INFLUENZA/ INFLUENZA

Autores de Correspondencia: Morales Evelyn, Noboa Santiago, Peñafiel

Javier, Villacis Carolina. Estudiantes de medicina de la “Escuela Superior
Politécnica de Chimborazo”/ Medical students of the “Escuela Superior
Politécnica de Chimborazo”

Resumen
La influenza es una infección viral aguda de las vías respiratorias, altamente
contagiosa. Es causada por el virus de la influenza A, B y C. Puede afectar a
todos los grupos etarios durante epidemias, aunque tiene mayor morbilidad en
los extremos de la vida. La enfermedad frecuentemente requiere de atención
médica y hospitalización, por la presencia de brotes epidémicos estacionales,
se presenta esta revisión con el objetivo de conocer más al respecto de la
influenza, nos centramos en su cadena epidemiológica, su fisiopatología y su
epidemiología.

Palabras clave:
Influenza, virus de influenza H1N1, Patología de la influenza, virus de la
influenza H3N2.

Abstract
Influenza is an acute viral infection of the respiratory tract, highly contagious. It
is caused by influenza A, B and C viruses. It can affect all ethnic groups during
epidemics, although it has higher morbidity at the extremes of life. The disease
required medical attention and hospitalization, the presence of seasonal
epidemic outbreaks, this review is presented with the objective of knowing more
about influenza, we focus on its epidemiological chain, its pathophysiology and
its epidemiology.

Keywords:
Influenza, H1N1 influenza virus, pathophysiology of influenza, H3N2 influenza
virus.

1. INTRODUCCION
La influenza es una patología
causada por el virus de la influenza
el cual tiene varios tipos como son
el A,B.C y D. Esta enfermedad
también denominada gripe
estacional, se da alrededor de todo
el mundo, ya que tiene un
mecanismo muy rápido de
transmisión, sobre todo en
temporadas de lluvia y frio.
Usualmente este virus no es de
gran riesgo, excepto en personas
que pertenecen a grupos
vulnerables como los niños, adultos
mayores, embarazadas, personas
inmunodeprimidas, etc. En estos
pacientes se puede desarrollar una
IRAG, las cuales inclusive pueden
llevar a la muerte si no se tratan por
un profesional de la salud.
A nivel mundial, se dan campañas
de inmunización a través de las
vacunas sobre todo a grupos de alto
riesgo, para así poder prevenir y
controlar esta enfermedad.
2. METODO
2.1 Cadena epidemiológica
● Agente causal
Los virus asociados a la influenza
humana son miembros de la
familia Orthomyxoviridae, tienen una
morfología helicoidal y su genoma
está constituido por una cadena
segmentada de ARN(1)
Existen cuatro tipos de virus de la
influenza: A, B, C y D. Los virus A y
B de la influenza en seres humanos
causan epidemias estacionales de
la enfermedad. Las infecciones de
influenza tipo C causan
generalmente una enfermedad
respiratoria leve y no se cree que
puedan desencadenar epidemias.
Los virus de influenza D afectan
principalmente al ganado y no se
cree que puedan causar infecciones
o enfermedades en los seres
humanos. (2)(3)
Toxinas y endotoxinas del virus
de la influencia
El virus tiene una sola cadena de
ARN. Los tipos antigénicos más
importantes A, B y C son definidos
por el material nuclear. El virus tipo
A tiene subtipos determinados por
los antígenos superficiales
Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa
(N). Se conocen tres tipos de
hemaglutinina en las cepas
humanas, H1, H2y H3, y participan
en la unión del virus a la célula. Hay
dos tipos de Neuraminidasa, N1 y
N2, fundamentales en la
penetración del virus. (4,5)
Los virus de la influenza A poseen
una estructura compleja cubierta por
una membrana de lípidos
proveniente de la céula hospedera,
en ella se encuentran ancladas
moléculas en diferentes segmentos
de ARN, los cuales son el segmento
llamado NS que codifica a la
proteína para exportación nuclear
(NEP, también conocida como
NS2), y a la proteína no estructural
antagonista de la respuesta viral en
el huésped tipo 1 (NS1). El
segmento M codifica a la proteína
de matriz M1, que se encuentra
debajo de la envoltura y en el centro
de la partícula viral se encuentran
los 8 segmentos de ARN viral, las
polimerasas PA, PB1 y PB2
necesarias para la replicación del
virus, además la proteína M2 que es
un canal de iones. Asimismo, la
hemaglutinina (HA, que es una
proteína de unión a receptor), la
neuraminidasa (NA, que es una
enzima que degrada ácido siálico).
