencionarse
especie, raza, herencia, edad, sexo, etcétera.

1) Especie: en el perro el tumor más frecuente es el cáncer de la mama; en el caballo el

del testículo. En algunos casos la diferente predisposición puede deberse a
diferencias enzimáticas. Por ejemplo, el perro y hombre tienen enzimas en el riñón
que convierten la beta-2-naftilamina en un derivado cancerígeno. En otras especies
la beta-2-naftilamina es convertida a otras sustancias no cancerígenas.

2) Raza: parece que son más importantes las costumbres y exposición a agentes
ambientales que factores raciales intrínsecos. Ejemplo: disminución de frecuencia de
cáncer gástrico y aumento del cáncer de intestino grueso en descendientes de
japoneses que migran a Estados Unidos y siguen casándose con personas de raza
japonesa.

207
 3) Herencia y alteraciones cromosómicas:

a) Se hereda la tendencia a que se desarrolle el tumor en numerosas neoplasias como

retinoblastoma, tumor de Wilms, cáncer mamario, neurofibromatosis, poliposis colónica
familiar, etcétera:
 Retinoblastoma: hereditario en 40% de los casos. Gen recesivo de mayor
susceptibilidad en el cromosoma 13 (13q14).
 Xeroderma pigmentosum. Enfermedad de la piel de herencia autosómica recesiva
caracterizada por mayor frecuencia de carcinoma cutáneo debido a una mutación de
endonucleasas reparativas del ADN. En las células de la piel las endonucleasas
remueven las bases anormalmente ligadas a la cadena de ADN por la radiación
ultravioleta y las reemplazan por pares normales. La deficiencia de esta enzima facilita
la aparición de carcinomas a edad temprana.
 Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (adenomas de glándulas
endocrinas). Dominante.
 Síndrome de cáncer familiar: mama, endometrio.
 Síndrome de Li-Fraumeni: cáncer de mama, sarcomas.
b) Anomalías cromosómicas sin tendencia hereditaria que en el enfermo implican mayor
susceptibilidad a desarrollar una neoplasia. Ejemplo: en el Síndrome de Down (trisomía
21) hay un riesgo 15 veces mayor de leucemia aguda linfoblástica y mieloblástica.

4) Edad: En los niños son más frecuentes algunas leucemias y tumores del sistema
nervioso. En jóvenes el linfoma de Hodgkin y el osteosarcoma. En ancianos los
carcinomas y la leucemia linfática crónica.
5) Sexo: Más frecuente en las mujeres el cáncer de tiroides y de la vesícula biliar.
6) Individuo: No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollan una
neoplasia. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos que sufren de cáncer y otros
no.

La combinación de factores hereditarios y, principalmente ambientales, determina que en

diversos países la frecuencia relativa de diferentes tumores no sea la misma. Por ejemplo, el
origen más frecuente de los tumores que causan muertes en Estados Unidos es el siguiente:

208
pulmón, intestino grueso, mama y próstata. En cambio en Chile el orden es: estómago,
pulmón, vesícula biliar, cuello del útero.

5.5.8 Oncogenes

El mecanismo el cual se produce el descontrol de la multiplicación celular se ha explicado

en el pasado mediante dos teorías principales, no necesariamente contrapuestas, sino
posiblemente complementarias: la teoría genética que plantea que alteraciones adquiridas del
genoma de las células somáticas dan origen al cáncer (mutación somática); la teoría epigenética
que sugiere que una alteración metabólica induce la expresión de potencialidades neoplásicas,
normalmente reprimidas en el genoma. Los estudios acerca de los oncogenes han
proporcionado explicaciones coherentes para las mutaciones espontáneas, derregulación de la
expresión de caracteres codificados en el genoma, acción de los carcinógenos químicos, virus
oncogénicos y predisposición hereditaria. En el hombre y en otras especies animales se han
identificado más de 40 genes cuya función está relacionada con los complejos sistemas de
señales que regulan el crecimiento, proliferación y división de las células. Estos genes reciben el
nombre de proto-oncogenes, porque en ciertas condiciones pueden funcionar como
oncogenes, es decir, como secuencias de ADN que dirigen mecanismos que llevan a la
neoplasia (Tabla).

ONCOGENES CONOCIDOS Y NEOPLASIAS ASOCIADAS

Oncogén Neoplasia
Leucemia mieloide aguda, cáncer de tiroides,
K-RAS
melanoma
H-RAS Cáncer de colon, pulmón y páncreas
N-MYC Neuroblastoma
L-MYC Cáncer de pulmón
NEU Neuroblastoma, cáncer de mama
RET Cáncer de tiroides
EGFR Carcinoma espinocelular
SRC Cáncer de colon
v-fos Osteosarcoma
v-jun Sarcoma

209
Para convertirse en oncogenes, los proto-oncogenes son «activados», o sea modificados ya por
sustancias químicas, por radiación o por virus. Los mecanismos conocidos son:
 Transducción. Un virus ARN «rapta» un protooncogén incorporado a su genoma. El
provirus se inserta cerca del protooncogén; se produce la co-transcripción de la
secuencia del protooncogén y de la secuencia viral. El protooncogén transducido se
comporta anormalmente cuando es reintroducido al genoma de otra célula y constituye
un oncogén activado.
 Mutagénesis insercional. La célula se infecta con un virus que tiene un gen
promotor; este gen se inserta en la vecindad de un protooncogén, el que se desregula
convirtiéndose en oncogén.
 Redistribución cromosómica. Por ejemplo, traslocaciones: en el linfoma de Burkitt
el gen c-myc del cromosoma 8 se inserta en el cromosoma 14, cerca del locus que
codifica la cadena pesada de inmunoglobulina, con la consiguiente excesiva expresión
del gen c-myc.
 El cromosoma Philadelphia es el resultado de una traslocación recíproca entre los
cromosomas 9 y 22. El gen -abl del cromosoma 9 se inserta en el gen vcr del
cromosoma 22 (la porción desplazada del cromosoma 22 se encuentra en el
cromosoma 9). Los genes vcr y abl se unen de tal forma que, cuando se expresan, se
forma una proteína de fusión que consta de la cadena de aminoácidos de un extremo
de vcr y la mayor parte o toda la proteína abl. Se piensa que esta proteína tiene un
papel fundamental en la producción de la leucemia, pero aún no se sabe como actúa. El
cromosoma Philadelphia, cuya identificación se utiliza con fines diagnósticos,
corresponde al cromosoma 22 pequeño.
 Mutaciones puntuales. Alteraciones moleculares en un punto preciso del proto-
oncogén.
 Amplificación: formación de muchas copias de un protooncogén. Se ha demostrado
que la formación de múltiples copias de un oncogén (de la familia erb) está relacionada
con el grado de agresividad del cáncer de mama.

210
Los oncogenes codifican la síntesis de moléculas que participan en proteínas a las cuales se
unen los factores de crecimiento, génesis del ARN mensajero y replicación del ADN.

Estos mecanismos están relacionados con la función de los factores de crecimiento, por lo cual
se cree que los oncogenes pueden aumentar la producción de factores de crecimiento por la
misma célula, el número de receptores de factores de crecimiento, la afinidad de los receptores,
la sensibilidad de la célula a la señal de proliferación emitida por la unión del factor de
crecimiento con su receptor.

5.5.9 Genes supresores de tumores

Se ha identificado un grupo de genes que codifican proteínas capaces de inhibir la proliferación

celular al bloquear la actividad de oncogenes y de los productos de oncogenes. Estos genes con
actividad supresora se denominan genes supresores de tumores.

GENES SUPRESORES DE TUMORES Y TUMORES ASOCIADOS

Gen supresor Síndrome Tumores asociados
Rb1 Retinoblastoma Retinoblastoma, osteosarcoma
p53 Li-Fraumeni Sarcoma, cáncer de mama, gliomas
Poliposis adenomatosa Adenoma y adenocarcinoma de
APC
familiar colon
WT-1 Tumor de Wilms Nefroblastoma
NF-1 Neurofibromatosis 1 Neurofibromas, sarcomas, gliomas
NF-2 Neurofibromatosis 2 Schwannomas, meningiomas
Cáncer renal, feocromocitoma,
VHL von Hippel-Lindau
hemangioblastoma
BRCA-1 Cáncer mamario Cáncer de mama
BRCA-2 familiar
Angiomiolipoma, gliomas,
TSC-2 Esclerosis tuberosa
rabdomioma
Melanoma familiar
p16 Melanoma, cáncer de páncreas
Cáncer pancreático

211
La ausencia completa de genes supresores de tumores normales puede llevar al desarrollo de
una neoplasia, pero la presencia de una sola copia (alelo) del gen normal puede evitarlo, de ahí
que también se hable de oncogenes recesivos.

En resumen, la transformación de una célula normal en neoplásica es un proceso complejo y

multifactorial que progresa en varias etapas y que lleva a la aparición de un clon de células que
escapa al control normal de la proliferación. Este control estaría dado en parte por un
equilibrio entre la actividad de los oncogenes y de los genes supresores. En varias neoplasias
humanas se ha demostrado que puede haber activación de oncogenes y mutaciones de genes
supresores. Por lo tanto, el fenómeno neoplásico se entendería básicamente como un trastorno
del control genético de la proliferación celular.

5.5.10 Historia natural del cáncer

La historia natural del cáncer se ha deducido principalmente de las observaciones clínicas,

estudios epidemiológicos y experimentales, examen citológico (Papanicolaou) y estudio
histopatológico de las lesiones que ocurren en el epitelio de la piel, mucosas y glándulas: por
consiguiente, es una teoría que se refiere a la historia natural del carcinoma (figura 5.30).
Estudios recientes muestran que este mdoelo puede aplicarse a otros cánceres como linfomas,
sarcomas y melanoma.

Figura 5.30. Fases en el desarrollo de un carcinoma espinocelular. Epitelio

normal, neoplasia intraepitelial grado I, neoplasia intraepitelial grado III,
carcinoma invasor.

212
La hipótesis plantea que existen estadios precursores del cáncer invasor y que estos se
observan secuencialmente: hiperplasia, metaplasia, displasia y carcinoma in situ. Más aún, se ha
logrado establecer que junto a esta secuencia de cambios morfológicos ocurre en forma
paralela una acumulación de cambios genéticos, primero mutaciones de oncogenes y a las que
luego se suman mutaciones de genes supresores de tumores.

1) El estado normal se caracteriza por los fenómenos de la regeneración fisiológica,

suficiente para mantener la estructura y función normal del epitelio o de la mucosa.
2) A menudo ocurren alteraciones enteramente benignas de la regeneración, por ejemplo,
en el curso de inflamaciones crónicas o de infecciones virales, que dan como resultado
una mayor actividad de proliferación, hiperplasia o metaplasia. Los carcinomas suelen
generarse en epitelios con hiperplasia o metaplasia previa. En una mucosa el carcinoma
es un evento muy poco frecuente (por ejemplo el carcinoma gástrico tiene en Chile
una incidencia de alrededor de 25 por cada 100.000 habitantes). En cambio las
inflamaciones crónicas, la hiperplasia y la metaplasia son lesiones muy frecuentes (por
ejemplo la gastritis crónica afecta a más del 60% de la personas mayores de 50 años);
además son potencialmente reversibles y están constituidas por células típicas. Por tal
razón estas lesiones no se deben considerar como «precancerosas».
3) En un bajo porcentaje de mucosas que generalmente tienen algún proceso inflamatorio
crónico, hiperplasia o metaplasia, aparecen modificaciones consideradas lesiones
precancerosas o potencialmente precursoras de cáncer. Se caracterizan por lo siguiente:
a) heterotipía;
c) en las mucosas glandulares puede haber alteración de la
arquitectura de la mucosa (por ejemplo, glándulas irregulares o
ramificadas;
d) ausencia de invasión del estroma.

Las lesiones precancerosas reciben diversos nombres. En la siguiente tabla se mencionan las
dos terminologías más frecuentemente empleadas para designar las lesiones precursoras del
carcinoma invasor:

213
5.5.11 Nomenclatura de las lesiones precancerosas

Columna 1 Columna 2
displasia I (leve) neoplasia intraepitelial I

displasia II (moderada) neoplasia intraepitelial II

displasia III (intensa) neoplasia intraepitelial III

carcinoma in situ

La terminología de la columna 1 considera dos tipos de lesiones: displasia (leve, moderada e

intensa) y carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. Según esta concepción, la displasia es
una lesión precursora y el carcinoma in situ es ya una neoplasia, pero circunscrita al epitelio; no
ha iniciado la fase invasora. La terminología de la columna 2 se basa en el concepto de que
todas estas lesiones tienen caracteres morfológicos, incluyendo aneuploidía, que permiten
considerarlas como neoplasia: la diferencia entre ellas es sólo de grado y no cualitativa.

