1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA _________________ DENGAN

DIAGNOSA MEDIS__________________________DI RUANG
______________ RS. _______________
==========================================================

I. RIWAYAT KEPERAWATAN
Unit / Instansi Rumah Sakit : RS A. Wahab syahrani
Ruang / Kamar : melati
Tanggal Masuk Rumah Sakit :02-oktober 2018
Tanggal Waktu Pengkajian : 03 0 oktober 2018
Autoanamnesa :
Alloanamnesa :

II. IDENTIFIKASI DATA DEMOGRAFI

A. Biodata Klien
Nama Lengkap (inisial) : Tn. Z
Umur : 10 th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Perkawinan :-
Agama / Suku : Islam/Baduy
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan :-
Alamat Rumah : Jln. Slamet Riyadi,Karang asam
B. Penanggung Jawab
Nama : Tn. X
Alamat : Jln. Slamet riyadi, Karang asam
Hubungan dengan Klien : Bapak

III. KELUHAN UTAMA

A. Keluhan Utama saat MRS (Masuk Rumah Sakit)
Klien mengatakan merasa nyeri di kaki,badan panas,kaki terlihat bengkak
dan merah,kadang keluar semacam cairan.

B. Keluhan Utama saat Pengkajian

Klien mengatakan nyeri di kaki badan panas, merasa lemas.

IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Awal klien mengatakan merasa badan panas,kaki bengkak dan susah di
gerakkan,tampak memerah, kadang mengeluarkan cairan

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

 2

Klien mengatakan sebelumnya hanya pernah sakit demam biasa dan

penyakit biasa lainnya.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan atau penyakit
berat yang di alami keluarga.

V. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadaan sebelum sakit:
Sebelum sakit keluarga mengatakan klien bisa beraktivitas seperti
biasanya tanpa ad kesulitan sedikitpun

2. Keadaan saat ini:

Saat ini klien terlihat lemas dan menggeram kesakitan karena nyeri di
kaki,lalu klien susah menggerakan anggota badan bagian bawah yaitu
kaki.
-----------------------------------------------------------------------------------

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

B. Kajian Pola Nutrisi Metabolik

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien biasa makan 3x 1 hari dan minum 2- 3 liter 1 hari
Dan makan berupa lauk dan sayur - sayuran

2. Keadaan saat ini:

Klien mengatakan hanya makan 2 x 1 hari dan minum hanya 1 – 2 liter
per harinya tetapi dalam satun porsi makanan,klien mengatakan tidak
menghabiskannya

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------
 3

C. Kajian Pola Eliminasi

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan terbiasa BAB di pagi hari dan kencing 3-5 x sehari
klien mengatakan kualitas BAB nya lancar dan tidak ada hambatan.

2. Keadaan saat ini:

Klien mengatakan hanya BAB di pagi hari saja dan BAK lewat selang
kateter.

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

D. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari - hari dengan seperti
biasanya dan tanpa hambatan.

2. Keadaan saat ini:

Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas dengan biasanya,
kekamar mandi saja harus di bantu oleh keluarga karena tidak bisa
menggerakkan kakinya.

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

E. Kajian Pola Tidur dan Istirahat

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidur cukup 8 – 10 jam tidur siang dan malam tanpa
ada hambatan

2. Keadaan saat ini:

 4

Klien mengatakan tidurnya hanya 5-6 jam karena mpada saat malam
sring sekali merasakan nyeri pada bagian kaki,dan klien mengatakan
badan terasa panas.

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

F. Kajian Konsep Diri

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak ada kelainan pada diri atau anggota tubuh dan
klien merasa bersyukur bisa menjadi diri sendiri

2. Keadaan saat ini:

Klien mengatakan sering mengurung diri di rumah karena malu dan
tidak bisa keluar rumah dengan keadaan nya sekarang

-----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------

G. Kajian Pola Peran dan Hubungan

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan biasa bermain dengan teman sekolahnya dan sering
berangkat kesekolah bersama dengan temannya
-----------------------------------------------------------------------------------

2. Keadaan saat ini:

Klien mengatakan tidak bisa pergi dan bermain dengan sebayanya
karena masalah penyakit yang sedang di hadapi

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------

H. Kajian Pola Sexual

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dia anak terakhir dari 3 bersaudara.
 5

Keadaan saat ini:

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------
I. Kajian Mekanisme Koping dan Tolerani terhadap Stress
1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan tidak ada perasaan atau masalah yang mengganggu
pikiran klien

2. Keadaan saat ini:

Klien mengatakan dia merasa terganggu dengan masalah yang
dialaminya karena tidak bisa beraktivitas seperti biasanya

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

J. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

1. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan beragama islam dan dalam kepercayaan korban
mengatakan sering melakukan ibadah sholat 5 waktu

2. Keadaan saat ini:

Klien mengatakan sakitnya adalah ujian dari tuhan,dan kesembuhannya
pun akan datang dari tuhan juga.