(6,7)
La función de la HA es unirse a su
receptor, que son los residuos de
ácido siálico que se encuentran en
las glucoproteínas o glucolípidos de
la superficie de las células del
epitelio respiratorio, para iniciar la
infección. La NA degrada la capa
protectora de moco de la vía
respiratoria, potenciando la
capacidad del virus para infectar el
epitelio. También hidroliza el ácido
siálico para facilitar la salida de los
virus producidos en la célula
infectada, evitando que queden
atrapados al ácido siálico de la
superficie de las células y evitando
también que los viriones se
agreguen entre sí. (5)
La nomenclatura
La nomenclatura aceptada
internacionalmente para los virus de
la influenza utiliza los siguientes
componentes:
El tipo antigénico (por ej.: A, B, C)
El hospedador de origen (por ej.:
porcino, equino, pollo, etc. No se da
un hospedador de origen para los
virus de origen humano).
Origen geográfico (por ej.: Denver,
Taiwán, etc.)
Número de cepa (por ej.: 15, 7, etc.)
Año de aislamiento (por ej.: 57,
2009, etc.)
Para los virus de influenza A, la
descripción, entre paréntesis, de los
antígenos hemaglutinina y
neuromidasa (por ej.: (H1N1),
(H5N1)
Por ejemplo:
A/pato/Alberta/35/76 (H1N1) para
un virus originado en patos
A/Perth/16/2009 (H3N2) para un
virus de origen humano (2)
● Reservorio
Virus de la influenza tipo A:
Humano, aves, porcino, equino.
Virus de la influenza tipo B:
Humano.
Virus de la influenza tipos C:
Humano.
Supervivencia ambiental
El virus puede sobrevivir durante
varias horas en superficies, sobre
todo a baja temperatura y bajo
grado de humedad. Sobrevive entre
24 y 48 horas en superficies no
porosas, como acero inoxidable y
plástico, y entre 8 y 12 horas en
ropa, papel y tejidos. También
puede sobrevivir durante 4 días a
22ºC y durante 30 días a 0ºC en
agua contaminada. (3)
● Puerta de salida
Como hemos mencionado
anteriormente puede vivir tanto en
personas infectadas como en el
ambiente, con lo cual de esta
manera va a encontrarse latente
hasta el momento de la transmisión
directa, de una persona infectada a
una sana o desde el ambiente hacia
una persona sana.
● Vía de transmisión
Los virus de la influenza A que
circulan en aves y mamíferos
ocasionalmente se transmiten de
una especie a otra. En la mayoría
de los casos, estas infecciones no
se propagan eficientemente;
permanecen limitadas a un individuo
o un pequeño grupo de individuos y
pronto desaparecen de la nueva
población huésped. (8)
La influenza es trasmitida por los
aerosoles o gotas que salen del
tracto respiratorio de la persona
infectada; la forma más importante
es por contacto directo. (4) En
mamíferos, la vía de transmisión es
aerógena, es decir mediante la tos,
los estornudos o el contacto directo
o a través de fómites. El contacto
directo y los ambientes cerrados
favorecen la transmisión.(8)
La influenza, específicamente en los
seres humanos, se transmite de
persona a persona mediante gotitas
de saliva producidas al toser o
estornudar, las cuales al ser
inhaladas depositan un inóculo
infeccioso en el epitelio de las vías
respiratorias, o bien por contacto
con manos o superficies
contaminadas. (9,10)
● Puerta de entrada
La influenza es una infección viral
aguda de las vías respiratorias,
altamente contagiosa, que puede
afectar la mucosa nasal, la faríngea,
bronquios y en ocasiones hasta los
alvéolos pulmonares.(1)
Una vez que los virus se han
implantado en el epitelio de las vías
respiratorias comienzan a replicarse
y diseminarse en el tracto
respiratorio, causando la
descamación de las células ciliadas
y de las células secretoras de moco.