La displasia I o leve es equivalente a la neoplasia intraepitelial I (NIE I)

La displasia II o moderada es equivalente a la neoplasia intraepitelial II (NIE II)
La displasia III (intensa) y el carcinoma in situ son equivalentes a la neoplasia
intraepitelial III (NIE III)

No todas estas lesiones llevan indefectiblemente al cáncer invasor: muchas de ellas pueden
permanecer como tales o regresar al estado de un epitelio sin heterotipía. Sin embargo, un
porcentaje de ellas puede ir aumentando paulatinamente el grado de heterotipía celular, hasta
que llega un momento en que aparecen los caracteres de carcinoma: invasión del estroma y
metástasis.

Se considera que, a mayor grado de heterotipía de una lesión intraepitelial, menor es su

probabilidad de regresión y mayor su probabilidad de invadir y dar metástasis.

214
Cáncer invasor: La lesión intraepitelial adquiere la capacidad de destruir la membrana basal e
invadir el estroma y los vasos. Cuando el tumor invasor es muy pequeño (de algunos
milímetros de diámetro) generalmente no da metástasis. En los cánceres mayores de 3 o 5 mm.
de diámetro, ya aparecen clones de células neoplásicas con la propiedad de implantarse a
distancia y dar origen a metástasis.

Los fundamentos de esta teoría sobre la historia natural del carcinoma son los siguientes:
 Existencia de estas lesiones intraepiteliales en órganos con carcinoma invasor.
 Hallazgo de microfocos de invasión en mucosas que tienen una lesión intraepitelial
extensa.
 Seguimiento con pequeñas biopsias o citología en personas que rehusaron la operación,
en las cuales hubo progresión de las lesiones intraepiteliales hasta un carcinoma
invasor.
 Edades promedio: las mujeres con lesiones del cuello uterino de bajo grado tienen en
promedio 5 a 10 años menos que las con lesiones intraepiteliales de alto grado. Estas
tienen un promedio 5 a 10 años inferior que el de las mujeres con carcinoma invasor.
 En la tumorigénesis experimental se ha observado la secuencia hiperplasia - neoplasia
intraepitelial - neoplasia invasora.
 Observaciones epidemiológicas muestran que las personas con lesiones potencialmente
precursoras de un órgano están expuestas a los mismos factores de riesgo que las
personas con cáncer invasor del mismo órgano.

En resumen, la causa de un cáncer parece ser multifactorial, con participación de más de un

agente cancerígeno y en muchos casos, de una predisposición hereditaria. En la patogenia se
reconoce un proceso multifásico, con manifestación progresiva de alteraciones bioquímicas,
morfológicas y funcionales. En la mayoría de los casos la evolución de las lesiones desde una
neoplasia intraepitelial grado I hasta una neoplasia maligna invasora dura muchos años, incluso
lustros o décadas; una vez iniciada la invasión, el tumor tiene una evolución más rápida.

215
5.6 Malformaciones

Concepto
Malformación es una alteración de la forma producida por un trastorno del desarrollo. Así, las
malformaciones pueden concebirse como el resultado de una reacción patológica propia de las
estructuras biológicas en desarrollo. Esto significa que concluido el desarrollo deja de existir la
posibilidad de que se produzca una malformación.

No toda alteración congénita es una malformación ni toda malformación es congénita

necesariamente. Existen enfermedades que pueden ocurrir antes del nacimiento sin constituir
una malformación, como por ejemplo la sífilis y la toxoplasmosis congénitas, que consisten
básicamente en lesiones inflamatorias; también pueden ser connatales trastornos circulatorios y
lesiones degenerativas y tumorales. En este sentido, la patología prenatal es más amplia que el
estudio de las malformaciones congénitas. Por otra parte, es cierto que por lo general, las
malformaciones son congénitas, pero esto no constituye una necesidad de orden conceptual,
sino que se debe al hecho natural de que el desarrollo de la mayor parte de los órganos termina
antes del nacimiento. De hecho existen algunas malformaciones postnatales, como por
ejemplo, de los dientes definitivos. La idea de malformación hay que relacionarla con períodos
de desarrollo y no con un lapso absoluto de tiempo.

En un organismo el desarrollo consiste esencialmente en la aparición de un polimorfismo dado

por nuevas estructuras más complejas que las precedentes en su nivel de organización. Esto es
lo que distingue el desarrollo biológico de los procesos de diferenciación y crecimiento.

Las malformaciones se distinguen de otros procesos patológicos por poseer una génesis
particular y no esencialmente por presentar formas visibles características. De hecho, por
ejemplo, una hipoplasia y una atrofia pueden presentarse con formas muy similares, y para
diferenciarlas hay que interpretar los hechos de observación en términos de su patogenia, muy
distinta en una y otra.

Las malformaciones pueden darse en diversos niveles de organización. Pueden afectar el

organismo entero, como en un acardio; un segmento corporal, como en la ciclopía; un aparato

216
completo, como en algunas malformaciones nefrourinarias; órganos aislados, como en la
mayoría de las malformaciones del hombre, y, por último, tejidos aislados, como en los
hamartomas y coristomas. Los hamartomas son malformaciones de tejidos ortotópicos; los
coristomas son heterotopías de tejidos. El concepto de malformaciones no es aplicable a
células aisladas, puesto que la célula carece de un desarrollo en el sentido antes indicado.

En principio, las malformaciones producen una perturbación funcional, y, en general, cuanto

más acentuada una malformación, mayor el trastorno funcional. Las variedades anatómicas,
más frecuentes que las malformaciones, no producen trastornos funcional.

El término de anomalía es ambiguo y se lo encuentra con tres acepciones:

a) con su significado literal, o sea el de anormalidad;
b) malformación leve, sin trastorno funcional importante;
c) como sinónimo de malformación, así, se habla de «major
anomalies» y de «minor anomalies».

El término de monstruosidad se usa para denotar una malformación externa acentuada que
afecta la forma corporal.

5.6.1 Mecánica del desarrollo

Línea germinal

En este contexto se denomina así al trayecto que trazan las células germinales en su migración
desde el tallo del saco vitelino a las futuras crestas germinales. La migración comienza en el
embrión de 28 días (longitud C.R. 3,5 mm, 21-29 somitos) y dura una semana. En el hombre el
trayecto se realiza por la línea media del cuerpo y desde la pared anterior (saco vitelino) a la
posterior (crestas genitales) pasando por la raíz del mesenterio.

217
La mayor parte de los teratomas extragonadales del hombre se encuentra en la línea media del
cuerpo y se explican como producto de una partenogénesis (segmentación y desarrollo a partir
de célula germinal sin fecundación) de una célula germinal detenida en la línea germinal. Los
teratomas representan a la vez un tumor y un trastorno del desarrollo, pertenecen a los
llamados tumores disontogenéticos.

Período plástico y período en mosaico

Después de la fecundación, el huevo de los mamíferos, como el de otros animales, entra en el

período plástico o estadio de indeterminación, que se extiende hasta la gástrula inicial inclusive
y comprende, por lo tanto, toda la blastogénesis. En el hombre dura alrededor de dos semanas
y media (18 días). En este período cada célula es totipotente o pluripotente. Los primeros
blastómeros son totipotentes, es decir, cada uno aislado tiene la capacidad de formar un
organismo entero. En este período, los injertos de un territorio presuntivo en otro, se
desarrollan no según su origen sino según su nueva ubicación. Así por ejemplo, trozos del
territorio presuntivo de epidermis injertados en el de la placa neural se desarrollan como parte
de esta última estructura, y viceversa. Las células en este estadio son equivalentes entre sí
(figura 5.31).

Después de este estadio, el huevo pasa al período en mosaico o estadio de determinación. En

experimentos similares de transplante, los injertos se desarrollan ahora según su origen (figura
5.31).

En el estadio plástico, la potencia prospectiva, es decir, las posibilidades de desarrollo diferente

de un territorio, es mayor que la significación prospectiva, o sea, el destino de ese territorio
bajo condiciones normales. En el curso del desarrollo se reduce progresivamente la potencia
prospectiva hasta que llega a coincidir con la significación prospectiva.

218
 Figura 5.31. A la izquierda: transplantes recíprocos de territorio
presuntivo de placa neural y epidermis en estadio plástico; los injertos se
desarrollarán según nueva topografía. A la derecha, transplantes
recíprocos de placa neural y epidermis en el estadio en mosaico¨los
injertos se desarrollarán según su origen (Modificado de Spemann H.
Embryonic development. An introduction. Hafner Pub Co, Nueva
York, 1967)

Inducción
Spemann descubrió que en la gástrula inicial, o sea aún en el período plástico, había un
territorio precozmente determinado: el labio dorsal del blastoporo, que en los vertebrados
superiores corresponde probablemente al nódulo de Hensen. Este territorio se convierte por
invaginación en placa precordal, cuerda dorsal y mesoderma, que pasan a formar el techo del
intestino primitivo (arquénteron); lateralmente se originan los somitos. En el hombre no se
219
 sabe exactamente cómo se forma la placa precordal. En todo caso, este sector bilaminar (placa
y ectoderma, sin mesoderma) se convierte en membrana orofaríngea.

En experimentos de trasplante, el labio dorsal del blastoporo no sólo se desarrolla siempre

según su origen, sino que condiciona en su vecindad el desarrollo de otra placa neural, de
órganos de los sentidos y a veces de otro esbozo embrionario. Esta acción se realiza sin que
haya células del labio dorsal del blastoporo que pasen a formar parte de las nuevas estructuras.
Spemann llamó organizador al labio dorsal del blastoporo e inducción, a la acción que ejerce
en su vecindad. Para que haya inducción el territorio vecino tiene que ser competente, es decir,
capaz de reaccionar. La competencia se da sólo en ciertas condiciones, por ejemplo, dentro de
cierto lapso de tiempo. En general, la inducción requiere el contacto físico entre los sistemas de
acción y reacción y se realiza a través de substancias químicas.

El organizador está compuesto de dos inductores primarios: el cefálico, que corresponde a la

placa precordal, y el espinocaudal, que corresponde a la cuerda dorsal. El primero induce
preferentemente estructuras neurales: arquencéfalo (prosencéfalo, vesículas ópticas y esbozo
nasal); el otro, estructuras mesodérmicas, entre ellas tejidos cartilaginoso y muscular, pero
además, médula espinal (figura 5.32). El fenómeno de la inducción no está limitado a estas
fases tempranas del desarrollo, también tiene lugar ulteriormente en forma regional y específica
para el desarrollo de muchos órganos. Algunos de estos sistemas regionales son los siguientes.

Figura 5.32. Representación esquemática de ls estructuras principales en el estadio de estría

primitiva en el hombre. La placa precordal y la cuerda dorsal corresponden a los inductores
cefálico y espinocaudal, respectivamente.

220
 INDUCTOR ORGANO INDUCIDO

Vesícula óptica Cristalino

Vesícula óptica y cristalino Córnea

Retina pigmentaria Retina neural

Rombencéfalo Vesícula ótica

Mesénquima Vesícula ótica

Vesícula ótica Cartílago

Placoda olfatoria Cartílago

Médula espinal Cartílago

Conducto de Wolff Mesonefros

Brote ureteral Metanefros

Existen también sistemas interdependientes, como el que se da en el desarrollo de las

extremidades entre epidermis y mesénquima, en que cada uno de estos tejidos actúa de
inductor alternadamente.

Movimientos morfogenéticos
Los movimientos morfogenéticos se conocen también con el nombre de topogénesis. Se trata
de movimientos coordinados e irreversibles de capas celulares, iniciados con la gastrulación y a
través de los cuales van apareciendo estructuras más complejas, como los esbozos orgánicos, y
se va remodelando la forma del embrión. La formación de estas capas se debe a cierta
propiedad de las células que aparecen antes que la diferenciación celular, y que se expresa en la
tendencia de ciertas células a agruparse entre sí. Esta propiedad se conoce como la afinidad
celular selectiva. Las afinidades celulares selectivas están relacionadas con lo que se considera el
problema fundamental de la embriología, esto es el de explicar cómo a partir de una sola célula,
el zigoto, cuyo material genético se va distribuyendo en las nuevas células en forma de réplicas
perfectas, se desarrolla un organismo heterogéneo en cuanto a la morfología y función de sus

221
partes. Según el enunciado de Driesch, el destino que tienen las partes de un esbozo
embrionario es función de la posición que tengan dentro del todo. La información de posición
se realizaría, de acuerdo con el modelo de Jacob y Monod, a través del citoplasma con el efecto
de la activación de ciertos genes en ciertas células y de otros en otras.

