FORMULIR SKRINING

KESEHATAN GIGI DAN MULUT

SEKOLAH :
KELAS :
DMFT Calculus Index (CI) Debris Index (DI) OHIS KET
NO NAMA  𝜒 ̃CI 𝜒 ̃ DI (𝜒 ̃CI + Baik Sedang Buruk
D M F 16 11 26 36 31 46 16 11 26 36 31 46 𝜒 ̃ DI) ( 1,3- (3,1-
(0,0-
3,0) 6,0)
1,2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Jumlah Total (  )