Masalah Keperawatan: ------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

VI. PEMERIKSAAN FISIK

System)ROS (Review of

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : √ Baik  sedang  lemah
Kesadaran : √ compos mentis  apatis  somnolen
 sopor  Koma
Tanda Vital : TD : 110 /70……………….. mmHg
Nadi : 92……….x/mnt, Lokasi: …… Pulsasi: ……
Suhu :38,5 ……….C
RR :16 ……….x/mnt
BB : 15……….Kg TB 134:………….. cm
 6

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

√ Hipertermia
 Ketidakefektifan termoregulasi
 Hipotermia
 Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
 Lain-lain : …………………………………………

 Tidak Teratur
B1 (Breath)Pernafasan

Pola Napas : Irama √ Teratur

Jenis  Dispnea  Kusmaul  Cheyne Stokes
 Lain-lain : …………
Bunyi Napas :  Vesikuler  Kanan  Kiri
 Wheezing  Kanan  Kiri
 Ronchi  Kanan  Kiri
 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas :  Ya √ Tidak
Otot Bantu Napas :  Ya , sebutkan :……………….. √ Tidak
Batuk :  Ya  Tidak
Produksi Sputum :  Ya, warna :………………. Konsistensi: ……………
√ Tidak
Pergerakan Dada : √ Simetris  Asimetris
 Tidak
Alat bantu Nafas :  Ya, Jenis : ………… Flow :…………… Lpm
√ Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas
 Ketidakefektifan pola Nafas
 Gangguan Pertukaran gas
√ Lain-lain : …………………
 Irreguler
B2 (Blood)Kardiovaskuler

Irama Jantung : √ Reguler

Nyeri Dada :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik

Distensi Vena Jugular :  Ya √ Tidak

Cyanosis :  Ya √ Tidak
Lain-lain : ……………………………………………………………
“Problem” Diagnosis Keperawatan :
 Penurunan curah jantung
 Ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmonal
 Ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
 Nyeri Akut
 Lain-lain : ………………………..
 7

Refleks fisiologis :  patella  triceps  biceps

B3 (Brain)Persyarafan
lain-lain : ……
Refleks patologis :  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain : ……
Keluhan pusing : √ Ya  Tidak
Lain-lain : ………………..

Penglihatan (mata)
Sclera/konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain :…
Penglihatan : √ Normal  Kabur  Kacamata
 Lensa kontak  Lain-lain : ………….

Gangguan pendengaran:  Ya √ Tidak Jelaskan : ………………

Penciuman (hidung): √ Tidak bermasalah  Tersumbat

 Sekret  Epistaksis
Gangguan Penciuman :  Ya, Jelaskan:…… √ Tidak

Pola tidur :  Normal √ Sulit tidur  Sering terbangun

Istirahat / tidur : ……5-6………………… jam/hari
Insomnia : √ Ya  Tidak
Somnambulisme :  Ya  Tidak
Lain-lain : ……………………..

Pengkajian Nyeri
Penyebab
Skala nyeri
Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi Waktu
(1-10) hilang/berk
urang
Infeksi Panas Kedua kaki 6 Kadang -
dan kadang
seperti di
tusuk

Nyeri mempengaruhi : Dapat diabaikan  Tugas

 Konsentrasi  Tidur
√ Aktivitas fisik  Nafsu makan

Lain-lain : ………………..
 8

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

√ Insomnia
 Deprivasi tidur
√Gangguan pola tidur
√ Nyeri akut
 Nyeri Kronik
 Resiko Jatuh
 Resiko disfungsi neurovaskular perifer
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan: serebral

Lain-lain : ………………………………………

Kebersihan : √ Bersih  Kotor

Urin : Jumlah :900 …..… cc/hr Warna : kuning
pekat……………
Bau :khas bau ureum …………………….…
Kateter : Jenis :ukuran anak kecil …………… … Mulai :
………………….

Kandung kencing : Membesar  Ya √ Tidak

Nyeri Tekan  Ya √ Tidak
B4 (Bladder)Perkemihan

Gangguan : √ Normal  Anuria  Oliguri

 Retensi  Nokturia  Inkontinensia
 Hematuri  Lain-lain : …….

Intake cairan oral : …………………. cc/hari

IWL : ………………………cc/hari

Lain-lain : …………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Gangguan eliminasi urine
 Retensi urine
 Inkontinensia urine total
 Inkontinensia urine fungsional
 Inkontinensia urine overflow
 Resiko infeksi
 Lain-lain : ……………………………………………
 9

Nafsu makan :  Baik

B5 (Bowel)Pencernaan
√ Menurun Frekuensi :1 ……… x/hari
 Mual  Muntah

Porsi makan :  Habis √ Tidak Ket : ………….

Diet saat ini :bubur …………………………………

Makanan kesukaan :ayam goremg ……………………………….