La concepción actual sobre el proceso del desarrollo embriológico contiene elementos de las
dos teorías antiguas, del preformismo y de la epigénesis. Toda la información para el desarrollo
del organismo parece contenida en el genoma del zigoto en forma de un programa genético,
pero el despliegue de este programa sería posible sólo a través de la acción de factores
epigenéticos. La inducción, las afinidades celulares selectivas y la topogénesis pueden
concebirse como manifestaciones de la realización del plan genético.

5.6.2 Frecuencia de las malformaciones en el hombre

La frecuencia de las malformaciones en el hombre no se conoce con exactitud. En alrededor

del 50% de los abortos y del 20 a 30% de los mortinatos se encuentran malformaciones; en 20
a 30% de los embriones abortados se han encontrado cariotipos anormales.

En los nacidos vivos es más difícil conocer la frecuencia. Las cifras deben evaluarse
principalmente en relación con dos factores: la exactitud del método de diagnóstico y la
representatividad del grupo estudiado. En general, cuanto más sencillo es el método de
examen, tanto más fácil es estudiar un grupo representativo de una población, pero también
tanto más fácil es que no se descubran algunas malformaciones. Por eso, las cifras obtenidas
por métodos puramente clínicos de examen están por debajo de las reales. Por otra parte, las
cifras obtenidas en casuísticas de autopsias en general están falseadas por un factor de
selección de la muestra, de manera que son superiores a las reales. El método de estudio más
fidedigno es el examen clínico de un grupo representativo realizado con seguimiento de cada
individuo y autopsia de los que van falleciendo. Según estos métodos combinados puede
aceptarse una cifra del orden del 5% de recién nacidos vivos con alguna malformación.

222
Las malformaciones más frecuentes en el hombre son, en orden de frecuencia decreciente, las
del esqueleto, del sistema nervioso central, del corazón y grandes vasos, del aparato
genitourinario y del aparato digestivo

5.6.3 Etiología

En el hombre alrededor del 10% de las malformaciones se debe a factores puramente

genéticos (mutaciones o aberraciones cromosómicas); no más del 5% a factores peristáticos
solamente (factores ambientales o externos), y alrededor del 85%, a factores etiológicos
multifactoriales. En general, las malformaciones causadas por factores externos se hallan
dentro del espectro de anomalías que se producen espontáneamente en una determinada
especie animal. Los factores genéticos y peristáticos producen, en general, malformaciones
múltiples; las malformaciones aisladas tienen causas multifactoriales.

Mutaciones
Las mutaciones son, en sentido estricto, defectos genéticos puntuales, es decir, alteraciones
moleculares del material genético. La unidad más pequeña de una mutación, el mutón, es un
nucleótido. Las mutaciones tienen por consecuencia alteraciones de enzimas y otras proteínas y
pueden carecer de manifestaciones patológicas (mutaciones mudas, por ejemplo en caso de
alteración de la parte no catalítica de una enzima). Cuando no son mudas de regla tienen
efectos múltiples. Las mutaciones de genes dominantes tienen en su mayoría una frecuencia en
la población de 1/1000 a 1/10000 y se manifiestan en malformaciones múltiples (síndromes
malformativos). Las mutaciones de genes recesivos tienen una frecuencia de 1 por 100 a 1 por
1000, por lo tanto el estado homozigótico tiene una frecuencia de 1 por 10000 a 1 por
1000000; se manifiestan en trastornos metabólicos. Las tesaurismosis pertenece a estas
enfermedades genéticas recesivas.

223
Aberraciones cromosómicas
Las aberraciones cromosómicas, sean cuantitativas o cualitativas, se manifiestan en síndromes
malformativos.

La triploidía y tetraploidía son letales en el hombre, se encuentran en alrededor del 5% de los

abortos espontáneos con anomalías cromosómicas. La monosomía autosómica también es
letal. La única monosomía compatible con la vida en el hombre es la del cromosoma X:
síndrome de Turner, mujeres con cariotipo 45, X0. Las aneuploidías más frecuentes en el
hombre son la trisomía 21 (síndrome de Down o mongolismo), trisomía 18 (síndrome de
Edwards), trisomía 13 (síndrome de Patau), monosomía X (síndrome de Turner) y la trisomía
gonosómica del síndrome de Klinefelter: hombres con cariotipo 47, XXY. Las principales
características del síndrome de Down son: frecuencia de alrededor de 1/1000 partos,
mortalidad de cerca de 50% hasta los diez años de edad, debilidad mental, hipotonía,
braquicefalia, epicanto (tercer párpado), disposición mongoloide de las hendiduras palpebrales,
raíz nasal en silla de montar, macroglosia, surco palmar simioide, anomalías esqueléticas y
cardíacas.

Las trisomías y monosomías se explican por falta de disyunción cromosómica (figura 5.33), que
en general es más frecuente en la primera división meiótica de la oogénesis: 55% de los casos;
cerca del 20% en la segunda división meiótica y alrededor del 25% en la espermatogénesis (casi
por igual en una y otra división). La falta de disyunción en la oogénesis está condicionada por
la edad de la madre.

224
 Figura 5.33. Representación esquemática de la no disyunción. A la izquierda,
la no disyunción se produce en la primera división meióica; a la derecha, en la
segunda

Las anomalías cualitativas más importantes son las translocaciones y las deleciones. La
translocación es la fusión de un cromosoma de un par con otro de otro par después de la
pérdida de un segmento de esos cromosomas. La translocación más frecuente es la de
Robertson: translocación de un cromosoma 21 en un cromosoma 15 con fenotipo normal.
Estos individuos son portadores de la translocación y sus gametos pueden ser, según
observación empírica, de cuatro tipos: normales, anormal con el doble cromosoma y un
cromosoma 21, anormal con sólo el doble cromosoma y, por último, anormal con sólo el
cromosoma 15 (las otras dos combinaciones posibles son raras). De la fecundación de estos
gametos por uno normal resultan, respectivamente los cariotipos siguientes: normal, trisomía
21 con translocación, portador de translocación y, por último, monosomía 21 (figura 5.34).
Como este último no es viable, la frecuencia de cada uno de los otros tres entre los
descendientes de un portador, es de 33%. En la práctica sin embargo, la frecuencia observada

225
es de 50% de individuos normales, 40% de portadores y 10% de trisomía con translocación.
Este último porcentaje representa por lo tanto el riesgo de tener un hijo mongólico si un padre
es portador de translocación, riesgo que es mucho mayor que aquel en caso de padres de
cariotipo normal. El mongolismo por translocación no depende de la edad materna.

Figura 5.34. Esquema del Mongolismo por Translocación.

Arriba: pares 21 (negro) y 15 de una célula germinal con translocación; en
la segunda fila, sus posibles gametos; en la tercera fila, fecundación con
gameto normal; abajo, los correspondientes zigotos

Las deleciones se designan indicando primero el número del par cromosómico seguido del
signo '-' pospuesto a la letra 'p' o 'q' según se trate del brazo corto o largo, respectivamente. Las
más frecuentes son la 5p- (síndrome del «grito del gato») y la 4p-Las deleciones causan un
trastorno del desarrollo tan grande que rara vez hay descendencia.

226
Por mosaicismo se entiende la existencia de varios cariotipos en un mismo individuo. El
mosaicismo se explica por falta de disyunción durante la mitosis en algunos blastómeros, de
manera que se reproducen líneas celulares con cariotipos diferentes.

Factores peristáticos
La acción teratogenética de factores peristáticos es difícil de demostrar en el hombre, y por eso
también es difícil excluir de antemano la posibilidad de tal acción al administrar un
medicamento durante el embarazo. En este sentido es preciso actuar muy cuidadosamente.
Algunos teratógenos claramente demostrados en el hombre producen malformaciones
múltiples en formas de síndromes malformativos. Estos son el virus de la rubéola, la
talidomida y el alcoholismo. La tríada característica del síndrome rubéolico es catarata, sordera
(por lesión del órgano de Corti) y persistencia del conducto de Botal; sin embargo, tanto la
frecuencia como el tipo de malformación varían según el momento de acción del virus durante
el embarazo: 50% de casos con malformación en la infección en el primer mes lunar; 20% en
la infección durante el segundo mes, y 5-10% en la infección durante el tercero. En el
síndrome de la talidomida se producen malformaciones de las extremidades, de los ojos, del
sistema nervioso, corazón, aparato digestivo y urogenital. El síndrome alcohólico fetal está
dado por microcefalia, malformaciones faciales, esqueléticas y cardíacas, displasias tisulares,
retardo del crecimiento y debilidad mental.

Otros teratógenos demostrados son ciertos virus, radiaciones ionizantes, diversas drogas:
anticonvulsivantes, anticoagulantes, antitumorales (metrotrexato, busulfán), algunos
antibióticos y hormonas, anfetaminas, preparados con litio. Mayor frecuencia de malformación
se observa en madres diabéticas y pacientes con fenilquetonuria.

La edad de la madre juega un papel importante favoreciendo la falta de disyunción del par 21
en la oogénesis: mientras la frecuencia de niños mongólicos en madres menores de 30 años es
del orden de 1 por mil, ella sube a cerca de 1 por 100 en madres mayores de 40 años.

227
Etiología multifactorial
Ella se concibe como la interacción de factores peristáticos con una unidad poligénica. Por
unidad poligénica se entiende un grupo de genes cuya acción total se explica por efecto aditivo
de cada gen sobre el mismo carácter. Así por ejemplo, suponiendo dos alelos, a con efecto de
crecimiento de 1 cm., y b con efecto de 2 cm., ambos de igual frecuencia, y suponiendo
además 3 loci, la frecuencia de las posibles combinaciones (clases de crecimiento en este caso)
están dadas por los coeficientes de la expansión de un binomio elevado a la sexta potencia (1,
6, 15, 20, 15, 6, 1) y las clases están representadas por el número de veces que cada uno de los
alelos aparece en una combinación posible. Por ejemplo, en una de las combinaciones con
frecuencia 15, aparecen 4 alelos a y 2 b; su efecto será 8 cm. (en 15 casos), etcétera. Así resultan
las siguientes frecuencias y sus respectivas clases: 1 x 6 cm, 6 x 7 cm, 15 x 8 cm, 20 x 9 cm, 15
x 10 cm, 6 x 11 cm y 1 x 12 cm. En general, para dos alelos de igual frecuencia y n loci, la
distribución de frecuencia de las clases está dada por la expansión de ( a + b) con exponente
2n. Si se toma en consideración la influencia de factores ambientales y la posibilidad de más
alelos se tiene una variación casi continua del carácter con una distribución similar a la dada
por una distribución normal.

Dentro de un proceso continuo, como por ejemplo el del cierre del paladar, los embriones, en
un momento dado del desarrollo, están distribuidos según una curva casi normal respecto a la
distancia a que se hallen las láminas palatinas entre sí. La probabilidad de que aparezca una
palatosquisis será mayor en los embriones en que esa distancia es mayor. Este grupo muestra
así una predisposición genética.

Las anomalías que tienen causas multifactoriales se comportan de la siguiente manera:

1) El riesgo de que en una generación, por ejemplo entre hermanos, la anomalía vuelva
aparecer en otro hermano, es decir, es riesgo de recurrencia, es tanto mayor cuanto
mayor sea el número de hermanos afectados. Esto es, se produce una concentración
familiar, un comportamiento que no tiene las anomalías dominantes o recesivas puras.
2) También existe una correlación positiva entre grado e intensidad de la anomalía, por
ejemplo en uno de los padres, y números de hijos afectados.