La multiplicación viral lleva a la lisis
de estas células con la liberación de
antígenos virales que atraen a
macrófagos y a linfocitos. (9)
● Huésped
Además del ser humano, el virus de
la influenza tipo A, se puede
encontrar en ballenas, cerdos,
caballos, aves silvestres y aves de
corral. Existe la posibilidad del
contacto entre estas especies, y
gracias a la capacidad que tienen
los virus de influenza para
combinarse entre ellos, se puede
obtener una variedad antigénica
diferente. Los virus de influenza tipo
B y C solo se presentan en seres
humanos. (9,10)
Periodo de incubación
Se considera como periodo de
incubación desde la exposición
hasta el inicio de la enfermedad y
varía de 1 a 4 días dependiendo de
la magnitud de la dosis viral del
inóculo y el estado inmune del
hospedero. (1) El periodo infeccioso
se debe a la diseminación del virus
y comienza un día antes de la
aparición de los síntomas, llega al
máximo en 24 horas, se mantiene
durante 1 o 2 días y declina con
rapidez. (9)
Los adultos pueden ser infectantes
un día antes de que los síntomas
inicien hasta aproximadamente 3-5
días después. Los niños pueden ser
infectantes por 10 días o más.(1)
2.2 Fisiopatología
El virus se elimina por las
secreciones respiratorias durante 5-
10 días. La gripe se produce como
una enfermedad esporádica, en
forma de epidemias o de
pandemias. La enfermedad
epidémica tiene lugar con carácter
anual, en particular en los meses de
invierno. (11)
La infección viral primaria comienza
por un mecanismo de adherencia
microbiana, es decir, la interacción
entre las macromoléculas
(glicoproteínas) superficiales o
adhesinas del virus de la influenza
A, se unen específicamente con los
ligandos (sialorreceptores)
presentes sólo en ciertas células de
las vías respiratorias y los sacos
alveolares del hospedador. El virus
penetra dentro de las células
susceptibles, se multiplica y se
establece. (12)
Esto provoca una respuesta
inmunológica muy agresiva, que se
conoce como “tormenta de
citocinas”, que es la responsable de
los procesos inflamatorios que se
originan.
Una vez que los virus se han
implantado en el epitelio de las vías
respiratorias comienzan a replicarse
y diseminarse en el tracto
respiratorio, causando la
descamación de las células ciliadas
y de las células secretoras de moco.
La multiplicación viral lleva a la lisis
de estas células con la liberación de
antígenos virales que atraen a
macrófagos y a linfocitos. La
liberación de mediadores humorales
de inflamación como la interleucina-
1 por los macrófagos da como
resultado fiebre. Es probable que el
interferón cause dolores musculares
difusos y fatiga, los mediadores de
la inflamación producen
vasodilatación y edema en la nariz,
lo que provoca obstrucción y
rinorrea; la irritación provocada por
los restos virales y celulares
estimula la producción de moco. El
daño ocasionado por la lisis de
células del epitelio respiratorio
favorece la colonización de
bacterias tales
como Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae que pueden
producir neumonía. (13)
El virus A, presenta dos
glucoproteínas de superficie muy
variables: la hemaglutinina (H) con
16 subtipos y la neuraminidasa (N)
con 9 subtipos, lo que explica su
amplia variabilidad antigénica. Es un
virus RNA con un genoma de ocho
segmentos e infecta a humanos,
aves, cerdos y otros animales. El
virus A es el principal agente
etiológico de los brotes de influenza
humana, lo sigue en menor
importancia el virus B, en tanto que
el virus C, no produce infección en
los humanos.
La cápside o envoltura externa tiene
«encajadas» dos glicoproteínas
superficiales: la hemaglutinina
trimérica (HA) y la neuraminidasa
tetramérica (NA).
Los virus de la influenza mutan y
recambian los genes sin cesar,
transformándose así los antígenos
con evasión de la respuesta
inmune, aunque la raza humana
pasa también por un proceso
inacabado de evolución: los más
débiles o mal nutridos y aquéllos
con deficiencias graves del sistema
inmune sucumben. (12)
La hemaglutinina constituye una de
las tres principales proteínas de
superficie de los virus de influenza y
su principal determinante
antigénico. Deriva su nombre por
poseer la propiedad biológica de
aglutinar glóbulos rojos de
diferentes especies animales y en
determinadas condiciones. Este
fenómeno llamado hemaglutinación.
La hemaglutinina se une a los
lípidos y proteínas que contienen
ácido en las células del receptor, lo
que facilita la entrada del virus al
endosoma. Cuando el endosoma se
une al lisosoma, la hemaglutinina
sufre una serie de cambios
conformacionales de acuerdo al pH.
Actúa como mediador en la fusión
con la membrana de las células del
huésped y la inyección del virus en
el citoplasma.
