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ANATOMIE

DU THORAX

THORAX
Moulage en cire représentant une dissection de la région cervico-thoracique
Patrimoine anatomique de la FMM (visible dans la vitrine du palier au 1er étage de la Faculté)
GENERALITES

I. Situation - Le pli axillaire antérieur est sculpté sur le relief


latéral du muscle grand pectoral. Il correspond à la
Le thorax occupe l’étage supérieur du tronc. Il est entouré ligne axillaire antérieure.
d’une paroi ostéo-musculaire expansive qui protège son - Le pli axillaire postérieur est formé par le relief du
contenu. La cage thoracique renferme deux régions muscle grand dorsal qui passe à la partie caudale du
pleuro-pulmonaires latéralement et le médiastin en son muscle grand rond. Il correspond à la ligne axillaire
centre. Elle est ouverte en haut sur la base du cou et postérieure.
fermée en bas par le diaphragme. La ligne axillaire moyenne (ou médio-axillaire) passe à mi-
distance des lignes axillaires antérieure et postérieure.
II. Anatomie de surface
3. Paroi postérieure
Les régions antérieure, latérales et postérieure
sont marquées par des repères et des lignes Elle est en rapport avec les régions pleuro-pulmonaires,
virtuelles utiles lors de l’examen clinique. le médiastin supérieur et le médiastin postérieur.
Caudalement elle répond aux reins et aux glandes
1. Paroi antérieure surrénales par l’intermédiaire du diaphragme.

La paroi antérieure répond aux régions pleuro- On décrit différentes lignes, de dedans en dehors :
pulmonaires droite et gauche ainsi qu’au médiastin - La ligne médiane postérieure passe par les
supérieur et au médiastin antérieur. processus épineux des vertèbres thoraciques.
On décrit différentes lignes verticales, de dedans en - La ligne paravertébrale passe par les processus
dehors : transverses de ces mêmes vertèbres.
- La ligne scapulaire passe par l’angle inférieur de la
- La ligne médiane antérieure passe par le milieu du scapula.
sternum. Elle est située sur l’axe sagittal.
- La ligne sternale suit le bord latéral du sternum. Différentes régions :
- La ligne para-sternale est située à mi-distance entre
- La région vertébrale thoracique en regard du rachis
les lignes sternale et médio-claviculaire.
thoracique.
- La ligne médio-claviculaire passe au milieu de la
- La région scapulaire en regard de la scapula.
clavicule et peut se confondre avec la suivante.
- La région infra-scapulaire en dessous cette
- La ligne mammaire(ou mamelonnaire) passe par le
dernière.
mamelon.
Différents repères : III. Topographie interne
- La fosse supra-sternale, limitée par l’incisure
Sur une coupe transversale, le thorax est réniforme en
jugulaire.
raison de la saillie du rachis thoracique. La cavité
- L’angle infra-sternal, délimité par les 7èmes
thoracique présente une ouverture supérieure étroite et
cartilages costaux. Il répond à la région
une ouverture inférieure élargie. Toute sa face interne est
épigastrique.
recouverte d’une lame conjonctive lâche : le fascia
- Le mamelon, situé au niveau du 4ème espace
endothoracique.
intercostal, de position variable chez la femme.
De part la saillie du rachis, la cavité thoracique est divisée
Différentes régions : en 3 régions : les régions pleuro-pulmonaires droite et
gauche et, au centre, le médiastin.
- La région présternale en regard du sternum.
- La région mammaire, occupée par le sein et séparée 1. Les régions pleuro-pulmonaires
de la région infra-mammaire par le pli infra-
mammaire.
Chacune comprend le poumon entouré par la plèvre.

2. Paroi latérale 2. Le médiastin


Elle répond directement aux régions pleuro-pulmonaires
Le médiastin s’étend du sternum en avant au rachis
au niveau de sa partie crâniale, et au foie à droite et à la
thoracique en arrière, et de l’orifice supérieur à l’orifice
rate et à l’angle colique gauche à gauche sur sa partie inférieur du thorax. Il est limité de chaque côté par les
caudale par l’intermédiaire du diaphragme. Elle est régions pleuro-pulmonaires.
marquée de deux plis :
Il a globalement une forme de pyramide tronquée à base b. Le médiastin antérieur
inférieure.
Très étroit, il répond au corps sternal en avant et à la face
La subdivision proposée par la Nomina Anatomica permet antérieure du péricarde en arrière. Il contient :
de distinguer un médiastin supérieur et un médiastin
inférieur séparés par un plan axial tangent au péricarde. - Les vaisseaux thoraciques internes.
- Les lymphonœuds parasternaux et pré-
Ce plan axial en T4-T5 est très important en péricardiques.
anatomie. Il passe par de nombreux éléments
comme l’angle sternal, la terminaison de la 2ème c. Le médiastin moyen
côte, l’origine et la terminaison de l’arc aortique, l’entrée de
la veine cave supérieure dans le sac péricardique, la carène Le médiastin moyen contient :
(bifurcation trachéale), la limite supérieure du tronc - Le sac péricardique et son contenu.
pulmonaire, et enfin il marque la division entre les médiastins
- Les vaisseaux pulmonaires.
supérieur et inférieur.
- Les lymphonœuds latéro-péricardiques et trachéo-
Le médiastin inférieur est lui-même subdivisé dans le plan bronchiques inférieurs.
antéro-postérieur en trois compartiments :
d. Le médiastin postérieur
- Médiastin antérieur : entre le sternum et le
Le médiastin postérieur contient :
péricarde.
- Médiastin moyen : contenu du sac péricardique. - L’aorte thoracique descendante.
- Médiastin postérieur : entre le péricarde et la paroi - L’œsophage thoracique.
thoracique postérieure. - Le canal thoracique.
- Les veines azygos et hémi-azygos.
a. Le médiastin supérieur
- Les nerfs pneumogastriques et splanchniques.
Il répond en avant au manubrium sternal et contient : - Les ganglions pulmonaires juxta-œsophagien,
prévertébraux et phréniques supérieurs.
- L’œsophage.
- La trachée. D’autres subdivisions ont été proposées. Celle que
- L’arc aortique et ses branches. nous venons de décrire est celle de la Nomina
- Les troncs veineux brachio-céphaliques. Anatomica, mais une autre topographie est plus
couramment utilisée :
- Le canal thoracique.
- Un médiastin supérieur et un médiastin inférieur, dont
- La moitié supérieure de la veine cave supérieure. la limite reste le plan de la bifurcation trachéale.
- Le thymus ou ses vestiges. Parfois on décrira également un étage moyen situé
- Les nerfs phréniques droit et gauche, entre le toit de l’arc aortique et la carène.
pneumogastriques, cardiaques, récurrent laryngé - L’ensemble du médiastin (y compris l’étage supérieur)
gauche. est divisé en un compartiment antérieur (en avant de
- Le ligament artériel. la face antérieure de la trachée), un compartiment
- Les lymphonœuds paratrachéaux et trachéo- moyen (dans le plan de la trachée, donc entre les faces
bronchiques supérieurs. antérieure et postérieure de la trachée et des
bronches) et un compartiment postérieur (en arrière de
- La crosse de l’azygos.
la face postérieure de la trachée.
LES PAROIS DU THORAX

I. Le thorax osseux Son extrémité supérieure se situe en regard de T2 et son


extrémité inférieure au niveau de T10-T11.
1. Généralités Il est long de 15-20 cm, large de 5-6 cm et épais de 10-12
mm au maximum au niveau du manubrium.
La cage thoracique ressemble globalement à un cône Il est constitué de 3 parties de haut en bas :
constitué d’éléments squelettiques et musculaires : - Le manubrium, large et épais.
- En arrière, douze vertèbres thoraciques avec leurs - Le corps, allongé
disques intervertébraux. - Le processus xiphoïde, de petite taille.
- Latéralement, douze paires de côtes entourées de a. Face antérieure
trois couches de muscles plats qui remplissent les
espaces intercostaux. Elle est convexe et sous-cutanée.
- En avant, le sternum composé du manubrium - Le manubrium, trapézoïdal à base supérieure,
sternal, du corps sternal et du processus xiphoïde. présente deux crêtes curvilignes obliques en bas et
a. Orifice supérieur du thorax médialement.
Au-dessus de ces crêtes s’insèrent le muscle sterno-
Complètement entouré d’éléments ostéo-cartilagineux, cléido-mastoïdien et le ligament sterno-claviculaire
l’orifice supérieur du thorax est formé par : antérieur.
- Le corps de la 1ère vertèbre thoracique (T1). En dessous s’insère le muscle grand pectoral.
- La concavité de la première côte et le premier - L’angle sternal (ou angle de Louis) correspond à la
cartilage costal. jonction entre le corps et le manubrium. Saillant et
- L’articulation sterno-claviculaire. palpable sous la peau, il est situé en regard de T4-
- L’incisure jugulaire du manubrium sternal. T5.
Il est cordiforme et a un plan dirigé vers le bas et l’avant. - Le corps, allongé verticalement, présente trois
Son diamètre est de 5 cm sagittalement et de 10 cm crêtes transversales (vestiges de la soudure des
transversalement. sternèbres).
Il est important de différencier l’orifice supérieur Le muscle grand pectoral s’insère tout le long du
du thorax de la base du cou. Anatomiquement, les corps.
limites sont différentes (la base du cou s’étend plus
- Le processus xiphoïde donne insertion aux muscles
largement sur les régions scapulaires).
droits de l’abdomen et à la ligne blanche.
b. Orifice inférieur du thorax
b. Face postérieure
Cet orifice est fermé par le diaphragme et sépare le
Elle est concave et ferme en avant le médiastin.
thorax de l’abdomen. Extensible, il est limité par :
- Sur le manubrium s’insèrent de haut en bas le
- Le corps de la 12ème vertèbre thoracique (T12).
ligament sterno-claviculaire postérieur, le muscle
- La 12ème côte et l’extrémité distale de la 11ème côte.
sterno-hyoïdien, le muscle sterno-thyroïdien et le
- Les extrémités distales cartilagineuses de la 7ème à la
ligament sterno-péricardique supérieur.
10ème côte.
- Le processus xiphoïde. - Sur la moitié inférieure du corps s’insèrent le muscle
transverse du thorax et le ligament sterno-
Beaucoup plus large, son plan est dirigé vers le bas et
péricardique inférieur.
l’arrière. Son diamètre sagittal est de 12 cm, son diamètre
transverse de 26 cm. Il présente en avant une grande - Sur le processus xiphoïde s’insèrent les faisceaux
échancrure : l’angle xiphoïdien. xiphoïdiens du diaphragme.

2. Les vertèbres thoraciques c. Bord supérieur


Formé par le bord supérieur du manubrium, il est épais,
L’anatomie des vertèbres thoraciques est étudiée dans le situé en T2 et divisé en trois segments :
chapitre « Rachis » de ce polycopié.
- L’incisure jugulaire (ou fourchette sternale),
3. Le sternum médiane, donne insertion aux fascias superficiel et
moyen du cou.
Le sternum est un os plat, impair et médian de la paroi - Les incisures claviculaire, de part et d’autre,
antérieure du thorax. regardent en haut, en arrière et latéralement et
s’articulent avec les clavicules. Ce sont des . Courbure suivant l’axe : la côte est tordue sur
articulations en selle, concaves transversalement et elle-même. La face externe regarde en bas et en
convexes d’avant en arrière. arrière dans le segment postérieur,
latéralement dans le segment moyen et en haut
d. Bords latéraux et en avant dans le segment antérieur.
Ces bords sont très épais et irréguliers. - Le corps :
Ils présentent sept incisures costales qui permettent
l’articulation avec les cartilages costaux : la première est . Le corps est concave médialement et aplati
au contact de l’incisure claviculaire, la seconde à cheval transversalement. Il se dirige d’abord
sur l’angle sternal et la septième au niveau de la latéralement et en arrière pour ensuite
synchondrose xipho-sternale. s’infléchir et former l’angle costal postérieur,
Par ailleurs, on dénombre six échancrures intercostales. puis l’angle antérieur.
La face interne est divisée en deux champs sur
e. Extrémité inférieure : processus xiphoïde ses ⅔ postérieurs : l’un supérieur au contact de
Mince et assez souple, il présente un aspect variable : la plèvre, et l’autre inférieur (la gouttière
rectiligne ou dévié, effilé ou élargi, parfois bifide ou percé costale) qui répond au paquet vasculo-nerveux
d’un orifice. intercostal.

Il donne insertion à : . Les bords supérieur (épais en arrière et plus


mince en avant) et inférieur donnent insertions
- La ligne blanche et les muscles droits de l’abdomen aux muscles intercostaux.
sur sa face antérieure.
- Les faisceaux xiphoïdiens du diaphragme sur sa face - L’extrémité postérieure :
postérieure. . La tête s’articule avec les corps vertébraux par
- Les ligaments chondro-xiphoïdiens latéralement. deux facettes articulaires séparées par une
f. Conformation interne crête répondant au disque intervertébral.
La surface articulaire supérieure s’articule avec
C’est un os plat formé par deux tables d’os compact la demi-facette inférieure de la vertèbre sus-
entourant un abondant tissu spongieux. jacente (de numéro n-1), la surface articulaire
C’est au niveau du manubrium sternal que l’on inférieure avec la demi-facette supérieure de la
peut facilement réaliser une ponction de moelle vertèbre sous-jacente.
osseuse dans le but d’étudier l’hématopoïèse : le
La vertèbre sous-jacente à la côte porte le même
myélogramme.
numéro tandis que la vertèbre sus-jacente porte le
numéro n-1. Par exemple, la 3ème côte est donc
4. Les côtes articulée avec les 2ème et 3ème vertèbres thoraciques. Trois
exceptions toutefois : les côtes 1, 11 et 12 sont articulées
Ce sont des os plats, allongés, concaves médialement. Au uniquement avec la vertèbre de même numéro.
nombre de 12 de chaque côté, elles s’articulent avec les
. Le col unit la tête au tubercule costal et se dirige
vertèbres en arrière et se prolongent par les cartilages
en bas et en arrière. Sa face postérieure est
costaux en avant.
rugueuse et donne des insertions
- Les vraies côtes (1 à 7) s’articulent avec le sternum ligamentaires.
par leur cartilage costal.
. Le tubercule costal est une saillie à la face
- Les fausses côtes (8 à 10) ont leur cartilage qui s’unit
superficielle de la côte. Il présente une surface
avec celui de la 7ème côte.
articulaire inférieure pour le processus
- Les côtes flottantes (11 et 12) ont leur extrémité
transverse de la vertèbre de même numéro. Il
antérieure libre.
donne également insertion aux ligaments
a. Caractères généraux costo-transversaires postérieur et inférieur.

Les côtes sont dans leur ensemble concaves médialement - L’extrémité antérieure se présente comme une
et obliques en bas et en avant. Leur longueur augmente facette ovalaire en forme de cupule qui se prolonge
de 1 à 7 puis diminue. Chaque côte présente une tête, un par le cartilage costal.
col et un corps.
b. Caractères propres à la première côte
On leur décrit trois types de courbures :
Elle est courte et fortement oblique en avant et en bas,
. Courbure suivant les faces à convexité externe. limitant l’orifice supérieur du thorax. Elle est aplatie de
haut en bas et présente donc une face supérieure et une
. Courbure suivant les bords : la côte a une forme face inférieure. On n’y retrouve pas de gouttière, et le
de S italique avec une extrémité postérieure corps et le col forment un angle presque droit au niveau
plus haute que l’extrémité antérieure. du tubercule costal.
- Sa tête ne présente qu’une seule surface articulaire Cette articulation est soutenue par le ligament radié de la
pour T1. tête costale qui naît de cette dernière et rayonne pour se
fixer sur le disque intervertébral et les corps des deux
- Le col est petit et aplatit de haut en bas. Sur sa face vertèbres adjacentes, mais aussi par le ligament intra-
supérieure il reçoit l’insertion du 1er muscle articulaire de la tête costale tendu transversalement de la
surcostal et une gouttière pour le 8ème nerf crête de la tête au disque adjacent.
cervical. Son bord postérieur donne insertion au
ligament cervico-transversaire interosseux. b. Articulation costo-transversaire
- Le corps présente sur sa face supérieure : C’est une articulation synoviale qui met en contact le
. Une moitié postérieure avec médialement tubercule costal et le processus transverse de la vertèbre
l’insertion du muscle scalène moyen et de même numéro. Elle est renforcée par des ligaments :
latéralement l’insertion du muscle dentelé
- Le ligament costo-transversaire supérieur, tendu du
postéro-supérieur.
col de la côte au processus transverse de la vertèbre
. Une moitié antérieure plus large avec une saillie
sus-jacente. Il peut être divisé en deux faisceaux
médiane : le tubercule de Lisfranc qui sépare la
antérieur et postérieur.
gouttière de la veine subclavière en avant, de la
gouttière de l’artère subclavière en arrière. En - Le ligament costo-transversaire latéral, tendu du
avant du passage de la veine subclavière tubercule de la côte à l’apex du processus
s’insèrent le muscle subclavier et le ligament transverse de la vertèbre adjacente.
costo-claviculaire. En arrière de l’artère s’insère
la 1ère digitation du muscle dentelé antérieur. - Le ligament costo-transversaire interosseux, tendu
de la face postérieure du col à la face antérieure du
c. Caractères propres à la deuxième côte processus transverse adjacent.
La deuxième côte est deux fois plus longue que la - Le ligament costo-lamellaire, tendu du col de la côte
première et présente la tubérosité du muscle dentelé à la face postérieure de la lame vertébrale sus-
antérieur sur la face supéro-externe de son corps. En jacente.
arrière s’insèrent les muscles scalène postérieur et
dentelé postéro-supérieur. Elle ne présente pas non plus 3) Articulations sterno-costales
de gouttière costale.
d. Caractères propres aux 11ème et 12ème côtes Ce sont sept paires d’articulations unissant le sternum
aux cartilages costaux. L’articulation entre la 1ère côte et
Ce sont les côtes flottantes : leur extrémité antérieure est le manubrium n’est pas une articulation synoviale mais
donc libre. Elles ne possèdent pas de tubercule costal en une connexion fibro-cartilagineuse entre le manubrium
arrière et ne présentent qu’une seule facette articulaire et le cartilage costal. Les 2ème à 7ème articulations sont
chacune pour les vertèbres T11 et T12. synoviales et possèdent une capsule fine renforcée par
La 12ème côte n’a pas de gouttière costale. Elle est des ligaments sterno-costaux :
variable, soit longue et oblique, soit courte et horizontale.
- Les ligaments sterno-costaux radiés, antérieurs,
rayonnent du cartilage costal au sternum.
II. Les articulations du thorax
- Les ligaments sterno-costaux intra-articulaires,
1) Articulations intervertébrales lames fibro-cartilagineuses qui subdivisent la cavité
articulaire en deux.
Les articulations intervertébrales se font d’une part entre
- Les ligaments costo-xiphoïdiens, qui recouvrent la
les corps vertébraux et d’autre part au niveau de l’arc
face antérieure de la 7ème articulation sterno-costale
postérieur. Elles sont étudiées dans ce polycopié avec
et se fixent sur le processus xiphoïde.
l’anatomie du rachis.
Il existe aussi des articulations interchondrales de
2) Articulations costo-vertébrales type synovial entre les bords des 6ème, 7ème et 8ème
cartilages costaux.
Elles unissent les côtes aux vertèbres thoraciques.
Chacune se compose d’une articulation de la tête costale III. La paroi thoracique antérieure
et d’une articulation costo-transversaire.
La paroi thoracique antérieure est formée par trois types
a. Articulation de la tête costale
de structures qui sont la charpente osseuse décrite
Cette articulation unit la tête de la côte aux corps précédemment, une couverture musculo-aponévrotique,
vertébraux de la vertèbre de même numéro et de la et enfin des éléments vasculo-nerveux.
vertèbre sus-jacente. Elle se décompose en deux
articulations synoviales séparées par le ligament intra- 1) Squelette
articulaire de la tête costale.
- Plastron sterno-chondro-costal. - Rapports : il surcroise les vaisseaux subclaviers et le
- Cartilages costaux. plexus brachial.
- Articulations chondro-costales.
- Action : abaisseur de la clavicule.
2) Couverture musculo-aponévrotique - Innervation : nerf subclavier.

On distingue deux groupes musculaires : un groupe  Muscle petit pectoral :


antérieur (lui-même subdivisé en deux plans) situé en - Origine : arcs antérieurs des 3ème, 4ème et 5ème côtes.
avant du squelette et un groupe postérieur en arrière du
plastron sterno-chondro-costal. - Terminaison : il a une direction oblique vers le haut
et l’arrière pour se terminer sur le bord médial de la
a. Plan superficiel du groupe antérieur branche horizontale du processus coracoïde.
 Muscle grand pectoral : - Rapports : c’est un muscle aplati, triangulaire à
Muscle large et triangulaire à sommet latéral, il sommet supérieur, qui repose sur les côtes et est
comprend trois faisceaux : claviculaire, sterno-costal entièrement recouvert par le muscle grand
supérieur et sterno-costal inférieur. pectoral. Crânialement il est séparé du muscle
subclavier par l’espace clavi-pectoral. Son bord
- Origine : inférieur donne insertion au ligament suspenseur
. Faisceau claviculaire : ⅔ médiaux du bord de l’aisselle.
antérieur de la clavicule.
. Faisceau sterno-chondral supérieur : face - Action : rotateur médial et antépulseur de la
antérieure du manubrium sternal et des 2 scapula.
premiers cartilages costaux. - Innervation : nerf pectoral médial.
. Faisceau sterno-chondral inférieur : face
antérieure du sternum, du 3ème au 6ème cartilage Le fascia clavi-pectoral est tendu de la clavicule au creux
costal et sur l’aponévrose du muscle grand droit de l’aisselle. Mince et frontal, il se dédouble pour
de l’abdomen. entourer les muscles subclavier et petit pectoral. Sous le
muscle petit pectoral, il forme le ligament suspenseur de
- Terminaison : les trois faisceaux se réunissent en un l’aisselle de Gerdy qui va s’insérer à la face profonde de la
tendon qui s’insère sur la lèvre latérale du sillon peau au niveau du creux axillaire.
inter-tuberculaire de l’humérus par un tendon en U,
une lame antérieure étant formée par le faisceau c. Groupe postérieur
claviculaire et une lame postérieure par les
Ce groupe se situe à la face postérieure du plastron
faisceaux sterno-chondraux.
sterno-chondro-costal. Il comporte un seul muscle : le
- Rapports : transverse du thorax, anciennement appelé triangulaire
. En avant : le fascia superficialis, la glande du sternum.
mammaire, le tissu sous-cutané et la peau.
 Muscle transverse du thorax :
. En arrière : le plastron sterno-chondro-costal
médialement et le muscle petit pectoral - Origine : médialement sur le processus xiphoïde et
latéralement. les ⅔ inférieurs du corps sternal.
. Au niveau de son bord inféro-latéral : le muscle
dentelé antérieur. - Terminaison : latéralement par des digitation sur le
. Au niveau de son bord supéro-latéral : le muscle bord inférieur des 3ème, 4ème, 5ème et 6ème cartilages
deltoïde et le sillon delto-pectoral parcouru par costaux.
la veine céphalique. - Rapports : il est interposé entre le plastron sterno-
- Action : adducteur, rotateur médial et antépulseur chondro-costal et les plèvres.
du bras. - Action : il se contracte lors des actions comme le
- Innervation : nerfs pectoraux médial et latéral. rire, la toux et la parole.

b. Plan profond du groupe antérieur - Innervation : nerfs intercostaux.

 Muscle subclavier : 3) Eléments vasculo-nerveux


- Origine : face inférieure de la clavicule dans le sillon
a. Artères
du muscle subclavier.
- Terminaison : il se dirige latéralement en bas et en On retrouve essentiellement l’artère thoracique interne :
arrière pour se terminer sur le 1er cartilage costal et - Origine : elle naît à la face inférieure de l’artère
sur l’extrémité antérieure de la 1ère côte. subclavière, latéralement à l’artère vertébrale et
médialement par rapport au muscle scalène 1) Squelette
antérieur.
Il est constitué par le corps des côtes entre l’angle
- Trajet et rapports: elle se dirige obliquement en bas,
antérieur et l’angle postérieur.
en avant et médialement sur le versant antérieur du
dôme pleural, masquée par la veine subclavière et
longée médialement par le nerf phrénique.
2) Couverture musculo-aponévrotique
Elle s’accole ensuite à la face profonde des six
Au sein de la paroi thoracique latérale, on retrouve trois
premiers cartilages costaux en suivant le bord du
plans distincts :
sternum à 2 cm en dehors de lui.
Elle répond en avant aux cartilages costaux et au - Plan superficiel : muscle dentelé antérieur
muscle intercostal interne, et en arrière au muscle (anciennement grand dentelé).
transverse du thorax ainsi qu’au fascia - Plan moyen : muscles intercostaux.
endothoracique. - Plan profond : muscles sous-costaux.
- Branches collatérales : a. Plan superficiel
. Rameaux viscéraux avec l’artère péricardo-  Muscle dentelé antérieur :
phrénique qui accompagne le nerf phrénique
sur tout son trajet intra-thoracique. - Origine : bord spinal de la scapula, en avant de
. Rameaux perforants pour le muscle grand l’insertion du muscle rhomboïde.
pectoral et la glande mammaire. - Terminaison : arcs antérieurs et latéraux des dix
. Rameaux intercostaux antérieurs, qui suivent premières côtes. On distingue trois types de
les bords des cartilages costaux et faisceaux :
s’anastomosent avec les artères intercostales. . Faisceaux supérieurs ascendants qui se
- Terminaison : au niveau du 6ème espace terminent sur les 1ère et 2ème côtes.
intercostal, elle donne : . Faisceaux moyens horizontaux qui se terminent
sur les 3ème et 4ème côtes.
. L’artère musculo-phrénique, branche . Faisceaux inférieurs descendant qui se
thoracique destinée au diaphragme qui donne terminent sur les côtes 5 à 10.
également les intercostales antérieures pour
les espaces suivants. - Rapports :
. L’artère épigastrique supérieure, branche . Sa face superficielle forme la paroi médiale du
abdominale qui traverse le triangle sterno- creux axillaire et est en rapport avec le muscle
costal et s’anastomose avec l’artère subscapulaire par l’intermédiaire de l’espace
épigastrique inférieure. scapulo-serratique, avec les muscles grand et
petit pectoraux, et en haut avec le paquet
b. Veines vasculo-nerveux axillaire.
On retrouve les veines intercostales qui se jettent dans les . Sa face profonde est séparée du plan
squelettique par un tissu cellulaire lâche de
veines thoraciques internes. Elles-mêmes se terminent
chacune dans le tronc veineux brachio-céphalique ipsi- glissement : l’espace thoraco-serratique.
latéral. - Action : maintient la scapula appliquée contre le
c. Lymphatiques thorax, mouvement de sonnette de la scapula et
muscle inspirateur.
Situés le long de l’artère au niveau des premiers espaces
intercostaux, les ganglions thoraciques internes drainent - Innervation : nerf thoracique long (aussi appelé nerf
la moitié médiale de la glande mammaire. respiratoire de Charles Bell).
b. Plan moyen
d. Nerfs
Les nerfs intercostaux, branches antérieures des nerfs Les muscles intercostaux sont au nombre de trois ; ils
dorsaux, cheminent sous la côte. Le pédicule intercostal ferment les espaces intercostaux.
sera décrit dans le paragraphe suivant.  Muscle intercostal externe :
- Insertions : lèvre externe de la gouttière costale et
IV. La paroi thoracique latérale
bord supérieur du versant externe de la côte sous-
jacente.
La paroi thoracique latérale est formée par trois types de
structures qui sont la charpente osseuse décrite - Direction des fibres : obliques en bas et avant.
précédemment, une couverture musculo-aponévrotique
et enfin des éléments vasculo-nerveux. - Limite postérieure : articulation costo-transversaire.
- Limite antérieure : variable par rapport à crânialement et le nerf caudalement, entre les
l’articulation costo-chondrale, qu’il n’atteint qu’au muscles intercostaux interne et intime.
5ème espace. Il se prolonge par l’aponévrose Au ⅓ antérieur de l’espace intercostal, le
interchondroïde de Sebileau jusqu’au sternum. paquet vasculo-nerveux passe entre le muscle
intercostal interne en avant et le fascia
Il est doublé (surtout sur sa face endothoracique) endothoracique en arrière.
par la membrane intercostale de Sauvé et Tinel, plus
épaisse en arrière. . Branches : elles donnent principalement des
branches au corps vertébral, à la côte, aux
 Muscle intercostal interne : muscles de la paroi (perforantes). Enfin, elles se
- Insertions : gouttière costale et bord supérieur de la terminent en s’anastomosant avec l’artère
côte sous-jacente. intercostale antérieure correspondante.