228
 3) Cuanto más lejano el grado de parentesco tanto menor la probabilidad de recurrencia.
El coeficiente de correlación disminuye en proporción geométrica desde parientes de
primer grado a parientes de tercer grado: 0,5; 0,25 y 0,125 respectivamente.
4) La probabilidad de una recurrencia de la anomalía en los hijos es mayor cuando el
padre afectado es del sexo en que la anomalía es más rara. Ello se explica porque en
este caso el padre portador de la anomalía pertenece al grupo de individuos que dista
más del grupo medio debido a un mayor número de alelos predisponentes, lo que hace
que tenga la anomalía a pesar de ser del sexo que tiene factores protectores.
5) Entre parientes de primer grado de un individuo afectado, por ejemplo entre los hijos
de un padre con la anomalía, la frecuencia de la anomalía corresponde a la raíz
cuadrada de la frecuencia de la anomalía en la población. Así por ejemplo, para una
frecuencia en la población de 1/100, la frecuencia entre los hermanos será de 1/10.
6) Las anomalías con causas multifactoriales tienen frecuencias mucho mayores en la
población que las puramente genéticas, en general entre 1 y 10%.
7) Según la etiología multifactorial la probabilidad de recurrencia de una anomalía en un
mellizo, si el otro está afectado, es de 25 a 50% para monozigóticos y de 1 a 5% (como
entre hermanos) para dizigóticos. En el caso de herencia mendeliana los valores son de
100% para monozigóticos (independientemente de si la mutación es dominante o
recesiva) y de 50% para dizigóticos y mutación dominante (en uno de los padres) y de
25% para dizigóticos y mutación recesiva (en ambos padres).

5.6.4 Clasificación patogenética de las malformaciones corporales

A) Alteraciones del centro organizador

1) Duplicación completa: formaciones dobles separadas
a) Simétricas (gemelos iguales)
b) Asimétricas (gemelos monozigóticos desiguales): acardios

229
 2) Duplicación incompleta: formaciones dobles unidas
a) Simétricas (duplicidades simétricas): pagos
b) Asimétricas (duplicidades asimétricas): autósito y parásito
3) Situs inversus totalis
B) Lesiones de los inductores primarios
1) Lesión del inductor cefálico: ciclopía y arrinencefalias
2) Lesión del inductor espino-caudal: sirenas y sirenoides
C) Trastornos de la topogénesis
1) Disrrafias dorsales: craneosquisis y raquisquisis
2) Disrrafias ventrales: labio leporino, fisura esternal, gastrosquisis, onfalocele,
extrofia vesical, hipospadia

Mellizos monozigóticos
Son siempre del mismo sexo, los dizigóticos, en cambio, con la misma probabilidad, de uno u
otro sexo, lo que se usa en el método de Weinberg para calcular la proporción de mellizos
monozigóticos en un grupo de mellizos representativos de una población: se cuentan los
mellizos de distintos sexos y se calcula el porcentaje en el grupo; el mismo porcentaje puede
suponerse para los dizigóticos de igual sexo; el resto corresponde a mellizos monozigóticos.
Los dizigóticos son más frecuentes en proporción de cerca de 3:1, pero su frecuencia está
sometida a más variación que la de los monozigóticos.

La frecuencia global de los partos gemelares es de alrededor de uno por ciento. Según la regla
de Hellin, la frecuencia de trillizos, cuadrillizos, etcétera. corresponde a la segunda potencia,
tercera potencia, etc. de la de mellizos. Así, para la frecuencia indicada de mellizos se tiene cada
vez un factor de 0,01 (1/100).

Según la disposición de las membranas ovulares hay mellizos monozigóticos dicoriales

diamnióticos: frecuencia relativa 25-30%, por separación de los primeros blastómeros;

230
monocoriales diamnióticos: 70-75%, por división del embrioblasto (masa celular interna) y
monocoriales monoamnióticos: 1%, por duplicación del organizador (figura 5.35).

Figura 5.35. Disposición de las membranas

ovulares en mellizos monozigóticos:
A. dicoriales diamnióticos
B. monocoriales diamnióticos
C. monocoriales monoamnióticos
(Modificado de Hamilton WJ et al. Human
embriology. Heffer & Sons, Cambridge, 1962)

Acardios
El acardio es un miembro de una formación doble separada en que el otro miembro es un
individuo bien conformado. La formación doble siempre es monocorial, la mayor parte de las
veces, diamnióticas. El acardio es un individuo enteramente deforme en que de manera
constante no se encuentra corazón, hígado y bazo, a menudo tampoco ano, vagina ni esternón.
Según el segmento más deforme se distinguen el acardio acéfalo -la forma más frecuente en el
hombre (figura 5.36), el acardio acormo-tronco y segmento caudal rudimentarios o ausentes- la

231
forma menos frecuente en el hombre y el acardio amorfo, individuo informe. La frecuencia del
acardio es de alrededor de 1/30000 partos. En la génesis probablemente el papel principal lo
desempeña un trastorno trófico que actúa desde comienzos del desarrollo. Constantemente se
encuentran en la placenta única anastómosis arteriales y venosas y arterio-venosas entre las
circulaciones de ambos individuos, lo que hace pensar que se establece un desequilibrio
circulatorio en detrimento de uno de los individuos.

Figura 5.36. Acéfalo:

variedad de acardio más
frecuente en el hombre.

Pagos
Con este sufijo se designan formaciones dobles unidas simétricas, que en el habla popular se
conocen como «hermanos siameses». Esta expresión proviene de dos famosos xifópagos
nacidos en Siam en 1811, que vivieron 63 años, se casaron con dos hermanas y cada uno fue
padre de nueve hijos.

Los pagos son siempre monocoriales monoamnioticos. Se producen por división incompleta
del organizador. La zona de unión puede estar representada por tejidos blandos y cartílago, por
hueso o vísceras. Lo más frecuente es que se trate de toracópagos mortinatos de sexo
femenino. Esta forma se da en el hombre en cerca de 75% de todos los pagos y un 70% de
éstos son de sexo femenino. La frecuencia de los pagos es muy variable: 1 en 3000 a 200000
partos. Hay formas disimétricas y monosimétricas, las primeras son las más frecuentes. El sitio
de unión se designa con un prefijo.

232
 FORMAS DISIMETRICAS SITIO DE UNION

Prosopópagos Cara

Cefalópagos Cabeza

Toracópagos Tórax y región supraumbilical

Onfalópagos Región umbilical

Ileópagos Región infraumbilical

Craneópagos Parietales y occipitales

Pigópagos Región sacrocoxígea

Isquiópagos Región isquiática

Las uniones limitadas al tórax están representadas por los esternópagos y xifópagos. Las
duplicidades monosimétricas están unidas lateralmente y se llaman también duplicidad paralela.
La duplicidad afecta la parte anterior, media o posterior del cuerpo, lo que constituye la
duplicidad anterior, media y posterior, respectivamente. La menos rara en el hombre es la
anterior, la media no ocurre en el hombre.

Autósito y parásito
El autósito es un individuo relativamente bien desarrollado mientras el parásito corresponde a
un organismo deforme o a un teratoma. Los sitios de unión más frecuentes son la región
faríngea, en que al parásito se lo llama epignato (figura 5.37), y la región sacro-coxígea en la que
se habla de parásito sacro (figura 5.38). El epignato y el parásito sacro son casi siempre
teratomas. El primero se produce probablemente por persistencia de la actividad inductora de
restos de la placa precordal, o sea del inductor primario, en la membrana orofaríngea. El
segundo deriva probablemente de restos de la estría primitiva, una estructura pluripotente.
Otros sitios donde puede estar el parásito son la región cervical, torácica, abdominal y pélvica.
En estas regiones el parásito suele estar representado por un organismo deforme con
extremidades. El notomelo es un autósito con un parásito torácico dorsal con extremidades.
Por último, el parásito puede desarrollarse hacia dentro del cuerpo del autósito, lo que se llama
«feto en feto».

233
 Figura 5.37. Epignato Figura 5.38. Parásito sacro

Situs inversus totalis

En esta anomalía de la organización corporal los órganos muestran una simetría en espejo con
respecto al plano sagital, disposición anómala que se manifiesta sólo en los órganos impares y
asimétricos; así no se percibe por ejemplo en los riñones ni en el encéfalo. La morfogénesis no
está aclarada, pero de acuerdo con la experimentación en animales la anomalía puede
reproducirse en el estadio de néurula reimplantando un trozo de placa neural y de endodermo
subyacente después de girar el trozo en 180°.

El situs inversus totalis tiene una frecuencia en el hombre del orden de 1 por 10000
nacimientos. Formalmente se trata sólo de la organización corporal en espejo de la normal; sin
embargo, de hecho estos individuos tienen una frecuencia significativamente mayor de ciertas
malformaciones orgánicas como las del corazón y grandes vasos y de alteraciones estructurales
de los cilios.

234
Ciclopía y arrinencefalia
Los caracteres principales de la ciclopía son presencia de un sólo ojo, rudimento de nariz en
forma de trompa (probóscide) ubicado sobre el ojo, cerebro univentricular con agenesia de las
comisuras y microstomía a astomía. En la órbita única puede haber dos globos oculares
fusionados (sinoftalmía).

La arrinencefalia se caracteriza por hipotelorismo, ausencia de nariz o esbozo rudimentario,

micrognatia o agnatia, a menudo labio leporino y fisura palatina. La arrinencefalia representa
un grado menor que la ciclopía y puede ser subdividida a su vez en diversos grados. En el
grado mayor el cerebro es univentricular con comisuras ausentes.

Sirenas y sirenoides
En las sirenas hay una sinmelia de las extremidades inferiores (o sea una simpodia) que, según
el grado de fusión, puede ser apodal, monopodal o dipodal. Los sirenoides se caracterizan, en
cambio, por poseer una sola extremidad inferior simétrica que contiene todo el primitivo
material de ambas extremidades, a diferencia de los monopodos, que tienen una extremidad
inferior y la otra falta. Las sirenas y sirenoides tienen graves malformaciones de la pelvis,
intestino terminal y aparato urogenital. Las frecuencia de las sirenas y sirenoides es de cerca de
1 por 60000 nacimientos, predomina el sexo masculino en razón de casi 3:1.

Craneosquisis y raquisquisis
En estas anomalías están comprometidos el sistema nervioso central, cráneo, columna
vertebral y partes blandas vecinas. Patogenéticamente la alteración primaria es una falta de
cierre del tubo neural, lo que produce las hendeduras y defectos óseos del cráneo y raquis por
alteración de la inducción secundaria.

En la anencefalia con acrania hay además una aplasia del encéfalo, representado por tejido
nervioso vascularizado (área cerebro-vasculosa) y agenesia de los huesos de la calota. Esta es
una de las malformaciones más frecuentes del sistema nervioso central y tiene claro

235
predominio en el sexo femenino. Formas menos acentuadas son la merencefalia con
merocráneo y la craneoquisis con exencefalia.

El grado mayor de disrrafia medular se presenta como un tubo neural completamente hendido,
en forma de un «libro abierto», con tejido displástico vascularizado (área médulo-vasculosa) y
columna hendida a lo largo de todos los arcos neurales: es la rsaquisquisis total o simplemente,
raquisquisis. Las formas de grado menor son circunscritas y se denominan espina bífida. En
éstas pueden distinguirse dos formas principales. En la espina bífida abierta sólo algunas
vértebras se hallan hendidas y a través del defecto hay herniación de meninges o, además, de
médula espinal subyacentes. Si el saco hernario está formado, aparte la piel, de sólo meninges,
se trata de un meningocele (10 a 20% de los casos). Si contiene además médula espinal,
corresponde a un mielomeningocele (80 a 90% de los casos). En ambos casos, de regla el
segmento subyacente de médula espinal está malformado, frecuentemente muestra una
transformación quística (mielocistomeningocele). La otra forma circunscrita está representada
por la espina bífida oculta: las partes blandas sobre las hendidura raquídea no muestran otra
alteración que una hipertricosis (cola de fauno), la médula subyacente no presenta alteraciones
macroscópicas. La patogenia de la espina bífida oculta no está aclarada: según algunos,
representa el estado terminal de un meningocele o de un defecto de cierre medular transitorio,
lo que está apoyado por el hallazgo habitual de alteraciones microscópicas en las meninges o
médula subyacentes. La espina bífida oculta sacra representa una variante anatómica del sacro.
La espina bifida oculta es más frecuente en la región lumbosacra.

5.6.5 Morfogénesis de las malformaciones orgánicas

En la organogénesis pueden distinguirse diversas etapas del desarrollo a partir de una

población celular amorfa, a saber:
1) proliferación celular hasta alcanzarse una masa celular crítica, necesaria para la
prosecución del desarrollo;
2) inducción;

236
 3) agregación celular;
4) topogénesis con formación de los esbozos orgánicos;
5) diferenciación celular, probablemente por acción de ciertas substancias
(quimiodiferenciación);
6) crecimiento;
7) proliferaciones celulares circunscritas, con lo que aparecen las asimetrías orgánicas;
8) apoptosis con la consiguiente remodelación de órganos (figura 5.39).