La hemaglutinina se fija a los
receptores mucoproteicos de las
células del epitelio respiratorio e
interviene en la penetración, por lo
que se considera esencial para la
infectividad del virus.
La neuraminidasa rompe la
membrana de las células del
receptor y favorece la liberación de
viriones para infectar a otras
células. La excreción del virus
termina 2-5 días después de la
aparición de los síntomas.
La neuraminidasa, es imprescindible
para que ocurra la fragmentación de
HA por las proteasas de la célula
hospedera durante la infección.
Otra importante función de la
neuraminidasa relacionada con su
actividad hidrolasa, es la de facilitar
la liberación de la progenie viral de
la célula hospedera infectada
durante el proceso de gemación,
por la destrucción de ácidos siálicos
celulares, que son receptores del
virus, lo que evita la agregación viral
en las fases finales del ciclo
replicativo y evita la reabsorción de
los viriones. La NA, es importante
como antígeno.
 ● Variabilidad antigénica del
virus de la gripe
La gran variabilidad antigénica del
virus de la gripe hace que la
infección por este se desarrolle en
forma de brotes epidémicos,
generalmente, y pandemias, con
altos índices de morbilidad y
grandes costos económicos. La
clave del potencial epidémico de
este virus reside en la gran
variabilidad de las dos
glicoproteínas de superficie, la HA y
la NA.
Se han descrito dos mecanismos
que contribuyen a este cambio:
salto antigénico o shift y desviación
antigénica o drift. (12)
En el salto antigénico (shift), es un
cambio grande, en uno o ambos
antígenos superficiales del virus.
Implica la aparición de una HA
nueva, que puede ir acompañada
por la aparición de una nueva NA
también. Se han identificado 15
subtipos antigénicos de HA y 9 de la
NA.
La desviación antigénica (drift), se
da dentro de un mismo subtipo.
Implica una serie de mutaciones
puntuales o cambios genéticos
menores que se acumulan en los
determinantes antigénicos del virus
y que confieren a este una cierta
resistencia a la neutralización por
los anticuerpos preexistentes en la
población (9,12)
2.3 Epidemiologia
La influenza es uno de los
problemas más comunes e
importantes en la actualidad, ya que
crea muchos costes económicos y
sociales, además de las tasas de
mortalidad que posee.(14)
Como hemos mencionado
anteriormente, existen tres virus que
van a producir influenza o gripe: el
A, B y C. teniendo en cuenta que el
de tipo C solo provoca casos únicos
o aislados de influenza, sin llegar a
provocar epidemias, y estos son
asintomáticos. Mientras que el de
tipo A es uno muy peligroso ya que
es capaz de provocar no solo
epidemias, si no también
pandemias, ya que este no solo
afecta al grupo humano sino
también a otros mamíferos y aves,
lo que aumenta sus vías de
transmisión.(15)
La importancia de la influenza viene
dada, ya que existen muchos casos
de esta enfermedad, es muy
frecuente a nivel mundial, además
de que su tiempo de propagación es
muy corto. Es difícil determinar
cifras o datos de muertes anuales,
ya que cada año varían estas cifras,
pero se estima que, en época de
influenza, existen ocho muertes, por
cada 100.000 habitantes, aunque
pueden llegar hasta las 44
muertes.(14)
La gripe estacional se da en los
meses de noviembre a marzo en el
hemisferio norte y de abril a
septiembre en el hemisferio sur;
mientras que en los países
tropicales este virus está presente
en todo el año, aunque aumentas
los casos en temporadas de frio y
lluvias.(16)(17)
A nivel mundial, la gripe produce de
250.000 a 500.000 muertes
ocurridos en los grupos de alto
riesgo. Se estima que
aproximadamente el 20-40% de la
población mundial está infectada
con este virus, de ellos el 90% no
presenta sintomatología o esta es
muy débil, mientras que el 10% va a
desarrollar infecciones respiratorias
agudas graves. Este 10% la
mayoría de veces va a estar
formado por grupos de alto riesgo
como niños, ancianos,
embarazadas, pacientes con
enfermedades crónicas,
inmunodeprimidos, etc.(18)
 ● Ecuador:
Durante la SE 45, a nivel nacional,
la proporción de casos de IRAG,
admisiones a UCI y fallecidos sobre
el total de hospitalizaciones
disminuyó en relación a semanas
previas y se mantuvo similar a los
niveles observados durante 2016-
2017 para el mismo período (
En la SE 46, la actividad de
influenza aumentó en comparación
con las semanas previas sobre el
umbral estacional, con co-
circulación de infuenza B y A(H3N2)
El porcentaje de positividad de
influenza fue similar a los niveles
registrados en la temporada previa
para el mismo período, con baja
actividad de VSR
2.4 Prevención Y Control
Para aminorar los casos de
influenza en el país, el ministerio de
salud pública da cumplimiento al
protocolo, y realiza inmunizaciones
anualmente, dando énfasis en las
personas de alto riesgo. Las
inmunizaciones deben realizarse a
todas las personas mayores a los 6
meses de edad.(16)
Las vacunas que existen en la
actualidad, no solo nos protegen de
unos de los virus que causa la
influenza, si no de tres, incluso de
cuatro, como son: el virus H3N2, un
virus H1N1 y un virus B.
