FORM 1a

APLIKASI PERMOHONAN KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN

1. IDENTITAS PERAWAT
Nama Lengkap : __________________________________________________________
Nomor STR : __________________________________________________________
Nomor NIRA : __________________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________________________
Alamat Rumah : __________________________________________________________
: __________________________________________________________
No Telpon : __________________________________________________________
No Email : __________________________________________________________

2. PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : __________________________________________________________
Jurusan / Program : __________________________________________________________
Nomor Ijazah : __________________________________________________________
:
Tanggal Lulus : __________________________________________________________
Pendidikan Yang :__________________________________________________________
Sedang Dijalani (
kalau ada)

3. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : Perawat PK 1, 2, 3, 4 ( lingkari yang sesuai)
Status Kekaryawanan :  Karyawan Tetap,  Kontrak Reguler,  Kontrak Khusus ( berikan
ceklist pada salah satu kotak )

4. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)

 Kredensial  Re Kredensial  Pemulihan  ......................

Kewenangan

5. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak , …………………………………………………..................

b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
 Ya  Tidak , …………………………………………………..................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi  Ya  Tidak
Dibekukan  Ya  Tidak
Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

6. Tuliskan program pelatihan/ pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat /
bidan yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang
diajukan
No Bukti
Institusi (Nomor
Jenis CPD Tahun
Penyelenggara Sertifikat/ Surat
Tugas/SK

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

 FORM 2a
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

NAMA LENGKAP :
(Termasuk gelar )
PETUNJUK :
1. Mohon diisi form draft pengajuan kewenangan klinis berikut ini disesuaikan dengan kompetensi
Keperawatan terkait dan fasilitas ( sarana dan prasarana) yang tersedia di Rumah Sakit Umum
Aminah Blitar
2. Tandai dengan contreng pada kolom yang bertanda diminta (untuk tindakan yang mampu / bisa
dilakukan
3. Rekomendasi diisi oleh sub komite kredensial komite keperawatan / mitra bestari.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEPERAWATAN RUANG IRNA 1

(MEDICAL BEDAH, ANAK DAN MATERNITAS)
NO Daftar Ketrampilan Keperawatan Dimi Rekomendasi
nta Man Sup Ditolak
diri ervi Ta Tk
si
1. Pemberian Asuhan Keperawatan
1.1 Pengkajian Pasien ( Asesmen )*
1.2 Diagnosa Keperawatan*
1.3 Perencanaan*
1.4 Implementasi
1.4.1 Pemenuhan Kebutuhan Oksigen dan
Inhalasi
Independen Mengatur Posisi Berbaring (fowler dan semi
fowler)*
Melatih cara nafas dalam*
Melatih batuk efektif*
Melakukan Claping dan vibrasi, perkusi*
Delegasi Memberikan oksigen dengan nasal canula*
Memberikan oksigen dengan simple mask*
Memberikan oksigen dengan rebretaing
mask*
Memberikan Oksigen dengan non rebreting
mask*
Pemberian Nebulaiser*
Suction melalui mulut, dan hidung*
Suction melalui tracheostomi**
Perawatan WSD**
Perawatan Tracheostomi***
1.4.2 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Independen Pemesanan dan Perubahan Menu Makan
Pasien Rawat Inap*
Membantu Pasien Makan dan Minum*
Menimbang Berat Badan dan Tinggi
Badan*