Figura 5.39. Fases principales de la

organogenesis (Modificado de Saxén L.
Defective regulatory mechanisms of
teratogenesis. Int Gynecol Obst 1970; 8:798-
804)

La agenesia se debe a una inhibición de la proliferación celular antes de alcanzarse la masa

crítica; la hipoplasia, a una inhibición de la proliferación después de alcanzada dicha masa. En
el órgano hipoplástico lo que está disminuido es principalmente el número, no el tamaño
celular. En los órganos huecos, la hipoplasia suele condicionar una estenosis.

237
En la aplasia existe sólo un órgano rudimentario, que muestra alteraciones cualitativas y
cuantitativas. La aplasia se debe probablemente a un trastorno de la inducción, en los órganos
huecos se da habitualmente con una atresia. Atresia y estenosis son términos descriptivos, no
indican patogenia.

Los órganos supernumerarios y las heterotopías se explican por un trastorno de la agregación

celular. Las alteraciones de la topogénesis condicionan las disrrafias. Las anomalías regionales
de un órgano en forma de hipoplasias o de anomalías por exceso, se producen más
tardíamente por alteración de la proliferación celular circunscrita. La muerte celular local juega
un papel importante en la formación del lúmen y remodelación de ciertos órganos. La atresia
esofágica, las estenósis conatales del intestino y la sindactilia, por ejemplo, parecen deberse
formalmente a una inhibición de apoptosis.

5.6.6 Fases críticas y períodos teratogénicos

Por fases críticas del desarrollo se entiende el lapso de tiempo en que un órgano embrionario
es particularmente sensible a la acción de factores teratogenéticos. En estas fases, en que la
actividad metabólica es muy intensa, se forman los esbozos orgánicos. Dichas fases
corresponden a los períodos teratogenéticos de las malformaciones graves (anomalías mayores
de los autores angloamericanos). En el resto de los períodos del desarrollo persiste sin
embargo, la posibilidad de que se produzcan malformaciones. Estas malformaciones más
tardías corresponden a las llamadas anomalías menores (figura 5.40).

238
Se entiende por período teratogenético el lapso de tiempo en que puede surgir una
determinada malformación. Su determinación permite pesquisar el momento en que pudo
actuar un teratógeno bajo el supuesto de que el período de latencia entre causa y efecto sea
corto. Los períodos teratogenéticos se refieren a malformaciones, mientras que las fases críticas
se refieren a órganos en desarrollo. Así por ejemplo, se habla del período teratogenético de la
transposición arterial, en cambio, de la fase crítica del corazón o de una estructura cardíaca.
Para determinar el período teratogenético de una malformación deben cumplirse dos
condiciones: por una parte, debe conocerse el período normal de desarrollo del órgano
afectado; por otra, debe tenerse una interpretación acerca de cómo se produce esa
malformación, o sea, acerca de su génesis formal. Lo primero se establece a través de un
estudio netamente embriológico del órgano correspondiente desde el comienzo hasta el fin de
su desarrollo. Pero no siempre es posible adquirir una visión razonablemente clara sobre la
morfogénesis de una anomalía. En general, ello es posible en las malformaciones llamadas
armónicas, que son las que pueden explicarse por el trastorno de un determinado proceso
embriológico. Las malformaciones por inhibición pertenecen a este grupo. En cambio, es poco
menos que imposible por el momento tener una interpretación morfogenética satisfactoria de
las malformaciones disarmónicas, que se han producido por trastornos complejos, como es el
caso de la esclerosis cerebral tuberosa.

239
Las primeras dos semanas y media del desarrollo en el hombre corresponden al período
plástico. En éste, el huevo puede reaccionar de tres formas a la acción de una noxa: una, con la
muerte, lo que se da en casos de acción nociva intensa; otra, con la restitución total del daño
gracias a la capacidad totipotente o pluripotente de los territorios en este estadio; la otra, con la
génesis de malformaciones que afectan la organización general del individuo, como las
formaciones dobles y el situs inversus totalis. Las malformaciones aisladas de los órganos no
son posibles en este estadio porque aún no se han formado los esbozos orgánicos.

FASES CRITICAS DE ALGUNOS ORGANOS

DESARROLLO AL FINAL DE LA
ORGANO FASE
FASE

3a semana a fin del 3er Telencéfalo, comisuras blanca anterior

Sistema nervioso
mes e hipocampal, hemisferios cerebelosos

Cristalino: configuración definitiva,

Ojos 4a semana a fin del 2º mes pedículo de la copa óptica formado por
el nervio óptico

Disposición definitiva de las tres partes

Oídos Fin de la 4a del 2º mes
del oído. Huesecillos del oído medio

Rotación vectorial del bulbo concluida:

Corazón 3a a 6a semana
disposición definitiva de grandes vasos

Tabique urogenital y metanefros. Fin

Aparato urogenital 4a a 7a semana del estado indiferente de genitales
externos
Desaparición de la hernia umbilical
Aparato digestivo 3a a 10a semana
fisiológica

Fin de la fase embrionaria (siguen la

Pulmones 4a a 6a semana
pseudoglandular, canalicular y alveolar)

Superiores e inferiores con 3

segmentos.
Extremidades 4a a 7a semana
Dedos separados en las superiores.
Esbozos digitales en las inferiores

240
5.6.7 Series teratogénicas

Se entiende por serie teratológica un conjunto de anomalías que pueden concebirse como
variantes de un mismo tipo fundamental. Los miembros de la serie están relacionados entre sí
por su forma visible, por su configuración. Para definir una serie basta por tanto una relación
puramente formal. La importancia de este concepto radica en que entre los miembros de la
serie también puede existir una relación patogenética y en tal caso pueden ser explicados por la
perturbación, de diverso grado, de un mismo proceso. En un extremo de la serie se tiene
entonces la anomalía más tardía y leve; en el otro, la más temprana y grave. El punto inicial del
período teratogenético de la más temprana y el punto final de la más tardía, definen el período
teratogenético de la serie.

La mayor parte de las series teratológicas se caracterizan porque entre dos miembros
cualesquiera es concebible una anomalía de transición. Estas series densas se presentan así
como un espectro casi continuo de anomalías e indican que el proceso subyacente que se
perturba es de carácter continuo. Un ejemplo es la serie de malposiciones de los grandes vasos
del corazón, entre ellas la transposición arterial, que se explican por detenciones en diverso
grado de la rotación vectorial del bulbo (figura 5.41). Otras series son discretas, discontinuas,
sin transiciones posibles. Un ejemplo es la de los mellizos monozigóticos en cuanto a la
disposición de las membranas: monocoriales monoamnióticos, monocoriales diamnióticos y
dicoriales diamnióticos. La perturbación consiste aquí en la separación de la masa embrionaria,
y según el momento en que ocurra se dan las variantes indicadas. La discontinuidad se expresa
en que es posible caracterizar cada miembro por números enteros (mono-mono, mono- di, di-
di).

241
 Figura 5.41. Serie teratológica de la trasposición arterial.
Orificios arteriales vistos desde arriba (círculos negros: aórticos;
circulos rayados: pulmonar). Las distintas malposiciones se
explican como resultado de detenciones de la rotación vectorial
del bulbo (normalmente migra de a a b y luego rota en sentido
horario de b a c.

Otros ejemplos de series teratológicas son: en la serie de los pagos: cefalotoracópago-

prosopotoracópago-toracópago-esternópago-xifópago; en la de las sirenas: simpodia-apodal-
monopodal-dipodal; en la de las raquisquisis: meningocele-meningomielocele-
meningomielocistocele.

5.6.8 Mecanismos de acción de los factores genéticos

El hecho de que las alteraciones genéticas se manifiesten de regla en malformaciones múltiples,

es comprensible en los casos de mutaciones, como se verá más adelante, y en el de las
deleciones, en las que se pierden muchos genes; pero no está aclarado el mecanismo por el que
se produce el desequilibrio genético en las alteraciones cuantitativas, en particular en las
trisomías.

242
Los síndromes malformativos por una mutación se explican por el control poliorgánico -en ese
caso alterado-que puede ejercer un gen a través de la regulación de la síntesis de una substancia
necesaria para el desarrollo de muchos órganos. En principio, esto se supone válido también
para la pleiotropía, aunque en este caso no se ha descubierto la supuesta substancia, por eso el
efecto pleiotrópico o polifénico aparece como si el gen controlara directamente y por vías
distintas el desarrollo de varios órganos. Cabría decir que por el momento son síndromes
pleiotrópicos, por ejemplo, el de Kartagener (situs inversus, bronquiectasias, sinusitis), el de
Bardet-Biedl (polidactilia, debilidad mental, obesidad, hipogonadismo, sordera, retinitis
pigmentaria,) y el de la panmielopatía de Fanconi (pancitopenia, retardo de crecimiento,
defectos del radio y pulgar, malformaciones renales, predisposición a leucemias)

 Dominancia y recesividad
Los genes dominantes regulan la síntesis de proteínas estructurales, es decir, de las que
participan en la formación de fibras, membranas y otros componentes celulares. Las
mutaciones de tales genes condicionan así aun en el estado heterozigótico, como ocurren de
regla, alteraciones de la calidad de ciertos tejidos y de la forma de algunos órganos.
Típicamente este es el caso de síndrome de Marfan.

Los genes recesivos, en cambio, regulan la síntesis de enzimas. Como, por lo general, basta la
mitad de la cantidad normal de una enzima en el organismo, se explica el fenotipo normal en
los estados heterozigóticos con una mutación recesiva.

 Penetrancia y expresividad
Por penetrancia se entiende el grado de regularidad con que se manifiesta una mutación en el
fenotipo. Se expresa como porcentaje de los individuos que se suponen tienen la mutación.
Una penetrancia menor de 100% para una mutación dominante se explica clásicamente por la
acción de otros genes o la de factores ambientales. En este sentido, la concepción mendeliana
junto con la noción de una penetrancia variable es equivalente a la concepción de una herencia

243
multifactorial. En el fondo el concepto de penetrancia representa una hipótesis ad hoc para
explicar la discrepancia entre la teoría mendeliana pura y los hechos de observación.
Por expresividad de una mutación se entiende el grado de manifestación en el fenotipo de
dicha mutación. La noción de expresividad conduce así a la penetrancia cuando aquella es tan
baja que el carácter fenotípico correspondiente no puede reconocerse.

 Efectos en la organogénesis
Las alteraciones genéticas pueden perturbar las diferentes fases de la organogénesis, en
particular la inducción

5.6.9 Mecanismos de acción de los teratógenos

Al igual que los factores genéticos, los ambientales pueden actuar en cualquier fase de la
organogénesis. El efecto teratógeno depende de la intensidad (dosis) y duración de la acción de
la noxa y de la fase del desarrollo en que actúa. En el caso de dos teratógenos que actúen
simultáneamente, pueden producirse interferencia, sumación, exclusión o potenciación de los
efectos aislados.

Hoy se conoce el mecanismo bioquímico a través del cual actúan casi todos los teratógenos en
el hombre. Uno de los más importantes es el antagonismo por inhibición competitiva, que se
da por ejemplo en las substancias alquilantes como antagonistas de las purinas y pirimidinas y
en la aminopterina y talidomida como antagonistas del ácido fólico. Un efecto similar tienen
los teratógenos que disminuyen el nivel de folato, como son los anticonvulsionantes y el
alcohol.

Fenocopía
Cuando se analizan los mecanismos bioquímicos en que actúan los teratógenos se comprueba
que en su mayor parte lo hacen en los niveles más complejos, sea en el ácido

244
desoxirribonucleico mismo, como las radiaciones ionizantes, o en niveles controlados directa o
indirectamente por el material genético.

NIVEL BIOQUIMICO DE ACCION DE LOS TERATOGENOS

Nivel bioquímico Teratógeno
Virus, radiaciones ionizantes,substancias
ADN cromosómico alquilantes (radiomiméticos), antibióticos.
esteroides.

ARN mensajero Virus

Antimetabolitos (antagonistas del ácido

Reacciones de transferencia de grupos metilo,
fólico), alcohol, anticonvulsivantes, litio
síntesis de ARN
(antagonista del magnesio).