Gracias a la inmunización, los casos
de mortalidad por influencia han
descendido, además de que si
llegase a darnos gripe tras la
vacunación, los síntomas de esta
van a ser más leves, también han
disminuido las epidemias en
escuelas, centros de trabajo, como
los casos de hospitalización por
esta causa.(19)
Debido a que los bebes menores a
6 meses no pueden ser vacunados
son propensos a adquirir influenza,
es por esto que es muy importante
que las madres si sean vacunadas
en el embarazo, ya que gracias a
esto van a proteger a los bebes
incluso después del nacimiento.(20)
Existen otras maneras de
prevención y control como son:
Tratar de evitar el contacto o
acercamiento con personas que
estén infectadas
Si está enferma de influenza trate
de reposar por lo menos 24 horas
después que haya bajado la fiebre
Use cubrebocas o cúbrase la nariz y
boca cuando va a toser o
estornudar.
Desinfecte superficies y manos
regularmente para no propagar el
virus.
Tome medicamentos solo si su
médico los receta, evite la
automedicación.(15)
● Resistencia a los
medicamentos antivirales
contra la influenza
La "susceptibilidad reducida"
antiviral y la "resistencia antiviral"
significan (respectivamente) que un
virus cambia de tal manera que los
medicamentos antivirales son
menos efectivos, o no son efectivos
para tratar o prevenir enfermedades
con ese virus. Los virus de la
influenza, que cambian
constantemente, pueden volverse
menos susceptibles o resistentes a
uno o más medicamentos antivirales
para la influenza. Si un virus es
susceptible a un medicamento
antiviral, esto significa que el
medicamento antiviral es
completamente efectivo contra el
virus. La susceptibilidad reducida
puede ser un signo de menor
efectividad o desarrollo de
resistencia antiviral.
Hay cuatro medicamentos
antivirales aprobados por la
federación de alimentos y
medicamentos recomendados por
los centros de control de
enfermedades en América esta
temporada del 2018. Tres son
medicamentos antivirales
inhibidores de la neuraminidasa:
oseltamivir (versión genérica o con
el nombre comercial Tamiflu®) para
administración oral, zanamivir
(nombre comercial Relenza®) para
inhalación oral usando un
dispositivo inhalador y peramivir
(nombre comercial Rapivab®) para
administración intravenosa. El
cuarto es un inhibidor de la
endonucleasa dependiente de la
cubierta (CEN), baloxavir marboxil
(nombre comercial Xofluza®) para
administración oral, aprobado para
uso en los Estados Unidos durante
la temporada 2018-2019 por la
federación de medicamentos en
octubre de 2018.
Existe otra clase de medicamentos
antivirales contra la influenza
(amantadina y rimantadina)
llamados adamantanos (que tienen
actividad contra los virus de la
influenza A) que no se recomiendan
para uso en los Estados Unidos en
este momento debido a la
resistencia antiviral generalizada en
los virus de la influenza A en
circulación.
¿Cómo ocurre la susceptibilidad
reducida y la resistencia antiviral?
Los virus de la influenza cambian
constantemente; Puede ser mutar
de una temporada a otra, e incluso
pueden hacerlo dentro del curso de
una misma temporada de
influenza. Cuando el virus de la
gripe se replica (es decir, se hace
copias de sí mismo), la composición
genética puede cambiar de tal forma
que el virus sea menos susceptible
a uno o más de los medicamentos
antivirales que se usan para tratar o
prevenir la influenza. Los virus de la
influenza pueden volverse menos
susceptibles a los medicamentos
antivirales espontáneamente o
emerger durante el curso del
tratamiento antiviral. Los virus que
son menos susceptibles o
resistentes varían en su capacidad
para transmitirse a otras
personas.(21)
3. BIBLIOGRAFÍA
1. Solórzano-Santos F,
Miranda-Novales MG. Boletin
Medico del Hospital Infantil de
Mexico. [Internet]. Vol. 66, Boletín
médico del Hospital Infantil de
México. AMERBAC; 2009 [cited
2018 Dec 10]. 461-473 p. Available
from:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1665-
11462009000500010
2. Tipos de virus de influenza |
CDC [Internet]. [cited 2018 Dec 10].
