Manejo do Íleo Pós-Operatório

Danilo Martins Cardinelli – R1 Cirurgia Geral

Hospital Julia Kubitscheck
 DEFINIÇÃO

 Suspensão temporária da motilidade intestinal

normal após intervenção cirúrgica, impedindo o
trânsito eficaz de conteúdo intestinal e/ou a
tolerância a dieta oral.
 DEFINIÇÃO

 Trânsito eficaz: passagem de flatos ou fezes

Tolerância a dieta oral: tolerância a 3 refeições

sucessivas sem náuseas ou vômitos sugestivos de
íleo pós-operatório
 DEFINIÇÃO

 Tempo “esperado” de íleo pós-operatório

(IPO):

• 05 dias após laparotomias

• 03 dias após laparoscopias

Após este período: IPO “prolongado”

 RELEVÂNCIA

 IPO prolongado: 40% dos pacientes

submetidos a laparotomia nos EUA.

 Diagnóstico de IPO: aumento médio de 5

dias na estadia hospitalar.

 IPO é um dos principais determinantes da

duração da internação
 RELEVÂNCIA

 Fatores de aumento da estadia hospitalar:

• fadiga
• fatores mecânicos (drenos e estomas)
• disfunções orgânicas
• controle da dor
• presença de náuseas e vômitos
• progressão de dieta
 SINTOMAS

 Náusea

 Vômito

 Distensão abdominal

 Dor abdominal

 Redução do trânsito intestinal

TIPOS DE IPO
 FISIOPATOLOGIA

 Função intestinal normal:

• coordenação de motilidade
• reflexos de trânsito e evacuação
 Influência de mecanismos inflamatórios,
neurogênicos e farmacológicos
 Efeito deletério da anestesia e da cirurgia
sobre o mecanismo de motilidade
 FISIOPATOLOGIA

 Retorno do peristaltismo normal:

• Intestino delgado: 24 horas

• Estômago: 24-48 horas

• Cólon: até 120 horas (5 dias)

 MECANISMOS
NEUROGÊNICOS

(SNA)
Simpático Parassimpático

Motilidade intestinal
(SNE)
 MECANISMOS
NEUROGÊNICOS
Cirurgia

(SNA)
Simpático Parassimpático

Motilidade intestinal (SNE)

 MECANISMOS
INFLAMATÓRIOS

 Manipulação de alças – migração de leucócitos

para a mucosa

 Trauma tecidual – liberação de prostaglandinas,

óxido nítrico e citocinas (TNF-α, IL-1b, IL-6) com
ação inibitória em sistema nervoso entérico

 Desequilibrios iônicos e volêmicos durante

procedimento
 MECANISMOS
FARMACOLÓGICOS

 Opióides endógenos e exógenos

 03 tipos de receptores opióides: Δ, μ, κ

 Efeito receptor-dependente

 Receptor μ é o mais importante na inibição

 ATUALIZAÇÕES NO MANEJO
DO IPO

 Abordagem multimodal:

 Prevenção

Suporte

Tratamento medicamentoso
 MANEJO PREVENTIVO

 Técnica anestésica (epidural torácica)*

 Técnica cirúrgica (laparoscopia)

 Escolha de analgésico (redução opiáceos)

*Delaney et al., 2006

 MANEJO DE SUPORTE

 Evitar o uso de SNG de rotina*

 Deambulação precoce (pouco efeito em IPO)**

 Hidratação e alimentação oral precoces (vários estudos)

 Agentes procinéticos (pouca evidência)

*Nelson et al., 2007 ** Schuster et al., 2002

 MANEJO FARMACOLÓGICO

 Fármacos sem evidências para uso rotineiro:

• Propranolol (β-bloqueador) e di-hidro-ergotamina
(α-bloqueador) – estudos insuficientes
• Metoclopramida (antagonista dopaminérgico) –
estudos não mostram relevância estatística
• Neostigmina (agonista colinérgico), edrophonium e
bethanechol (inibidores de acetilcolinesterase) –
efeitos colaterais limitantes
 MANEJO FARMACOLÓGICO

 Fármacos sem evidências para uso

rotineiro:
• Cisaprida (antagonista de serotonina) –
efeitos colaterais cardiovasculares proibitivos
• Bisacodil e outros laxativos – poucos
estudos
• Lidocaína EV – poucos estudos
 MANEJO FARMACOLÓGICO

AINES (e inibidores COX-2):

• sem efeitos diretos

• ajudam na redução de opiáceos

• parte do protocolo multimodal de cuidados

 MANEJO FARMACOLÓGICO

 Antagonistas seletivos de opióides:

• Ação sobre receptores periféricos μ

• Redução do tempo de IPO

• Não alteram efeitos analgésicos de opióides

ANTAGONISTAS SELETIVOS
DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
 ANTAGONISTAS SELETIVOS
DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

4 estudos duplo-cego, randomizados, com

grupo controle, de fase 3

 2281 pacientes, 1409 submetidos a

ressecção intestinal

 Uso de protocolo multimodal em todos os

pacientes
 ANTAGONISTAS SELETIVOS
DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