- Direction des fibres : obliques en bas et en arrière. - Artères intercostales antérieures :

- Limite postérieure : à la moitié de l’arc costal, sur la Elles naissent de l’artère thoracique interne ou de
ligne axillaire moyenne. sa branche musculo-phrénique, et cheminent entre
les muscles intercostaux interne et intime pour
- Limite antérieure : bord du sternum. s’anastomoser avec leurs homologues postérieures.
 Muscle intercostal intime : b. Veines
- Insertions : lèvre interne de la gouttière costale et Le drainage des veines intercostales antérieures se fait
versant interne du bord supérieur de la côte sous- dans les veines thoraciques internes tandis que les veines
jacente. intercostales postérieures sont drainées par le système
- Direction des fibres : obliques en bas et en arrière. azygos.
c. Nerfs intercostaux
- Limite postérieure : angle postérieur de la côte.
- Limite antérieure : angle antérieur de la côte. Les nerfs intercostaux sont les branches antérieures des
nerfs dorsaux. Ils sont d’abord postérieurs au paquet
Il occupe donc l’arc moyen et entre en rapport par vasculaire pour finalement le rejoindre à partir de la
sa face profonde avec le fascia endothoracique et la gouttière costale. Progressivement, le nerf se glisse sous
plèvre pariétale. l’artère en suivant son trajet puis perfore le muscle
intercostal interne et le ligament interchondroïde pour se
Ces muscles intercostaux ont tous les trois une fonction distribuer aux téguments antérieurs du thorax.
respiratoire accessoire. Ils sont innervés par les nerfs
intercostaux cheminant dans les pédicules intercostaux. Ils donnent des branches :
c. Plan profond - Rameaux communiquants pour le sympathique.
- Rameaux musculaires et sensitifs.
Il est constitué par les muscles sous-costaux, - Rameaux perforants latéraux.
rudimentaires, tendus de la face interne de la côte à la
face interne de la côte sous-jacente. Ils peuvent manquer Chaque paquet vasculo-nerveux intercostal est
dans certains espaces. donc constitué de haut en bas par une Veine, une
Artère et un Nerf (VAN). Il peut être lésé lors de la
réalisation d’une ponction pleurale : pour éviter cela, il
3) Eléments vasculo-nerveux : le paquet
convient d’introduire l’aiguille à travers la paroi thoracique
vasculo-nerveux intercostal en la maintenant à la partie inférieure de l’espace intercostal,
au contact de la côte sous-jacente.
a. Artères
- Artères intercostales postérieures : V. La paroi thoracique postérieure
. Origine : les trois premières naissent de l’artère La paroi thoracique postérieure est formée par trois types
intercostale suprême, branche du tronc costo- de structures qui sont la charpente osseuse décrite
cervical issu de l’artère subclavière. Les neuf précédemment, une couverture musculo-aponévrotique
suivantes prennent leur origine de l’aorte et enfin des éléments vasculo-nerveux.
thoracique. Elles ont un calibre de 2 mm
environ. 1) Squelette
. Trajet : elles cheminent d’abord entre le muscle
sous-costal et le fascia endothoracique - Vertèbres thoraciques.
médialement et le muscle intercostal externe - Segment postérieur des côtes.
latéralement. - Ligaments vertébraux, disques, ligaments costo-
Puis ces artères viennent se loger dans la vertébraux.
gouttière sous-costale, entre la veine
2) Couverture musculo-aponévrotique hauteur du 5ème. Lors de l’inspiration, les deux coupoles
descendent chacune de deux espaces intercostaux.
Cette couverture est divisée en trois plans superposés
Le versant antérieur de la coupole est légèrement oblique
regroupant chacun différents muscles :
en bas et en avant.
- Plan superficiel : les muscles grand dorsal, trapèze, Le versant postérieur (région des piliers) est beaucoup
élévateur de la scapula et rhomboïde. plus oblique, presque vertical.
- Plan intermédiaire : les muscles dentelés postéro-
supérieur et postéro-inférieur. 1) Constitution anatomique
- Plan profond : les muscles splénius, érecteurs du
rachis, transversaires-épineux, interépineux et Le diaphragme est composé de deux portions distinctes :
inter-transversaires.
- Une portion centrale aponévrotique : le centre
Tous ces muscles sont traités dans le chapitre dédié à phrénique (ou centre tendineux)
l’anatomie du rachis. - Une portion périphérique musculaire charnue,
s’insérant sur le pourtour du thorax.
3) Eléments vasculo-nerveux
a. Le centre phrénique
a. Artères C’est une aponévrose nacrée, brillante, mince et
résistante qui a la forme d’un trèfle à trois folioles :
La vascularisation de la paroi postérieure du thorax se fait
essentiellement par les artères dorso-spinales, branches - Une foliole antérieure, la plus grande, un peu déviée
des artères intercostales. Elles naissent à l’extrémité à gauche.
postérieure de l’espace intercostal puis, une fois passées - Une foliole gauche
en arrière du corps vertébral, elles se divisent en deux - Une foliole droite, un peu plus grande que la
branches : gauche.
- Une branche spinale qui pénètre dans le foramen Au croisement des folioles antérieure et droite se trouve
intervertébral et vascularise le contenu du canal l’orifice quadrilatère, large, qui correspond à la zone de
rachidien. passage de la veine cave inférieure.
- Une branche dorsale qui passe entre les processus
transverses et se distribue aux muscles et Cet orifice est cerné par deux faisceaux tendineux, les
téguments de la paroi thoracique postérieure. bandelettes semi-circulaires (dites de Bourgery) :

b. Veines - Bandelette semi-circulaire supérieure, tendue de la


foliole antérieure à la foliole droite, qui passe en
Le retour veineux se fait de manière analogue. Les veines arrière et médialement par rapport à l’orifice
dorsales se jettent dans les veines intercostales qui se quadrilatère.
terminent dans les veines azygos.
- Bandelette semi-circulaire inférieure, tendue de la
c. Lymphatiques foliole gauche à la foliole droite, qui passe en avant
de l’orifice quadrilatère.
Le drainage lymphatique se fait dans le groupe postérieur
des ganglions axillaires. b. Portion périphérique : les faisceaux musculaires
d. Nerfs Le diaphragme, et plus précisément sa portion
périphérique, s’insère sur le pourtour interne de l’orifice
L’innervation se fait par les branches postérieures des
inférieur du thorax, donc sur le sternum, les côtes et le
nerfs dorsaux (rappel : les branches antérieures donnent
rachis.
les nerfs intercostaux).
- Portion vertébrale : les piliers du diaphragme
VI. Le diaphragme Les insertions vertébrales comprennent de dedans
en dehors le ligament arqué médian, les piliers
Le diaphragme est le muscle respiratoire principal. C’est principaux, les piliers accessoires et les ligaments
un muscle plat animé de contractions rythmiques faisant arqués médiaux.
office de cloison entre le thorax et l’abdomen, traversé
par différents éléments au niveau de ses orifices. Il se . Les piliers principaux sont au nombre de deux :
distingue des muscles squelettiques par sa richesse en
myofibres lentes. - Le pilier principal droit s’insère sur la face
antéro-latérale droite des vertèbres L1, L2,
Le diaphragme a la forme d’une double coupole à L3 et les disques intervertébraux
convexité supérieure. En expiration forcée, la coupole correspondants.
droite remonte à hauteur du 4ème espace intercostal - Le pilier principal gauche, plus petit et étroit,
tandis que la coupole gauche, plus basse, remonte à s’insère sur la face antéro-latérale gauche
des vertèbres L1 et L2 et le disque Plus latéralement, le ligament arqué accessoire, ou
intervertébral correspondant. arcade de Sénac, est tendu entre les apex des côtes
12 et 11.
Leurs fibres d’insertion s’entrecroisent sur la
face antérieure des corps vertébraux. Les fibres charnues du diaphragme naissent de ces
arcades fibreuses et aussi de la face interne des six
Les piliers principaux se réunissent dernières côtes par des insertions communes avec
crânialement en regard de la face antérieure le muscle transverse de l’abdomen.
du corps vertébral de T12 pour former le
ligament arqué médian qui limite - Portion sternale :
antérieurement l’orifice aortique.
Deux faisceaux tendineux s’insèrent sur la face
Depuis les piliers principaux se détachent des postérieure du processus xiphoïde. Les fibres
faisceaux musculaires : charnues qui les prolongent rejoignent le bord
antérieur de la foliole antérieure.
- Les faisceaux latéraux, presque verticaux, Ils sont séparés des faisceaux costaux par le hiatus
divergent légèrement et se dirigent vers le sterno-costal, ou fente de Larrey.
centre phrénique.
- Les faisceaux médiaux se portent Non, nous ne ferons pas de blague douteuse à
médialement et se croisent. Certaines de ces propos de la fente de la raie ! Ceci est un poly
fibres se croisent à nouveau un peu plus haut sérieux…
sur la ligne médiane, à hauteur de T10,
formant un « 8 » qui donne naissance à 2) Orifices du diaphragme
l’orifice œsophagien du diaphragme.
a. Orifice de la veine cave inférieure
. Les piliers accessoires sont au nombre de deux,
identiques de chaque côté : Situé à hauteur de T9, le foramen de la veine cave
- Pilier accessoire droit, qui s’insère inférieure (ou orifice quadrilatère du thorax) est
latéralement au pilier principal droit sur L1, tendineux, en plein centre phrénique, 2 cm à droite de la
L2 et le disque correspondant. ligne médiane.
- Pilier accessoire gauche, qui s’insère Il livre passage à :
latéralement au pilier principal gauche sur
L1, L2 et le disque correspondant. - La veine cave inférieure à laquelle il adhère .
- Le nerf phrénique droit, latéralement et en avant de
De ces grêles tendons naissent des fibres la veine.
charnues et des arcades tendineuses aussi
appelées ligaments arqués : b. Orifice œsophagien

- Le ligament arqué médial, ou arcade du Situé à hauteur de T10 et un peu à gauche de la ligne
psoas, naît du pilier accessoire au niveau de médiane, cet orifice est entièrement musculaire, formé
L1 et du bord supérieur de L2, passe au- par des faisceaux qui se détachent des piliers principaux.
dessus du muscle psoas et se termine sur le De forme elliptique à grand axe oblique en bas et en
processus costiforme de L1. arrière, il mesure 3 cm sur 1 cm.
- Les ligaments arqués latéral et accessoires
Il livre passage à :
seront décrits ci-dessous.
- L’œsophage, entouré du fascia phrénico-
Attention à ne pas confondre le ligament arqué
médian (orifice aortique) et le ligament arqué œsophagien.
médial ! - Le nerf pneumogastrique droit, en arrière de
l’œsophage.
- Portion costale : - Le nerf pneumogastrique gauche, en avant de
l’œsophage.
Les insertions costales comprennent de dedans en
- Des anastomoses entre les artères phréniques
dehors les ligaments arqués latéral et accessoire
supérieures et inférieures.
ainsi que des insertions sur les 6 dernières paires de
- Des anastomoses veineuses entre les systèmes
côtes.
porte et cave.
Latéralement au ligament arqué médial, le ligament
L’orifice œsophagien a un rôle très important dans
arqué latéral, ou arcade du carré des lombes, naît la continence gastro-œsophagienne : En effet, cet
sur le processus costiforme de L1, passe au-dessus anneau musculaire issu des piliers joue un rôle de
du muscle carré des lombes et se termine sur l’apex sphincter.
de la 12ème côte.
c. Orifice aortique - Les artères phréniques supérieures, branches de
l’aorte thoracique, qui vascularisent les territoires
Situé à hauteur de T12, en dessous et en arrière par supérieurs adjacents.
rapport à l’orifice œsophagien, c’est un orifice fibreux - Les cinq dernières paires d’artères intercostales,
ovalaire de 4-5 cm de haut sur 1,5 cm de large. pour la périphérie du muscle.
Il est délimité par : - Les artères phréniques inférieures, branches de
l’aorte abdominale qui naissent juste sous le
- En avant, le ligament arqué médian. diaphragme.
- Latéralement, les deux piliers principaux.
- En arrière, le corps de la vertèbre T12 tapissé par Par ailleurs, le retour veineux est assuré en majeure
l’entrecroisement des fibres des piliers. partie par le système cave avec les veines azygos et
subclavières. Une faible partie est drainée par le système
Il livre passage à : porte.
- L’aorte, un peu adhérente en avant.
- Le canal thoracique en arrière de l’aorte. VII. La glande mammaire
d. Orifices des piliers 1) Considérations générales
Ce sont de simples fentes permettant des passages entre
le thorax et l’abdomen. Ils laissent passer : Développée chez la femme, elle est beaucoup plus
rudimentaire chez l’homme.
- Entre les piliers principal et accessoire : Elle est située à la partie moyenne du thorax, entre les
. Le nerf grand splanchnique. 2ème et 7ème côtes, de chaque côté de la ligne médiane
. La racine interne de la veine azygos. entre le bord du sternum et le creux axillaire.
- Dans le pilier accessoire : Sa limite supérieure est peu visible ; sa limite inférieure
. La chaine sympathique. correspond au sillon infra-mammaire.
. Le nerf petit splanchnique. En profondeur elle est limitée par l’aponévrose
superficielle du muscle grand pectoral.
e. Trigone sterno-costal
2) Constitution anatomique
Ce trigone, ou fente de Larrey, correspond à un hiatus
entre les faisceaux xiphoïdiens et les faisceaux costaux. Il
a. Plans superficiels
permet la communication entre le médiastin et
l’abdomen, et le passage des vaisseaux thoraciques - La peau, lisse et fine, est doublée par les fibres
internes. terminales du muscle peaucier. Elle présente au
centre du sein une zone pigmentée sur laquelle font
f. Trigone lombo-costal
saillie des glandes sébacées (tubercules de
Ce trigone, aussi appelé hiatus costo-lombaire de Henlé, Morgagni) : l’aréole.
est formé par la rareté voire l’absence de fibres Le mamelon, élément central, se présente sous la
musculaires au niveau du ligament arqué latéral. Il fait forme d’une saillie de volume variable percée des
communiquer les espaces para-rénal et sous-pleural. 12 à 20 orifices des canaux galactophores. Il est
normalement situé à 2 cm médialement par rapport
3) Innervation et vascularisation à la ligne médio-claviculaire et à 2 cm en dessous
d’une ligne horizontale passant par le milieu du
a. Innervation bras.

Chaque nerf phrénique, branche du plexus cervical, - Le tissu cellulo-adipeux sous-cutané sépare la peau
assure l’innervation motrice de l’hémi-diaphragme de la glande mammaire sauf au niveau de l’aréole et
correspondant. du mamelon.
L’innervation sensitive du diaphragme est assurée b. Plan moyen : la glande mammaire
également par les nerfs phréniques, à l’exception de sa
portion périphérique qui dépend des six derniers nerfs La glande mammaire proprement dite est une masse
intercostaux. volumineuse grisâtre ou gris-jaunâtre dont la surface est
irrégulière et la face postérieure plane.
b. Vascularisation Elle peut présenter des prolongements : thoracique ou
La vascularisation artérielle du diaphragme se fait par sternal, et surtout axillaire (quasiment constant).
différents vaisseaux : Sur une coupe on retrouve :
- L’artère thoracique interne, qui donne les artères - Une portion périphérique jaunâtre à rougeâtre,
péricardo-phrénique et musculo-phrénique. friable, mal limitée par rapport aux tissus graisseux
périphériques, proprement glandulaire.
- Une portion centrale blanchâtre, plus fibreuse, où - De fins rameaux perforants issus des intercostales
cheminent les canaux galactophores. aortiques.
c. Plan profond b. Veines
Le plan rétro-mammaire est constitué par : Les veines se jettent crânialement au niveau du cou dans
les veines thoraciques internes et caudalement au niveau
- Une couche cellulo-adipeuse abdominal dans les veines épigastriques.
- Le fascia superficialis, adhérant en avant à la glande c. Lymphatiques
et fixé à l’aponévrose du grand pectoral et au bord
antérieur de la clavicule (formant le ligament Le drainage lymphatique de la glande mammaire se fait
suspenseur du sein) essentiellement vers les ganglions thoraciques internes et
axillaires.
- En arrière du fascia, un tissu cellulaire lâche qui
sépare le sein du muscle grand pectoral : la bourse Le cancer du sein est un problème extrêmement
séreuse de Chassaignac. fréquent : on dénombre plus de 40000 nouveaux
cas chaque année en France, ce qui signifie qu’en
moyenne une femme sur dix sera concernée au cours de sa
3) Vascularisation
vie. Le taux de survie globale à 5 ans est de 80%, atteignant
95% quand le diagnostic est fait à un stade précoce. Tous ces
a. Artères éléments justifient l’organisation d’un dépistage organisé qui
passe par la réalisation d’une mammographie tous les 2 ans
La vascularisation artérielle de la glande mammaire
pour toutes les femmes de 50 à 74 ans.
provient de quatre sources qui l’atteignent par sa L’examen sénologique, comme tout examen clinique, passe
périphérie : avant tout par l’inspection : on recherchera une asymétrie,
une tuméfaction, une ombilication du mamelon, un aspect
- L’artère thoracique interne, branche de l’artère
inhabituel des téguments, …
subclavière. C’est l’artère principale de la glande La palpation doit être méthodique, quadrant par quadrant
mammaire, via les perforantes antérieures des cinq sans oublier le prolongement axillaire, avec les mains à plat
premiers espaces et une branche parfois plus (et non avec le bout des doigts), par de petits mouvements
développée : la perforante du 2ème espace, ou artère rotatifs doux écrasant la glande contre le grill costal.
principale interne de Salmon. Enfin, l’examen des aires ganglionnaires, en particulier
axillaire, est primordial.
- L’artère thoracique externe, branche de l’artère
axillaire.
- L’artère thoracique supérieure, branche de l’artère
axillaire.
LE CŒUR

I. Anatomie du cœur A la naissance, un cœur pèse 25 g. Chez l’adulte, il pèse


entre 250 et 300 g.
Le cœur est un organe vital situé dans le médiastin inféro- d. Structure
moyen, à gauche du bord droit du sternum. Il est divisé
en deux afin de déterminer un compartiment droit pour On décrit quatre anneaux fibreux qui constituent la
le sang veineux et un compartiment gauche pour le sang charpente du cœur. Ils entourent les quatre orifices
artériel. Chaque moitié comprend une oreillette (ou (atrio-ventriculaires et artériels) et sont reliés entre eux
atrium) et un ventricule séparés par un orifice atrio- par deux trigones fibreux.
ventriculaire. Entre les deux, une cloison verticale forme Ils servent de point d’appui à plusieurs couches de fibres
en haut la cloison interauriculaire (ou interatriale) et en musculaires qui constituent le myocarde.
bas la cloison interventriculaire.
2) Configuration externe
Les termes « atrium »et « auricule » désignent 2
structures distinctes, mais les adjectifs « atrial » et
« auriculaire » désignent bien la même chose a. Face antérieure ou sterno-costale
(ex : sillon auriculoventriculaire = sillon atrioventriculaire). Cette face regarde en avant, en haut et à droite. Elle est
divisée de haut en bas en trois segments : auriculaire,
1) Généralités artériel et ventriculaire.

a. Forme et orientation - Segment auriculaire :

Le cœur a une forme de pyramide triangulaire avec : Situé en arrière et au-dessus des deux autres, il
embrasse les gros vaisseaux dans sa concavité
- Une base postérieure. (corona cordis) formée par deux prolongements des
- Un apex antérieur. oreillettes, les auricules :
- Trois faces : antérieure ou sterno-costale, inférieure
ou diaphragmatique, gauche ou pulmonaire. . L’auricule droit, bien visible totalement, est
triangulaire et s’enroule sur la face antéro-
L’axe du cœur a une direction antérieure, caudale et latérale droite de l’aorte.
latérale gauche. De ce fait, la base regarde en arrière, en . L’auricule gauche, dont seule la pointe est
haut et à droite. visible sur la face antérieure, est plus long et
Chez le sujet ayant un thorax large le cœur a tendance à contourné. Il est enroulé sur le flanc gauche de
s’horizontaliser, tandis que chez le sujet ayant un thorax l’artère pulmonaire.
étroit il a plutôt tendance à se verticaliser.
- Segment artériel :
b. Couleur et consistance
On y trouve en avant et à gauche la naissance du
Le cœur a un aspect rougeâtre. Il est parsemé de plaques tronc pulmonaire, et en arrière et à droite celle de
adipeuses jaunâtres surtout sur son côté droit et dans les l’aorte.
sillons.
- Segment ventriculaire :
Sa consistance est totalement différente entre l’oreillette
et le ventricule en raison de la différence d’épaisseur : 5 Le segment ventriculaire est limité en arrière par le
mm pour la paroi auriculaire et 15 mm pour la paroi sillon coronaire (sillon atrio-ventriculaire) et
ventriculaire. De ce fait, l’atrium est souple et dépressible parcouru obliquement par le sillon inter-
tandis que le ventricule est plus ferme et résistant. ventriculaire antérieur.

c. Taille, capacité et poids Ce sillon interventriculaire antérieur part du bord


gauche du tronc pulmonaire et se dirige vers l’apex,
Le cœur mesure en moyenne 12 cm dans son grand axe, à la droite duquel il se termine. Il délimite ainsi un
et 9 cm dans son axe transversal perpendiculaire au grand champ gauche plus petit, occupé par le ventricule
axe. gauche, et un champ droit plus important occupé
Les capacités moyennes mesurées sur cadavre en diastole par le ventricule droit.
sont de : b. Face inférieure ou diaphragmatique
- 40 cm3 pour l’oreillette gauche. Elle regarde en bas, reste presque plane et repose sur le
- 50 cm3 pour l’oreillette droite. centre phrénique. Le sillon coronaire délimite un segment
- 50 cm3 pour le ventricule droit. auriculaire très étroit avec à droite l’orifice de la veine
- 60 cm3 pour le ventricule gauche. cave inférieure, et un segment ventriculaire plus
En haut à gauche : vue antérieure
En bas à gauche : vue postéro-latérale gauche
A droite : vue postérieure

CŒUR
Cœur humain desséché et verni après remplissage des cavités.
Patrimoine anatomique de la FMM, adjuvat 1896
important lui-même divisé en deux par le sillon ou trabécules charnues sont classés selon un certain
interventriculaire postérieur. ordre :
Ce sillon interventriculaire postérieur part de la gauche de - Colonnes charnues de 1er ordre : aussi appelées
l’orifice de la veine cave inférieure et rejoint son piliers du cœur ou muscles papillaires, ils sont en
homologue antérieur à droite de l’apex. Il divise donc forme de cône et donnent attache sur leur sommet
cette face en un champ droit plus important (ventricule aux cordages tendineux des valvules atrio-
droit) et un champ gauche plus petit (ventricule gauche). ventriculaires. On distingue :
c. Face gauche ou pulmonaire . Cordages de 1er ordre, qui se fixent sur le bord
adhérent de la valvule.
Elle est convexe et regarde en arrière et à gauche. Elle est . Cordages de 2ème ordre, qui se fixent sur la face
marquée d’un segment ventriculaire (uniquement le périphérique de la valvule.
ventricule gauche) et d’un segment auriculaire (atrium . Cordages de 3ème ordre, plus fins, qui se fixent
gauche). sur le bord libre de la valvule.
d. Base Ces cordages permettent d’éviter l’éversion des
La base regarde en arrière, en haut et légèrement à valves pendant la systole ventriculaire (et donc un
reflux de sang vers les atriums), ce que l’on peut
droite. Elle est entièrement formée par les oreillettes
observer dans le cas d’une insuffisance valvulaire.
droite et gauche séparées par le sillon interatrial, à peine
marqué et masqué par la terminaison des veines - Colonne charnue de 2ème ordre : en forme d’anse,
pulmonaires droites. c’est la bandelette ansiforme ou trabécule septo-
marginale, présente uniquement dans le ventricule
- Le champ gauche, d’allure sphérique, est formé par
droit. Elle s’unit aux parois du ventricule par ses
l’atrium gauche. Il est marqué par l’embouchure
deux extrémités et demeure libre sur le reste de son
très large des quatre veines pulmonaires et par une
étendue. Elle permet le passage de la branche
dépression verticale correspondant au passage de
droite du faisceau de His.
l’œsophage.
- Le champ droit, fusiforme à grand axe vertical, est - Colonnes charnues de 3ème ordre : ce sont de
formé par l’atrium droit et la terminaison des veines simples saillies allongées.
caves supérieure et inférieure.
d. Septum interventriculaire
e. Apex (ou pointe)
C’est une cloison tendue de la paroi antérieure à la paroi
Il est formé uniquement par le ventricule gauche. Le sillon inférieure et qui se continue au niveau de sa base par le
interventriculaire antérieur rejoint son homologue septum interauriculaire.
postérieur en passant à droite de l’apex qui se projette en Il est sinueux, concave à gauche pour l’orifice aortique
regard du 6ème espace intercostal. puis concave à droite pour l’orifice du tronc pulmonaire.
Il est également incurvé en segment de cylindre convexe
3) Structures intracardiaques à droite.