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

 Mengukur lingkar lengan
Mengukur dan mendokumentasikan intake
dan output makanan dan minuman*
Delegasi Memasang dan Melepas NGT*
Memberikan makan melalui NGT*
Bilas Lambung*
Pemberian makan melalui gastrostomi**
Pemberian makanan / cairan melalui
jejunotomi**
Persiapan Pasien Gastroskopi**
1.4.3 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Urine
Independen Membantu Pasien BAK ditempat tidur*
Vulva Higiene*
Memasang Popok Penampung Urine pada
Pasien*
Memasang kondom cateter*
Delegasi Memasang Dower Kateter tanpa penyulit*
Memasang DK dengan Penyulit**
Melepas Dower Kateter*
Blader Training*
Spooling Kateter**
Merawat Dower Kateter*
1.4.4 Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi BAB
Independen Membantu pasien BAB ditempat tidur*
Mengeluarkan feaces secara manual**
Delegasi Memberikan Laksatif Suppositoria sesuai
order*
Memberikan Obat Laksatif Oral*
Memberikan gliserin lewat anus*
Memberikan gliserin Lewat colostomy**
Memberikan gliserin dengan penyulit
(contoh : hisprung desease)***
Memberikan Huknah Rendah dan Tinggi*
1.4.5 Pemenuhan Kebutuhan Istirahat tidur dan
keamanan
Independen Membantu pasien untuk istirahat tidur*
Masage pada daerah yang tertekan*
Menjaga keselamatan pasien di tempat
tidur*
Memasang Restrain*
Memberikan posisi berbaring pasien :
 Supine*
 Prone ( tengkurap )*
 SIM*
 Litotomi*
 Dorsal Recumbent*
 Semi fowler*
 Fowler*
 Trendelenberg*

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

  Anti Trendelenberg*
 Knee- Chest*
 Transportasi pasien dengan tempat
tidur*
 Transportasi pasien dengan kursi roda.*
 Memindahkan pasien antar tempat
tidur*
 Memindahkan pasien dari tempat tidur
ke kursi roda*
 Memindahkan Pasien dari kursi roda ke
tempat tidur*
 Melatih gerak pasif*
 Membimbing gerak aktif*
 Melatih dan membimbing pasien
berjalan tanpa alat bantu*
 Imobilisasi menggunakan spalk*
 Melakukan triple manufer (Headlift,
Chinlift. Jawtrust)*
1.4.6 Personal Higiene dan Integumen
Independen Memandikan Pasien di Tempat Tidur*
Membantu pasien mandi di kamar mandi*
Mencuci dan menyisir rambut pasien di
tempat tidur*
Perawatan mulut
 Membantu menggosok gigi*
 Membersihkan mulut pasien tidak sadar*
Dekontaminasi pakaian pasien dengan
keracunan zat kimia*
Membantu pasien menggunakan pakaian*
Membantu pasien meningkatkan
kemampuan untuk menggunakan pakaian
secara mandiri*
1.4.7 Pemenuhan Kebutuhan Psiko Sosial dan
Spiritual
Independen Suport Psikologis*
Komunikasi Terapeutika*
Support spiritual***
 Konsep “ caring “ dalam keperawatan
 Pelayanan doa
 Membantu pasien beribadah
 Pendampingan sakarotul maut
 Perawatan jenazah
1.4.8 Penanganan Nyeri
Independen Melaksanakan assesmen nyeri*
Tata laksana nyeri*
1.4.9 Perawatan Luka dan Stoma
Delegasi Membersihkan luka dengan tehnik bersih
dan steril*
Mengganti balutan*

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

 Memasang Bidai*
Perawatan luka Operasi*
Perawatan Luka Ganggren**
Perawatan Luka Colostomy**
Perawatan Luka Decubitus*
Perawatan Luka Bakar
- Grade 1 ( < 20 % )*
- Grade II ( 20 % - 40% )*
- Grade III ( > 40 % )**
Mandat Perawatan Luka dengan Nekrotomi**
1.4.10 Mengukur Tanda Tanda Vital
Independen Mengukur suhu badan melalui anus*
Mengukur suhu badan melalui axial*
Mengukur tekanan darah*
Menghitung denyut nadi/ denyut jantung*
Menghitung Pernafasan*
Dokumentasi*
Memberikan Kompres :
- Hangat*
- Dingin*
- Dengan Buli-Buli Panas*
1.4.11 Pemberian Obat- obat secara aman dan
tepat
Delegasi Pemasangan IV Catheter*
7 Benar dalam pemberian obat*
Pengoplosan dan pengenceran obat*
Memberikan cairan dan electrolit*
Melakukan intepretasi skin test*
Melakukan intepretasi mantouk test **
Memberikan obat dengan cara per oral*
Memberikan obat dengan cara per sub
cutan*
Memberikan obat dengan cara per intra
cutan*
Memberikan obat dengan cara per intra
muskuler*
Memberikan obat dengan cara per intra
vena*
Memberikan obat dengan cara per
infuse*
Memberikan obat dengan cara lewat
kulit / topical*
Memberikan obat dengan cara lewat
hidung*
Memberikan obat dengan cara lewat
mata*
Memberikan obat dengan cara lewat
telinga*
Memberikan obat dengan cara lewat