Available from:
https://espanol.cdc.gov/enes/flu/abo
ut/viruses/types.htm
3. Databio. Virus de la influenza
[Internet]. [cited 2018 Dec 10].
Available from:
http://www.insht.es/RiesgosBiologic
os/Contenidos/Fichas de agentes
biologicos/Fichas/Virus de la
influenza clase A (excepto los
subtipos H5, H7 y H9), B y C
2016.pdf
4. Salgado H, Helí V, Vélez S,
Salgado Vélez H, Actualización A,
De De DE. Influenza: actualización
de conceptos E E E E E
PRESENTA PRESENTA
PRESENTA PRESENTA
PRESENTA.
5. FaMIlIa orthomyxoviridAe.
6. Gutiérrez Salinas J.
Correspondencia Human influenza
virus as example of emergent
disease in Mexico. Vol. 32, Med Int
Méx. 2016.
7. Toro-Montoya AI, Aguirre- 17. Gripe - Epidemiología y
Muñoz CA. Módulo 1 (La clínica y el situación mundial - Joomla.
laboratorio), número 73. Vol. 15, 18. Castilla J, Godoy P,
Influenza A. Medicina & Laboratorio. Domínguez Á, Martínez-Baz I,
Editora Médica Colombiana S; Astray J, Martín V, et al. Influenza
2009. Vaccine Effectiveness in Preventing
8. Página 1 de 50 Influenza. Outpatient, Inpatient, and Severe
2010. Cases of Laboratory-Confirmed
9. Neumann G, Kawaoka Y. Influenza. Clin Infect Dis. 2013
Transmission of influenza A viruses. Jul;57(2):167–75.
Virology. 2015 May;479–480:234– 19. Centers for Disease Control
46. and Prevention (CDC) J, Hernandez
10. Recommendations for M, Lopez-Gatell H, Bojorquez I,
Prevention and Control of Influenza Palacios E, Rodriguez G, et al.
in Children, 2014-2015. Pediatrics. Update: novel influenza A (H1N1)
2014 Nov;134(5):e1503–19. virus infection - Mexico, March-May,
11. Vila A. Gripe. 2009. 2009. MMWR Morb Mortal Wkly
12. Bravo TC. INFLUENZA Rep. 2009 Jun;58(21):585–9.
HUMANA: AVANCES RECIENTES 20. OPS/OMS | Influenza y otros
EN LA PATOGENIA E virus respiratorios.
HISTOPATOLOGIA. 21. Centros para el Control y la
DESCRIPCION DEL BROTE Prevención de Enfermedades.
PANDEMICO 2009-2010. Vol. 58, Resistencia a los medicamentos
Rev Mex Patol Clin. Abril-Junio; antivirales contra la influenza | CDC
2011. [Internet]. 6 de diciembre del 2018.
13. Coates BM, Staricha KL, [cited 2018 Dec 10]. Available from:
Wiese KM, Ridge KM. Influenza A https://espanol.cdc.gov/enes/flu/abo
Virus Infection, Innate Immunity, and ut/qa/antiviralresistance.htm
Childhood. JAMA Pediatr. 2015
Oct;169(10):956.
14. DIRECCIÓN NACIONAL DE
VIGILANCIA EPIDEMIIOLÓGICA
2018-02-07 SUBSECRETARÍA
NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA
SALUD PÚBLICA INFLUENZA
ACTUALIZACIÓN
EPIDEMIOLÓGICA SE. 2017.
15. Fouchier RAM, Munster VJ.
Epidemiology of low pathogenic
avian influenza viruses in wild birds.
Vol. 28, Rev. sci. tech. Off. int. Epiz.
2009.
16. Forma de cita propuesta:
Organización Panamericana de la
Salud / Organización Mundial de la
Salud. Alerta Epidemiológica:
Influenza. 30 de abril de Alerta
Epidemiológica Influenza 30 de abril
de 2018 Resumen de la situación.