a. Orifices atrio-ventriculaires Il est constitué de deux parties :


- Une partie antérieure musculaire, épaisse de 10-12
Les orifices atrio-ventriculaires ou auriculo-ventriculaires
mm, représentant les 9/10èmes du septum.
sont formés d’une valve découpée en valvules ou
- Une partie postérieure membraneuse, très mince
cuspides. Il y en a trois sur la valve tricuspide et deux sur
(environ 1 mm). Sa partie la plus postérieure n’est
la valve mitrale. Ces deux valves sont formées de la même
plus interventriculaire mais interatrioventriculaire :
façon, à savoir :
c’est le septum atrio-ventriculaire qui sépare
- La base des valvules s’insère sur l’anneau fibreux. l’oreillette droite du ventricule gauche.
- Leur face axiale est libre et lisse.
- Leur face périphérique donne attache aux cordages 4) Configuration interne des cavités
(cf ci-dessous). cardiaques droites
b. Orifices artériels
a. Atrium droit (ou oreillette droite)
Plus petits et circulaires, ils sont situés an avant et
L’atrium droit recueille le sang hypo-oxygéné par les
crânialement par rapport aux orifices atrio-ventriculaires.
veines caves supérieure et inférieure et l’envoie dans le
Ils sont constitués de trois valvules sigmoïdes dites en «
ventricule droit par la valve tricuspide. Il est globalement
nid de pigeon ».
ovoïde à grand axe vertical, mais pour la commodité de la
c. Reliefs intracardiaques description on peut lui définir six faces :
Très développés dans les ventricules dont les parois sont - Paroi droite ou externe : elle est concave et très
irrégulières, des reliefs intracardiaques appelés colonnes irrégulière, parcourue de colonnes charnues de 3ème
ordre à direction antéro-postérieure : les muscles globalement une forme d’entonnoir et est
pectinés. cloisonnée de trabécules charnues.
- Paroi interne ou septale : c’est la cloison inter- b. Ventricule droit
auriculaire. Elle est marquée en son centre par une
dépression verticale : la fosse ovale, bordée en haut Le ventricule droit a grossièrement la forme d’une
pyramide triangulaire. Il récupère le sang hypo-oxygéné
et en avant par un repli saillant en forme de
venant de l’oreillette droite et l’envoie dans le tronc
croissant à concavité inférieure : le limbe de la fosse
pulmonaire pour être ré-oxygéné au niveau des
ovale (aussi appelé anneau ou libule de Vieussens).
poumons : c’est ce que l’on appelle la petite circulation.
En dessous de ce limbe, la fosse ovale peut se
prolonger par un cul-de-sac parfois anormalement - Paroi antérieure : elle est mince, concave et répond
ouvert dans l’oreillette gauche : c’est le foramen à la face sterno-costale du cœur.
ovale, ou trou de Botal. A sa partie moyenne s’insère le muscle papillaire
Chez le fœtus, ce foramen ovale est ouvert. A la antérieur (pilier antérieur de la valve tricuspide), à
naissance, l’élévation physiologique des pressions la base duquel se termine l’extrémité inférieure de
dans l’oreillette gauche permet de maintenir la bandelette ansiforme.
fermée une membrane et donc de le rendre normalement
imperméable. - Paroi postérieure ou inférieure : elle est concave et
Mais ce n’est pas toujours le cas : le foramen ovale perméable répond à la face diaphragmatique du cœur. Elle
est une anomalie fréquente chez l’enfant et l’adulte qui n’a reçoit l’insertion du muscle papillaire postérieur.
habituellement pas de conséquence. Il y a toutefois un risque
théorique d’embolie paradoxale, c'est-à-dire de passage - Paroi interne ou septale : elle est convexe et formée
d’emboles entre les circulations droite et gauche : embolie par le septum interventriculaire qui présente un
cruorique (caillot de sang) provenant d’une phlébite et relief : la crête supra-ventriculaire, qui sépare une
entrainant alors un AVC, ou embolie gazeuse lors d’un zone supérieure lisse (correspondant au cône
accident de plongée par exemple. artériel) d’une zone inférieure sur laquelle se fixent
les muscles papillaires septaux et la bandelette
- Paroi supérieure : elle correspond à l’orifice
ansiforme.
avalvulaire de 20 mm, circulaire, de la veine cave
supérieure. - Base : elle correspond à l’orifice atrio-ventriculaire
droit et à l’orifice du tronc pulmonaire.
- Paroi inférieure : elle présente deux orifices. En
arrière on retrouve l’orifice de la veine cave - Apex : il a un aspect caverneux dû à de multiples
inférieure mesurant 30 mm de diamètre. Il présente trabécules charnues.
sur son bord antérieur un mince repli semi-lunaire
concave crânialement : la valvule de la veine cave - Division topographique :
inférieure, ou valvule d’Eustachi. Le ventricule présente deux chambres de circulation
En avant et médialement par rapport à l’orifice de sanguine séparées par un orifice délimité par la
la veine cave inférieure et près du septum bandelette ansiforme et la cuspide septale de la
interauriculaire, on retrouve l’orifice du sinus valve tricuspide :
coronaire. Il mesure 6 mm de diamètre et est fermé
par la valvule de Thébésius. . Une chambre veineuse ou de remplissage,
Le tendon de Todaro forme une petite surélévation postéro-inférieure, située en regard de la valve
linéaire (aussi appelée crête intervalvulaire de tricuspide et dont l’axe est parallèle à celui du
l’atrium droit) qui part des extrémités adjacentes cœur.
des deux valves citées ci-dessus, et se perd sur la . Une chambre artérielle ou d’éjection, en regard
face septale en avant de la fosse ovale. Il délimite en l’ostium du tronc pulmonaire et du cône
arrière le triangle de Koch, qui marque artériel. Son grand axe se dirige en haut et à
l’emplacement du nœud atrio-ventriculaire gauche.
d’Aschoff-Tawara et le début du faisceau de His (cf c. Ostium atrio-ventriculaire droit
paragraphe sur l’innervation intrinsèque du cœur).
C’est un orifice presque circulaire de 120 mm de
- Paroi postérieure : elle est globalement lisse,
circonférence. Il est presque vertical, de ce fait il regarde
présentant simplement à sa partie moyenne une
à gauche et en avant. Il est formé par la valve tricuspide
saillie transversale : le tubercule interveineux (ou composée de trois valvules :
tubercule de Lower).
- La cuspide antérieure, la plus grande, donne
- Paroi antérieure : elle correspond à l’orifice atrio-
insertion aux cordages tendineux qui s’insèrent sur
ventriculaire droit. Crânialement et latéralement à
les muscles papillaires antérieur et septaux.
ce dernier, à la jonction des parois antérieure,
- La cuspide postérieure donne insertion aux
latérale et supérieure, s’ouvre un large orifice
cordages tendineux qui s’insèrent sur les muscles
ovalaire : l’auricule droit, dont la cavité a
papillaires postérieur et antérieur.
- La cuspide septale (ou interne) donne insertion aux - Base : elle correspond à l’ostium atrio-ventriculaire
cordages tendineux qui s’insèrent sur les muscles gauche (mitral) et à l’ostium aortique.
papillaires septaux et postérieur.
- Apex : d’aspect caverneux, il correspond à la pointe
d. Ostium du tronc pulmonaire du cœur.
Il s’ouvre au niveau le plus élevé du ventricule : - Bord antérieur : avec une légère partie adjacente de
l’infundibulum pulmonaire, situé au-dessus, en avant et à la face gauche, il donne insertion au muscle
gauche de l’orifice atrio-ventriculaire droit dont il est papillaire antérieur de la valve mitrale.
séparé par une saillie musculaire : l’éperon de Wolff, qui
- Bord postérieur : avec une légère partie adjacente
est la partie la plus saillante de la crête supra-
de la face septale, il donne insertion au muscle
ventriculaire.
papillaire postérieur.
Il est circulaire, mesure 25 mm de diamètre et regarde en
haut, à gauche et en arrière. - Division topographique :
Il possède trois valvules sigmoïdes : une antérieure et
deux postérieures présentant à leur bord libre un nodule Le ventricule gauche présente deux chambres de
fibreux. circulation sanguine séparées par les cordages de la
valve mitrale tendus des apex des muscles
5) Configuration interne des cavités papillaires aux cuspides antérieure et postérieure :
cardiaques gauches . Une chambre veineuse ou de remplissage, en
regard de la valve mitrale, qui comprend toute
a. Atrium gauche (ou oreillette gauche) la partie inférieure et externe du ventricule.
. Une chambre artérielle ou d’éjection, en regard
L’atrium gauche recueille le sang hyper-oxygéné de l’ostium aortique dans lequel elle s’ouvre.
provenant des poumons et l’envoie dans le ventricule
gauche au travers de l’orifice atrio-ventriculaire gauche. Il c. Ostium atrio-ventriculaire gauche
est ovoïde à grand axe transversal mais reste plus petit C’est un orifice quasi-circulaire de 110 mm de
que l’atrium droit. circonférence qui occupe la base du ventricule gauche. Il
- Paroi gauche ou externe : on retrouve l’ostium de est presque vertical, de ce fait il regarde à gauche et en
l’auricule gauche dans sa partie antéro-supérieure. avant. Il est fermé par la valve mitrale composée de deux
valvules quadrilatères. La cuspide droite ou septale, deux
- Paroi interne ou septale : c’est le septum inter- fois plus grande que la cuspide gauche, est légèrement
atrial, légèrement déprimé en regard de la fosse supérieure et semble continuer la paroi aortique. Elle
ovale. mesure 20 mm de hauteur.
- Parois supérieure et inférieure : ces deux parois Elles donnent toutes les deux insertion aux cordages des
sont étroites, concaves et lisses. muscles papillaires : les cordages issus du muscle
- Paroi postérieure : elle est représentée papillaire antérieur gagnent la moitié antérieure des
essentiellement par les quatre orifices des veines valvules, tandis que ceux issus du muscle papillaire
pulmonaires : deux de chaque côté, mesurant postérieur gagnent leur moitié postérieure.
chacun 15 mm de diamètre. Entre les orifices droits L’insuffisance mitrale est la 2ème valvulopathie la
et gauches, on note une légère convexité en raison plus fréquente. Il s’agit d’un défaut d’étanchéité
de l’appui de l’œsophage. de la valve mitrale qui permet une régurgitation de
sang du ventricule vers l’atrium gauche. Les causes en sont
- Paroi antérieure : elle est occupée par l’ostium diverses, le plus souvent c’est la dégénérescence du tissu
atrio-ventriculaire gauche. fibro-élastique chez le sujet âgé.

b. Ventricule gauche d. Ostium aortique


Il a la forme d’un cône légèrement aplati Il se situe en avant et à droite de l’orifice mitral mais reste
transversalement, avec donc deux faces. Le sang hyper- bien en arrière de l’orifice pulmonaire. Il est circulaire,
oxygéné arrive par l’orifice atrio-ventriculaire gauche et mesure 25 mm de diamètre et regarde en haut, à droite
repart dans l’aorte pour être distribué dans l’ensemble du et en arrière.
corps : c’est la grande circulation.
Le rétrécissement aortique est la valvulopathie la
- Paroi gauche ou externe : concave et irrégulière, plus fréquente. Il est le plus souvent lié à une
elle présente de nombreuses trabécules charnues. calcification de la valve qui constitue alors un
obstacle à l’éjection du sang. Le diagnostic clinique, comme
- Paroi droite ou septale : elle est représentée par le pour l’insuffisance mitrale sus-citée, se fait principalement à
septum interventriculaire qui a une forme concave. l’auscultation avec la perception d’un souffle systolique.
Elle présente de nombreuses trabécules charnues Quand ce rétrécissement aortique est serré il faut intervenir
dans son ⅓ antérieur, en avant de l’ostium aortique, chirurgicalement pour un remplacement valvulaire
(prothèse) ou une valvuloplastie percutanée.
et reste lisse dans ses ⅔ postérieurs.
VUE ANTERO-LATERALE DU CŒUR
Le péricarde a été récliné vers le haut, masquant ainsi la crosse de l’Aorte et laissant apparaître les coronaires.
Dissection réalisée en 2014, Laboratoire d’Anatomie FMM
Il possède trois valvules semi-lunaires, ou valvules - Origine et trajet :
sigmoïdes : une postérieure, une antérieure droite et une
antérieure gauche présentant un nodule fibreux sur leur L’artère coronaire gauche nait de la face gauche de
bord libre. l’aorte au-dessus de la valvule sigmoïde gauche, au
niveau du sinus de Valsalva.
Moyen mnémotechnique : l’ostium Pulmonaire Elle se dirige d’abord transversalement en arrière
possède deux valvules Postérieures, l’ostium du tronc pulmonaire puis passe entre ce dernier et
Aortique possède deux valvules Antérieures. l’auricule gauche en prenant une direction
antérieure, gauche et caudale. Elle est noyée dans
II. Vascularisation du cœur la graisse et masquée par l’auricule gauche. Elle
arrive alors dans le sillon interventriculaire
1) Les artères coronaires antérieur où elle se divise.
- Branches :
Les artères coronaires sont au nombre de deux, une
gauche et une droite. Ce sont les deux premières . Artère infundibulaire, ou artère graisseuse
branches de l’aorte. gauche de Vieussens.
. Artère atriale antérieure gauche, qui se dirige
a. Artère coronaire droite vers l’arrière.
- Origine et trajet :
Dans le sillon interventriculaire antérieur elle se
L’artère coronaire droite nait de la face droite de divise rapidement en ses 2 branches terminales :
l’aorte, au-dessus de la valvule sigmoïde droite, au l’artère interventriculaire antérieure et l’artère
niveau du sinus de Valsalva. circonflexe.
D’un calibre de 4 à 5 mm, elle se dirige en avant,
L’artère interventriculaire antérieure semble
passe entre l’auricule droit et le tronc pulmonaire
continuer le tronc coronaire gauche. Elle descend
où elle est noyée dans l’épicarde. Elle gagne le sillon
dans le sillon interventriculaire antérieur qu’elle
atrio-ventriculaire droit, le suit et contourne le bord
déborde par ses sinuosités, entourée de graisse.
droit du cœur. Elle passe ensuite sur la face
Avant de contourner l’apex et de se terminer dans
diaphragmatique, atteint le point de croix et oblique
le sillon interventriculaire postérieur, elle aura
vers l’avant pour suivre le sillon interventriculaire donné les branches suivantes :
postérieur. Dans ce sillon, elle devient artère
interventriculaire postérieure et se termine en . Artères septales antérieures, au nombre d’une
s’anastomosant avec l’artère coronaire gauche à dizaine, dont la plus importante est la 2ème qui
distance variable de la pointe du cœur. vascularise la branche droite du faisceau de His.
. Artères ventriculaires antérieures droites,
- Branches :
courtes et fines.
. Artère du cône artériel, ou artère graisseuse . Artères ventriculaires antérieures gauches,
droite de Vieussens. dont le nombre est variable, qui se dirigent
. Artère atriales droites, au nombre de 3, la plus obliquement vers le bord gauche.
importante étant l’artère atriale supérieure
L’artère circonflexe suit le sillon atrio-ventriculaire
droite ou artère du nœud sino-atrial qui se
gauche sous le bord inférieur de l’auricule, puis
dirige vers l’arrière.
contourne le bord gauche du cœur et se termine à
. Artères ventriculaires antérieures droites, au
sa face inférieure dans le sillon atrio-ventriculaire,
nombre de 2 ou 3, qui se dirigent sur la face
le plus souvent sans atteindre le « point de croix »
sterno-costale du cœur perpendiculairement à
(croix formée par les sillons atrio-ventriculaire et
la coronaire.
interventriculaire postérieur). Elle a un calibre de
. Artère marginale droite, qui suit le bord droit du
3,5 mm et donne les branches suivantes :
cœur.
. Artères atriales gauches.
L’artère coronaire droite passe ensuite à la face
. Artère marginale du bord gauche.
diaphragmatique du cœur et donne :
. Artères ventriculaires postérieures gauches.
. Artère rétro-ventriculaire gauche, qui chemine c. Territoires vasculaires des 2 artères coronaires
dans le sillon coronaire postérieur, donne des
branches ventriculaires inférieures et - L’artère coronaire droite vascularise :
s’anastomose parfois avec l’artère circonflexe.
. Artères septales postérieures, qui naissent de . L’atrium et l’auricule droits.
l’interventriculaire postérieure et dont la 1ère . Le septum interauriculaire et le ⅓ postérieur du
constitue l’artère du nœud atrio-ventriculaire. septum interventriculaire.
. La majeure partie du ventricule droit.
b. Artère coronaire gauche . La portion du ventricule gauche adjacente au
sillon interventriculaire postérieur.
. Les nœuds sino-atrial et atrio-ventriculaire, et b. Petites veines du cœur
partiellement la branche gauche du faisceau de
His. Ces petites veines aboutissent directement dans l’atrium
droit. La plus importante est la veine du bord droit du
- L’artère coronaire gauche vascularise : cœur, ou veine de Galien.
Il existe aussi des veines encore plus petites : les veines
. L’atrium et l’auricule gauches. minimes du cœur ou veines de Thébésius qui sont situées
. La majeure partie du ventricule gauche. dans les parois et s’ouvrent le plus souvent dans l’atrium
. La portion du ventricule droit adjacente au droit.
sillon interventriculaire antérieur.
. La branche droite du faisceau de His, et
3) Drainage lymphatique du coeur
partiellement la branche gauche.
. Les ⅔ antérieurs du septum interventriculaire.
Un réseau sous-épicardique assure le drainage
Il existe peu d’anastomoses entre les différentes lymphatique du cœur. Il donne finalement naissance à
artères coronaires, donc peu de possibilités de deux troncs collecteurs principaux :
suppléance en cas d’occlusion de l’une ou de
plusieurs d’entre elles qui entrainera alors une ischémie voire - Le tronc collecteur principal droit suit le sillon atrio-
une nécrose d’une partie du muscle cardiaque : c’est ventriculaire droit, monte en avant de la face
l’infarctus du myocarde. antérieure de la portion ascendante de l’aorte et se
Dans la quasi-totalité des cas, l’infarctus est causé par la jette dans les ganglions pré-aortiques et
rupture d’une plaque d’athérome. Il se traduit typiquement médiastinaux antérieurs.
par une douleur rétrosternale constrictive pouvant irradier
vers la mâchoire et les bras, mais parfois la douleur peut être - Le tronc collecteur principal gauche suit l’artère
épigastrique (infarctus inférieur) ou absente (patient âgé ou coronaire gauche, monte sur le bord gauche du
diabétique). On retrouvera des modifications électriques sur tronc pulmonaire puis passe en arrière et va aux
l’ECG et une élévation des enzymes cardiaques, en particulier ganglions inter-trachéo-bronchiques.
la troponine.
Le traitement, bien codifié, consiste en une anticoagulation
et une revascularisation la plus rapide possible par III. Innervation du cœur
thrombolyse ou angioplastie.
L’innervation du cœur dépend de deux systèmes
2) Les veines du cœur distincts :
- Le système nerveux intrinsèque, autonome ou
a. Grande veine coronaire et sinus coronaire
cardionecteur.
La grande veine coronaire naît près de l’apex du cœur et - Le système nerveux extrinsèque, ou nerfs
chemine dans le sillon interventriculaire antérieur, à cardiaques.
gauche de l’artère interventriculaire antérieure. Elle se
dirige ensuite à gauche dans le sillon coronaire gauche, 1) Système nerveux intrinsèque ou
sous l’artère circonflexe, contourne le bord gauche du cardionecteur
cœur et se termine à la face inférieure en formant le sinus
coronaire dont elle est séparée par la valvule de C’est le système autonome de commande du cœur, il
Vieussens, incontinente. comprend :
Sur son trajet elle reçoit des veines septales,
ventriculaires gauches et droites, et auriculaires gauches. - Le nœud sino-atrial, ou nœud sinusal de Keith et
Flack : système atrionecteur.
Le sinus coronaire est une dilatation veineuse qui fait - Le faisceau atrio-ventriculaire : système ventriculo-
suite à la grande veine coronaire : c’est le point principal necteur.
de drainage des veines du cœur. Situé dans le sillon
coronaire gauche sur la face diaphragmatique du cœur, il a. Nœud sino-atrial
est long de 3 cm et large d’1 cm. Il s’ouvre dans l’atrium Le nœud sino-atrial est situé sous l’épicarde, à la partie
droit par la valvule du sinus coronaire, ou valvule de supérieure de la crête terminale, près du bord latéral de
Thébésius. Outre la grande veine coronaire, il draine : la veine cave supérieure. En forme de massue, il est long
- Veine oblique de l’atrium gauche, ou veine de de 15 mm, large de 3 mm et épais de 1 mm. Dans 65% des
Marshall, qui descend à la face postérieure de cas il est vascularisé par une branche de l’artère coronaire
l’atrium gauche latéralement aux veines droite : l’artère du nœud sino-atrial.
pulmonaires gauches. b. Faisceau atrio-ventriculaire
- Veine interventriculaire postérieure.
- Veines inférieures du ventricule gauche. - Nœud atrio-ventriculaire :
- Petites veines coronaires, qui proviennent du sillon
Le nœud atrio-ventriculaire, ou nœud d’Aschoff-
coronaire droit.
Tawara, forme l’origine du faisceau atrio-
ventriculaire. Situé sous l’endocarde de la partie
antéro-inférieure du septum interatrial, il mesure 7 b. Nerfs cardiaques du sympathique
mm de long, 4 mm de large et 1 mm d’épaisseur.
- Nerfs cardiaques cervicaux supérieurs droit et
Il se situe dans une zone dénommée triangle de gauche : ils naissent de la partie inférieure du
Koch, délimitée par : ganglion cervical supérieur et descendent à la face
postérieure de l’artère carotide primitive.
. En arrière : l’ostium du sinus coronaire.
. En bas et à gauche : la valvule septale de la valve - Nerfs cardiaques cervicaux moyens droit et gauche :
tricuspide. ils naissent du ganglion cervical moyen, à hauteur
. En haut : le tendon de Todaro qui est la de l’artère thyroïdienne inférieure.
continuation de la valvule d’Eustachi.
- Nerfs cardiaques thoraciques droit et gauche : ils
Ce nœud est vascularisé par les branches septales naissent du ganglion stellaire (fusion entre le
postérieures de l’artère coronaire droite. Il se ganglion cervical inférieur et le premier ganglion
continue sans démarcation nette par le faisceau de thoracique).
His.
De nombreuses anastomoses réunissent ces nerfs qui
- Faisceau de His : forment alors deux plexus cardiaques.
Large de 3 mm à son origine, il part du nœud atrio- c. Plexus cardiaques
ventriculaire et chemine dans le septum atrio-
- Plexus supérieur ou artériel :
ventriculaire puis dans le septum interventriculaire.
Il forme un tronc qui se divise en deux branches Il est surtout formé par les nerfs cardiaques
droite et gauche pour l’innervation de chaque supérieurs du sympathique et du parasympathique.
ventricule. Les rameaux nerveux passent soit en avant soit en
. Branche droite : elle semble prolonger le tronc arrière de la crosse aortique pour finalement
du faisceau de His profondément dans le s’anastomoser au niveau de cette dernière et
septum interventriculaire. Elle sort ensuite du former le ganglion de Wrisberg.
septum et chemine dans la bandelette Ce ganglion est situé dans une loge portant son
ansiforme puis se ramifie sous l’endocarde en nom, la loge de Wrisberg, délimitée par :
formant le réseau de Purkinje.
. En haut, la portion horizontale de la crosse
. Branche gauche : plus superficielle et plus aortique.
volumineuse, elle gagne la paroi du ventricule . En bas, l’artère pulmonaire gauche.
gauche en se détachant à angle aigu du septum . A gauche, le ligament artériel.
interventriculaire. Elle chemine au-dessus de la
cavité ventriculaire en passant en dessous de De ce plexus et de ce ganglion naissent des rameaux
l’ostium aortique. Enfin, elle se ramifie sous qui suivent les artères coronaires et s’y accolent
l’endocarde en réseau de Purkinje. pour former des plexus coronaires péri-artériels.
- Plexus inférieur ou veineux :
2) Système nerveux extrinsèque ou nerfs
cardiaques Ces rameaux nerveux passent en arrière de la
bifurcation du tronc pulmonaire, atteignent
Rappel : le système sympathique est cardio- l’oreillette droite sur sa face postérieure et forment
accélérateur tandis que le système para- le plexus ganglionné de Perman.
sympathique est cardio-modérateur.