Síntesis de proteínas Antibióticos

Substancias alquilantes (y otras en

Oxidación fosforilativa
teratogénesis experimental)

Ciclo de Krebs (Teratogénesis experimental)

Substancias alquilantes (y otras en

Glicolisis
teratogénesis experimental)

(Teratogénesis experimental: inanición,

Consumo de glucosa
insulina).

Consumo de oxígeno (Teratogénesis experimental: hipoxia)

Así se entiende el fenómeno de la fenocopía, que consiste en la imitación de las anomalías que
se producen espontáneamente en una especie (mutaciones), por la acción de teratógenos
externos. En este caso, los teratógenos actúan alterando el material genético mismo, con igual
resultado que en una mutación, o alterando otras substancias que se encuentran en las vías
controladas por los genes (figura 5.42). Así se entiende también que la acción de los
teratógenos externos suela manifestarse como síndromes malformativos y no como anomalías

245
aisladas. Este es el caso de la embriopatía rubeólica, del síndrome de la talidomida, del
alcohólico fetal y de otros. El síndrome de la talidomida se parece en varios de sus caracteres al
síndrome de Holt-Oram (focomelia, aplasia del radio, malfomación cardíaca), un síndrome de
herencia dominante. Sin embargo, en la fenocopía suelen remedarse sólo parcialmente los
síndromes genéticos puros.

Figura 5.42.Interpretación de la fenocopía. Las flechas negras

indican las vías (procesos) controlados directa o indirectamente por el
material genético; las flechas blancas, los posibles niveles de acción
de teratógenos externos; en 1) y 2) se remeda todo el síndrome
malformativo producido por una alteración de matrial genético; en 3),
4) y 5), sólo parte del síndrome.

246
Capítulo 6. Técnicas diagnósticas en histopatología

6.1 Técnicas Diagnósticas en Histopatología

Si bien el objeto central del estudio teórico de la Patología es la enfermedad como ente, en la
práctica el objeto más importante es el diagnóstico de enfermedades y lesiones, lo que tiene
mucha trascendencia para el tratamiento y pronóstico en pacientes.

En lo que sigue se describirán las técnicas que forman parte de los procedimientos habituales
del patólogo para el análisis de biopsias y autopsias.

En este capítulo, después de una breve descripción de la biopsia y la autopsia, se resumirán los
aspectos básicos de la microscopía de luz, microscopía electrónica, inmunohistoquímica,
biología molecular aplicada a histopatología y citodiagnóstico.

6.1.1 La biopsia

Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para
examen microscópico y así establecer un diagnóstico. La muestra obtenida también se llama
biopsia.

La Patología Quirúrgica es la rama de la Anatomía Patológica que se preocupa del estudio de

las biopsias y difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnóstico. El diagnóstico
histopatológico muchas veces precede y determina la actitud terapéutica en un caso dado. Por
consiguiente, el diagnóstico de la biopsia es siempre URGENTE. Esto es importante no sólo
por la decisión terapéutica, sino que también porque significa reducir gastos de hospitalización,
ahorro de tiempo, etcétera.

247
Según el tipo de muestra se distinguen:
1) Biopsia por punción: se utiliza tanto en lesiones de tamaño pequeño como en las más
grandes. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la muestra que se
obtiene puede no ser representativa y, en consecuencia, llevar a errores diagnósticos
por interpretación inadecuada.
2) Biopsia excisional: se extirpa la lesión completa en un solo tiempo. Esta biopsia
incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es
ideal para lesiones pequeñas.
3) Biopsia incisional: se extirpa parte de la lesión, exclusivamente con un propósito
diagnóstico. Se recomienda en lesiones de gran tamaño, en las que será necesario
programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura.
4) Formas especiales de biopsia. Biopsia percutánea es aquella en la cual el tejido se
obtiene por punción a través de la piel; biopsia endoscópica: el tejido se obtiene con
instrumentos (endoscopio) a través de cavidades naturales; biopsia estereotáxica:
biopsia cerebral a través de estereotaxis, o sea la localización del sitio de la biopsia se
hace mediante análisis externo de coordenadas; biopsia punch: biopsia de piel obtenida
con instrumentos cilíndrico hueco llamado punch, de diámetro variable (algunos mm)
que permite el estudio de todas las capas de la piel e hipodermis; biopsia shave: biopsia
de piel en la que la muestra se obtiene mediante corte paralelo a la superficie cutánea
(afeitado).

El desarrollo alcanzado por la Anatomía Patológica, gracias a la incorporación de nuevas

técnicas, ha significado no sólo un aporte importante al diagnóstico médico, sino que también
una exigencia cada vez mayor en cuanto a precisión y calidad del mismo.

La toma de la muestra debe considerar contar con tejido representativo, en cantidad y

condiciones adecuadas. Nunca estará de más repetir que resulta imprescindible una
conversación y acuerdo previos para el estudio anátomo-patológico de las muestras.
Idealmente, y si se puede hacer de manera rápida, es recomendable enviar la muestra fresca sin

248
fijar. En estos casos, lo mejor es enviarla envuelta en una gasa humedecida en suero fisiológico,
tan pronto como sea posible. Si la distancia es francamente larga, como el traslado interurbano,
puede depositarse la muestra en estas condiciones en un recipiente relleno con cubos de hielo,
para preservar la muestra fría durante el transporte.

Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina pueden eventualmente ser
útiles para estudios más elaborados como la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica,
pero su rendimiento es inferior, pues ambas técnicas requieren condiciones de fijación
especiales. La fijación en formalina produce artefactos importantes en la estructura fina de las
células, lo que dificulta el examen ulterior, especialmente con microscopía electrónica. En
ciertas circunstancias, cabe aún la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina,
revirtiendo todo el proceso para incluir en polímeros plásticos y obtener cortes ultrafinos para
microscopía electrónica. Para las técnicas inmunohistoquímicas pueden servir los cortes
usuales, pero sólo será factible el estudio de antígenos citoplasmáticos o nucleares y no el de
membranas, como en en el estudio de poblaciones y subpoblaciones linfocitarias.

La fijación corriente de la muestra es en formalina neutra al 10%, que debe obtenerse en el

servicio de Anatomía Patológica. El volumen del fijador deber ser a lo menos 10 veces mayor
que el del trozo de tejido. Las muestras pequeñas (menos de 2 cm) son extremadamente
susceptibles a la desecación y deben colocarse inmediatamente en fijador o ser enviadas al
laboratorio envueltas en una gasa humedecida en suero fisiológico. Errores comunes y
frecuentes son: sumergir la muestra en suero fisiológico u otros líquidos, utilizar cantidad y
concentración inadecuadas de fijador, fijación de órganos completos, todo lo cual acarrea
fijación deficiente con deterioro del material y mayores posibilidades de error en la
interpretación o, simplemente, inutilización definitiva del tejido. Si por razones excepcionales
tiene que diferirse la fijación, las muestras podrán mantenerse en refrigerador a 4ºC.

Hay muestras que por la naturaleza del examen a realizar no deben fijarse y tienen que ser
enviada en fresco al laboratorio: algunas biopsias de piel y riñón, que requieren estudio de
inmunofluorescencia directa, biopsias de músculo esquelético para estudio
enzimohistoquímico de miopatías y muestras de neoplasias para caracterizar inmunofenotipo
como linfomas.

249
Toda muestra para examen histopatológico o citológico debe ser identificada en el frasco,
sobre o bolsa con el nombre completo del paciente y el órgano de donde procede. La muestra
debe acompañarse de un formulario en el que se consigne el nombre completo y edad del
paciente, órgano de donde se obtuvo, diagnóstico y antecedentes clínicos y médico que envía.
Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un solo patólogo. No es raro que la
muestra sea dividida en algún momento y enviada a dos patólogos distintos simultáneamente.
Este proceder es desaconsejable, porque una de las partes puede no ser representativa de la
lesión en cuestión, lo que dará diagnósticos diferentes que sólo inducirán a confusión en
perjuicio del paciente. En casos excepcionales, es aconsejable la interconsulta del material de
una biopsia a otro patólogo o a instituciones de reconocida y demostrada experiencia. Es
recomendable en estos casos, que todas las opiniones queden por escrito y se debe exigir
material apropiado y suficiente y, por supuesto, una pregunta precisa sobre cuál es la duda o
problema reales en el caso en cuestión.

En lo posible, se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se tenga un diagnóstico.
Después del examen microscópico, no rara vez, es necesario reexaminar las piezas quirúrgicas
e incluso tomar nuevas muestras. Más aún, frecuentemente el médico tratante o el cirujano,
visitan la sala de biopsias para tener una visión más detallada y provechosa del caso en cuestión
junto al patólogo. Todo el material que llega a Anatomía Patológica y los informes escritos
correspondientes tienen que ser archivados y guardados por un tiempo prudente, a lo menos 5
años según la legislación vigente, y estar a disposición de las personas interesadas, ya sea para
revisión o para investigación.

La llamada biopsia contemporánea a intervención quirúrgica o peroperatoria es la que se realiza

durante el acto operatorio y tiene una sola indicación, a saber, elegir entre dos o más opciones
quirúrgicas, dependiendo de cual sea el informe anátomo-patológico intraoperatorio. En la
mayoría de los casos, al cirujano le basta que el patólogo establezca si se trata de una lesión
benigna o de un cáncer.

En términos generales, el diagnóstico de malignidad no presenta mayores problemas para un

patólogo con experiencia. Sin embargo, en un bajo porcentaje de casos, la decisión debe

250
postergarse uno o dos días, hasta que se hayan examinado más muestras procesadas con la
técnica corriente. Otro objetivo de la biopsia por congelación es determinar la presencia de
lesión en los bordes de resección quirúrgica, particularmente en tumores benignos con
tendencia a recidivar o en tumores malignos en los que se desea hacer cirugía curativa.

6.1.2 La autopsia

La palabra autopsia significa ver por sí mismo y se usa como sinónimo de necropsia o examen
post-mortem. Quizás si el mejor término sea examen post-mortem, porque representa en
verdad un examen médico después de la vida, cuyos objetivos son la búsqueda de las causas de
la muerte, el análisis de la enfermedad básica y de sus efectos y complicaciones en sus aspectos
anatómicos y de las consecuencias de la intervención médica. La autopsia permite formular un
diagnóstico médico final o definitivo, dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas
y evaluar un tratamiento dado. Para el cirujano la autopsia proporciona información acerca de
las causas de muerte en el postoperatorio, del estado de las suturas y de la presencia de
complicaciones quirúrgicas.

El valor de la autopsia puede resumirse en los siguientes puntos:

- cientos de enfermedades descubiertas y descritas
- claisificaciones de innumerables lesiones
- control de efectividad de los tratamientos médicos
- origen de ideas para tratamientos médicos y quirúrgicos
- comprobación del diagnóstico médico
- fuente de enseñanza de estudiantes y médicos
- fuente de información epidemiológica

Puede considerarse que la autopsia es el único método confiable que permite confirmar el
acierto diagnóstico médico en 70 a 85% de los casos. Sin embargo, estudios sistemáticos
muestran que un 30% de los pacientes fallecidos y que llegan a a autopsia no fueron
diagnosticados correctamente en vida. El porcentaje de error diagnóstico "trascendental" de
estos casos, o sea de diagnóstico con implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes, que

251
eventualmente podrían haber modificado la evolución en forma significativa, es de 10 a 12%.
Ambos porcentajes se han mantenido prácticamente inalterados en las últimas decadas.

La autopsia, es irreemplazable por la información que aporta para confeccionar el certificado

de defunción, pues establece la mayoría de las veces la causa de muerte en el caso individual.
Así, ha podido establecerse que las infecciones por gérmenes oportunistas corresponden a la
primera causa inmediata de muerte en pacientes inmunodeprimidos y que en los últimos
decenios esta frecuencia se ha quintuplicado.

6.1.3 Microscopía de luz

Se estudian biopsias y muestras de autopsias con el microscopio de luz compuesto y los cortes
histológicos se examinan teñidos con hematoxilina y eosina. Para ello, las muestras deben ser
fijadas en formalina neutra al 10% e incluidas en parafina sólida o equivalentes sintéticos. De
estas inclusiones en parafina se obtienen los cortes histológicos de 5 a 6 micrones de espesor,
que se tiñen con hematoxilina eosina y luego se montan sobre una lámina de vidrio o
portaobjetos y se cubren con una delgada laminilla de vidrio llamada cubreobjeto.