Perubahan BB :  Tidak √ Ya, kira-kira 2………. kg/bulan/minggu

Alat bantu makan :  Tidak ada √ NGT, mulai …………………

Minum :500 ………………….. cc/hari Jenis : ……………..

Mulut dan Tenggorokan

Mulut : √ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa : √ Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain :

Abdomen :  Normal √ Tegang  Kembung  Ascites

 Nyeri tekan, lokasi : ……………

Peristaltik : 8………………………. x/menit

Pembesaran hepar :  Ya  Tidak
Pembesaran lien :  Ya  Tidak

BAB :1 ……… x/hari Teratur :  Ya √ Tidak

Terakhir tanggal : …………….
 Hemoroid  Melena
Konsistensi : ……… Bau :………… Warna : …………

Lain-lain : ……………………………………..

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

√ Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
 Gangguan Menelan
 Inkontinensia alvi
 Diare
 Konstipasi
 Resiko Konstipasi
 Lain-lain : …………………………………..
 10

Kekuatan otot :

Fraktur :  Ya √ Tidak Lokasi : ………………

Dekubitus : √ Tidak ada  Ada, lokasi :……… ,derajat ……
Luka :  Tidak  Ya, Lokasi ……..
Pus :  Ya √ Tidak

Kulit :  Normal  Luka √ Memar

 Kering  Gatal-gatal  Bersisik
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik √ Kemerahan
 Pucat  Hiperpigmentasi  Ptechie
B6 (Bone)Muskuloskeletal dan Integumen

Akral :  Hangat  Dingin √ Merah

 Kering  Lembab/basah  Pucat
Turgor :  Baik √ Sedang  Jelek
Odema :  Tidak ada √ Ada, Lokasikedua kaki
Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips  Lokasi : ……………
Lokasi : ………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
√ Hambatan mobilitas fisik
 Hambatan mobilitas di tempat tidur
 Kelambatan pemulihan pasca bedah
 Keletihan
 Intoleran aktivitas
√ Kerusakan integritas kulit
 Kerusakan integritas jaringan
 Resiko kekurangan volume cairan
 Resiko ketidakseimbangan volume cairan
√ Resiko kerusakan integritas kulit
 Resiko cedera
√ Resiko infeksi
 Lain-lain : …… …………………….

Pembesaran kelenjar tyroid : Ya √ Tidak

Pembesaran kelenjar getah bening: Ya √ Tidak
Hiperglikemia :  Ya √ Tidak
Hipoglikemia :  Ya √ Tidak
Luka gangren :  Ya , Lokasi : ………………  Tidak
Endokrin

Lain-lain : …………………………………………………………….

Diagnosis Keperawatan :
 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 Resiko gangguan fungsi hati
 Lain-lain : ………………………………………..
 11

Persepsi pasien terhadap penyakitnya : √ Cobaan Tuhan  Hukuman

 lainnya, sebutkan ………………
Ekspresi pasien terhadap penyakitnya :  Rendah Diri  Gelisah
√ Marah/Menangis  Tenang
Orang yang paling dekat : ayah klien
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : ……………………………

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering √ Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering  Kadang-kadang √ Jarang
Psiko-sosial-spiritual

Gangguan konsep diri  Ya, Sebutkan:…………..  Tidak

Lain-lain : ……………………………………………….

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

 Gangguan citra tubuh
 Gangguan proses keluarga
√ Harga diri rendah situasional
 Harga diri rendah kronik
 Ansietas
 Distres spiritual
 Resiko gangguan religiusitas
 Kesiapan untuk meningkatkan religiusitas
√Gangguan rasa nyaman
 Kurang Pengetahuan, spesifik sebutkan : …………………………
 Lain-lain : ………………………………………………
Mandi :  Ya, 1……………… x/hari  Tidak
Keramas :  Ya,1 …………….... x/hari  Tidak
Ganti pakaian :  Ya, 2………………. x/hari  Tidak
Sikat gigi :  Ya, 2 ……………….. x/hari  Tidak

Pola Aktivitas dan Latihan (Kemampuan Perawatan Diri)

Skor: 0 = Mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain;
3 = perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

Aktivitas 0 1 2 3 4
Personal Hygiene

Mandi
Berpakaian/berhias
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
*berikan tanda centang (v)

“Problem” Diagnosis Keperawatan :

√ Defisit Perawatan Diri : berpakaian
√ Defisit Perawatan Diri : mandi
√ Defisit Perawatan Diri : eliminasi
√Defisit Perawatan Diri : makan
 Lain-lain : ………………………………………….
 12

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

Pmeriksaan Penunjang dan Terapi

Diagnosis Keperawatan:
 Risiko perdarahan
 Lainnya ……………………………………………

Terapi/tindakan medis :

Samarinda, ………………………
Perawat,

(.………………………………)
 13

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. ………………………………………………………………………………………….
2.……………………………………………………………………………………………
3……………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………