 Recuperação mensurada por medida composta

(GI-2):

• Função TGI alto (tolerância a alimentos sólidos)

• Função do TGI baixo (primeiro movimento do

intestino)

 Uso de uma dose (12mg) pré-operatória e 12/12 h

no pós-operatório até a alta ou até o 7º DPO
ANTAGONISTAS
SELETIVOS DE OPIÓIDES
Resultados Alvimopan
 ANTAGONISTAS SELETIVOS
DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

Recuperação GI-2 até o 5º DPO:

80% alvimopan x 66% placebo
 NNT para redução de íleo prolongado (>
que 7 dias) = 7
 ANTAGONISTAS SELETIVOS
DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN

Efeitos
colaterais:
 ANTAGONISTAS SELETIVOS
DE OPIÓIDES - ALVIMOPAN
 Aprovação recente pelo FDA como acelerador
da recuperação do TGI
Contra-indicações:
• Disfunção hepática ou renal graves
• Obstrução intestinal
• Uso de opióides por mais de 7 dias (ainda sob
estudo para uso crônico)
* Gestação – categoria B
ANTAGONISTAS SELETIVOS DE
OPIÓIDES - METILNALTREXONA
 ANTAGONISTAS SELETIVOS DE
OPIÓIDES - METILNALTREXONA

 4 metanálises, 13 ensaios randomizados

 Efeito laxativo em pacientes com uso
crônico de opióides
 Efeito rápido e mantido por pelo menos 3
meses
 Baixa taxa de efeitos colaterais
 Aprovado pelo FDA
 ANTAGONISTAS SELETIVOS DE
OPIÓIDES - METILNALTREXONA

 Karver et al. (2007) – 124 pacientes:

methylnaltrexone 0.15 mg/kg (n = 37)

X
methylnaltrexone 0.3 mg/kg (n = 45)

X
placebo (n=42)
 ANTAGONISTAS SELETIVOS DE
OPIÓIDES - METILNALTREXONA

 Taxa de evacuações após 4h de dose única

da medicação:
60
50
pacientes

40
% de

30
20
10
0
0,15 0,3 mg/kg placebo
mg/kg p=0,001
 ANTAGONISTAS
SELETIVOS DE OPIÓIDES

Preço estimado:

• Alvimopan (Entereg) 12 mg 12/12 h por 7 dias (15 doses):

$1125,00 = R$ 1968,75

• Metilnaltrexona (Relistor) :

-Dose única: $ 48,00 = R$ 84,00

- Kit 7 dias: $ 336,00 = R$ 588,00

OUTRAS MEDIDAS
 GOMA DE MASCAR

 Amostra inicial de 59 estudos

 Seleção de 6 estudos randomizados

 Publicações de 2002 a 2006

 244 pacientes
 GOMA DE MASCAR

 Critérios de inclusão:

• estudos prospectivos

• grupos paralelos

•cirurgias colorretais

• goma ± tratamento padrão x tratamento padrão

 GOMA DE MASCAR

 Desfechos:

• Primeiros flatos

• Primeira evacuação

• Tempo de estadia hospitalar

 GOMA DE MASCAR

 Critérios de exclusão:

• estudos não-randomizados

•cirurgias não-colônicas

•uso de outros tratamentos ou intervenções

 GOMA DE MASCAR

 Mecanismo Fisiológico:

•Alimentação simulada – estimula fase cefálica da

digestão

• Liberação de mediadores neurohormonais

• Aumento da motilidade gastro-intestinal

• Aumento da secreção glandular (salivar, gástrica,

biliopancreática)
 GOMA DE MASCAR

 Uso de goma

• 3 x ao dia

• Durante 5 a 60 minutos

• Do 1º DPO até surgimento de flatos ou

movimentos intestinais
 GOMA DE MASCAR

Total: 244
 GOMA DE MASCAR

 Tempo de primeira passagem de flatos:

 GOMA DE MASCAR

 Tempo de primeira passagem de fezes:

*Mc Cormick A = laparotomia

Mc Cormick B = laparoscopia
 GOMA DE MASCAR

 Tempo de estadia hospitalar:

 GOMA DE MASCAR

 Redução de tempo em comparação com

tratamento padrão (multimodal sem goma):

• primeiros flatos: - 14 h

• primeiras fezes: - 25 h

• estadia hospitalar: - 26 h
 GOMA DE MASCAR

Preço estimado:

5 “doses” = R$ 1,60
Tratamento 7 dias: R$ 6,72
 GOMA DE MASCAR

 Problemas metodológicos:

• Amostragem pequena

• Deficiências no alocamento dos grupos

• Dificuldades de realizar estudo duplo-cego

 CONCLUSÕES

 Uso rotineiro do protocolo

multimodal
 Custo x benefício de novas drogas
no serviço
 Uso de goma de mascar – aguardar
novos estudos?