EJEMPLOS DE TINCIONES HISTOQUIMICAS

ESPECIALES

Tinción especial Estructuras o componentes identificados

van Gieson colágeno y músculo liso

Fontana-Masson melanina, argentafinidad

Perls hierro

Hall bilis

Churukian-Schenk argirofilia

Schmorl melanina

mucicarmín mucinas

252
 PAS glicógeno, mucopolisacáridos neutros

azul alciano mucopolisacáridos ácidos

Verhoeff colágeno, fibras elásticas

Bodian axones

Luxol fast blue mielina

Una óptima técnica histológica permite realizar un diagnóstico adecuado en más del 80% de
los casos. En el 20% restante es necesario utilizar técnicas complementarias como microscopía
electrónica, inmunohistoquímica o biología molecular aplicada a histopatología. Las
preparaciones histológicas pueden teñirse con otros colorantes para identificar estructuras
especiales como fibras elásticas, colágeno, secreciones o pigmentos (Tabla).

Las preparaciones histológicas se guardan en un archivo especial y sirven como respaldo del
diagnóstico histopatológico, como material de referencia y también de estudio e investigación.
De igual manera, las inclusiones en parafina se archivan para eventuales revisiones.
El estudio con microscopía de luz sigue siendo la base fundamental del diagnóstico
histopatológico aplicado a la clínica, especialmente en biopsias y autopsias , donde este
diagnóstico histopatológico sirve de referencia para identificar enfermedades, evaluar
pronóstico y tratamientos realizados, observa efectos de enfermedades y plantear tratamientos
específicos.

6.1.4 Microscopía electrónica

La microscopía electrónica es una técnica que requiere instrumentos de alta complejidad y

personal altamente especializado. Se utilizan la microscopía electrónica de transmisión o
convencional y la de barrido.

253
Las muestras para microscopía electrónica deben fijarse en glutaraldehído, que se solicita al
laboratorio de Anatomía Patológica con las instrucciones para la toma y fijación de la muestra.
Los fragmentos deben ser pequeños y tienen que fijarse en forma de varios trocitos cuboideos
de tejido de no más de 1 mm, obtenidos con hoja de afeitar o bisturí limpios. Las muestras se
incluyen en resinas sintéticas (Epon) y se practican cortes 10 veces más delgados que los de
microscopía de luz llamados cortes ultrafinos. La tinción se realiza con sales de metales
pesados como citrato de plomo, tetróxido de Osmio o acetato de uranilo, que permiten un
contraste adecuado del tejido bajo el haz de electrones. Los cortes ultrafinos se montan sobre
grillas de cobre, se tiñen y se observan al microscopio electrónico. Para documentar los
hallazgos es necesario obtener fotografías en blanco y negro de las preparaciones. Las grillas,
muestras, inclusiones y fotografías se guardan en un archivo especial durante años.

Microscopía electrónica de transmisión

En esta técnica la preparación teñida es traspasada por un haz de electrones, lo cual
proporciona la imagen ultrafina sobre una pantalla ad hoc. El microscopio electrónico de
transmisión es capaz de generar un haz de electrones a alta tensión (80kV) y concentrarlo
sobre la preparación mediante un complejo sistema de campos electromagnéticos equivalentes
a las "lentes" del microscopio de luz.

La mayor utilidad de la microscopía electrónica de transmisión es en Oncología. Es

particularmente útil en el diagnóstico de neoplasias malignas, ya que permite identificar la
estirpe o diferenciación de una neoplasia. Por ejemplo, al demostrar elementos de
diferenciación no apreciables a microscopía de luz como desmosomas, propios de células
epiteliales, que orientan hacia carcinoma; microvellosidades bien desarrolladas, que sugieren
adenocarcinoma; melanosomas en melanoma y gránulos densos rodeados por membrana en
carcinoma neuroendocrino.

En conjunto con la inmunohistoquímica permite identificar un alto procentaje de las

neoplasias malignas (95%). Igualmente, en el diagnóstico diferencial de metástasis tumor
maligno indiferenciado en ganglio linfático ( melanoma maligno, carcinoma, linfoma). En el

254
frecuente dilema adenocarcinoma versus mesotelioma maligno pleural; también en el
diagnóstico de la granulomatosis de células de Langerhans.

Esta técnica juega un papel muy importante en el estudio de las enfermedades del riñón, en
particular en glomerulopatías primarias y secundarias. Junto con la inmunofluorescencia directa
representan el estudio básico para llegar a un diagnóstico preciso en cada caso.

Otras aplicaciones son la identificación de partículas virales intranucleares y citoplasmáticas.

También en enfermedades metabólicas para estudiar el tipo de inclusiones o cuerpos de
inclusión en las células afectadas (Niemann-Pick, Tay-Sachs, amiloide, etcétera). En
enfermedades ampollares de la piel es el único método para diferenciar variedades de
epidermólisis bulosa congénita.

En ciertas enfermedades respiratorias se ha detectado un trastorno importante del transporte

mucociliar. Ultraestructuralmente, se observan cilios con alteraciones en número y disposición
del esqueleto ciliar microtubular y ausencia de los brazos internos de dineína y de las espículas
radiales del esqueleto microtubular constituyendo el llamado síndrome de cilios inmóviles o
disquinesia ciliar. Estas anomalías representan un trastorno de carácter congénito y la
microscopía electrónica es el único método que permite hacer un diagnóstico preciso en estos
pacientes.

En muchos casos la información negativa, o sea la ausencia de algún carácter morfológico

específico, puede ser también muy útil . El examen cuidadoso y la evaluación de las
características ultraestructurales a la luz del cuadro clínico y la imagen histopatológica al
microscopio de luz y los estudios inmunohistoquímicos, permiten un diagnóstico de certeza en
la mayoría de los casos.

255
Microscopía electrónica de barrido
La microscopía electrónica de barrido permite el estudio de superficies celulares. La imagen se
obtiene rastreando la superficie de la muestra con un haz electrónico ultrafino. Las señales
generadas se recolectan, amplifican y captan en un tubo de rayos catódicos. Se utiliza en forma
rutinaria en el estudio de enfermedades del tallo piloso. En estas condiciones hay anomalías
estructurales y de superficie de los pelos, que pueden identificarse fácilmente con esta técnica.
De esta forma, es posible incluso establecer un pronóstico de reversibilidad de las alteraciones
utilizando esta técnica.

6.1.5 Inmunohistoquímica

Corresponde a un grupo de técnicas de inmunotinción que permiten demostrar una variedad

de antígenos presentes en las células o tejidos utilizando anticuerpos marcados. Estas técnicas
se basan en la capacidad de los anticuerpos de unirse específicamente a los correspondientes
antígenos. Esta reacción es visible sólo si el anticuerpo está marcado con una sustancia que
absorbe o emite luz o produce coloración.

En las técnicas de inmunofluorescencia se utilizan como marcadores compuestos de

fluoresceína que bajo luz ultravioleta emiten luz de longitud de onda visible, que depende de la
naturaleza del compuesto. El isotiocianato de fluoresceína emite luz verde amarillenta intensa.
Estas técnicas necesitan muestras en fresco y congeladas, sin fijación convencional, pues los
antígenos están presentes en superficies celulares o son muy lábiles a la fijación en formalina.
La inmunofluorescencia directa, es decir con anticuerpos conjugados con fluoresceína, se
aplica corrientemente en el diagnóstico de las enfermedades cutáneas en donde tiene
indicación y utilidad muy precisas como en enfermedades ampollares, vasculitis y
mesenquimopatías . Esta técnica pese a ser muy sensible, presenta inconvenientes como la falta
de permanencia de la fluorescencia, requiere de microscopía especializada y el detalle
morfológico es pobre. Para documentar cada caso, es necesario fotografiar la reacción.

En las técnicas de inmunoperoxidasa se utilizan como marcadores enzimas capaces de hacer

cambiar de color un sustrato incoloro. Por ejemplo, las enzimas más frecuentemente utilizadas

256
son peroxidasa y fosfatasa alcalina y los sustratos diaminobenzidina (color pardo),
aminoetilcarbazol (color rojo) y nitroazul de tetrazolio (color azul). Estos marcadores pueden
unirse (conjugarse) directamene al anticuerpo primario o bien indirectamente mediante otros
anticuerpos (secundarios) o sustancias como biotina o proteína A.

El espectro de anticuerpos disponibles comercialmente crece día a día y actualmente es posible

encontrar marcadores para una amplia gama de antígenos (Tabla).

EJEMPLOS DE MARCADORES
INMUNOHISTOQUIMICOS

Anticuerpo Células/antígenos detectados

CD1a célula de Langerhans

CD4 linfocito T de auxilio

CD8 linfocito T citotóxico

CD30 célula de Reed-Sternberg

CD45 leucocitos

CD68 macrófagos

S100 células de Schwann

HMB-45 melanocitos

AE1 citoqueratinas de bajo peso molecular

AE3 citoqueratinas de alto peso molecular

DESMINA células musculares

GFAP glía

CEA antígeno carcino-embrionario

AFP alfa-fetoproteína

REN receptores nucleares de estrógenos

VIM sarcomas

257
Las técnicas inmunohistoquímicas enzimáticas permite una localización más precisa de las
reacciones, ya que la tinción es permanente, estable, puede contrastarse y puede ser evaluada
con microscopio de luz. El material así estudiado puede archivarse por años sin pérdida de la
intensidad de la reacción. Los anticuerpos monoclonales ha permitido aumentar la
especificidad, sensibilidad y gama de esta técnica. Desventajas existen: presencia de reacción
inespecífica, especialmente cuando se utilizan anticuerpos policlonales, algunos reactivos son
potencialmente carcinógenos y su manipulación debe ser cuidadosa, requieren estandarización
precisa y estricto control de calidad. Existen diversos tipos de técnicas, cuya indicación
dependerá del anticuerpo a utilizar (monoclonal o policlonal), material disponible (fresco,
congelado o fijado en formalina) y antígenos a estudiar (de superficie o membrana,
citoplasmáticos o nucleares).

Estas técnicas necesitan de controles internos o paralelos, usualmente positivos y negativos. El

control negativo se obtiene realizando la misma técnica, pero con omisión del paso de
incubación con anticuerpo primario. Existen sistemas automatizados que permiten la tinción
de un gran número de casos simultáneamente con la ventaja de pasos definidos y
estandarización de las variable usuales con costo relativamente bajo y en mucho menor tiempo.
La inmunohistoquímica tiene utilidad diagnóstica en identificación de diferenciación y de
marcadores pronósticos de neoplasias (marcadores tumorales). Por ejemplo, es posible la
identificación de los productos de oncogenes y de genes supresores de tumores con
anticuerpos monoclonales, especialmente contra c-erbB-2, bcl-2, p21, Rb1 y p53; la
identificación de marcadores de diferenciación como HMB-45 para melanocitos (melanoma),
AE1 para carcinomas, vimentina para sarcomas y CD45 para leuocitos (linfomas).

Un elemento importante a considerar es la óptima preservación del tejido y por ende de los
antígenos. La mayoría de los antígenos se conservan adecuadamente después de la fijación en
formalina e inclusión en parafina. Algunos son más lábiles y sólo se detectan en cortes de
congelación.

Uno de los problemas actuales con estas técnicas no es la técnica en sí, manual o automatizada,
o la posibilidad de acceder a los numerosos anticuerpos existentes, sino la interpretación de los
resultados. Los errores de interpretación disminuyen a nivel aceptable cuando el patólogo y sus

258
colaboradores tiene experiencia en estas técnicas y los resultados se analizan a la luz de los
demás hallazgos clínico-patológicos.

Biología molecular aplicada a histopatología

Este conjunto de técnicas, que han sido tomadas tanto de la genética molecular como de la
bioquímica, nos permite analizar fenómenos biológicos y patológicos en el nivel molecular. Al
igual que la microscopía electrónica y la inmunohistoquímica, estas técnicas pueden aplicarse
para refinar el diagnóstico en Anatomía Patológica.
Pueden enumerarse las siguientes técnicas: hibridación in situ, reacción en cadena de
polimerasa (PCR), in situ-PCR , análisis de polimorfismo de fragmentos de restricción,
Southern blot, Western blot y Northern blot. Todas las técnicas mencionadas pueden aplicarse
al material obtenido por biopsia, autopsia e incluso muestras citológicas.

La técnica de Southern blot permite el análisis de ADN genómico o fragmentos definidos de

ADN después de digestión con endonucleasas de restricción. La técnica de Northern blot
permite estudiar ARN en forma análoga. El Western blot es una técnica inmunológica derivada
, que se utiliza para analizar antígenos proteicos. Las proteínas se separan mediante
electroforesis y se transfieren a una membrana sólida o membrana o filtro. La membrana se
incuba con anticuerpos, los que se detectan ulteriormente con sondas marcadas
radioactivamente o con enzimas.