a. Nerfs cardiaques du parasympathique (ou X, ou IV. Le péricarde


pneumogastrique)
Le péricarde est un sac fibro-séreux hermétiquement
- Nerfs cardiaques cervicaux supérieurs droit et clos, résistant, qui entoure le cœur et l’origine des gros
gauche : ce sont quelques nerfs nés du tronc X, juste vaisseaux.
en dessous du ganglion inférieur du nerf vague ou Cette enveloppe se compose de deux parties :
ganglion plexiforme. Ils suivent le bord antérieur du - Le péricarde fibreux, superficiel.
paquet vasculaire carotidien. - Le péricarde séreux, profond.
- Nerfs cardiaques cervicaux inférieurs droit et
gauche : ils naissent de l’anse du nerf récurent à
1) Le péricarde fibreux
droite et directement du X à gauche.
C’est une membrane épaisse, inextensible, qui vient
- Nerfs cardiaques thoraciques droit et gauche : ils entourer superficiellement le cœur et se continuer avec
naissent du tronc du X sous la naissance du nerf l’adventice des gros vaisseaux. Il est tapissé à sa face
récurent. profonde par le feuillet pariétal du péricarde séreux.
Sa fonction est essentiellement de protéger et d’amarrer En arrière de ces ligaments, le péricarde adhère beaucoup
le cœur dans le médiastin. moins au centre phrénique, et entre le péricarde et le
D’aspect blanc-nacré, il prend la forme d’un cône aplati diaphragme existe un espace comblé de tissu celluleux
d’avant en arrière dont le sommet tronqué se confond lâche : l’espace de Portal.
avec l’adventice des gros vaisseaux et dont la base repose
sur le diaphragme. Sa face antérieure est recouverte de b. Les ligaments sterno-péricardiques
franges graisseuses. Ils sont au nombre de deux :
Il présente des expansions, ou ligaments péricardiques, - Le ligament sterno-péricardique supérieur naît de la
qui le relient aux organes voisins et au squelette : face postérieure du manubrium, des deux premiers
a. Les ligaments phréno-péricardiques cartilages costaux et de l’articulation sterno-costo-
claviculaire. C’est une lame fibreuse qui se porte en
Ce sont des épaississements du fascia endothoracique bas et en arrière, aplatie d’avant en arrière et
localisés au niveau de la zone d’adhérence phréno- triangulaire, son sommet se terminant sur le
péricardique, c’est-à-dire essentiellement la foliole péricarde en avant des gros vaisseaux.
antérieure du centre phrénique. Cette zone d’adhérence
est un triangle à base antérieure et à somment postérieur - Le ligament sterno-péricardique inférieur est une
situé sur le flanc gauche de l’orifice cave du diaphragme. lame triangulaire horizontale dont le sommet
On distingue trois ligaments : s’insère sur la base du processus xiphoïde et dont la
base rejoint la face antérieure et inférieure du
- Le ligament phréno-péricardique antérieur, péricarde.
résistant, qui épouse la limite à convexité
antérieure de la foliole antérieure depuis le nerf c. Les ligaments vertébro-péricardiques
phrénique gauche jusque 1 cm en avant de l’orifice Ce sont deux lames fibreuses latérales, plus développées
cave. à gauche qu’à droite. Elles s’insèrent sur le fascia
prévertébral à hauteur de T3, se portent en bas et en
- Le ligament phréno-péricardique droit, situé sur le
flanc droit de la veine cave inférieure. avant et passent de part et d’autre de l’œsophage et de
la trachée. Ils envoient des expansions aux hiles et
- Le ligament phréno-péricardique gauche, plus pédicules pulmonaires, et se terminent au niveau de la
mince, situé à gauche de la veine cave inférieure. partie supérieure du péricarde :
- A droite, au-dessus et en avant du pédicule Cette cavité péricardique peut contenir du liquide,
pulmonaire. par exemple en cas d’hémopéricarde ou de
- A gauche, par deux lames embrassant la crosse péricardite. La péricardite est un épanchement
aortique. liquidien lié à une inflammation de la séreuse qui peut être
d’origine bactérienne, virale, néoplasique ou survenir au
On notera cependant qu’en plus de ces trois ligaments cours d’une maladie systémique. Le principal signe clinique
péricardiques, quelques tractus fibreux relient le d’une péricardite est une douleur thoracique dont les
péricarde à la trachée, aux bronches et à l’œsophage. caractéristiques sont sensiblement différentes de celle de
l’infarctus. La cavité péricardique peut contenir jusqu’à 200
d. La lame thyro-péricardique cc de liquide, voire beaucoup plus si la distension se fait
progressivement. A un stade avancé on peut observer une
C’est une expansion de la gaine viscérale cervicale, qui se tamponnade, c'est-à-dire une compression extrinsèque du
détache de la gaine du corps thyroïde pour former une muscle cardiaque qui empêche la diastole.
lame frontale descendant verticalement, se dédoublant
- Le sinus transverse du péricarde (ou sinus de
autour du tronc veineux brachio-céphalique gauche et se
Theile), canal diverticulaire de la grande cavité
continuant jusqu’à la face antérieure du péricarde.
compris entre les deux pédicules du cœur : le
Cette lame délimite en arrière la loge thymique.
pédicule veineux et le pédicule artériel. Il a un
calibre important, admettant facilement le doigt.
2) Le péricarde séreux
Ce canal s’ouvre dans la grande cavité par deux
fenêtres :
a. Les feuillets
. L’orifice droit, compris entre :
Le péricarde séreux se compose de deux feuillets
- Médialement, l’aorte.
circonscrivant une cavité virtuelle. Le glissement de ces
- En haut, le feuillet séreux pariétal qui unit
feuillets l’un sur l’autre rend ainsi possible les
l’aorte à la veine cave supérieure.
mouvements de contraction et de relaxation du cœur au
- Latéralement, la veine cave supérieure et
sein de son péricarde.
l’auricule droit.
- Le feuillet viscéral, ou épicarde, recouvre
. L’orifice gauche, compris entre :
directement le myocarde ventriculaire mais pas
- Latéralement, l’atrium gauche et son
entièrement le myocarde atrial, puisqu’il y persiste
auricule.
une zone dépéricardisée : le méso du cœur, ou
- Médialement, le bord gauche du tronc
mésocarde postérieur.
pulmonaire.
Ce méso du cœur se compose de trois portions :
- En haut, l’artère pulmonaire gauche.
. Horizontale : large, au-dessus de l’atrium
gauche, entre les veines pulmonaires D’aspect prismatique triangulaire, le sinus
supérieures droite et gauche. transverse est lui-même limité par :
. Verticale gauche : étroite, entourant les deux
veines pulmonaires gauches. . En avant, le feuillet viscéral tapissant la face
. Verticale droite : courant de la veine cave postérieure de l’aorte et du tronc pulmonaire.
supérieure à la veine cave inférieure en . En haut, le feuillet pariétal passant de la ligne
entourant l’embouchure des deux veines de réflexion péri-artérielle à la ligne de réflexion
pulmonaires droites. péri-veineuse. Au-dessus de cette formation de
péricarde pariétal on retrouve l’artère
- Le feuillet pariétal, intimement accolé à la face pulmonaire droite, avant que celle-ci ne passe
profonde du péricarde fibreux, vient recouvrir le en arrière de la veine cave supérieure.
feuillet viscéral. . En arrière, le feuillet viscéral tapissant la face
supérieure des atriums et la face antérieure de
Rappel : une séreuse est une lame continue,
repliée sur elle-même selon une ligne de réflexion, la veine cave supérieure.
de façon à se dédoubler autour d’une cavité
virtuelle. On retrouve ce type de tissu ailleurs, par exemple au c. Ligne de réflexion du péricarde séreux
niveau du péritoine, de la vaginale testiculaire ou encore de
la plèvre. Sinueuse, elle entoure les deux pédicules vasculaires.

b. La cavité péricardique - Autour du pédicule artériel (tronc pulmonaire et


aorte) :
Virtuelle et située entre les deux feuillets du péricarde
La ligne de réflexion est courbe, oblique en bas et à
séreux, elle comprend :
gauche. Elle débute au bord droit de l’aorte, à 7 cm
- Une grande cavité péricardique, circonscrivant le de son origine, sous la naissance du tronc artériel
cœur et présentant des récessus au niveau des brachio-céphalique. De là elle descend obliquement
pédicules vasculaires. Elle ne contient normalement en bas et à gauche, croisant la face antérieure de
que quelques gouttes de liquide lubrifiant. l’aorte puis la face antérieure de la bifurcation de
l’artère pulmonaire.
Elle se continue sous l’origine de la branche gauche en passant successivement sur ses faces droite,
du tronc pulmonaire, la contourne pour passer en antérieure puis gauche. Elle remonte alors sur le
arrière de la division du tronc pulmonaire, croiser la flanc gauche des veines pulmonaires droites,
face postérieure de l’artère pulmonaire droite, et inférieure puis supérieure, pour se porter
enfin remonter très obliquement à la face transversalement à gauche jusqu’à la veine
postérieure de l’aorte pour rejoindre le bord droit. pulmonaire supérieure gauche.
En regard de la face antérieure de l’aorte Elle redescend à droite des veines pulmonaires
ascendante, la ligne de réflexion dessine un gauches, contourne l’inférieure puis remonte au
croissant concave en haut et à gauche, le croissant flanc gauche des deux veines pulmonaires gauches.
de Haller : Enfin, elle se coude et se porte transversalement à
. Sa corne supérieure répond à l’origine du tronc droite pour rejoindre la veine cave supérieure.
artériel brachio-céphalique. Lors de son trajet, la ligne de réflexion forme
. Sa corne inférieure répond à la dépression de la d’autres culs-de-sac :
ligne de réflexion entre l’aorte et le tronc . Le sinus oblique du péricarde (de Haller), large
pulmonaire, au niveau de la jonction entre le et profond de 10 cm, remontant entre les
tronc pulmonaire et l’artère pulmonaire droite. veines pulmonaires droites et gauches jusqu’à
la limite supérieure de la face postérieure de
- Autour du pédicule veineux (veines caves et veines l’atrium gauche.
pulmonaires) : . Les récessus inter-pulmonaires (droit et
La ligne de réflexion court le long de la face gauche), entre les veines pulmonaires
antérieure de la veine cave supérieure, où elle homolatérales.
remonte jusqu’à 3 cm de son origine puis contourne . Le récessus pulmonaire gauche, entre la veine
son bord droit, obliquement en arrière et en bas. pulmonaire supérieure gauche et l’artère
Elle se continue obliquement en bas, en arrière et à pulmonaire gauche.
gauche, puis vire à droite pour rejoindre . Le récessus cave inférieur, peu marqué, entre la
l’embouchure de la veine pulmonaire supérieure veine pulmonaire inférieure droite et la veine
droite ; un récessus est ainsi formé : la fossette cave inférieure.
rétro-cave (d’Allison), profonde de 2 cm, entre la
veine cave supérieure et la veine pulmonaire 3) Vascularisation
supérieure droite.
La ligne de réflexion contourne ensuite le flanc droit a. Artères
des veines pulmonaires droites (supérieure puis
- Superficielles, pour le péricarde fibreux et le feuillet
inférieure), puis contourne la veine cave inférieure
séreux pariétal :
. Des branches principales issues des artères sternum, les vaisseaux thoraciques internes
thoraciques internes (4 à 5 de chaque côté), des accompagnés de la chaîne lymphatique
artères phréniques supérieures et des artères thoracique interne.
phréniques inférieures.
. Des branches accessoires issues des artères . Le plan pré-péricardique forme un espace
bronchiques, œsophagiennes, et de l’artère médian compris entre les culs-de-sac costo-
thyroïdienne moyenne. médiastinaux antérieurs.
- L’espace médian pré-péricardique est
- Profondes, pour l’épicarde, issues de branches des comblé par un tissu cellulo-graisseux lâche,
coronaires. en continuité en haut avec le tissu cellulaire
situé en avant des gros vaisseaux, et en bas
b. Veines avec la région pré-péritonéale par
Satellites des artères, elles rejoignent les veines azygos et l’intermédiaire des fentes diaphragmatiques
les veines phréniques supérieures. sterno-costales (de Larrey).
- Les culs-de-sac costo-médiastinaux se
c. Lymphatiques rapprochent de la ligne médiane du 2ème au
4ème espace intercostal, sans adhérer l’un à
- Le réseau superficiel se draine dans les ganglions
l’autre, puis divergent en délimitant le
inter-trachéo-bronchiques.
triangle interpleural inférieur (à sommet
- Le réseau profond rejoint le réseau sous-
supérieur) où le péricarde répond
péricardique du cœur.
directement à la paroi sterno-costale
antérieure.
V. Rapports du cœur et du péricarde - Le bord antérieur des poumons suit plus ou
moins le trajet des culs-de-sac, excepté à
1) Les rapports gauche au niveau de l’incisure cardiaque, où
le bord du poumon gauche va s’écarter de 5
a. Rapports du cœur dans le péricarde à 6 cm du sternum (4ème et 5ème espaces
A l’intérieur du péricarde, le cœur entre en contact avec : intercostaux).
- Rapports postérieurs :
- Les vaisseaux coronaires.
- Les pédicules vasculaires. Ce sont les rapports de la base cardiaque, donc de
- Les plexus nerveux du cœur. la face postérieure des atriums. On divise cette
- Les lymphonœuds du cœur. base, et donc ses rapports, en deux segments selon
- La graisse péri-cardiaque. le sillon inter-atrial postérieur :
b. Rapports du cœur à l’extérieur du péricarde . Le segment droit : c’est l’atrium droit, regardant
- Rapports antérieurs : en arrière et à droite.
Il répond par l’intermédiaire du péricarde à la
C’est la région précordiale. Elle comprend de la plèvre médiastine du poumon droit, en laissant
superficie à la profondeur un plan musculo- sur ce dernier une dépression cardiaque. Il est à
aponévrotique superficiel, un plan ostéo- ce niveau en rapport avec les lobes inférieur et
musculaire profond, et un plan pré-péricardique : moyen du poumon.
Entre le péricarde et la plèvre médiastine
. Le plan musculo-aponévrotique superficiel se s’insinue le nerf phrénique droit, oblique en bas
situe directement en dessous de la peau et du et légèrement en avant, et les vaisseaux
tissu sous-cutané. On retrouve à ce niveau phréniques supérieurs droits.
l’aponévrose superficielle du thorax qui En arrière, enfin, l’atrium répond au ligament
recouvre les muscles grands pectoraux. A triangulaire du poumon.
gauche, chez la femme, le cœur entre
également en rapport avec la glande . Le segment gauche : il correspond à l’atrium
mammaire. gauche et regarde franchement en arrière.
Par le cul-de-sac de Haller, il répond d’avant en
. Le plan ostéo-musculaire profond correspond arrière :
au plastron sterno-chondro-costal, du 2ème au - A l’œsophage, avec lequel il échange des
5ème espace intercostal. Le cœur entre à ce tractus musculo-fibreux. L’œsophage est à
niveau en rapport avec les muscles intercostaux ce niveau parcouru par le nerf
internes, avec les ligaments interchondroïdes pneumogastrique gauche sur sa face
(de Sébileau) et avec les pédicules intercostaux ventrale, et par le droit sur sa face dorsale. A
correspondants. la partie basse du thorax, il s’éloigne
Plus profondément, le cœur répond aux progressivement du péricarde pour former
muscles transverses du thorax en avant l’espace de Portal dans lequel se glissent les
desquels cheminent, à 15 mm latéralement au -
culs-de-sac pleuraux pré-œsophagiens droit - Un angle inférieur gauche : c’est la pointe du cœur,
et gauche. situé dans le 5ème espace intercostal gauche à 8 cm
- A l’aorte thoracique descendante (à gauche) de la ligne médiane.
et à la veine azygos (à droite), tous les deux
séparés de l’œsophage par les deux culs-de- b. Projection des orifices
sac rétro-œsophagiens, unis l’un à l’autre par C’est la projection anatomique des foramen cardiaques
le ligament interpleural (de Morossow). sur la paroi antérieure du thorax :
- Au canal thoracique, montant verticalement
sur la ligne médiane en face des corps - L’orifice pulmonaire se projette dans un plan
vertébraux thoraciques. horizontal au niveau de la jonction entre le
manubrium sternal et le 3ème cartilage costal
Le cœur se projette en arrière sur les vertèbres T5 à gauche.
T8 (dites vertèbres cardiaques de Giacomini). T4
(vertèbre supra-cardiaque) correspond au plan des - L’orifice aortique se projette dans un plan oblique
gros vaisseaux ; T8 correspond à l’apex du cœur. en bas et à droite, sous-jacent au précédent, sur la
moitié gauche du sternum à hauteur du 3ème espace
- Face gauche : intercostal.
Elle correspond au ventricule gauche et répond à la - L’orifice mitral se projette dans un plan oblique en
plèvre médiastine gauche. Le cœur laisse une bas et à droite, sur le bord gauche du sternum, en
importante empreinte en avant du hile gauche et du regard du 4ème cartilage costal gauche.
ligament triangulaire : la fosse cardiaque.
Le nerf phrénique gauche chemine entre le - L’orifice tricuspide se projette dans un plan oblique
péricarde et la plèvre, oblique en bas, en avant et en bas et à droite, de la ligne médiane au niveau du
latéralement, se dirigeant vers la pointe cardiaque 4ème espace intercostal jusqu’au 5ème ou 6ème
et se terminant derrière celle-ci. espace intercostal droit.

- Face diaphragmatique : Cette projection anatomique est différente de la


projection stéthacoustique, où l’on recherche la
C’est la zone péricardique du diaphragme. On y meilleure résonance pour écouter les bruits du
retrouve une forte adhérence qui correspond aux cœur à l’aide du stéthoscope :
ligaments phréno-péricardiques. En arrière, - Foyer aortique : au niveau du 2 ème espace intercostal droit,
l’adhérence est moindre, plus lâche, au niveau de près du sternum.
- Foyer pulmonaire : au niveau du 2ème espace intercostal
l’espace de Portal.
gauche, près du sternum.
En dessous du diaphragme, les rapports inférieurs - Foyer tricuspide : à la base du processus xiphoïde.
se font avec la face convexe du lobe gauche du foie, - Foyer mitral : au niveau du 5ème espace intercostal gauche,
et plus à gauche avec le fundus gastrique et sur la ligne médio-claviculaire.
l’œsophage abdominal.
c. L’orthodiagramme
La veine cave inférieure thoracique n’est pas un
rapport extra-péricardique car elle est totalement C’est la projection radiologique du cœur avec ses gros
intra-péricardique dès son passage vaisseaux sur une radiographie thoracique standard de
diaphragmatique. face. L’ombre cardio-vasculaire, opaque, se détache et
décrit deux limites ou contours :
- Apex cardiaque :
- Un contour droit, formé de deux segments :
Il se projette sur le 5ème espace intercostal gauche,
médialement et au-dessus du mamelon. . Supérieur, vertical, qui correspondant à la veine
cave supérieure.
2) Projection du cœur sur les parois . Inférieur, convexe latéralement, qui
thoraciques correspond au bord de l’atrium droit.
Le point D, à leur union, correspond à
a. L’aire cardiaque l’embouchure de la veine cave supérieure dans
l’atrium droit.
C’est la correspondance superficielle de la région
Le point D’, à la partie basse du segment inférieur,
précordiale. De forme quadrilatère, on lui décrit donc
correspond à l’embouchure de la veine cave
quatre angles :
inférieure.
- Deux angles supérieurs droit et gauche, situés au
- Un contour gauche, plus long et irrégulier, divisé en
niveau des 2èmes espaces intercostaux droit et
trois segments :
gauche, à 1,5 cm latéralement au bord du sternum.
- Un angle inférieur droit, en regard de l’extrémité . Supérieur, très court, convexe latéralement, qui
sternale du 6ème espace intercostal droit. correspond à la crosse de l’aorte.
. Moyen, oblique en bas et à gauche et Sur cette projection radiographique, on peut
légèrement convexe latéralement, qui également repérer différents diamètres peu
correspond au tronc pulmonaire, à sa branche utilisés en pratique médicale courante :
gauche et accessoirement à l’atrium gauche. - Longitudinal (DG’), correspondant au grand axe du cœur
(norme : 12 à 13 cm)
. Inférieur, beaucoup plus étendu, convexe
- Basal (D’G), correspondant au sillon atrio-ventriculaire (10
latéralement et oblique en bas et à gauche, qui à 11 cm)
correspond au ventricule gauche. - Transversal, entre les 2 arcs inférieurs : c’est la plus grande
largeur du cœur (11 à 12 cm)
Le point G se situe à l’union des segments moyen
- Ventriculaire droit (D’G’), correspondant à la face
et inférieur. Il correspond à la limite entre le diaphragmatique du cœur (10 à 11 cm)
domaine artériel et le domaine cardiaque. - Ventriculaire gauche (GG’), correspondant à l’arc
Le point G’ se situe à la partie basse du segment ventriculaire (le ventricule gauche)
inférieur, correspond à la pointe du cœur. - Atrial droit (DD’), correspondant à l’arc atrial (l’atrium
droit).
LES GROS VAISSEAUX DU THORAX

I. L’aorte thoracique . Une portion horizontale extra-péricardique,


oblique en arrière et à gauche.
L'aorte est le tronc d'origine de toutes les artères de la - Dimensions :
grande circulation. On distingue à l'aorte thoracique
plusieurs portions : Longue de 10 à 12 cm chez l'adulte, la crosse de
l'aorte présente une paroi épaisse de 1,5 mm. Son
- La crosse de l'aorte, composée de l'aorte thoracique calibre, irrégulier, décroît après le croisement avec
ascendante et de l'arc aortique. la bifurcation trachéale :
- L’aorte thoracique descendante.
. 1ère dilatation au-dessus de l'orifice aortique :
A l’aorte thoracique fait suite l’aorte abdominale, qui c'est le sinus de Valsalva, de 25 à 30 mm de
chemine dans le rétro-péritoine pour se terminer en diamètre, qui présente trois renflements
regard de la quatrième vertèbre lombaire. ampullaires en regard des valvules sigmoïdes.
L’aorte est une artère de gros calibre, élastique, dont la . 2ème dilatation à l'union des portions
structure comporte trois couches : ascendante et horizontale : c’est le grand sinus
de l'aorte, dilatation due à la convexité de la
- Une intima, composée d’un endothélium et d’une crosse à ce niveau. Il n’existe pas chez l'enfant
couche sous-endothéliale. et augmente avec l'âge. Il mesure 30 à 35 mm
- Une média, tunique moyenne formée de myofibres de diamètre.
lisses entrecroisées de fibres conjonctives, . Un rétrécissement à l'union de la crosse et de la
comprises entre des couches limitantes élastiques partie descendante, juste en aval de l’origine de
externe et interne. l’artère subclavière gauche : l'isthme aortique
- Un adventice, tissu conjonctif superficiel contenant (de Stahel).
les vasa vasorum et des neurofibres pour
l’innervation autonome et sensitive de l’artère. Lors d’un choc traumatique important, en
particulier lors d’une brusque décélération, on
Les vasa vasorum vascularisent la couche adventicielle et peut observer des ruptures de l’isthme aortique,
les ⅔ externes de la média, tandis que le ⅓ interne de la zone de faiblesse de l’aorte (notamment parce qu’il est à
couche moyenne et l’intima sont directement nourris par l’union d’une partie mobile, l’arc, et d’une partie fixe, l’aorte
thoracique descendante).
diffusion à partir de la lumière artérielle.
b. Rapports de la crosse aortique
1) La crosse de l’aorte
- L’orifice aortique :
C’est le segment initial de l’aorte. Il se situe à l'extrémité du canal aortique, chambre
a. Généralités de chasse du ventricule gauche elle-même comprise
entre la cuspide antérieure et la paroi septale de ce
- Origine et trajet : ventricule.
L'aorte thoracique naît de l'orifice aortique du L'orifice aortique se projette:
ventricule gauche. D'abord oblique en haut, . En avant sur la jonction du 3ème cartilage costal
légèrement en avant et à droite, elle se rapproche gauche et du sternum.
du sternum : c’est sa portion ascendante. Après un . En arrière sur T5.
trajet de 5 à 6 cm, elle se redresse verticalement,
puis se courbe vers l'arrière à hauteur de T4 pour se Il répond en avant et à gauche à l'orifice pulmonaire
porter horizontalement en arrière et à gauche vers qui le surplombe, et reste masqué par
le rachis thoracique : c'est l'arc aortique. l'infundibulum pulmonaire sur son bord antérieur
droit.
- Terminaison :
On remarque sur une vue supérieure du cœur que
La crosse de l'aorte se termine sur le flanc gauche l'orifice aortique se situe en avant et à droite de
du corps de la 4ème vertèbre thoracique et se l'orifice mitral, et en avant et à gauche de l'orifice
continue sans démarcation avec l'aorte thoracique tricuspidien.
descendante.
- Rapports de la portion ascendante :
- Segmentation :
Presque entièrement intra-péricardique, l'aorte est
. Une portion ascendante presque totalement à ce niveau en rapport intime avec le tronc
intra-péricardique, d'abord oblique en haut, en pulmonaire et le péricarde séreux qui les engaine
avant et à droite, puis verticale. tous les deux.
A gauche : vue postéro-latérale droite
A droite : vue antéro-latérale gauche

