CASO CLÍNICO ESTRUTURADO 2 DE TRAUMATO-ORTOPEDIA 2017.

NOTA PEDAGÓGICA

HISTÓRIA CLÍNICA

Identificação:
• M.A.P,sexo feminino, 42anos,dona de casa, procedente de Forquilha.

Queixa e duração:
 “Dor na perna”

História da Doença Atual:

• Paciente refere dores na perna direita após acidente com moto.

História patológica pregressa:

• Nega patologias.

Hábitos:
• Não realiza atividades físicas

Medicações em uso:
• Nega uso de medicações

Interrogatórios por órgãos e aparelhos:

• Nega edema, feridas.

História psicossocial:
• Estrutura familiar equilibrada

História familiar:
• Pai tem hipertensão arterial sistêmica

INTERROGATÓRIO DE APARELHOS E SISTEMAS:

• CABEÇA E PESCOÇO: Sem alterações.

• NEUROLÓGICO: Sem alterações.
• SISTEMA CIRCULATÓRIO: Sem alterações.
• SISTEMA RESPIRATÓRIO: Sem alterações.
• TRATO GASTROINTESTINAL: Sem alterações.
• TRATO URINÁRIO: Sem alterações.
• TRATO GENITAL: Sem alterações.
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NOTA PEDAGÓGICA

EXAME FÍSICO:

 Medidas antropométricas: Massa corporal = 76Kg Estatura= 1,70cm

 Sinais vitais:Frequência Cardíaca = 85 bpm.
Frequência Respiratória= 25 irpm.
 Somatoscopia: Eutrófico, eupneico, acianótico, anictérico, afebril, hidratado.
 Cabeça e pescoço: Ausência de adenomegalias, assimetrias.
 Exame cardiovascular: Ictus cordis palpável ao nível da linha hemiclavicular
esquerda e 8º espaço intercostal.Ritmo Cardíaco Regular, em 2 tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros em todos os focos.
 Exame Respiratório: Tórax simétrico, com expansibilidade e flexibilidade
normais, sem abaulamentos ou retrações. A ausculta revela um murmúrio
vesicular presente, sem ruídos adventícios.
 Exame abdominal: Abdome plano, simétrico, sem abaulamentos ou retrações.
Sem massas palpáveis. Fígado não palpável. Não há hérnias.
 Extremidades: Ausência de edemas, deformidades ou dor nos membros
superiores. Membro inferior direito com ferida extensa na face lateral de
aproximadamente 15 cm.
 Neurológico: Escala de Glasgow é 15, não há déficit motor no pé direito
 Vascular: Pulso pedioso palpável bilateralmente.
 Imagens do exame físico:

 Imagens do exames complementares realizados:

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NOTA PEDAGÓGICA

DISCUSSÃO EM GRUPOS

• GRUPO B1.1:

• Qual a anatomia da perna?

• GRUPO B1.2:

• Qual os sintomas e sinais?

• GRUPO B2.1:

• Qual o diagnóstico dessa doença?

• GRUPO B2.2:

• Qual classificação para essa doença?

BIBLIOGRAFIA

1. MOORE, K.L.; DALLEY, A.F.; AGUR, A.M.R. Anatomia orientada para clínica.7ª. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
2. HEBERT, S. et al. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 5 ed. Porto Alegre:
Artmed, 2017.
3. BARROS FILHO, T. E. P.; CAMARGO, O. P.; CAMANHO, G. L. Clínica Ortopédica.
Barueri, SP: Manole, 2012.
4. LEITE, N. M.; FALOPPA, F. Propedêutica Ortopédica e Traumatológica. Porto Alegre:
Artmed, 2013.