6.1.6 Hibridación in situ

La hibridación in situ es la hibridación de fragmentos marcados de ADN de una hebra o de

ARN con secuencias complementarias (sondas) a ADN/ARN celular, que en condiciones
apropiadas forman híbridos estables. En general, la hibridación puede hacerse sobre soportes
sólidos (filtros de nylon o nitrocelulosa), en solución (in vitro) o en cortes de tejido o
preparaciones celulares (in situ). Se pueden utilizar sondas marcadas con elementos
radioactivos, pero como se necesita protección y manipulación especiales , no son de elección
para su uso rutinario. Las técnicas no-isotópicas o colorimétricas son más rápidas y permiten
una localización más precisa de la reacción. Las sondas marcadas sin elementos radioactivos

259
son más estables y más baratas. La sensibilidad es igual o levemente inferior a la de los
métodos isotópicos. Se han utilizado sondas marcadas con biotina y digoxigenina.

La sensibilidad de la técnica depende de:

a. efecto de la preparación del tejido sobre la retención y accesibilidad de ADN
celular blanco o ARN,
b. tipos de sondas, eficiencia de la marcación de la sonda y sensibilidad del
método utilizado para la detección de la señal y
c. efecto de las condiciones de hibridación in situ sobre la eficiencia de la
hibridación.

La hibridación in situ se utiliiza primordialmente en la detección de bajo número de copias de

virus, en particular virus como agentes infecciosos (CMV) y como agentes carcinógenos (HPV,
HBV, EBV).

En la técnica de in PCR-in situ se realiza primero amplificación de ADN blanco y luego

detección mediante hibridación in situ convencional con sondas ADN/ARN. De esta manera
pueden detectarse cantidades pequeñísimas de genoma viral.

6.1.7 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

Es un método enzimático para hacer múltiples copias de un segmento predeterminado de

ADN. Las muestras pueden obtenerse de material de autopsia, biopsias y muestras citológicas.
Es una técnicas extremadamente sensible capaz teóricamente de amplificar 1 copia del
segmento blanco de ADN.

Uno de los problemas más frecuentemente citados es la contaminación de las muestras que
pueden producir falsos positivos. El control negativo consiste en realizar la reacción con todos
los componentes excepto ADN blanco. La contaminación debe controlarse estrictamente:
mascarilla, doble guante, reactivos esterilizados, micropipetas esterilizadas con puntas con
filtro, cuarto aislado y, en lo posible, sólo un experimentador.

260
Una vez amplificado el ADN, éste puede identificarse mediante electroforesis en gel de agarosa
o mediante Southern blot.

En Anatomía Patológica se ha aplicado en:

1) Expresión de oncogenes y genes supresores de tumores en neoplasias
2) Clonalidad de linfomas
3) Identificación de agentes infecciosos y virus oncogénicos como virus, bacterias y
micobacterias
4) Estudio de mutaciones y pérdida de heterozigocidad (LOH).

6.1.8 Citodiagnóstico

El citodiagnóstico, también llamado examen citológico o simplemente citología, es el

diagnóstico morfológico basado en los caracteres microscópicos de células y componentes
extracelulares, desprendidos de los órganos espontáneamente u obtenidos por procedimientos
que, en general, son menos invasivos que la biopsia.

Objetivos del Citodiagnóstico

1) Colaboración en el diagnóstico y tipificación de neoplasias malignas, mediante la
evaluación de las alteraciones de la morfología del núcleo, del citoplasma y de las
relaciones entre las células.
2) Diagnóstico específico de algunas lesiones benignas, por ejemplo: tumores benignos,
hiperplasias, ciertas infecciones virales o micóticas.
3) Elección de pacientes que deben ser estudiados más profundamente en grupos de alto
riesgo para un tipo específico de cáncer.
4) En hematología, examen cualitativo y cuantitativo de los elementos figurados de la
sangre periférica (hemograma) y de la médula ósea (mielograma).

261
Métodos de Obtención de la Muestra
1) Citología exfoliativa. Se recoge material desprendido espontáneamente o en forma
inducida de las superficies de los órganos. En la mayoría de los casos, la toma de la muestra se
hace recogiendo material de un área amplia, sin visión directa de una zona sospechosa, como
se aprecia en los siguientes ejemplos.

Muestra de mucosa cérvico-vaginal, por raspado con espátula de madera. Este es el

examen citológico más usado. Se aplica en programas de detección de cáncer del cuello
uterino, examinando mujeres asintomáticas ("examen de Papanicolaou"). Las mujeres cuyo
frotis contiene células atípicas son luego sometidas a examen clínico dirigido del cuello y
biopsia, para confirmar si se trata de lesiones preneoplásicas o carcinoma infiltrante.

Muestra de líquido de una serosa aspirado con aguja, en caso de derrame

(acumulación anormal de líquido) peritoneal, pleural o pericárdico. Se utiliza para el
diagnóstico diferencial entre inflamación y tumor maligno. Los tumores malignos
generalmente son metástasis de carcinoma en la serosa. El recuento de los diferentes tipos de
células en el líquido de las serosas y en el céfalorraquídeo es importante también para el
diagnóstico diferencial entre procesos patológicos benignos, por ejemplo: leucocitos
polinucleares neutrófilos, eosinófilos, monocitos, linfocitos.

Muestra de superficie del peritoneo por lavado en una intervención quirúrgica para
detectar metástasis

Muestra de esputo, espontáneo o inducido, o de lavado broncoalveolar. Se utiliza para

detectar carcinoma bronquial o bien infecciones específicas en pacientes inmunodeprimidos
(Pneumocystis carinii, hongos, alteraciones citopáticas virales).

Muestra de orina obtenida por micción espontánea. Se usa como método complementario
para el dianóstico de cáncer de la vejiga, en particular el tipo plano, o para el control después
del tratamiento.

262
En otros casos, la toma de muestra se hace con ayuda de un instrumento que permite ver una
zona sospechosa, de la que se recoge material mediante cepillado o lavado. Se practica al
paciente una endoscopía, del árbol bronquial o del tubo digestivo. Al encontrar una zona
sospechosa de la mucosa, el médico puede introducir un cepillo y obtener material para hacer
un frotis. También puede lanzar un chorro de suero a la lesión y aspirar el líquido que contiene
células desprendidas. Con frecuencia el endoscopista también puede introducir una pinza y
tomar una pequeña biopsia; en estos casos el examen citológico es complementario de la
biopsia.

2) Citología por aspiración con aguja fina. Se introduce en la lesión una aguja más fina que
las empleadas para biopsia. El corte por el filo de la aguja y la aspiración por la presión
negativa que se produce dentro de ella desprenden un líquido sanguinolento que contiene
grupos de células; con este líquido se prepara el frotis.

Se pueden distinguir dos tipos de muestras por punción aspirativa con aguja fina:
a) Punción directa de lesiones superficiales palpables. Generalmente la practica un
médico en el consultorio con una aguja fina corriente. Se usa frecuentemente en casos
de quistes y nódulos mamarios o tiroideos, para el diagnóstico diferencial entre lesión
benigna y cáncer. Otro ejemplo es la punción de ganglios linfáticos superficiales
(linfoadenopatías), como parte del diagnóstico diferencial entre inflamación,
hiperplasia, linfoma o metástasis.
b) Punción de lesiones profundas no palpables, dirigida por imágenes. Es realizada
por médico radiólogo en paciente hospitalizado, utilizando agujas finas largas, de
diseños especiales. La punción se practica bajo control de imágenes ecográficas o de
tomografía computada. Se emplea en masas hepáticas, pancreáticas, pulmonares,
mediastínicas o retroperitoneales, para el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas
y malignas.

Preparación y Examen de la Muestra

El material obtenido por raspado, cepillado o punción aspirativa se extiende sobre un
portaobjeto en forma de una delgada capa y se fija inmediatamente en alcohol de 96º. Los
líquidos (orina, ascitis, material de lavado) se fijan con un volumen igual de alcohol de 50%; a

263
continuación se centrifugan. Parte del sedimento se extiende sobre un portaobjeto. Los frotis o
extendidos así preparados se colorean con el método de Papanicolaou o con hematoxilina-
eosina. En hematología los frotis se secan al aire y se tiñen el método de May-Grünwald-
Giemsa y se examinan al microscopio.En los laboratorios que procesan muchos exámenes, un
citotecnólogo hace un examen preliminar y marca las zonas del extendido que contienen
células sospechosas (screening); luego el patólogo examina dichos elementos y formula el
diagnóstico citológico.Se pueden guardar extendidos adicionales por si es necesario practicar
métodos auxiliares de tinción para identificar elementos específicos como bacterias, hongos, o
practicar reacciones de inmunocitquímica.Se recomienda incluir en parafina los grumos de
material o sedimento sobrantes, para hacer cortes histológicos que completan el examen
citológico ("blocks celulares").

Ejemplos de Diagnósticos Citológicos

 Examen citológico negativo para células neoplásicas malignas
(Se observan elementos celulares compatibles con fibroadenoma)
(Se observan estructuras micóticas del género Candida)
(Se observa abundante exudado purulento compatible con peritonitis aguda)
 Examen citológico no concluyente
(Se observan atipias celulares sospechosas, pero no diagnósticas, de carcinoma; se
sugiere practicar biopsia)
 Examen citológico positivo para células neoplásicas malignas
(Alteraciones compatibles con carcinoma espinocelular)
(Alteraciones compatibles con metástasis de melanoma)
(Alteraciones compatibles con tumor maligno indiferenciado)
 Muestra insuficiente para examen citológico

Ventajas del Examen Citológico

En comparación con la biopsia, la toma de muestra citológica es más fácil, más económica y
menos cruenta. El procesamiento es también más sencillo y el resultado se puede obtener con
más rapidez. La muestra citológica en general, abarca un área mucho más amplia que la de una

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biopsia. En muchos casos permite detectar lesiones no visibles a ojo desnudo (Ejemplos:
lavado peritoneal, examen de Papanicolaou).

Limitaciones del Examen Citológico

Para el diagnóstico de tumores malignos, se basa fundamentalmente en los caracteres celulares
de malignidad (heterotipía); el extendido no permite ver directamente la distorsión de la
microarquitectura ni la invasión. En algunos casos es difícil distinguir entre caracteres
citológicos de cáncer y anaplasia de regeneración. La aplicación de técnicas de
inmunohistoquímica es más dificultosa que en los cortes histológicos. Finalmente, es necesario
destacar que un diagnóstico negativo para cáncer no descarta la existencia de un tumor
maligno, especialmente cuando ese diagnóstico no demuestra una lesión benigna específica
(tumor benigno, agente etiológico de un proceso infeccioso). Esta aseveración es válida para
todos los métodos de diagnóstico.

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 Referencias bibliográficas escogidas

En español:
1. Anderson JR (1982) Patología de Muir. Traducción de la 11ª edición inglesa.
Espaxs, Barcelona
2. Barahona R (1976) Lecciones de Patología General. Editorial Andrés Bello,
Santiago.
3. Barahona R (1978) Lecciones de Patología General. Trastornos
Circulatorios. Editorial Andrés Bello, Santiago.
4. Eder M, Gedik P (1979) Manual de Patología General y Anatomía
Patológica. Traducción de la 30ª edición alemana. Editorial Científica-
Médica, Barcelona.

En inglés:
1. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL (1994) Robbins Pathologic Basis of
Diseases, 5a edición, W.B. Saunders Co., Philadelphia.
2. Damjanov I, Linder J (1996) Anderson's Pathology, 10a edición, Mosby Inc,
St. Louis.
3. MacSween RNM, Whaley K (1992) Muir's Textbook of Pathology. 13ª
edición, E. Arnold, London
4. Rubin E, Farber JL (1999) Pathology, 3a edición, J.B. Lippincott Co,
Philadelphia.

En alemán:
1. Cottier H (1980) Pathogenese. Springer, Berlin.
2. Eder M, Gedik P (1986) Lehrbuch der allgemeinen Pathologie und der
pathologischen Anatomie. 32ª edición, Springer, Berlin.
3. Hamperl H (1966) Pathologisch-Histologiches Praktikum. 7ª edición,
Springer, Berlin.
4. Letterer E (1956) Allgemeine Pathologie. Thieme, Stuttgart.

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