ANEVRISME DE LA CROSSE DE L’AORTE


La définition de l’anévrisme est la perte de parallélisme des parois d’un vaisseau. Il s’agit ici d’une dilatation très
importante (environ 10 cm de diamètre) de la portion horizontale de la crosse aortique. Sur la face antéro-latérale
gauche on remarque une large déchirure qui a sans aucun doute occasionné le décès du patient en quelques secondes.
Patrimoine anatomique de la FMM
L'aorte répond d'autre part aux organes . Rapports extra-péricardiques :
médiastinaux par l'intermédiaire du péricarde. On
décrira ainsi des rapports intra-péricardiques, des - A droite :
rapports par l’intermédiaire du feuillet viscéral du . La veine cave supérieure (portion
péricarde, et des rapports extra-péricardiques : extra-péricardique), dans un plan
postérieur à l'aorte, qui se projette le
. Rapports intra-péricardiques : long du bord droit du sternum.
. La veine est longée sur son flanc droit
Ces éléments sont compris avec l'aorte dans le par le nerf phrénique droit et les
manchon que forme le péricarde séreux viscéral vaisseaux phréniques supérieurs droits.
autour du pédicule artériel :
- A gauche :
- Le tronc pulmonaire : il embrasse le flanc . L’aorte répond au quadrilatère de
gauche de l'aorte dans une courbe concave à Wrisberg qui contient le ganglion de
droite. Naissant en avant, un peu à gauche et Wrisberg, ainsi qu'à l'origine des
un peu au-dessus de l'aorte, il se dirige rameaux du plexus cardiaque.
obliquement en haut, en arrière et à gauche . Plus en arrière, la bifurcation du tronc
pour se diviser en deux branches en arrière pulmonaire.
du bord gauche de l'aorte. Dans le pédicule
artériel du cœur, les deux troncs aortique et - En arrière :
pulmonaire sont, de plus, intimement unis . L'artère pulmonaire droite, qui passe
l'un à l'autre par des tractus fibreux. transversalement au-dessus des
- Les artères graisseuses droite et gauche (de atriums.
Vieussens) : elles naissent des artères . La bifurcation trachéale, plus au-
coronaires et cheminent en avant de dessus.
l'origine des troncs aortique et pulmonaire . Les ganglions intertrachéobronchiques
pour vasculariser la région du pédicule situés dans l'espace compris entre la
artériel du cœur. bifurcation trachéale et la bifurcation
- Les filets nerveux du plexus cardiaque pulmonaire.
(principalement les plexus coronaires).
- En avant :
- Des amas cellulaires paraganglionnaires,
. Le thymus (ou ses vestiges), dans la
entre les deux troncs artériels.
loge thymique.
- Le tronc lymphatique collecteur principal
droit, qui monte en avant de l'aorte. . Les culs-de-sac pleuraux costo-
médiastinaux antérieurs, obliques en
. Rapports par l’intermédiaire du feuillet viscéral bas et médialement de l'articulation
du péricarde : sterno-chondro-claviculaire jusqu'au
2ème cartilage costal puis verticaux, qui
- En avant : la grande cavité péricardique. délimitent crânialement le triangle
- En arrière : l'aorte est embrassée par la face interpleural supérieur. En dessous du
antérieure des atriums qui forme la corona 2ème cartilage costal, l’aorte est ainsi
cordis. Elle répond surtout à l'atrium gauche. entièrement recouverte de plèvre.
Elle est séparée des atriums par le sinus . Le bord antérieur des poumons, qui
transverse du péricarde. suit les culs-de-sac.
. Les vaisseaux thoraciques internes, qui
- A droite : cheminent à 1,5 cm latéralement aux
. L'auricule droit, dont la pointe se dirige bords du sternum.
vers la face antérieure de l'aorte. . Le plastron sterno-chondro-costal et
. La veine cave supérieure, située dans l’angle de Louis.
un plan plus postérieur que celui de
l'aorte dont elle est séparée par l'orifice - Rapports de la portion horizontale :
droit du sinus transverse. Oblique d’avant en arrière et de droite à gauche,
. L'artère coronaire droite, qui chemine l'arc aortique chemine du médiastin antérieur au
dans le sillon atrio-ventriculaire droit. médiastin postérieur. Il présente quatre faces et
- A gauche : deux courbures :
. L'auricule gauche, qui passe en avant - Une concavité inférieure qui embrasse le
du tronc pulmonaire sans atteindre pédicule pulmonaire gauche.
l'aorte. - Une concavité postéro-latérale droite qui
. L'orifice gauche du sinus transverse, embrasse la trachée et l'œsophage.
plus postérieur, dont l'aorte est séparée . Face antéro-latérale gauche :
par le tronc pulmonaire.
. L’artère coronaire gauche.
NERFS PNEUMOGASTRIQUE ET RECURRENT GAUCHES
Les poumons, le cœur et la crosse aortique (qui passe normalement à l’intérieur de l’anse formée par le nerf récurrent
gauche) ont été retirés. Le renflement visible à la partie basse de l’œsophage correspond à une hernie hiatale (passage
d’une partie de l’estomac à travers l’orifice œsophagien du diaphragme). Le nerf phrénique gauche a été sectionné
distalement et récliné vers le haut. Le pneumogastrique droit est peu visible sur cette photo, masqué par l’œsophage.
Dissection réalisée en 2014, Laboratoire d’Anatomie FMM
Convexe, elle est plaquée contre la plèvre Elle reste environ à 2 cm en dessous de la
médiastine gauche qui recouvre la face médiale fourchette sternale. Convexe, elle donne
du poumon gauche. naissance à trois gros troncs artériels :
. Le tronc artériel brachio-céphalique.
Dans sa moitié antérieure, elle en est séparée . L'artère carotide commune gauche.
par le tissu cellulo-graisseux du médiastin qui . L'artère subclavière gauche.
contient d'avant en arrière :
Elle répond également :
- Le nerf phrénique gauche, qui descend
obliquement en avant et en bas. - Au tronc veineux brachio-céphalique
- Les vaisseaux phréniques supérieurs gauches gauche, horizontal, qui longe la face
qui l'accompagnent. supérieure de l'arc aortique en avant des
- L'origine de la chaîne lymphatique gros troncs artériels. Il est contenu dans le
médiastinale antérieure gauche, qui monte dédoublement de la lame thyro-
verticalement en avant de l’artère carotide péricardique.
commune gauche.
- A la chaîne lymphatique médiastinale
- Les nerfs cardiaques sympathiques et
antérieure transversale, qui longe le tronc
parasympathiques destinés au plan pré-
veineux brachio-céphalique gauche.
vasculaire du plexus artériel.
- Le nerf pneumogastrique gauche, oblique en - A la veine intercostale supérieure gauche,
bas et en arrière, qui croise l'arc en avant de qui passe au-dessus de la convexité de l'arc.
l'origine de l'artère subclavière gauche. Elle délimite le quadrilatère de Bourgery :
. En bas : la convexité de l'arc aortique.
Dans sa moitié postérieure, la face antérieure et
. En haut : la veine intercostale
gauche de l'aorte imprime une marque sur la
supérieure gauche.
face médiale du lobe supérieur du poumon
. En avant : l’artère carotide commune
gauche : l'empreinte aortique.
gauche.
Au-dessus de l'aorte et en arrière de l'artère
subclavière, la plèvre se déprime et forme la . En arrière : l'artère subclavière gauche.
fossette pleurale sus et rétro-aortique. Dans l'aire de ce quadrilatère se croisent le
. Face postéro-latérale droite : nerf phrénique gauche et le nerf
pneumogastrique gauche, reposant sur la
Concave, c'est la face viscérale qui entre en trachée et le bord gauche de l'œsophage.
rapport d'avant en arrière avec : Le nerf phrénique gauche passe
latéralement, le nerf pneumogastrique
- La veine cave supérieure qui reçoit à ce gauche médialement à la veine intercostale
niveau la crosse azygos. supérieure gauche.
- La trachée, dont le flanc gauche est marqué
par l'empreinte aortique. Un tissu cellulaire - En arrière de l'origine de l'artère subclavière
lâche se glisse parfois entre les deux gauche, on retrouve la fossette pleurale sus
organes : la bourse séreuse aortico- et rétro-aortique.
trachéale (de Calori).
- Les nerfs cardiaques (sympathiques et . Face inférieure :
parasympathiques) pour le plan rétro- Elle embrasse dans sa concavité le pédicule
vasculaire du plexus artériel. pulmonaire gauche et domine 2 bifurcations :
- L'œsophage, postérieur à la trachée. A
hauteur de T3-T4 on retrouve le - La bifurcation du tronc pulmonaire, située à
rétrécissement aortique de l'œsophage, dû gauche de la ligne médiane, sous la crosse :
au passage du vaisseau. Un tractus musculo- . La branche droite naît sous la crosse
fibreux y unit les deux organes : le muscle puis passe en arrière de sa portion
aorto-œsophagien de Treitz. ascendante.
- Le nerf récurrent gauche et la chaîne . La branche gauche se place en avant
lymphatique récurentielle gauche, qui de la bronche gauche.
montent dans l'angle trachéo-œsophagien. - La bifurcation trachéale, en arrière et au-
- Le canal thoracique, qui monte contre le dessus. L'aorte passe en arc au-dessus de la
rachis thoracique, oblique à gauche. bronche gauche sur laquelle elle marque une
- La veine azygos accessoire, qui descend sur empreinte aortique. Elle y est rattachée par
le flanc gauche de T4. un tractus fibreux : le ligament aortico-
. Face supérieure : bronchique de Gillette.
L’arc aortique passe ainsi respectivement au- vasculaire pré-trachéal jusqu’à l’isthme du corps
dessus de la branche droite de l’artère thyroïde.
pulmonaire, puis de la bronche gauche.
2) L’aorte thoracique descendante
Un cordon fibreux est tendu de la face
inférieure de l'arc aortique à l'origine de l'artère
a. Généralités
pulmonaire gauche (ou à la bifurcation
pulmonaire) : c'est le ligament artériel. Il s’agit L'aorte thoracique descendante fait suite à la crosse
du reliquat embryonnaire obstrué du canal de aortique selon un angle presque droit, sur le flanc gauche
Botal, ancienne communication entre les deux du corps de T4, 2 à 5 cm à gauche de la ligne médiane. Elle
vaisseaux. se termine en traversant l'orifice aortique du diaphragme
Il participe à la délimitation du quadrilatère de en T12, presque médiane et pré-vertébrale.
Wrisberg, déjà décrit plus haut.
Elle présente une longueur moyenne de 25 cm et un
En arrière du ligament artériel naît l'anse du diamètre de 18 à 20 mm.
récurrent, origine du nerf récurrent gauche, qui Elle est, lors de son trajet thoracique, complètement fixée
passe en dessous puis médialement à l'arc au rachis thoracique par l’intermédiaire des artères
aortique. intercostales postérieures, de tractus fibreux et de la
Il est accompagné par la chaîne lymphatique plèvre pariétale.
récurentielle gauche qui présente à ce niveau le
ganglion de l'anse du récurrent. Elle chemine dans le médiastin postérieur au contact du
rachis dont elle épouse les courbes :
c. Branches de la crosse aortique - Concave en avant dans les ¾ supérieurs : c’est la
cyphose thoracique.
- Les artères coronaires :
- Légèrement concave en arrière dans le ¼ inférieur
Elles naissent des faces latérales du sinus de en vue de la lordose lombaire.
Valsalva respectivement au-dessus des valvules
Son trajet est oblique en bas et à droite : d'abord latérale
sigmoïdes droite et gauche.
gauche au corps de T4, elle tend à se rapprocher de la
- Le tronc artériel brachio-céphalique : ligne médiane qu’elle atteint qu’au niveau de T8.

Long de 3 cm et large de 13 mm, il naît de la face b. Rapports


supérieure de la crosse à l’union des parties
- Rapports avec l’œsophage :
ascendante et horizontale. Il a un trajet pré-trachéal
oblique en haut, à droite et légèrement en arrière. . A sa naissance, l'aorte descendante contourne
Il se termine en arrière de l’articulation sterno- le bord gauche de l'œsophage pour lui devenir
chondro-claviculaire droite pour bifurquer en artère postérieure. Les deux organes sont à ce niveau
carotide commune droite et artère subclavière en rapport intime, solidaires l’un de l’autre par
droite. l’intermédiaire de tractus musculo-fibreux
formant le muscle aorto-œsophagien (de
- L’artère carotide commune gauche :
Treitz).
Elle naît de la face supérieure de l’arc aortique à 1
. En bas, près du diaphragme, l'aorte et
cm en arrière et à gauche du tronc artériel brachio-
l'œsophage s'éloignent l'un de l'autre,
céphalique. Elle est oblique en haut, latéralement et
permettant à un cul-de-sac peu profond de la
légèrement en avant dans son trajet thoracique
plèvre de s'immiscer dans l'espace créé : le cul-
long de 3 cm, le long du bord gauche de la trachée.
de-sac inter-aortico-œsophagien, qui est uni au
Elle quitte le thorax en passant en regard de
cul-de-sac inter-azygo-œsophagien par le
l’articulation sterno-chondro-claviculaire gauche.
ligament inter-pleural (de Morossow).
- L’artère subclavière gauche :
- Rapports avec les organes médiastinaux :
Son origine se fait à la face supérieure de l’arc
. En arrière, l'aorte thoracique descendante
aortique, en arrière de l’artère carotide commune
répond aux corps vertébraux de T4 à T12
gauche. Son trajet thoracique est oblique
recouverts du fascia pré-vertébral, et à la
latéralement et en avant, le long du bord gauche de
naissance des artères intercostales (à
l’œsophage.
l'exception des trois premières).
Elle se termine en arrière du ⅓ moyen de la clavicule
A la partie haute du médiastin postérieur, elle
en donnant l’artère axillaire gauche.
chemine en avant des articulations costo-
- L’artère thyroïdienne moyenne (dite de Neubauer) : vertébrales gauches dont elle est séparée par la
veine azygos accessoire.
Inconstante, elle naît entre le tronc artériel brachio-
céphalique et l’artère carotide commune gauche. . En avant, l'aorte répond de haut en bas :
Elle monte en avant de la trachée dans le triangle
- Au pédicule pulmonaire gauche : son 12ème ganglion qui donne une racine
. L'artère pulmonaire, en haut et à au nerf petit splanchnique.
distance.
. La bronche gauche, principalement. c. Collatérales
. Les veines pulmonaires, en dessous de - Branches viscérales :
la bronche.
- Aux ganglions lymphatiques péribronchiques . Les artères bronchiques (une droite et une ou
gauches. deux gauches).
- Plus bas, à la face postérieure de l’œsophage . Des branches œsophagiennes (deux à quatre).
auquel elle est unie par le muscle aorto- . Les artères médiastinales postérieures (pour le
œsophagien. péricarde et la plèvre).
- Au nerf pneumogastrique gauche, - Branches pariétales :
plexiforme à ce niveau, qui court le long de
la face antérieure de l’œsophage. . Les artères intercostales aortiques (les 9
dernières, le plus souvent).
. A gauche, l'aorte répond à la plèvre médiastine . De manière inconstante, les artères phréniques
et marque d'une empreinte la face médiale du postéro-supérieures.
poumon gauche.
Plus en arrière, elle répond également à la veine
3) L’aorte diaphragmatique
hémi-azygos inférieure gauche, et plus loin à la
chaine sympathique thoracique et à l'origine
a. L’orifice aortique du diaphragme
des nerfs grand et moyen splanchniques.
C'est un hiatus ovale fibreux et inextensible qui s’inscrit
. A droite, dans sa partie haute, elle répond aux
dans un plan oblique en bas et en arrière.
faces latérales de T4 et T5 et au bord gauche de
l’œsophage. Elle répond ensuite au nerf Durant son trajet diaphragmatique, l'aorte est à cheval
pneumogastrique droit, plexiforme, sur deux régions :
descendant à la face postérieure de - En avant, la partie haute de la région cœliaque (de
l’œsophage, et se rapproche de la veine azygos Luschka).
pour former le triangle inter-azygo-aortique. - En arrière, la partie la plus déclive de l'espace infra-
Plus bas, elle répond à l’origine des nerfs médiastinal postérieur.
splanchniques droits et à la chaîne sympathique
thoracique droite. b. Rapports
Le rapport essentiel se fait enfin avec le canal - En arrière :
thoracique, qui monte verticalement en avant
des corps vertébraux. L'aorte diaphragmatique répond à T12 et à la partie
supérieure de L1, tapissées du ligament vertébral
- Rapports dans l’espace infra-médiastinal : commun antérieur et du fascia pré-vertébral.
L'aorte a abandonné tout contact avec l'œsophage Entre l'aorte et le rachis on retrouve le passage du
et devient quasiment médiane. Elle est comprise canal thoracique, surmontant la citerne du chyle (de
entre les parties les plus déclives des culs-de-sac Pecquet).
pleuraux droit et gauche latéralement, la portion L'aorte répond enfin à l'origine des artères
verticale du diaphragme en avant, et les corps diaphragmatiques postéro-supérieures, qui
vertébraux de T11 et T12 en arrière. naissent de sa face postérieure.
Elle répond : - Latéralement :
. En avant : au diaphragme qui se déprime en L'aorte descend entre les piliers principaux du
gouttière, marqué par une lame fibreuse diaphragme. Elle répond plus en arrière et
joignant les deux piliers principaux : le ligament latéralement à la chaîne sympathique para-
arqué médian. vertébrale qui traverse le diaphragme par une fente
. En arrière : au corps de T12 dont elle est de la partie supérieure des piliers (mais à un niveau
séparée par le ligament vertébral commun inférieur à l'orifice aortique).
antérieur, le fascia prévertébral et l'origine du Plus proche, elle répond au nerf grand splanchnique
canal thoracique. qui accompagne :
. Latéralement : . A droite, la racine interne de la veine azygos.
. Aux 12èmes artères intercostales. . A gauche, la racine interne de la veine hémi-
. A la racine interne des veines azygos. azygos.
. Aux nerfs splanchniques et à la chaîne Le nerf grand splanchnique est, d'un côté comme de
sympathique thoracique, en particulier l'autre, antérieur à la veine qu'il accompagne. Il
passe le plus souvent par l'orifice de la chaîne
sympathique, mais parfois par l'orifice aortique. Les quadrilatère, aux vaisseaux phréniques supérieurs
nerfs petits et moyens splanchniques, eux, droits, ainsi qu'à la plèvre et au poumon droit.
cheminent latéralement au nerf grand splanchnique - Médialement, elle répond à l'espace de Portal.
homolatéral.
2) La veine cave supérieure
- En avant :
L'aorte répond d’arrière en avant au ligament arqué a. Généralités
médian, au rétro-péritoine et au péritoine pariétal
La veine cave supérieure est le tronc collecteur terminal
postérieur.
des veines de la partie sus-diaphragmatique du corps. Elle
L’aorte diaphragmatique se poursuit ensuite sans est entièrement intra-thoracique.
discontinuité avec l’aorte abdominale, comprise entre les
- Trajet : elle naît de la confluence des deux troncs
deux piliers principaux du diaphragme latéralement et le
veineux brachio-céphaliques droit et gauche, à la
corps vertébral de T12 en arrière.
face postérieure du 1er cartilage costal droit.
Elle descend obliquement en bas, légèrement en
II. Les veines caves arrière et à droite, en longeant le flanc droit de
l'aorte thoracique ascendante.
Les veines caves sont au nombre de deux : la veine cave Son adventice se continue avec le péricarde fibreux
supérieure présente un trajet purement intra-thoracique 2 à 3 cm avant sa terminaison, puis elle est entourée
tandis mais la veine cave inférieure est abdominale avant par la réflexion du péricarde séreux.
de devenir thoracique en traversant le centre phrénique
pour se jeter dans l'atrium droit. - Terminaison : la veine cave supérieure se termine à
la face supérieure de l’atrium droit en regard du ⅓
Les veines caves représentent, avec le sinus coronaire, le médial du 3ème cartilage costal droit. Elle s’y ouvre
système veineux terminal de la grande circulation. par un orifice avalvulé.
Le système cave est dit ''capacitif'', c'est à dire qu'il - Dimensions : elle mesure 6 à 8 cm de long pour 20
peut adapter sa compliance et sa capacité mm de diamètre.
volumique en fonction des besoins de l'organisme.
b. Rapports
1) Trajet intra-thoracique de la veine cave
On décrit à la veine cave supérieure une portion extra-
inférieure
péricardique longue de 4 à 5 cm et une portion intra-
péricardique de 2 à 3 cm.
a. Généralités
- Portion extra-péricardique :
La veine cave inférieure présente un court trajet intra-
thoracique de 35 mm, concave en avant et médialement. . En avant, la veine cave supérieure répond au
Elle présente à ce niveau un diamètre d'environ 30 mm. bord droit du sternum et aux deux premiers
cartilages costaux droits.
Dès la traversée de l'orifice quadrilatère du diaphragme, Plus profondément, elle est en rapport avec le
elle se retrouve comprise entre les deux ligaments thymus ou ses vestiges, et plus latéralement
phréno-péricardiques droit et gauche. Le ligament droit, avec les vaisseaux thoraciques internes.
constant, est plus épais que le gauche, inconstant. Le cul-de-sac pleural costo-médiastinal
Ces ligaments forment une gaine fibreuse (ou antérieur droit et le bord antérieur du poumon
ligament de Teutleben) qui vient protéger le droit s’insinuent entre la paroi thoracique
vaisseau des mouvements cardiaques. antérieure et la veine cave supérieure.
Enfin, elle répond au ganglion lymphatique de
La veine cave inférieure se termine dans le plancher de
Bartels situé à son contact direct.
l'atrium droit après que le péricarde séreux se soit
réfléchi autour d’elle. Elle ne reçoit aucun affluent dans . Latéralement, la veine cave supérieure répond
sa portion thoracique. à la plèvre médiastine et au poumon droit, ainsi
qu’au nerf phrénique et aux vaisseaux
b. Rapports
phréniques supérieurs qui courent le long de
Ils se font par l’intermédiaire du péricarde : son bord droit.

- En avant et latéralement, elle répond au ligament . En avant et médialement, elle répond à l'aorte
phréno-péricardique droit. thoracique ascendante et au sinus transverse
- En arrière, elle répond au ligament phréno- du péricarde.
péricardique gauche et au ligament triangulaire du
. En arrière, elle reçoit l’abouchement de la
poumon droit.
crosse azygos. Le nerf pneumogastrique droit
- Latéralement, elle répond au nerf phrénique droit
passe obliquement de dehors en dedans à sa
dont une branche abdominale traverse l'orifice
face postérieure, en longeant le bord supérieur 3) Terminaison des veines caves
de la crosse azygos.
Elle est également en rapport intime avec les Les veines caves se jettent dans l'atrium droit au niveau
ganglions juxta-trachéo-bronchiques droits de ses faces supérieure et inférieure, lui donnant ainsi
situés dans la loge para-trachéale droite. Le plus une allure étirée verticalement.
gros de ces ganglions (ganglion de Rouvière)
est, lui, toujours situé médialement à la crosse - L'orifice cave inférieur mesure 30 mm de diamètre.
azygos. Il est situé en arrière et latéralement à la face
Plus en arrière, la veine cave supérieure répond inférieure de l'atrium droit. Marqué par la valve
à la bronche principale droite et à l’artère d'Eustachi, il répond en avant et en médialement à
pulmonaire droite. l’orifice du sinus coronaire et au nœud atrio-
ventriculaire.
La loge para-trachéale droite (ou loge de
Barety) est délimitée par : - L'orifice cave supérieur est plus étroit (20 mm). Il se
- En avant, la veine cave supérieure et le tronc situe à face supérieure de l'atrium droit et déborde
veineux brachio-céphalique droit. légèrement sur la face postérieure. Avalvulé, il est
- En arrière, la face antéro-latérale droite de la situé en arrière et latéralement à l'orifice de
trachée. l'auricule droit, et est contenu dans un plan oblique
- Médialement, la crosse de l'aorte et le tronc en bas et en arrière. Il répond en bas et
artériel brachio-céphalique. latéralement au nœud sino-atrial.
- Latéralement, la plèvre médiastine droite. Les deux orifices caves sont à égale distance du tubercule
- En bas, la crosse de l’azygos. de Lower, saillie transversale de la face postérieure de
- Portion intra-péricardique : l'atrium droit.

Elle débute par la traversée du péricarde fibreux qui III. Les autres veines du thorax
se continue avec l’adventice de la veine.
Le péricarde séreux, lui, vient recouvrir ses faces
1) Les troncs veineux brachio-céphaliques
antérieure, droite et gauche mais ne recouvre qu'en
partie sa face postérieure de façon à déterminer
a. Généralités
une fossette entre la veine cave supérieure et la
veine pulmonaire supérieure droite : la fossette Au nombre de deux, les troncs veineux brachio-
rétro-cave (d'Allison). céphaliques sont également appelés « tronc innominés ».
. En avant, la veine cave supérieure répond à - Origine : ils sont formés par la jonction de la veine
l'auricule droit. jugulaire interne et de la veine subclavière
. En arrière, elle répond à l'artère pulmonaire homolatérale au niveau d’un confluent veineux (de
droite, tapissée sur sa face inférieure de Pirogoff), en arrière de l'extrémité médiale de la
péricarde séreux (formant le toit du sinus clavicule correspondante.
transverse du péricarde) et à la veine
pulmonaire supérieure droite avec laquelle elle - Longueur et direction :
forme la fossette rétro-cave. . Le tronc veineux brachio-céphalique droit
. Latéralement, elle est en rapport par mesure 3 cm. Il descend obliquement en bas et
l'intermédiaire du péricarde avec le nerf légèrement à gauche, presque vertical, à droite
phrénique droit, les vaisseaux phréniques de la ligne médiane. Il se projette sur
supérieurs droits, le poumon et la plèvre l’extrémité médiale de la clavicule droite.
médiastine droite. . Le tronc veineux brachio-céphalique gauche fait
. Médialement, elle répond à l'aorte thoracique 6 à 8 cm. Il est oblique à droite et légèrement
ascendante dont elle est séparée par l'orifice en bas, presque horizontal, et continue l'axe de
droit du sinus transverse du péricarde. la veine subclavière gauche.

c. Affluents - Calibre : les troncs présentent un diamètre de 13 à


16 mm, le tronc gauche étant souvent plus gros que
La veine cave supérieure est formée par la fusion des le droit.
deux troncs veineux brachio-céphaliques. Elle reçoit
également la crosse de l'azygos en T4 de manière - Terminaison : les deux troncs fusionnent à hauteur
constante, et draine de façon inconstante : du 1er cartilage costal droit, au niveau de l’angle
innominé, pour former la veine cave supérieure. Cet
- La veine thyroïdienne inférieure droite. angle de jonction (ou angle innominé) formé par la
- Les veines thymiques. confluence des deux vaisseaux, proche d'un angle
- Les veines phréniques supérieures droites. droit, se situe en avant du tronc artériel brachio-
- Parfois, la veine thoracique interne droite. céphalique et se projette derrière le bord droit du
manubrium. Légèrement en arrière et à gauche, on
trouve un gros ganglion : le ganglion de l'angle . En bas, le tronc répond à la convexité de l'arc
innominé. aortique qui lui est, de gauche à droite, d’abord
postérieure puis antérieure à 1 cm en dessous
b. Rapports de l'origine du tronc artériel brachio-
- Le tronc veineux brachio-céphalique droit : céphalique.

. En avant, il répond à l'extrémité médiale de la . En haut, il répond aux veines thyroïdiennes


clavicule droite et à l'articulation sterno- médianes. Son bord supérieur affleure
claviculaire droite. normalement la fourchette sternale.
Plus médialement, il répond à l'insertion
c. Afférences
manubriale des muscles sterno-cléido-hyoïdien
et sterno-thyroïdien droits. Les troncs veineux reçoivent chacun une veine jugulaire
Plus profondément, il répond à la chaîne interne et une veine subclavière, mais également d'autres
lymphatique médiastinale antérieure droite. affluences secondaires :
Chez l'enfant, le lobe droit du thymus vient
s'insinuer entre le manubrium et le tronc - Au niveau de chaque confluent veineux :
veineux brachio-céphalique droit. . La veine vertébrale.
. La veine jugulaire postérieure.
. En arrière, le tronc est en rapport avec la plèvre
médiastine droite. Il est croisé en arrière et - Sur les troncs veineux :
latéralement par le nerf pneumogastrique . Les veines thyroïdiennes médianes.
droit. . Les veines thoraciques internes.
. Les veines phréniques supérieures.
. Latéralement, le tronc répond à la plèvre et au . Les veines thymiques, péricardiques et
poumon droit. Le nerf phrénique droit chemine médiastinales.
le long du bord droit du tronc veineux brachio- . Parfois, ils drainent les veines thyroïdiennes
céphalique droit, oblique en bas et en avant, et inférieures (le plus souvent le tronc veineux
continue son trajet le long du bord droit de la brachio-céphalique gauche les reçoit par
veine cave supérieure. l’intermédiaire de la lame thyro-cervicale).
. Les veines intercostales supérieures des trois
. Médialement, il répond au tronc artériel premiers espaces intercostaux.
brachio-céphalique qui monte plus en arrière.
- Le tronc veineux brachio-céphalique gauche : 2) Le système azygos
Il présente une légère concavité postérieure qui se Les veines azygos collectent le sang veineux du thorax et
moule sur la partie proximale du tronc artériel des lombes, et constituent un système de suppléance
brachio-céphalique, et une concavité inférieure qui anastomotique entre la veine cave supérieure et la veine
se coude au-dessus de l'arc aortique. cave inférieure.
Il est compris dans l'épaisseur de la lame vasculaire
thyro-péricardique qui l'amarre à la thyroïde en Ce système comprend classiquement une veine
haut et au péricarde en bas. principale à droite : la veine azygos, dont le tronc se
termine dans la veine cave supérieure et reçoit plusieurs
. En avant, il répond à l'extrémité médiale de la affluences le long de son trajet, dont deux importantes
clavicule gauche et à l'articulation sterno- veines gauches : la veine hémi-azygos et la veine azygos
claviculaire gauche. accessoire.
Plus médialement, il est en rapport avec la face
postérieure du manubrium sternal qui reçoit a. La veine azygos
l'insertion des muscles sterno-cléido-hyoïdien
- Généralités :
et sterno-thyroïdien gauches.
Il répond ensuite au ligament sterno- . Origine et trajet : elle naît dans l’espace infra-
péricardique supérieur et à la chaîne médiastinal postérieur, à hauteur de T11, de la
lymphatique médiastinale antérieure réunion de ses deux racines :
transverse. Enfin, il est en rapport avec le
thymus ou ses vestiges. - Racine interne : grêle et inconstante, elle naît
le plus souvent de la face postérieure de la
. En arrière, il répond de gauche à droite : veine cave inférieure abdominale à hauteur
- Au nerf phrénique gauche, oblique en bas, à de L2 (canal azygo-cave), mais peut provenir
gauche et en avant. dans de rares cas de la face postérieure de la
- Au nerf pneumogastrique gauche. veine rénale droite (canal réno-azygo-
- A l’artère carotide commune gauche. lombaire droit). Elle pénètre le thorax en
- A la trachée. passant généralement par le même orifice
- Au tronc artériel brachio-céphalique. que le nerf grand splanchnique, dans le
dédoublement du pilier droit du Elle répond également à la naissance des
diaphragme, mais accompagne parfois artères intercostales droites et reçoit les
l’aorte en traversant avec elle l’orifice veines hémi-azygos et azygos accessoire.
aortique du diaphragme.
. Au niveau de sa crosse, elle répond à :
- Racine externe : volumineuse et constante,
- Médialement, d’avant en arrière : les nerfs
elle est constituée par le tronc de la veine
cardiaques du sympathique, le bord droit de
lombaire ascendante qui passe sous l’arcade
la trachée, le bord droit de l’œsophage et le
du psoas pour pénétrer le thorax. Elle reçoit
nerf pneumogastrique droit.
alors, dans le médiastin postérieur, la 12ème
veine intercostale droite avant de fusionner - Latéralement, la face médiale du lobe
avec la racine interne pour former la veine supérieur du poumon droit tapissée de
azygos. plèvre médiastine.
La veine azygos monte alors verticalement dans - En bas, le pédicule pulmonaire droit
le médiastin postérieur, à droite de la ligne (principalement la bronche principale
médiane, en avant et un peu latéralement aux droite).
corps vertébraux thoraciques.
Arrivant au niveau de T4, elle se courbe vers - En haut, les ganglions lymphatiques pré-
l’avant pour se continuer par la crosse azygos trachéo-bronchiques droits situés dans la
qui passe en arc au-dessus du pédicule loge para-trachéale droite.
pulmonaire droit et s’abouche à la face Une dépression pleurale s’enfonce dans
postérieure de la portion extra-péricardique de l’espace situé au-dessus de la crosse azygos
la veine cave supérieure. pour former la fossette pleurale sus-azygos
(de Sencert).
. Dimensions : longue de 20 à 25 cm, son calibre La crosse reçoit enfin sur sa face supérieure
passe de 4 mm à son origine à 10 mm à sa le tronc commun des veines intercostales
terminaison en raison des multiples afférences supérieures droites.
veineuses qu’elle reçoit au cours de son trajet.
Sa lumière est marquée par quelques valvules - En avant, la face postérieure de la veine cave
dans sa partie moyenne. supérieure dans laquelle elle se termine.