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

 vagina*
Memberikan obat dengan cara lewat
anus*
Mandat Mengelola pemberian obat penenang /
sedasi sesuai instruksi medis***
Mengelola pemberian obat High Alert
sesuai instruksi medis**
Independen Dokumentasi tindakan pengobatan di
rekam medis*
1.4.12  Pemberian tranfusi / product darah*
Delegasi
1.1.13  Pengambilan Sampel Laboratorium
Delegasi
Darah*
Urine *
Feaces Lengkap*
Pengambilan sampel darah perifer **
1.4.14  Tindakan Khusus
Mandat Eksterpasi**
Delegasi Aff Drain**
 Tindakan Asistensi
Aff WSD**
Operasional ESWL**
Punksi Pleura**
Punksi Ascites**
Blas Punksi **
Eksterpasi**
1.4.15 Penggunaan Alat Medis
Independen Timbang Berat Badan*
Tensimeter*
Termometer*
Tempat Tidur Elektrik dan Manual*
Bed Decubitus*
Delegasi Suction*
Syringe Pump**
Flow Meter*
ECG*
Defibrilator***
Oxymetry**
Continous Section**
Glukotest*
1.4.16 Tindakan Kegawatdaruratan
Independen BLS / BCLS*
Disaster Plan*
1.4.17 Konsultasi Keperawatan dan Kolaborasi
dengan Dokter
1.4.18 Penyuluhan Dan Konseling
1.5 Evaluasi Asuhan Keperawatan
1.6 Penerapan Prinsip Etika dalam Keperawatan
1.7 Komunikasi Interpersonal dalam

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

 Melaksanakan Tindakan Keperawatan
1.8 Menciptakan dan memelihara lingkungan
Perawatan Secara Aman Melalui Jaminan
Mutu dan Managemen Risiko
1.8.1 Penanganan Risiko Jatuh
Melaksanakan assesmen risiko jatuh*
Tatalaksana risiko jatuh*
1.8.2 Pengendalian Infeksi
Hand Higiene*
Melakukan tehnik Isolasi sesuai kasus dan
cara penularan*
Penanganan Sampah Medis dan Non
Medis*
Penanganan Benda Tajam ( Penggunaan
Sharp Container )*
Penggunaan APD(alat Pelindung Diri )*
Tehnik penyeterilan alat*
1.9 Pendokumentasian Data Secara Akurat
1. Memberikan Inhouse training***
2. Memberikan Pelatihan kompetensi perawat ****
3. Memberikan bimbingan mahasiswa praktek DIII***
4. Memberikan bimbingan mahasiswa praktek SI****
5. Melakukan bimbingan pada PK I **
6. Melakukan Bimbingan Pada PK II ***
7. Melakukan Bimbingan Pada PK III****
8. Sebagai konsulen untuk semua kompetensi ****

Keterangan bintang :
* Dilaksanakan oleh perawat klinik 1
** Dilaksanakan oleh perawat klinik 2
*** Dilaksanakan oleh perawat klinik 3
**** Dilaksanakan oleh perawat klinik 4

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung

 KOMENTAR
(Perawat Pemohon)

Tanda Tangan: Tanggal:

Perawat Pemohon

( …………………………………….. )

BAGIAN II : REKOMENDASI SUBKOMITE KREDENSIAL

o DISETUJUI sebagai permintaan
o DISETUJUI dengan modifikasi ( lihat bawah )
o DITOLAK ( lihat bawah )
CATATAN

Berdasar Mapping perawat klinik, maka diputuskan tenaga perawat tersebut mendapat kategori
sebagai perawat klinik 1

Tanggal : Tulungagung, ................................................

KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL KETUA KOMITE KEPERAWATAN

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

( Dwi Astutik, Amd. Kep. ) ( Ririn Ernawati, Amd. Kep.)

Komkep RSU Muhammadiyah Bandung Tulungagung