- Rapports : La crosse azygos peut parfois cheminer dans le


fond d’une fausse scissure située dans
. Dans son trajet thoracique ascendant, elle l’épaisseur du lobe supérieur du poumon droit :
répond à : la scissure azygos. Ainsi, médialement à la
crosse, le lobe prendra le nom de lobe azygos.
- En avant, le pilier droit du diaphragme puis
le bord droit de l’œsophage, contre lequel - Afférences :
chemine le nerf pneumogastrique droit.
Entre l’œsophage et la veine azygos, dans la . Sur son bord droit, la veine azygos reçoit les
moitié inférieure du médiastin postérieur, veines bronchiques droites et les veines
s’immisce un cul-de-sac de la plèvre intercostales postérieures droites de la 4ème à la
médiastine droite : le cul-de-sac inter-azygo- 11ème.
œsophagien. . Sur son bord gauche, elle draine la veine hémi-
azygos, la veine azygos accessoire et parfois une
. En arrière, le flanc droit du plan vertébral ou deux veines intercostales postérieures
thoracique dont elle est séparée par les artères gauches.
intercostales droites. . Elle reçoit des deux côtés les veines
Légèrement plus en dehors elle entre en médiastinales, les veines œsophagiennes et les
rapport avec la chaîne sympathique thoracique, veines péricardiques postérieures.
et plus bas avec la naissance des nerfs grand et . Au niveau de sa crosse, elle draine le tronc
moyen splanchniques. intercostal supérieur droit issu de la réunion
des trois premières veines intercostales
- A droite, elle répond à la plèvre médiastine
postérieures droites.
et à la partie rétro-hilaire de la face médiale
du poumon droit qu’elle marque d’une b. La veine hémi-azygos
empreinte verticale.
- Généralités :
- Médialement, elle répond à l’aorte
thoracique descendante dont elle s’écarte . Origine et trajet : elle naît à la partie basse de
progressivement pour former le triangle l’espace infra-médiastinal postérieur, à hauteur
inter-azygo-aortique, dont la bissectrice est de T12, par la réunion de ses deux racines
formée par le canal thoracique. interne et externe :
- Racine interne : elle est issue de veines œsophagiennes, médiastinales postérieures
l’anastomose entre la veine rénale gauche et et diploëtiques vertébrales.
la veine lombale qui lui est sous-jacente. Elle
remonte derrière la veine rénale gauche, c. La veine azygos accessoire
contre la face antérieure du pilier gauche du - Origine et trajet :
diaphragme, pour traverser ce muscle soit
par l’orifice aortique, soit par l’orifice du Son origine est sujette à de nombreuses variations,
grand splanchnique gauche. Plus mais elle naît la plupart du temps de la réunion de
volumineuse que la racine interne de la veine la 4ème veine intercostale postérieure gauche et de
azygos, elle prend le nom de canal réno- la veine intercostale supérieure gauche, elle-même
azygo-lombaire. issue de la réunion des trois premières veines
intercostales postérieures gauches.
- Racine externe : volumineuse, elle est
formée par la réunion dans le thorax de la La veine azygos accessoire chemine ainsi dans le
veine lombaire ascendante gauche et de la médiastin postérieur, descendant très en arrière
12ème veine intercostale postérieure gauche. dans cet espace, en arrière de l’aorte thoracique
descendante, sur le flanc antéro-latéral gauche de
La veine hémi-azygos monte alors la colonne thoracique dont elle est séparée par les
verticalement dans la partie basse du médiastin quatre premières artères intercostales gauches.
postérieur, à gauche de la ligne médiane, en
avant et légèrement latéralement par rapport A hauteur de T7, elle prend une direction oblique à
aux corps vertébraux thoraciques. droite et légèrement en bas pour passer entre
Au niveau de T8 ou T9, elle s’incline l’aorte, le canal thoracique et l’œsophage en avant,
médialement, passe derrière l’aorte et le canal et le plan pré-vertébral en arrière. Elle se jette au
thoracique et se jette dans la veine azygos. bord gauche de la veine azygos.

- Rapports : Les deux veines azygos gauches peuvent parfois se


réunir en un tronc commun inter-azygos qui se
La veine hémi-azygos répond : jettera dans la veine azygos. La 8ème veine
. En arrière, aux veines intercostales intercostale postérieure gauche sera alors tributaire
postérieures gauches qui s’y jettent, et au plan de ce tronc commun.
pré-vertébral dont elle est séparée par les
artères intercostales postérieures gauches. - Afférences :
. Médialement, à l’aorte qui est à son contact. La veine azygos accessoire reçoit, en plus des veines
. Latéralement, à distance, à la chaîne intercostales postérieures gauches, parfois des
sympathique thoracique et à la plèvre veines bronchiques gauches et des veines
médiastine gauche qui la sépare du lobe œsophagiennes et médiastinales postérieures.
inférieur du poumon gauche.
- Afférences:
L’hémi-azygos draine les 4 ou 5 dernières veines
intercostales postérieures gauches ainsi que des
L’ŒSOPHAGE THORACIQUE

I. Généralités III. Rapports de l’œsophage


L’œsophage est un conduit musculo-membraneux reliant 1) Portion cervicale
le pharynx à l’estomac. Sa paroi est formée d’une couche
musculaire (fibres longitudinales externes et circulaires Dans sa partie cervicale, l’œsophage est maintenu dans la
internes), d’une sous-muqueuse et d’une muqueuse de gaine viscérale cervicale.
type malpighien.
- Rapports antérieurs :
Il fait suite au pharynx en un point situé à 15 cm de . La trachée, dans la gaine viscérale cervicale.
l’arcade dentaire inférieure, au niveau du bord inférieur . L’isthme du corps thyroïde, en avant des 2ème,
du cartilage cricoïde et du bord inférieur de C6. 3ème et 4ème anneaux trachéaux.
Après un court trajet cervical il traverse l’orifice supérieur
du thorax et chemine dans le médiastin supérieur puis le - Rapports postérieurs :
médiastin postérieur. . L’espace rétro-viscéral, limité latéralement par
Il traverse le hiatus œsophagien du diaphragme pour se les lames sagittales (de Charpy).
terminer dans l’estomac par son orifice inférieur, le . Les corps vertébraux de C6 à T1, les muscles
cardia, situé à 40 cm de l’arcade dentaire inférieure et prévertébraux et le fascia prévertébral.
légèrement à gauche de la ligne médiane. - Rapports latéraux :
Il mesure environ 25 cm dont 5 cm pour la portion . Dans la gaine viscérale cervicale :
cervicale et 3 cm pour la portion abdominale. Son calibre - Les lobes latéraux de la thyroïde et les
est de 2 à 3 cm, marqué par quatre rétrécissements : glandes parathyroïdes inférieures.
cricoïdien, aortique, bronchique et diaphragmatique. - Les nerfs récurrents : le gauche est en avant
du bord gauche de l’œsophage, dans l’angle
Dans le plan sagittal il présente un trajet concave en avant trachéo-œsophagien ; le droit est plus
car il suit la cyphose thoracique. antérieur, latéro-trachéal, et ne répond à
Dans le plan frontal il adopte une direction légèrement l’œsophage que dans la partie supérieure de
oblique en bas et à gauche. son trajet.
- Les artères thyroïdiennes inférieures.
L’œsophage étant également étudié dans la partie
« Anatomie de l’abdomen » de ce polycopié, nous . A l’extérieur de la gaine viscérale cervicale :
nous concentrerons ici sur sa portion thoracique et - Le paquet jugulo-carotidien, contenu dans la
n’aborderons les autres que très succinctement. gaine vasculaire du cou :
. L’artère carotide commune.
. La veine jugulaire interne, en avant et
II. Moyens de fixité
latéralement à l’artère.
. Le nerf vague, dans l’angle dièdre
Les moyens de fixité de l’œsophage consistent en des
postérieur formé par les vaisseaux.
condensations locales du tissu cellulaire du médiastin, qui
- La chaîne sympathique cervicale, en arrière.
vient former une gaine viscérale à l’organe et l’amarrer
- En avant et latéralement, le toit de la
aux autres organes médiastinaux par des formations
gouttière carotidienne :
musculo-fibreuses :
. Les plans cutané et sous-cutané avec le
- La gaine viscérale cervicale est formée par la lame muscle platysma.
prétrachéale du fascia cervical. Elle se prolonge . La lame périphérique du fascia cervical
dans le thorax par la gaine viscérale thoracique, qui qui comprend les muscles sterno-
comprend principalement l’œsophage et la trachée cléido-mastoïdiens.
accompagnés d’éléments lymphatiques et nerveux. . Le fascia cervical moyen, qui est un
Elle se continue avec le seul œsophage en dessous dédoublement de la lame prétrachéale
de la bifurcation trachéale, prenant alors le nom de qui engaine les muscles infra-hyoïdiens.
fascia péri-œsophagien, qui se poursuit
caudalement par le fascia phrénico-œsophagien. 2) Portion thoracique
- Les formations musculo-fibreuses sont des
L’œsophage descend dans le médiastin où on lui décrit 3
condensations de tissu conjonctif et de fibres
segments :
musculaires lisses qui unissent l’œsophage à la
- Sus-azygo-aortique.
trachée (muscle trachéo-oesophagien de Gilette),
- Inter-azygo-aortique.
aux bronches droite et gauche (muscles broncho-
- Sous-azygo-aortique.
oesophagiens), à la plèvre, et à l’aorte (muscle
aorto-oesophagien de Treitz).
Au cours de son trajet il est compris dans une gaine de . La veine intercostale supérieure gauche, qui
tissu cellulaire : le fascia péri-œsophagien (de Monteiro), croise latéralement l’artère subclavière gauche
prolongement caudal de la gaine viscérale cervicale. et l’artère carotide commune gauche pour se
jeter dans le tronc veineux brachio-céphalique
a. Orifice supérieur du thorax gauche.
Dévié à gauche, l’œsophage y entre en rapport avec : . Le nerf phrénique gauche, plus latéral et plus
antérieur.
- En arrière, le corps de la 1ère vertèbre thoracique. . La plèvre médiastine gauche, qui recouvre tous
- En avant, l’incisure jugulaire du sternum dont il est ces éléments et se déprime entre la colonne
séparé par la trachée. thoracique et l’artère subclavière pour former
- Latéralement : la fossette pleurale sus-aortique.
. Les dômes pleuraux et leur appareil
suspenseur. On retrouve à ce niveau le quadrilatère latéro-
. La fosse sus- et rétro-pleurale, contenant : trachéal (de Bourgery), déjà décrit, où se
- Le ganglion stellaire. croisent les nerfs pneumogastrique et
- L’artère vertébrale. phrénique gauches.
- Le tronc artériel cervico-intercostal. - A droite :
- Les nerfs rachidiens C8 et T1.
. A gauche, la terminaison en crosse du canal . Le nerf pneumogastrique droit, qui se
thoracique. rapproche du bord droit de l’œsophage.
. Le tronc artériel brachio-céphalique, pré-
b. Segment sus-azygo-aortique trachéal puis latéro-trachéal.
- En avant : . Le tronc veineux brachio-céphalique droit puis
la veine cave supérieure, plus antérieurs.
. La trachée, unie à l’œsophage par des tractus . La plèvre médiastine et le poumon droit.
fibreux : le muscle trachéo-œsophagien.
. Le nerf récurent gauche, dans l’angle trachéo- c. Segment inter-azygo-aortique
œsophagien, accompagné de sa chaîne L’œsophage est ici situé à hauteur de T4, entre les crosses
lymphatique récurrentielle. aortique et azygos.
. En avant de la trachée, on retrouve le plan
vasculaire pré-trachéal formé par : - En avant :
- Le tronc artériel brachio-céphalique, qui
. La bifurcation trachéale, déviée légèrement à
croise la face antérieure de la trachée.
droite par le passage de l’arc aortique :
- Le tronc veineux brachio-céphalique gauche,
l’œsophage répond donc en avant au 1 er
qui passe à la face antérieure de la trachée
centimètre de la bronche principale gauche à
en croisant en « X » le tronc artériel brachio-
laquelle il est uni par un ligament broncho-
céphalique.
œsophagien.
. L’artère carotide commune gauche, latéro-
trachéale. . Les ganglions inter-trachéo-bronchiques, relais
lymphatiques situés sous la bifurcation.
- En arrière : . L’artère bronchique droite, rarement,
lorsqu’elle naît en haut de la crosse aortique.
. Les vertèbres thoraciques T1 à T4 et l’espace
rétro-viscéral. - En arrière :
. La lame prévertébrale du fascia cervical et les
muscles prévertébraux. . Le canal thoracique, oblique en haut et à
. La chaîne sympathique thoracique, située gauche.
latéralement aux têtes costales. . L’artère bronchique droite, parfois, lorsqu’elle
naît bas sur l’aorte.
- A gauche, d’arrière en avant : . La 4ème vertèbre thoracique.
. Le canal thoracique. - A gauche :
. L’artère subclavière gauche qui monte en
. L’arc aortique, qui marque l’œsophage d’un
direction du creux sus-claviculaire.
rétrécissement et y adhère par l’intermédiaire
. Le nerf pneumogastrique gauche, oblique en
du muscle aorto-œsophagien.
bas, latéralement et en arrière, qui longe en
. Le nerf pneumogastrique gauche, qui croise la
arrière et latéralement l’artère carotide
commune. face antérieure de l’arc aortique entre les
. Les nerfs cardiaques du pneumogastrique et du artères carotide commune gauche et
sympathique, qui descendent en arrière et en subclavière gauche, puis passe sous l’arc et
avant de l’artère carotide commune. médialement à la bronche principale gauche.
. L’artère carotide commune gauche, latéro-
trachéale.
. L’origine du nerf récurrent gauche, sous la écarte vers la droite en formant un angle
naissance de l’artère subclavière gauche. Il azygo-aortique ouvert en haut.
remonte dans l’angle trachéo-œsophagien. - Le canal thoracique, rétro-aortique et
médian en bas, qui monte dans cet angle.
- A droite : - La chaîne sympathique thoracique, qui
. La crosse azygos, qui passe au-dessus de la descend latéralement aux têtes costales et
bronche principale droite pour se jeter dans la donne naissance aux nerfs splanchniques.
veine cave supérieure. . Un deuxième plan vasculaire, horizontal,
. Le nerf pneumogastrique droit, qui passe en constitué par:
arrière de la bronche principale droite et - Les artères intercostales.
médialement à la crosse azygos, et qui donne - La veine hémi-azygos et la veine azygos
quelques rameaux pulmonaires en regard du accessoire, à gauche. Elles rejoignent la
pédicule pulmonaire droit. veine azygos en croisant la face postérieure
. Le ganglion de la crosse de l’azygos, plus de l’œsophage.
antérieur et latéro-trachéal. Il se situe à la
partie inférieure de l’espace para-trachéal droit . La plèvre s’invagine entre l’aorte et l’œsophage
(loge de Barety). à gauche, la veine azygos et l’œsophage à
droite, formant les culs-de-sac inter-aortico-
d. Segment sous-azygo-aortique
œsophagien et inter-azygo-œsophagien. Ils
- En avant : sont réunis par le ligament inter-pleural qui
croise l’œsophage par l’arrière.
. Le péricarde :
- Le péricarde fibreux est uni à l’œsophage par - Latéralement :
un ensemble de tractus œsophago- . Les nerfs pneumogastriques :
péricardiques. - Le droit rejoint le bord droit de l’œsophage
- Le péricarde séreux forme à ce niveau le puis se place à sa face postérieure.
sinus oblique (de Haller) qui sépare - Le gauche rejoint un peu plus bas le bord
l’œsophage de la face postérieure de gauche de l’œsophage et se place
l’atrium gauche. rapidement en regard de sa face antérieure.
. Au-dessus du péricarde on retrouve le triangle - Les deux nerfs pneumogastriques
trachéo-pulmonaire, compris entre la face s’anastomosent pour former un plexus péri-
supérieure de l’artère pulmonaire droite et œsophagien.
l’angle d’ouverture des bronches principales . La plèvre médiastine, qui présente :
gauche et droite : on y trouve les ganglions - Les ligaments triangulaires du poumon, qui
inter-trachéo-bronchiques. s’unissent médialement au bord
. En dessous, l’œsophage est en rapport avec la correspondant de l’œsophage.
partie postéro-médiane du diaphragme. - Des culs-de-sac antérieurs inter-œsophago-
. Le nerf pneumogastrique gauche passe en péricardiques, inconstants et peu marqués,
avant de l’œsophage.
et postérieurs inter-azygo- et inter-aorto-
L’œsophage limite ainsi l’espace de Portal, qui oesophagiens.
contient quelques ganglions lymphatiques :
- Le diaphragme en bas. 3) Portion diaphragmatique
- L’œsophage en arrière.
- Le péricarde en avant. Elle correspond à la traversée du hiatus œsophagien du
diaphragme, déjà décrit dans le chapitre sur les parois
- En arrière : thoraciques. Il se projette en T10 et adhère intimement à
. Les vertèbres thoraciques de T4 à T9. l’œsophage par :
. L’œsophage s’écarte du rachis, l’aorte - Les fibres musculaires phrénico-œsophagiennes.
thoracique descendante s’interposant entre - Le fascia phrénico-œsophagien, expansion
eux. conjonctive du fascia diaphragmatique, qui se
termine en bas sur le cardia et se continue en haut
Entre l’aorte et l’œsophage s’interposent deux avec le fascia péri-œsophagien. Un espace celluleux
plans vasculaires et la plèvre : lâche sépare le fascia de la musculeuse
œsophagienne, permettant des mouvements de
. Un premier plan vasculaire, vertical, formé de :
glissement.
- L’aorte thoracique, oblique en bas et à
droite, qui se place lentement en arrière de Cette portion a pour rapports :
l’œsophage et devient presque médiane en
T8. - En haut et en avant : l’échancrure postérieure du
- La veine azygos, à droite, qui monte en centre phrénique, et plus à droite la veine cave
arrière du bord droit de l’œsophage puis s’en supérieure et son orifice.
- En arrière et en bas : l’orifice aortique du IV. Vascularisation et innervation
diaphragme, médian, laissant passer l’aorte
diaphragmatique et le canal thoracique. 1) Artères
- Latéralement : les piliers du diaphragme, traversés
par la chaîne sympathique, les nerfs splanchniques - Dans la portion cervicale et sus-azygo-aortique, la
et la racine interne des veines azygos. vascularisation vient de l’artère thyroïdienne
L’œsophage est accompagné par les nerfs inférieure via une artère œso-trachéale qui descend
pneumogastriques (le gauche en avant, le droit en à la face postérieure de la trachée.
arrière), l’anastomose entre les artères phréniques - Dans les portions inter- et sous-azygo-aortiques,
inférieures et supérieures, et les anastomoses porto- elle vient de l’artère œso-trachéale antérieure née
caves entre la veine gastrique gauche et les branches de la crosse aortique, de rameaux des artères
œsophagiennes supérieures. bronchiques (surtout la droite) et des artères
œsophagiennes de l’aorte thoracique descendante
4) Portion abdominale qui donne naissance à :
. 4 ou 5 artères œsophagiennes courtes.
L’œsophage présente un court trajet oblique en bas et à . 2 artères œsophagiennes longues qui naissent
gauche avant de se jeter dans l’estomac. en T7-T8 :
Le petit omentum s’attache à son bord droit : - Une petite œsophagienne qui donne une
- Le feuillet omental antérieur se continue sur la face branche ascendante et une branche
antérieure de l’œsophage. descendante pour la face postérieure de
- Le feuillet omental postérieur se réfléchit sur la l’œsophage.
paroi abdominale postérieure. - Une grande œsophagienne qui donne des
L’œsophage est donc entouré de péritoine, sauf en regard branches pour les bords de l’œsophage et
de sa face postérieure (méso-œsophage). s’anastomose en bas avec les branches de
l’artère gastrique gauche.
Il est en rapport avec :
- En avant : le nerf pneumogastrique gauche et le - Dans la portion abdominale, elle est assurée par des
rameau œsophago-cardio-fundique de l’artère rameaux œsophagiens des artères phréniques
gastrique gauche. L’œsophage marque le lobe inférieures et des troncs œsophago-cardio-
gauche du foie d’un relief : l’échancrure fundiques antérieur et postérieur.
œsophagienne.
- En arrière : le nerf pneumogastrique droit, le 2) Veines, lymphatiques et nerfs
rameau œsophago-cardio-fundique de l’artère
splénique, l’artère phrénique inférieure gauche et le Les vascularisations veineuse et lymphatiques de
pilier gauche du diaphragme. l’œsophage et son innervation sont étudiées dans la
- A droite : le petit omentum et le foie. partie « Anatomie de l’abdomen » de ce polycopié.
- A gauche : le fundus gastrique, séparé de
l’œsophage par le cardia fundique.
L’APPAREIL RESPIRATOIRE

I. La trachée f. Dimensions
- Longueur : environ 12 cm, dont 6 à 7 pour la trachée
La trachée est le conduit aérifère fibro-cartilagineux qui cervicale.
unit le larynx aux bronches principales. On la divise - Calibre : il augmente de haut en bas pour une
virtuellement, selon le plan de l’orifice supérieur du moyenne de 16 mm.
thorax, en deux portions qui se succèdent : la trachée
cervicale et la trachée thoracique. g. Moyens de fixité
La trachée est maintenue par sa continuité avec le larynx,
1) Généralités et plus accessoirement par son adhérence avec
l’œsophage (muscle trachéo-oesophagien), au corps
a. Origine thyroïde, et par les expansions de la gaine viscérale du
La trachée fait suite au larynx au bord inférieur du cou : les cloisons sagittales de Charpy qui la fixent en
cartilage cricoïde, à hauteur du bord inférieur de C6. Elle arrière au fascia prévertébral.
naît ainsi au même niveau que l’œsophage cervical, en Plus bas elle est également fixée par les deux bronches
avant de celui-ci. principales et par le ligament aorto-trachéal.
Elle reste néanmoins relativement mobile, notamment
b. Trajet et direction lors des mouvements de respiration et de déglutition.
Elle descend presque verticalement en avant de
l’œsophage, traversant d’abord la partie médiane et 2) Rapports
inférieure du cou puis se continuant dans la partie
supérieure du thorax. Elle est légèrement oblique en bas Les rapports de la trachée, à l’exception des rapports
et en arrière, et déviée sur la droite par le passage de l’arc directs, se font par l’intermédiaire d’une gaine
aortique au niveau de T4. celluleuse : la gaine viscérale. D’abord cervicale (lame
prétrachéale du fascia cervical), cette gaine se poursuit
c. Terminaison dans le médiastin autour de l’œsophage et de la trachée.
La trachée se termine dans le thorax en regard de T4, à a. La trachée cervicale
l’union des médiastins supérieur et inférieur. Sa
bifurcation se fait au niveau de l’angle de Louis, - En avant :
légèrement à droite de la ligne médiane. Située dans la région sous-hyoïdienne médiane, elle
d. Structure externe répond de la superficie à la profondeur à :

La trachée se présente comme un conduit cylindrique . La peau et le tissu cellulaire sous-cutané, qui
semi-rigide, aplati en arrière, d’aspect annelé. comprend :
Elle est formée d’une succession de 15 à 20 anneaux - Le muscle platysma, latéralement.
cartilagineux incomplets ouverts en arrière et compris - Des filets de la branche cervicale transverse
dans le dédoublement d’une lame fibreuse tubulaire. du plexus cervical superficiel.
Cette lame fibreuse se renforce à la face postérieure de la - Des veinules issues de la veine jugulaire
trachée pour former la lame trachéale, et unit les antérieure.
anneaux entre eux sur le reste de la circonférence . La lame périphérique du fascia cervical, tendue
trachéale en formant des ligaments interannulaires. depuis l’os hyoïde jusqu’au bord antéro-
La lame trachéale est tapissée à sa face antérieure par des supérieur du manubrium. Elle engaine
fibres lisses transversales : le muscle trachéal. latéralement les muscles sterno-cléido-
La trachée présente deux dépressions sur sa face gauche : mastoïdiens et contient dans un dédoublement
- L’empreinte thyroïdienne, due au lobe gauche de la les veines jugulaires antérieures qui pénètrent
glande thyroïde, en haut, au niveau cervical. ensuite l’espace sus-sternal.
- L’empreinte aortique, en bas, au niveau de T4-T5. . L’aponévrose cervicale moyenne, dédou-
e. Structure interne blement de la lame prétrachéale qui engaine les
muscles sous-hyoïdiens. En haut elle adhère à la
La muqueuse présente un aspect rosé sur le sujet vivant lame périphérique du fascia cervical sur la ligne
et semble soulevée sur sa paroi interne par de petits médiane et forme la ligne blanche cervicale. En
bourrelets qui correspondent aux anneaux. bas elle se fixe sur le bord postéro-supérieur du
Au niveau de sa terminaison apparaît une petite crête manubrium, s’écartant ainsi de la lame
sagittale : l’éperon trachéal, correspondant à la carène périphérique en délimitant avec elle l’espace
trachéale.
sus-sternal (de Gruber) qui contient la partie . A l’extérieur de la gaine viscérale :
terminale des veines jugulaires antérieures.
- Le paquet jugulo-carotidien est contenu
. L’isthme du corps thyroïde, qui recouvre les dans la gaine vasculaire (ou carotidienne). Il
2ème, 3ème et 4ème anneaux de la trachée et lui comporte :
adhère intimement. Entre la thyroïde et la . L’artère carotide commune, médiale,
trachée on retrouve un plexus veineux. plus proche de la trachée à droite qu’à
gauche.
. Sous l’isthme thyroïdien on retrouve l’artère . Latéralement, la veine jugulaire
thyroïdienne moyenne, inconstante, qui interne.
remonte sur la ligne médiane. . Le nerf pneumogastrique, dans l’angle
. La lame thyro-péricardique, enfin, descend du dièdre postérieur des vaisseaux.
bord inférieur de l’isthme jusqu’au péricarde. - Ce paquet est accompagné par :
Elle contient les veines thyroïdiennes . La chaîne lymphatique jugulaire, en
inférieures. avant et latéralement à la veine.
. La branche descendante du nerf
- En arrière : hypoglosse.
. Les nerfs cardiaques supérieurs
. L’œsophage, contenu également dans la gaine
sympathique et parasympathique, en
viscérale, est uni à la trachée par le muscle
avant et en arrière de l’artère carotide.
trachéo-œsophagien. Il la déborde légèrement
- Le pédicule vertébral passe plus en arrière
à gauche pour former l’angle trachéo-
vers le foramen transversaire de C6.
œsophagien où montent le nerf récurrent
gauche et sa chaîne lymphatique. b. La trachée thoracique
. Plus en arrière, l’espace rétro-viscéral, limité Elle traverse d’abord l’orifice supérieur du thorax, où elle
postérieurement par les corps de C6 à T1 répond :
tapissés par les muscles prévertébraux et le . En avant : au bord supérieur du manubrium
fascia prévertébral. sternal.
. La chaîne sympathique latéro-thoracique est . En arrière : à l’œsophage et au corps de T1.
plus latérale, en arrière du paquet jugulo- . Latéralement : aux dômes pleuraux et leur
carotidien. appareil suspenseur, aux vaisseaux subclaviers
qui passent sur leur versant antérieur, et à la
- Latéralement : fossette sus et rétro-pleurale sur leur versant
postérieur.
. Dans la gaine viscérale :
La trachée pénètre ainsi le médiastin supérieur et entame
- Les lobes latéraux de la thyroïde recouvrent sa portion thoracique :
les six premiers anneaux de la trachée. La
thyroïde est contenue dans la loge - En avant, de la profondeur à la superficie :
thyroïdienne, dépendance de la gaine
viscérale. Chaque lobe est uni à la trachée . Le plan vasculaire artériel, constitué par :
par un ligament thyro-trachéal latéral - Le tronc artériel brachio-céphalique naît de
- Les glandes parathyroïdes inférieures sont l’arc aortique en avant de la trachée, monte
situées à la face postérieure des lobes latéralement et se termine en position
latéro-trachéale droite.
latéraux, dans la loge thyroïdienne.
- Plus bas, la jonction des portions ascendante
- Les nerfs récurrents, accompagnés de leur
chaîne lymphatique récurentielle et de et horizontale de la crosse aortique.
- Entre la trachée et l’aorte passent des nerfs
l’artère laryngée inférieure, montent en
cardiaques (plan rétro-vasculaire du plexus
arrière des lobes latéraux dans la loge
artériel).
thyroïdienne :
- L’artère carotide commue gauche, latéro-
. Le gauche est dans l’angle trachéo-
trachéale, gagne le flanc gauche de la
œsophagien. Il croise par l’arrière les
trachée. Elle chemine en arrière de la
branches de l’artère thyroïdienne
lymphochaîne médiastinale antérieure qui
inférieure.
lui fait face.
. Le droit est plus antérieur et latéral. Il
- L’artère thyroïdienne moyenne, inconstante,
rejoint la trachée au niveau de son 2ème
anneau et croise par l’avant le tronc de médiane.
l’artère thyroïdienne inférieure. . Le plan vasculaire veineux, constitué du tronc
- Les artères thyroïdiennes inférieures veineux brachio-céphalique gauche qui croise la
atteignent la face postérieure des lobes trachée en T3.
latéraux de la thyroïde et se divisent en trois Il est longé par la lymphochaîne médiastinale
branches. antérieure transverse et présente un trajet
horizontal au-dessus du plan de la crosse - A droite :
aortique.
Il est contenu avec la chaîne lymphatique dans . La crosse azygos, par symétrie avec l’arc
un dédoublement de la lame thyro- aortique, enjambe le pédicule pulmonaire droit
péricardique, par l’intermédiaire de laquelle il avant de se jeter dans la veine cave supérieure.
reçoit les veines thyroïdiennes inférieures. . Le tronc artériel brachio-céphalique, oblique en
. La loge thymique, contenant le thymus (ou son haut et à droite, croise en avant la trachée pour
involution graisseuse), limitée par : se finir à sa droite.
- En arrière : la lame thyro-péricardique. . Le tronc veineux brachio-céphalique droit, en
- En avant : l’aponévrose cervicale moyenne et avant et latéralement au tronc artériel brachio-
la face postérieure du manubrium. céphalique, s’unit à son homologue gauche
- En bas : le ligament sterno-péricardique pour former la veine cave supérieure .
supérieur. . La chaîne médiastinale antérieure droite monte
. Les culs-de-sac pleuraux costo-médiastinaux en avant du tronc veineux brachio-céphalique
antérieurs, qui contiennent le bord antérieur droit.
. La loge para-trachéale droite (de Barety).
des poumons.
. Le nerf pneumogastrique droit longe d’abord la
. Le manubrium sternal et son plan cutané.
face postérieure du tronc artériel brachio-
- En arrière : céphalique puis passe entre la crosse azygos et
la trachée, en arrière de la veine cave
. Les ganglions lymphatiques rétro-trachéaux. supérieure.
. L’œsophage thoracique, qui déborde la trachée . Le nerf phrénique droit, plus en avant et
à gauche. latéralement, longe le bord droit de la veine
. En arrière de l’œsophage, l’espace rétro- cave supérieure.
viscéral qui répond aux vertèbres T1 à T3. . Les nerfs cardiaques droits du sympathique et
. Le canal thoracique : médian en bas, il devient du parasympathique descendent en avant et en
oblique en haut et à gauche, en arrière de arrière de l’artère carotide commune droite et
l’artère subclavière gauche. se continuent sur les faces antérieure et
. La chaîne sympathique thoracique, plus à
postérieure du tronc artériel brachio-
distance, en avant des articulations costo- céphalique.
vertébrales. . La plèvre médiastine, cloison entre le médiastin
- A gauche : et la face interne du poumon droit, recouvre ces
éléments.
. La crosse aortique enjambe le pédicule
pulmonaire gauche et croise la trachée juste c. La bifurcation trachéale
avant sa bifurcation, la repoussant légèrement En atteignant T4 (voire T4-T5), la trachée se divise en deux
vers la droite. Les deux organes sont parfois bronches principales droite et gauche.
séparés par la bourse séreuse aortico-trachéale Cette bifurcation se fait légèrement à droite de la ligne
(de Calori). médiane, et la légère torsion droite de la trachée sur son
. L’artère carotide commune gauche, latéro- axe amène la bronche principale gauche légèrement plus
trachéale. en avant que la droite.
. L’artère subclavière gauche, plus en arrière et
latéro-œsophagienne. La bifurcation trachéale présente d’importants rapports :
. La veine intercostale supérieure gauche croise
ces deux artères latéralement. - En avant :
. La chaîne lymphatique médiastinale antérieure . La crosse de l’aorte à l’union de ses portions
gauche, verticale, monte en avant de l’artère ascendante et horizontale.
carotide commune gauche. . En avant et en bas, l’artère pulmonaire droite.
. Le nerf pneumogastrique gauche descend dans . Les nerfs du plan rétro-vasculaire du plexus
l’angle dièdre entre l’artère carotide commune cardiaque.
et la veine jugulaire interne gauches. . Plus haut, le bord inférieur du tronc veineux
. Les nerfs cardiaques gauches du sympathique brachio-céphalique gauche.
et du pneumogastrique. . Plus à droite, la veine cave supérieure.
. Le nerf récurrent gauche, accompagné de sa
chaîne lymphatique récurentielle, monte dans - En arrière :
l’angle trachéo-œsophagien. . L’œsophage qui recouvre le premier centimètre
. La plèvre médiastine, cloison entre le médiastin de la bronche principale gauche.
et la face médiale du poumon gauche, recouvre . En arrière de l’œsophage, le canal thoracique,
ces éléments. oblique en haut et légèrement à gauche.
. La face antérieure de T4, voire le disque
intervertébral T4-T5, et le plan pré-vertébral.
ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE
La 1ère photo est une pièce anatomique obtenue par corrosion, qui montre sur une vue postérieure
l’arbre trachéo-bronchique (en orange) et les artères pulmonaires (en rouge). Les corrosions sont des pièces
anatomiques extrêmement fragiles qui permettent une présentation particulière des vaisseaux ou canaux de certains
organes (bronches, voies biliaires, artères, veines, …). On les obtient en injectant une substance (plomb, résine, latex,…)
dans les structures que l’on veut mettre en évidence puis en plongeant l’organe dans l’acide. Les parties molles sont
alors dissoutes et il ne reste que le moulage.
La 2ème photo est une vue antérieure d’une dissection de l’arbre bronchique.
Pièce sèche : Patrimoine anatomique de la FMM, années 1930
Pièce formolée : Dissection réalisée en 2013, Laboratoire d’Anatomie FMM
- A droite : chaînes latéro-trachéales droite et gauche, et les
ganglions rétro-trachéaux.
La bifurcation trachéale répond ici à la crosse de
l’azygos, à son ganglion et au nerf pneumogastrique d. Nerfs
droit qui passe progressivement en arrière et
médialement à la bronche principale droite. La trachée est innervée par des branches des nerfs
pneumogastriques et du nerf récurrent gauche pour le
Plus en avant, le nerf phrénique droit longe le flanc
contingent parasympathique, et par des branches de la
droit de la veine cave supérieure avec les vaisseaux
chaîne sympathique thoracique pour le contingent
phréniques supérieurs droits.
sympathique.
- A gauche :
La bifurcation trachéale est repoussée à droite par II. Les bronches
l’arc aortique et répond plus latéralement au nerf
pneumogastrique gauche qui plonge sous l’aorte 1) Généralités
pour passer en arrière de la bronche principale
gauche. Il donnera le nerf récurrent, qui passe sous Les bronches naissent de la bifurcation trachéale au
la crosse aortique pour remonter dans l’angle niveau de T4-T5 et se ramifient dans l’épaisseur du
trachéo-œsophagien. poumon pour constituer le tractus aérifère terminal.
Le nerf phrénique gauche, lui, passe beaucoup plus
La structure bronchique est analogue à celle de la
à distance, oblique en avant, à gauche et en bas. trachée, si ce n’est que les cartilages abandonnent leur
- En bas : disposition en anneaux pour former des plaques
cartilagineuses, sans ordre, à distribution variable.
La bifurcation trachéale se situe au-dessus de
l’atrium gauche et répond à la bifurcation de La bifurcation trachéale a une disposition asymétrique :
l’artère pulmonaire. - D'une part puisque la bronche principale droite
Cette division du tronc pulmonaire est située en présente une direction quasi-verticale, concave
bas, en avant et à gauche. Elle limite avec la médialement, alors que la bronche principale
bifurcation trachéale le triangle trachéo- gauche a un trajet plus horizontal, d'abord concave
pulmonaire où l’on retrouve trois à cinq ganglions en haut, puis médialement.
inter-trachéo-bronchiques. - D’autre part, la trachée présentant un léger axe de
torsion vers la droite, la bronche principale gauche
3) Vaisseaux et nerfs se situe dans un plan antérieur à celui de la bronche
principale droite.
a. Artères - Enfin, car la bifurcation est légèrement déviée à
- La branche œso-trachéale de l’artère thyroïdienne droite du fait de la présence de l'arc aortique.
inférieure descend à la face postérieure de la Au niveau de la bifurcation, les deux bronches souches
trachée jusqu’à sa bifurcation en donnant des sont séparées par l'éperon trachéal (ou carène trachéale)
rameaux pour l’œsophage et la trachée et sont unies l'une à l'autre par le ligament inter-
- Les artères thoraciques internes, par leurs branches bronchique.
médiastinales antérieures, donnent quelques On retrouve également un important relais lymphatique
rameaux à la face antérieure de la trachée au niveau de la bifurcation, entre les bronches
principales : les ganglions inter-trachéo-bronchiques.
- Les artères bronchiques (surtout la droite) donnent
des branches à la partie caudale de la trachée et à - Direction : les bronches s’écartent selon un angle de
la carène trachéale 70°, chaque tronc bronchique présentant une
direction générale oblique en bas, latéralement et
- L’artère thyroïdienne moyenne, quand elle est en arrière.
présente, donne des branches pour la face
antérieure de la trachée. L'axe de la bronche principale droite continue l'axe
de la trachée, n'en déviant que de 20°
b. Veines latéralement ; ainsi, elle sera le siège préférentiel
des corps étrangers inhalés accidentellement. La cacahuète
Elles se drainent en majorité dans les veines reste en tête du classement puisqu’elle représente toujours
œsophagiennes et bronchiques, mais il existe un retour plus de 50% des corps étrangers inhalés chez l’enfant. Les
veineux minoritaire dans les veines thyroïdiennes manœuvres d’urgence (claques dans le dos ou Heimlich) ne
inférieures pour la portion haute de la trachée. doivent être entreprises qu’en cas d’asphyxie aigue ; elles
sont contre-indiquées en dehors de ce cas d’urgence absolue
c. Lymphatiques car elles présentent un risque d’enclavement du corps
étranger, d’inhalation de liquide gastrique, de lésions
Les lymphatiques de la trachée se drainent dans les costales, …
lymphonœuds péri-trachéo-bronchiques, c’est-à-dire les
A gauche : vue antérieure
En haut à droite : poumon gauche (vue latérale)
En bas à droite : poumon droit (vue latérale)

APPAREIL RESPIRATOIRE
Il s’agit d’une pièce sèche, très légère car les poumons ont été insufflés avec de l’air.
L’aspect brillant et rosé est dû à un vernis utilisé pour la conservation et la mise en valeur de ces organes.
Patrimoine anatomique de la FMM, 1890
- Longueur : la bronche principale droite est longue La portion de bronche lobaire suivant l'origine de la
de 2 cm, la gauche de 4 à 5 cm bronche de Nelson prend alors le nom de bronche
basale, à l'origine de la pyramide basale :
- Calibre : le calibre de la bronche principale est de
12-14 mm à droite et de 9-11 mm à gauche . La bronche basale médiale, ou para-cardiaque
(oblique en bas et latéralement) (VII)
2) L’arbre bronchique . La bronche basale antérieure (oblique en bas et
en avant) (VIII)
Il peut y avoir de nombreuses variations anatomiques. . La bronche basale latérale (oblique en bas et
Nous décrirons ici le modèle le plus fréquent. latéralement) (IX)
. La bronche basale postérieure (oblique en bas
a. La bronche principale droite et en arrière) (X)
Elle donne trois troncs importants : les bronches lobaires b. La bronche principale gauche
supérieure, moyenne et inférieure, chacune ventilant le
lobe pulmonaire correspondant. Le numéro de chaque Elle donne successivement la bronche lobaire supérieure
bronche segmentaire, renvoyant à son segment et la bronche lobaire inférieure.
pulmonaire, sera précisé entre parenthèses :
- Bronche lobaire supérieure :
- Bronche lobaire supérieure :
Elle naît à 4 cm de la bifurcation trachéale avant
Presque horizontale, elle naît à 2 cm de la l'entrée du hile pulmonaire. Longue de 1 cm, elle est
bifurcation trachéale légèrement avant l'entrée du presque horizontale et se dirige latéralement et
hile pulmonaire en se détachant à angle aigu de la légèrement en haut et en avant.
face latérale de la bronche principale. Elle se divise en deux troncs :
Longue de 12 mm, elle donne trois bronches
. Un tronc supérieur, la bronche culminale (le
segmentaires :
culmen est la partie postéro-supérieure du lobe
. La bronche segmentaire apicale (se dirige vers supérieur) qui se dirige en haut, latéralement et
le haut) (I) en arrière et qui donne :
. La bronche segmentaire dorsale (oblique en - Un tronc apico-dorsal qui se divise en :
haut, en arrière et latéralement) (II) . Une branche segmentaire apicale (I)
. La bronche segmentaire ventrale (oblique en . Une branche segmentaire dorsale (II)
bas, en avant et latéralement) (III) - Une bronche segmentaire ventrale (III)

- Bronche lobaire moyenne : . Un tronc inférieur, la bronche lingulaire, qui se


dirige en avant, en bas et latéralement et qui
Située dans le hile, elle nait 2 cm en dessous de la donne :
bronche lobaire supérieure, sur la face antérieure - Une bronche segmentaire lingulaire
de la bronche principale, et se dirige en avant et un supérieure (IV)
peu latéralement. - Une bronche segmentaire lingulaire
Longue de 13 mm, elle donne deux bronches inférieure (V)
segmentaires :
- Bronche lobaire inférieure :
. La bronche segmentaire latérale (oblique en
avant, en bas et latéralement) (IV) Partie terminale de la bronche, elle est oblique en
. La bronche segmentaire médiale (oblique en bas, en arrière et latéralement. Elle donne
avant, en bas et médialement) (V) successivement 5 bronches :

La portion de bronche continuant la bronche . La bronche segmentaire apicale du lobe


principale droite sous l'origine de la bronche lobaire inférieur, ou bronche de Nelson, qui naît de sa
supérieure, et comprise entre cette dernière et la face postérieure (VI)
lobaire moyenne, est le tronc intermédiaire. . La bronche basale médiale, ou paracardiaque
gauche, qui a la particularité de naître du corps
- Bronche lobaire inférieure : de la bronche basale ventrale (VII)
Elle continue l'axe de la bronche principale et du . La bronche basale ventrale (VIII)
tronc intermédiaire. Oblique en bas, latéralement . La bronche basale latérale (IX)
et en arrière, elle donne 5 bronches segmentaires . La bronche basale dorsale (X)
dont les quatre dernières sont appelées basales :
III. Les poumons
. La bronche segmentaire apicale du lobe
inférieur, ou bronche de Nelson, naît de sa face
1) Généralités
postérieure sous l'origine de la bronche lobaire
moyenne et descend obliquement en arrière,
Les poumons sont les organes de l’hématose.
latéralement et légèrement en bas (VI)
Pairs mais asymétriques, ils sont situés dans les loges . A droite, il a une forme rectangulaire et répond
pulmonaires du thorax et séparés l’un de l’autre par le aux lobes supérieur et moyen.
médiastin auquel ils sont appendus par les pédicules . A gauche, il prend une forme de pipe à manche
pulmonaires. courte et répond aux lobes supérieur et
Ils sont de surface lisse, rougeâtres à la naissance mais inférieur.
rosâtre ou gris chez l'adulte en fonction de l'exposition
aux polluants atmosphériques et au tabac. - Portion pré-hilaire :
Ils présentent une consistante spongieuse, molle, . A droite, on retrouve une empreinte cardiaque
élastique. peu marquée dans laquelle s’inscrivent les
- Volume : 850 mL à droite, 750 mL à gauche. marques de l’atrium droit, d’une partie du
- Capacité totale : 5 L. ventricule droit et de la veine cave inférieure.
- Poids : 600 g à droite, 500 g à gauche . A gauche, la portion pré-hilaire est beaucoup
plus excavée, marquée par l'empreinte du
ventricule gauche. Le cœur est masqué par une
2) Structure externe
portion du lobe supérieur : la lingula.
Chaque poumon a une forme de demi-cône à convexité - Portion rétro-hilaire :
latérale et sommet supérieur. Chacun présente :
Elle répond au médiastin postérieur et à la gouttière
- Deux faces : latérale et médiale. costo-vertébrale. Elle est marquée par l'empreinte
- Deux bords : antérieur et postérieur. de la partie proximale des côtes et des corps
- Un sommet supérieur. vertébraux correspondants.
- Une base inférieure. Plus en avant elle présente, des deux côtés,
l'empreinte de l'œsophage ainsi que celle de l'aorte
a. La face latérale (ou costale)
à gauche et de la veine azygos à droite.
Convexe latéralement et lisse, on y retrouve les scissures
- Portion sus-hilaire :
pulmonaires :
Elle porte deux marques :
- A droite :
. Une gouttière transversale :
. Une scissure oblique (ou grande scissure) qui
- A gauche, la crosse de l'aorte.
naît au niveau de la partie postérieure du 3ème
- A droite, la crosse azygos.
espace intercostal à 5-8 cm en dessous et en
. Une gouttière verticale :
arrière de l’apex pulmonaire, et qui se termine
- A droite, le tronc artériel brachio-
au niveau de la partie antérieure du 6ème
céphalique.
espace intercostal.
- A gauche, la partie proximale de l'artère
. Une scissure horizontale (ou petite scissure) qui
subclavière gauche.
naît de la partie moyenne de la précédente et
suit le 4ème espace intercostal. c. Le bord antérieur
Le poumon droit présente ainsi trois lobes, à la Court, mince et tranchant, il s'arrête au niveau de la 6ème
faveur de la découpe des scissures : un lobe côte. Sinueux, il présente à gauche l'échancrure
supérieur, un lobe moyen et un lobe inférieur. cardiaque en regard de la lingula.
- A gauche : d. Le bord postérieur
On ne retrouve qu'une seule scissure, la scissure Epais et arrondi, il rempli la gouttière costo-vertébrale. Il
oblique, qui sépare le lobe supérieur du lobe est coupé par la scissure oblique et descend de la 1ère
inférieur. Elle court également dans le 4ème espace côte jusqu'au niveau de la 11ème côte.
intercostal.
e. L’apex pulmonaire
b. La face médiale (ou médiastinale)
Arrondi, il dépasse de 2,5 cm l'orifice supérieur du thorax.
Elle répond au médiastin par l'intermédiaire de la plèvre Il présente un versant antérieur presque horizontal et un
médiastine et se moule sur les organes médiastinaux qui versant postérieur quasiment vertical.
y laissent leur empreinte. Légèrement concave, on y Il répond :
trouve le hile pulmonaire par rapport auquel on peut la - Latéralement, à la 1ère côte qui vient le marquer
diviser en quatre parties : d'un sillon.
- Médialement, à l'artère subclavière.
- Le hile :
- En avant, à l'origine de l'artère thoracique interne.
Haut de 6 cm et large de 4 cm, c’est une excavation - En arrière, à la branche antérieure du premier
profonde de 1,5 cm qui se situe à l'union des ¾ ganglion sympathique thoracique et au ganglion
antérieurs et du ¼ postérieur de la face médiale et stellaire (dans la fossette sus-et-rétro-pleurale de
qui reçoit le pédicule pulmonaire homolatéral. Sébileau).
- A la coupole pleurale et son appareil suspenseur. . Un segment basal ventral (VIII)
. Un segment basal latéral (IX)
f. La base pulmonaire . Un segment basal dorsal (X)
Concave en bas, elle se moule sur l'hémi-coupole Il est à noter que les lobes basaux médiaux droit et
diaphragmatique correspondante. A l’union de son ⅓ gauche (VII) sont uniquement visibles sur la face
antérieur et de ses ⅔ postérieurs, elle est coupée médiale du poumon correspondant.
frontalement par l’extrémité inférieure de la scissure
oblique, à droite comme à gauche.
4) Les pédicules pulmonaires
- A droite elle répond au lobe droit du foie par
l'intermédiaire du diaphragme. Les pédicules pulmonaires sont composés du segment
- A gauche elle répond de même au lobe gauche du extra-pulmonaire des éléments bronchiques, vasculaires
foie, au fundus gastrique et à la rate. ou nerveux pénétrant ou quittant les poumons.
Les ramifications intra-pulmonaires ne font pas
3) La segmentation pulmonaire partie du pédicule pulmonaire.

Les lobes pulmonaires sont nettement séparés par les


scissures pulmonaires, qui seront plus ou moins Chaque pédicule comprend :
complètes selon l'individu. - Une partie fonctionnelle :
Chaque lobe est lui-même divisé en segments, ventilé par . La bronche
une bronche segmentaire, de telle façon que la . L'artère pulmonaire
segmentation bronchique se calque sur la segmentation . Les veines pulmonaires
pulmonaire.
- Une partie nourricière :
a. Le poumon droit . Les vaisseaux bronchiques
- Lobe supérieur (entre la grande scissure en arrière . Les nerfs bronchiques
et la petite scissure en bas) : . Les lymphatiques
. Un segment apical (I) a. Eléments constitutifs des pédicules
. Un segment dorsal (II)
. Un segment ventral (III) - Les bronches : cf paragraphe correspondant

- Lobe moyen (entre la petite scissure en haut et la - Les artères pulmonaires :


grande scissure en arrière) :
Issues de la bifurcation du tronc pulmonaire, les
. Un segment latéral (IV)
artères pulmonaires droite et gauche se divisent,
. Un segment médial (V)
par analogie avec les bronches, en artères lobaires,
- Lobe inférieur (en arrière du lobe moyen) : segmentaires, et sous-segmentaires. De multiples
. Un segment apical (de Nelson) (VI) variations peuvent cependant être observées.
. Un segment basal paracardiaque (ou médial)
Il y a un parallélisme entre le système artériel et le
(VII) système bronchique. Chaque bronche sera
. Un segment basal ventral (VIII) accompagnée d'une artère satellite pour le même
. Un segment basal latéral (IX) territoire pulmonaire.
. Un segment basal dorsal (X)
. Le tronc pulmonaire :
b. Le poumon gauche
Long de 5 cm et d’un diamètre de 35 mm, il naît
- Lobe supérieur (au-dessus de la grande scissure) de l'orifice pulmonaire situé en avant, à gauche,
que l’on peut séparer en deux unités : et légèrement au-dessus de l'orifice aortique, et
continue l'infundibulum pulmonaire du
. Le culmen :
ventricule droit.
- Un segment apical (I)
- Un segment dorsal (II) (Ces deux segments Le tronc de l'artère pulmonaire se dirige en
sont issus d’un tronc apico-dorsal commun) arrière, à gauche et légèrement en haut pour
- Un segment ventral (III) embrasser les faces antérieure et gauche de
l'aorte thoracique ascendante dans sa
. La lingula :
concavité postéro-droite : l’ensemble formé
- Un segment supérieur (IV)
par les deux vaisseaux est engainé dans le
- Un segment inférieur (V)
manchon artériel du péricarde séreux.
- Lobe inférieur (en arrière de la grande scissure) :
. Un segment apical (de Nelson) (VI) Il se divise enfin en arrière du bord gauche de
. Un segment basal paracardiaque (ou médial) l'aorte, au contact du bord inférieur de la
(VII) bronche gauche et au-dessus de l'atrium
gauche, en deux artères pulmonaires :
FACE MEDIALE DU POUMON GAUCHE
Dissection réalisée en 2012, Laboratoire d’Anatomie FMM
. L’artère pulmonaire droite : moyenne pour se terminer en deux artères
segmentaires médiale et latérale.
Plus longue et plus volumineuse que la gauche
(5-6 cm), elle a une direction horizontale. Elle - Lobe inférieur :
présente d'abord un trajet pré-pédiculaire où
elle passe : Constituée par la terminaison du tronc
artériel, son artère se divise directement en
- En dessous et en avant de la bifurcation
une artère apicale (pour le lobe de Nelson) et
trachéale.
en un tronc basal d’où naissent les quatre
- Au-dessus du sinus transverse du péricarde
artères des segments basaux du lobe, qui
dont elle forme le toit.
- En arrière de la portion ascendante de la viennent se placer latéralement, au-dessus
crosse, puis en arrière de la veine cave et en avant des bronches.
supérieure. . L’artère pulmonaire gauche :
En atteignant la face postérieure de la veine Plus courte (3 cm) et plus mince que la droite,
cave supérieure, elle prend part au pédicule elle est dès son origine comprise dans le
pulmonaire droit : pédicule pulmonaire gauche. Oblique en haut,
Elle croise la face antérieure de la bronche en arrière et à gauche, elle continue l'axe du
principale droite, légèrement en dessous de tronc pulmonaire.
l'origine de la bronche lobaire supérieure. Elle croise perpendiculairement la face
L’artère pénètre à ce moment dans la scissure antérieure de la bronche principale gauche
oblique, longeant la face antérieure puis le bord pour surcroiser l'origine de la bronche lobaire
latéral du tronc bronchique intermédiaire, en supérieure.
décrivant une courbe à concavité inféro- Elle passe ensuite en arrière de la bronche
médiale pour passer ensuite à la face antéro- lobaire supérieure puis descend en arrière et
latérale de la bronche. latéralement à la bronche lobaire inférieure.
Tout au long de son trajet elle est située au fond
de la scissure oblique, recouverte par un feuillet Elle donne des branches aux deux lobes :
pleural viscéral. - Lobe supérieur :
Pendant son chemin dans le pédicule Les artères du lobe supérieur, en nombre
pulmonaire, elle donne des branches à chaque variable, se situent en arrière et en avant des
lobe : éléments bronchiques. Il y a le plus souvent
- Lobe supérieur : trois troncs :

. L'artère lobaire supérieure droite : . Un tronc artériel apico-dorsal en


Egalement appelée artère médiastinale, arrière de la bronche culminale.
elle naît du bord supérieur de l'artère . Un tronc artériel ventral en avant :
pulmonaire droite, en arrière du bord l'élément bronchique est ainsi pris dans
droit de la veine cave supérieure. une pince artérielle.
Oblique en haut, latéralement et . Un tronc lingulaire qui naît en arrière
légèrement en arrière, elle se place en de la bronche lingulaire et se divise en
avant de la bronche lobaire supérieure deux artères segmentaires (supérieure
pour se terminer en trois branches et inférieure).
segmentaires : apicale, dorsale, et - Lobe inférieur :
ventrale (le plus souvent, les deux
premières sont issues d'un tronc apico- L'artère du lobe inférieur est la terminaison
dorsal). de l’artère pulmonaire gauche. Souvent
courte, elle donne une artère apicale pour le
. Les artères rétro-bronchiques (ou lobe de Nelson et un tronc basal se divisant
scissurales) : en quatre artères basales qui viennent se
Inconstantes, elles naissent plus bas, placer latéralement, au-dessus et en avant
dans la scissure. On retrouve souvent des bronches.
une artère scissurale dorsale (segment
dorsal), plus rarement une artère L’embolie pulmonaire est due à l’obstruction d’une
scissurale ventrale (segment ventral). ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus,
le plus souvent un caillot provenant d’une
- Lobe moyen : thrombose veineuse des membres inférieurs (phlébite). C’est
une pathologie relativement fréquente et grave dont le
L'artère du lobe moyen naît plus bas, de la diagnostic est difficile, reposant sur un faisceau d’arguments
face antérieure de l'artère pulmonaire. Elle cliniques et paracliniques.
chemine latéralement à la bronche lobaire
- Les veines pulmonaires : - La chaîne médiastinale antérieure droite, le
long du nerf phrénique droit.
Au nombre de deux de chaque côté, supérieures et - La chaîne latéro-trachéale droite, entre la
inférieures, elles se forment dans le hile pulmonaire veine cave supérieure et la trachée.
et s’abouchent à la face postérieure de l’atrium - Les ganglions inter-trachéo-bronchiques.
gauche par un orifice avalvulé.
On observe également deux collecteurs
A gauche comme à droite : accessoires, se drainant vers :
. La veine pulmonaire supérieure se porte en bas - Les ganglions médiastinaux postérieurs, le
et médialement, au-dessous et en avant de long de l'œsophage.
l'artère pulmonaire. - Les ganglions du ligament triangulaire du
. La veine pulmonaire inférieure se porte poumon.
médialement, presque horizontale. Elle se situe
à la partie la plus inférieure du pédicule, au bord . A gauche, trois collecteurs principaux qui se
supérieur du ligament triangulaire. drainent vers :
- La chaîne médiastinale antérieure gauche,
- Les vaisseaux bronchiques : en avant de l’artère carotide gauche.
Ils ont une distribution et une disposition variables. - La chaîne latéro-trachéale gauche (ou
récurentielle).
. Les artères bronchiques : - Les ganglions inter-trachéo-bronchiques,
Habituellement au nombre de deux, elles communs aux deux côtés, se drainant eux
peuvent être triples (deux gauches, une droite). même dans la chaîne latéro-trachéale droite.
Elles naissent le plus souvent de la partie la plus Accessoirement, deux collecteurs se drainant
proximale de l'aorte thoracique descendante, dans :
mais peuvent également provenir de la crosse - Les ganglions médiastinaux postérieurs.
aortique ou d'une artère intercostale. - Les ganglions du ligament triangulaire du
- L'artère bronchique gauche, horizontale, poumon.
rejoint presque immédiatement la bronche - Les nerfs :
principale gauche et chemine le plus souvent
à sa face postérieure. Ils se disposent en deux plexus, antérieur et
- L'artère bronchique droite naît à gauche de postérieur, constitués par des rameaux
la ligne médiane. Elle croise la face pulmonaires du sympathique et des
postérieure de l'œsophage pour rejoindre la pneumogastriques :
face postérieure de la bronche principale . Le contingent parasympathique se détache des
droite. pneumogastriques entre la naissance des nerfs
Les artères bronchiques donnent de nombreux récurrents en haut et le niveau des veines
rameaux aux organes voisins, notamment pulmonaires inférieures en bas.
l'artère bronchique droite pour l'œsophage. . Le contingent sympathique naît du ganglion
. Les veines bronchiques : cervico-thoracique, des 2ème, 3ème et 4ème
ganglions thoraciques et des nerfs cardiaques.
Au nombre de deux de chaque côté, antérieure
et postérieure selon leur position par rapport à Ces différents nerfs s’associent en plexus qui
la bronche, elles se jettent : reposent sur les faces antérieure et postérieure des
- A droite dans la veine azygos. bronches, en suivant leurs divisions.
- A gauche dans l'hémi-azygos accessoire. Ils apportent une innervation motrice aux muscles
lisses bronchiques, vasomotrice aux vaisseaux
- Les lymphatiques : pulmonaires et bronchiques, et sensitive à la
muqueuse bronchique.
On retrouve les ganglions des pédicules
pulmonaires, situés entre les éléments broncho- b. Groupement des éléments au sein des pédicules
vasculaires. On les distingue en ganglions
antérieurs, postérieurs, supérieurs et inférieurs - Le pédicule pulmonaire droit :
selon leur disposition par rapport au tronc On peut diviser ses éléments en trois groupes
bronchique. topographiques distincts :
Les ganglions sont situés sur le trajet des collecteurs . Un groupe postérieur centré sur la bronche
lymphatiques pulmonaires qui cheminent dans le principale droite, très postérieure, qui est
pédicule : accompagnée des vaisseaux, nerfs et
. A droite, trois collecteurs principaux qui se lymphatiques bronchiques.
drainent vers :
. Un groupe antérieur, vasculaire, formé s'invagine dans les scissures. Il se divise alors en
essentiellement de la veine pulmonaire pédicules lobaires supérieur, moyen et
supérieure droite et de l'artère pulmonaire inférieur pour les lobes correspondants.
droite qui lui est sus-jacente. Ces deux éléments
sont situés en avant de la bronche qui les - Le pédicule pulmonaire gauche :
déborde légèrement en haut, et sont . Segment médiastinal (plus court) :
accompagnés d'éléments lymphatiques.
. Un groupe inférieur formé par la veine - En avant, il répond à la portion ascendante
pulmonaire inférieure droite, sous-jacente à la de la crosse aortique et au péricarde sur
bronche. lequel descend le nerf phrénique gauche
dans un plan plus antérieur que le droit. Il
- Le pédicule pulmonaire gauche : répond également à la plèvre médiastine
pré-hilaire et aux vaisseaux phréniques
On peut également le diviser en trois groupes :
supérieurs gauches.
. Un groupe postérieur centré sur la bronche Il se projette au niveau du 3ème espace
principale gauche, qui est accompagnée sur sa intercostal gauche.
face postérieure des vaisseaux, lymphatiques et - En haut, il répond à la concavité inférieure de
nerfs bronchiques. la crosse aortique ainsi qu'au ligament
. Un groupe antérieur, vasculaire, formé de artériel et à la loge de Wrisberg avec son
l'artère pulmonaire gauche en avant et au- contenu. Il répond également au nerf
dessus de la bronche, et de la veine pulmonaire récurrent gauche qui passe sous la crosse
supérieure gauche en dessous et en avant de aortique.
l'artère. - En arrière, il est en rapport avec l'œsophage
. Un groupe inférieur formé par la veine qui recouvre en arrière le premier
pulmonaire inférieure gauche, basse et à centimètre de la bronche principale gauche,
distance des autres éléments. plus loin l'aorte thoracique descendante et le
canal thoracique. Il répond également au
c. Rapports des pédicules pulmonaires nerf pneumo-gastrique gauche qui devient
- Le pédicule pulmonaire droit : pré-œsophagien, et à la plèvre rétro-hilaire
qui s'insinue entre l'aorte et l'œsophage.
. Segment médiastinal : - En bas, il répond au ligament triangulaire du
- En avant, il répond à la veine cave poumon et surplombe la partie initiale du
supérieure, longée sur son bord droit par le ventricule gauche.
nerf phrénique droit et les vaisseaux . Segment hilaire :
phréniques supérieurs droits. Il est accolé au
péricarde qui tapisse la terminaison de la Le hile gauche est légèrement plus haut et plus
veine cave supérieure et des veines central que le droit. Son fond est parcouru par
pulmonaires. Plus latéralement, le pédicule la scissure oblique. Le pédicule pulmonaire
répond à la plèvre médiastine pré-hilaire. Il gauche se scinde alors en pédicules lobaires
se projette sur le 3ème espace intercostal supérieur et inférieur.
droit.
- En haut, il répond à la crosse de l'azygos qui IV. Les plèvres
l'enjambe et à la chaîne lymphatique latéro-
trachéale droite contenue dans la loge Au nombre de deux, droite et gauche, les plèvres sont des
latéro-trachéale droite (de Baréty), ainsi séreuse indépendantes l'une de l'autre qui présentent
qu'au ganglion de la crosse azygos. chacune deux feuillets :
- En arrière, il répond à la plèvre médiastine
rétro-hilaire, au dernier segment de la veine - Un feuillet viscéral qui tapisse la face superficielle
azygos, et médialement au nerf pneumo- du poumon.
gastrique droit. - Un feuillet pariétal qui tapisse la face profonde des
- En bas, il est en rapport avec le ligament parois thoraciques et le médiastin.
triangulaire du poumon et surplombe Les deux feuillets se continuent l'un sur l'autre selon une
l'atrium droit. ligne de réflexion qui se situe au niveau du hile
. Segment hilaire : pulmonaire. Ils cloisonnent ainsi la cavité pleurale, espace
virtuel à l’intérieur duquel la pression négative permet le
Le pédicule pénètre le hile pulmonaire droit, contact continuel des deux feuillets. Cette cavité pleurale
ovalaire, excavé, profond de 1,5 cm. Le fond du est remplie d'un infime volume liquidien qui permet de
hile est parcouru par les deux scissures. faciliter le glissement des feuillets entre eux.
Le pédicule répond à ce niveau aux lèvres de la
fossette hilaire tapissée par la plèvre qui
Le rôle des plèvres est principalement de protéger les Elle tapisse la face interne des côtes, cartilages costaux et
poumons, de les rattacher à la paroi pour faciliter leur espaces intercostaux par l'intermédiaire d'une épaisse
expansion, de diminuer les frottements occasionnés par couche de fascia endothoracique.
le mouvement des feuillets et de prévenir leur rétraction.
- En avant, elle revêt la face profonde des cartilages
Comme les autres séreuses, la cavité pleurale, costaux jusqu'au bord du sternum où elle se
normalement virtuelle, n’apparait réelle que réfléchit en plèvre médiastine.
lorsqu’elle est le siège d’un épanchement pleural. - En arrière, elle tapisse les côtes jusqu'aux gouttières
On distingue deux grand types d’épanchements pleuraux : latéro-vertébrales puis se réfléchit en plèvre
gazeux (c’est le pneumothorax) ou liquidien (hémothorax ou
médiastine.
pleurésie exsudative, transsudative ou purulente selon
l’étiologie). Le diagnostic d’un épanchement pleural est - En bas, elle se réfléchit en plèvre diaphragmatique.
clinique (douleur thoracique unilatérale, dyspnée, abolition c. La plèvre diaphragmatique
du murmure vésiculaire à l’auscultation) et sera confirmé à la
radiographie. Plus mince, elle est extrêmement adhérente à la face
supérieure de chaque hémi-coupole diaphragmatique
1) La plèvre viscérale qu'elle ne recouvre que partiellement.
Il est à noter que la surface cardiaque du
Très mince et transparente, elle s’insinue jusque dans le
diaphragme est tapissée de péricarde, et non de
fond des scissures et tapisse intimement toute la surface plèvre.
du parenchyme pulmonaire à l'exception du hile situé sur
la face médiastinale. Elle se réfléchit à ce niveau sur les d. La plèvre médiastine
éléments du pédicule pulmonaire pour se continuer en
plèvre pariétale. Mince, elle s'étend dans un plan sagittal depuis les
gouttières costo-vertébrales en arrière jusqu’à la face
postérieure du sternum en avant.
2) La plèvre pariétale
Médialement elle se moule sur les organes du médiastin,
Elle tapisse tout le pourtour de la loge pulmonaire à formant un ensemble de petits culs-de-sac transversaux :
l'exception de la surface hilaire. Latéralement, elle repose - Le cul-de-sac inter-azygo-œsophagien, à droite.
sur la paroi par l'intermédiaire d'une couche celluleuse, le - Le cul-de-sac inter-aortico-œsophagien, à gauche.
fascia endothoracique. - Les culs-de-sac pré-œsophagiens, des deux côtés.
On la divise en différents segments :
Au-dessus du pédicule pulmonaire, la plèvre médiastine
- La plèvre costale. s'étend sans interruption et forme :
- La plèvre médiastine. - A gauche, au-dessus de l'arc aortique : la fossette
- La plèvre diaphragmatique. sus- et rétro-aortique.
- A droite, au-dessus de la crosse azygos : la fossette
Ces trois segments forment à leur union des culs-de-sac
sus-azygos.
pleuraux, et au niveau de l’apex pulmonaire le dôme
pleural. Au niveau du pédicule pulmonaire, la plèvre médiastine
forme un manchon pleural autour des éléments du
a. Le fascia endothoracique
pédicule dont elle tapisse les faces antérieure, supérieure
C'est une condensation conjonctive permettant l’union et postérieure. Elle se prolonge au niveau du hile par la
de la plèvre pariétale à la paroi thoracique. plèvre viscérale.

D'épaisseur différente selon le point considéré, il tapisse En dessous du hile, la réflexion de la plèvre médiastinale
en avant la face profonde du sternum, des côtes, des se poursuit en bas et en arrière pour former le ligament
cartilages costaux et des espaces intercostaux, puis plus triangulaire du poumon.
en arrière celle des gouttières latéro-vertébrales.
e. Le dôme pleural
En bas, il tapisse la face supérieure du diaphragme mais
reste à ce niveau quasiment inexistant : la plèvre pariétale C’est une calotte extra-thoracique à convexité
adhère ainsi quasiment directement au muscle. supérieure, formée par la plèvre pariétale au niveau de
l’apex pulmonaire. Elle est à l’union des plèvres pariétales
En haut, il se densifie fortement au-dessus de l'orifice
médiastine et costale, dans la base du cou en dépassant
supérieur du thorax pour former le diaphragme cervico-
de 2 cm environ la partie médiale de la clavicule.
thoracique qui, latéralement, bombe au-dessus du plan
Cette coupole pleurale est recouverte par un dôme
de la première côte pour recouvrir le dôme pleural qu’il
conjonctif constitué de l’épaississement du fascia
fixe au cadre osseux de la région.
endothoracique en regard des dômes pleuraux. En effet,
Médialement, il se perd dans le tissu cellulaire du ce fascia forme au niveau de l’orifice supérieur du thorax
médiastin. le diaphragme cervico-thoracique (de Bourgery) : c’est un
plan fibreux qui ferme l’ouverture supérieure du thorax.
b. La plèvre costale Il recouvre latéralement les dômes pleuraux, s’insère sur
le pourtour osseux de la région et présente des orifices La première racine nerveuse thoracique vient
pour le passage des différents vaisseaux et nerfs. s'engager dans la fourche de ses deux insertions
terminales.
Ainsi, de la superficie à la profondeur, on retrouve : . Le ligament vertébro-pleural, tendu du fascia
- Le diaphragme cervico-thoracique, condensation pré-vertébral de C6, C7 et T1 au dôme
du fascia endothoracique amarrée au squelette et conjonctif, médialement à l'insertion du
aux viscères voisins par l'appareil suspenseur de la ligament transverso-pleural.
plèvre. . Le muscle scalène antérieur se termine sur la
- La plèvre pariétale, accolée par de petites brides 1ère côte au niveau du tubercule scalène
conjonctives à la face inférieure du fascia antérieur et envoie près de son insertion
endothoracique. costale des fibres au dôme conjonctif.
- La plèvre viscérale et l’apex pulmonaire. - Rapports du dôme pleural :
Comme dit ci-dessus, la coupole conjonctive de fascia Il présente quatre versants :
endothoracique qui revêt le dôme pleural sert de base
d’implantation à un certain nombre de faisceaux fibreux . Un versant postérieur, en regard duquel siègent
ou musculaires qui s’insèrent d’autre part sur les pièces majoritairement des éléments nerveux. On
osseuses voisines : c’est l’appareil suspenseur de la plèvre retrouve :
(de Sébileau).
- Le ganglion stellaire logé dans la fosse sus- et
- L’appareil suspenseur de la plèvre : rétro-pleurale, espace limité par les
ligaments vertébro-pleural médialement et
On décrit trois ligaments et un muscle qui ne se costo-pleural latéralement.
fixent pas directement sur la plèvre mais sur le - Les branches antérieures des nerfs C8 et T1.
couvercle fibreux : - Le long du bord latéral du ganglion stellaire
. Le ligament transverso-pleural, oblique en bas passe le tronc artériel cervico-intercostal né
et latéralement de l'extrémité du processus de l'artère subclavière. L’artère vertébrale,
transverse de C7 au dôme conjonctif, près du elle, passe en avant et médialement au
bord médial de la 1ère côte. ganglion stellaire puis pénètre le foramen
. Le ligament costo-pleural, qui naît du col de la transversaire de C6.
1ère côte. Oblique en avant et latéralement, il - A gauche, le canal thoracique décrit une
donne une insertion pour le bord médial de la crosse au contact du dôme pour se jeter dans
1ère côte, et une autre pour le dôme conjonctif, le confluent veineux gauche.
latéralement à l'insertion du ligament
transverso-pleural.
. Un versant antérieur oblique en bas et en avant, Les deux culs-de-sac droit et gauche sont en contact
qui répond de la profondeur à la superficie à : à leur partie moyenne, du 2ème au 5ème espace
intercostal. Ils sont donc séparés par deux espaces :
- L'artère subclavière, dont la gaine vasculaire
présente quelques adhérences avec le . En haut, le triangle interpleural supérieur.
dôme. Elle décrit sa courbe en avant du point . En bas, le triangle interpleural inférieur.
culminant du dôme pleural.
Le bord antérieur du poumon droit suit plus ou
- L'artère thoracique interne naît de la face
moins le fond de son cul-de-sac, celui du poumon
inférieure de l’artère subclavière et descend
gauche reste beaucoup plus à distance.
obliquement en bas, en avant et
médialement. - Le cul-de-sac costo-médiastinal postérieur :
- Le nerf phrénique croise la face antérieure
de l'artère subclavière latéralement à Arrondi, il se situe à la jonction des parties
l'origine de l’artère thoracique interne pour postérieures des plèvres médiastine et costale. Il
continuer son trajet médialement aux forme un angle largement ouvert en avant et
vaisseaux thoraciques internes. latéralement.
. Lors de son passage entre l’artère et la Il suit une direction verticale le long de la gouttière
veine subclavières, le nerf phrénique costo-vertébrale et contient le bord postérieur du
envoie des fibres qui passent en avant poumon qui suit le fond du cul-de-sac. Il répond aux
puis sous l’artère subclavière pour articulations costo-vertébrales et aux flancs des
s’anastomoser avec le ganglion corps vertébraux thoraciques.
stellaire : c’est l’anse du phrénique. - Le cul-de-sac costo-diaphragmatique :
. Médialement à cette anse, à droite
comme à gauche, on retrouve l’anse Profond, il est formé par la jonction des plèvres
subclavière, anastomose entre le costales et diaphragmatique, et s'étend depuis
ganglion cervical moyen et le ganglion l'extrémité médiale du 7ème cartilage costal jusqu'au
cervico-thoracique. col de la 12ème côte en arrière. Ainsi, il suit un trajet
. Uniquement à droite et médialement oblique en bas et en arrière, fortement concave
à l’anse subclavière se constitue l’anse médialement.
du récurrent, issue du nerf Le bord inférieur du poumon n'atteint cependant
pneumogastrique droit. jamais le fond du cul-de-sac.
- La veine subclavière est l'élément le plus
- Le cul-de-sac phrénico-médiastinal :
antérieur.
. Un versant latéral qui répond au corps de la 1ère C'est l'angle d'union des plèvres phrénique et
côte. médiastinale. Sans profondeur, il est entièrement
rempli par le poumon et forme un angle quasiment
. Un versant médial, en continuité avec la plèvre droit, ouvert en haut et latéralement.
médiastine. Cette face répond à la trachée et à
l'œsophage, et plus en avant : g. Ligne de réflexion de la plèvre
Elle est formée par la continuité de la plèvre viscérale sur
- A l'origine du pédicule vasculaire du cou
la plèvre pariétale à la face médiastinale du poumon :
(jugulo-carotidien).
- A l'origine du pédicule vasculaire du membre - Au niveau du pédicule pulmonaire, la réflexion suit
supérieur (subclavier). les faces antérieure, supérieure et postérieure du
- A gauche, à la crosse du canal thoracique. pédicule. La plèvre pariétale médiastine se continue
f. Les culs-de-sac pleuraux par la plèvre viscérale au niveau du cratère du hile
après avoir formé un manchon quasi-circulaire : la
Les différents segments de la plèvre pariétale forment au gaine séreuse du pédicule pulmonaire.
niveau de leurs réflexions des culs-de-sac.
On retrouve, de chaque côté : - En dessous du pédicule, la réflexion des feuillets
. Les culs-de-sac costo-médiastinaux antérieur et pleuraux se poursuit en arrière et en bas de façon à
postérieur. avoir un ensemble de quatre feuillets pleuraux
. Le cul-de-sac costo-diaphragmatique. accolés. Cet ensemble forme une cloison presque
. Le cul-de-sac phrénico-médiastinal. frontale, légèrement oblique en bas et en arrière,
tendue de la partie sous-pédiculaire de la face
- Le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur : médiale du poumon jusqu’au médiastin : le
ligament triangulaire du poumon.
Formant un angle aigu, c'est l'union des parties
antérieures des plèvres costale et médiastinale. Il Le ligament triangulaire comprend :
s'étend en regard du plastron sterno-chondro-
. Un sommet situé en dessous de la veine
costal depuis l'articulation sterno-costo-claviculaire
pulmonaire inférieure homolatérale.
jusqu’au niveau du 7ème cartilage costal.
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. Un bord médial qui correspond à la ligne de En arrière de la lame postérieure de chaque
réflexion des feuillets pleuraux : ligament, la plèvre médiastine forme un léger cul-
- A droite, le bord médial adhère au péricarde de-sac : le cul-de-sac inter-aorto-œsophagien à
et au fascia péri-œsophagien au niveau du gauche, inter-azygo-œsophagien à droite. Ils sont
bord droit de l'œsophage. unis par le ligament inter-pleural.
- A gauche, il se fixe à la face postérieure du
péricarde, au fascia péri-œsophagien du 3) Vascularisation et innervation
bord gauche de l'œsophage et à l'aorte
thoracique descendante. La plèvre viscérale est vascularisée par des branches des
artères bronchiques. Le drainage veineux est assuré par
. Un bord latéral, vertical, en regard de la face
les veines pulmonaires, et les lymphatiques et nerfs sont
médiastine du lobe inférieur du poumon.
ceux du poumon.
. Un bord inférieur qui est soit fixé au
La plèvre pariétale reçoit des rameaux artériels, veineux
diaphragme soit se termine à distance de ce
et lymphatiques ainsi que des nerfs du voisinage : des
muscle.
vaisseaux et nerfs thoraciques internes, intercostaux et
Entre les deux lames de chaque ligament, on médiastinaux principalement.
retrouve un tissu conjonctif lâche parcouru par
quelques vaisseaux et ganglions lymphatiques.

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