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Appel à projet Fondation Wyeth – Déc. 2004

APPEL A PROJETS 2004 FONDATION WYETH

Projet de recherche :

RESEAU EUROPEEN D’ETUDE DE LA PERSONNALITE BORDERLINE A L’ADOLESCENCE

Responsable du projet : Dr M. CORCOS

Avec la collaboration de l’ensemble des participants au Réseau de recherche :

13 centres de soins Français, Suisses et Belges

Département de Psychiatrie de l’Adolescent et du jeune Adulte Institut Mutualiste Montsouris 42, boulevard Jourdan – 75014 Paris

Tél. : 01.56.61.69.19

Fax. : 01.56.61.69.18

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TABLE DES MATIERES

1 PRESENTATION DE LA RECHERCHE

4

2 DONNEES DE LA LITTERATURE

6

2.1 ASPECTS HISTORIQUES

6

2.2 DEVELOPPEMENT DU CONCEPT CHEZ L’ADOLESCENT

7

2.3 DEFINITION DU TROUBLE BORDERLINE CHEZ L’ADOLESCENT

9

2.4 INSTRUMENTS DE DIAGNOSTIC

10

2.5 CLINIQUE DU TROUBLE BORDERLINE A L’ADOLESCENCE

12

2.5.1 Troubles des affects

13

2.5.2 Troubles des relations interpersonnelles

13

2.5.3 Troubles du comportement et impulsivité

13

2.5.4 Troubles psychotiques et cognitifs

13

2.6

EPIDEMIOLOGIE

14

2.6.1 Prévalence

14

2.6.2 Comorbidité

14

2.6.3 Stabilité diagnostique

15

2.6.4 Pronostic

16

2.7

HYPOTHESES ETIOPATHOGENIQUES

16

2.7.1 Facteurs environnementaux

16

2.7.2 Trouble borderline et dépression

18

2.7.3 Autres hypothèses

18

2.8

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

18

2.8.1 Pharmacothérapie

18

2.8.2 Psychothérapies

19

2.8.3 Hospitalisation

19

2.8.4 Prise en charge globale

20

2.8.5 Utilisation des soins-Coût

20

3 OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE L’ETUDE

21

3.1 OBJECTIFS

21

3.2 HYPOTHESES

21

4 METHODOLOGIE

24

4.1

DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON CLINIQUE

24

4.1.1 Critères d’inclusion des patients

24

4.1.2 Critères de non inclusion des patients

24

5 INSTRUMENTS D’EVALUATION

25

5.1 ETUDE DE LA FIDELITE INTER-JUGES

25

5.2 INSTRUMENTS DE L’EVALUATION INITIALE (T1)

25

5.2.1 Evaluations de la personnalité

25

5.2.2 Evaluation globale des troubles psychiatriques (DSM IV)

26

5.2.3 Evaluations des principales dimensions psychopathologiques associées

27

5.2.4 Données diverses

30

5.3 INSTRUMENTS D’EVALUATION A 2 ANS (T2)

31

5.4 RECAPITULATIF DES EVALUATIONS (T1 ET T2)

32

6 CONDUITE DE LA RECHERCHE

33

6.1 PRESENTATION DES PRINCIPAUX POSTULANTS

33

6.2 MODALITES DE FONCTIONNEMENT EN RESEAU

34

6.3 LIEUX ET MODE DE RECRUTEMENT

35

6.3.1 Les centres investigateurs

35

6.3.2 Mode d’évaluation des patients

36

6.3.3 Règle d’arrêt

37

6.3.4 Recueil de données

38

6.4

COORDINATION DU RESEAU

38

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6.5 AUTRES COLLABORATIONS AU RESEAU

38

6.6 CALENDRIER DE LA RECHERCHE

40

7

GESTION DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE

41

8

ASPECTS LEGAUX ET ETHIQUES

41

9

ENJEUX ET PERSPECTIVES

42

10

BIBLIOGRAPHIE

43

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1 PRESENTATION DE LA RECHERCHE

Le trouble de la personnalité borderline est une pathologie fréquente à l’adolescence :

entre 10 et 15% des adolescents en population générale. Le tableau clinique du trouble borderline est sévère : souffrance personnelle (sentiment de vide, d’abandon, troubles de l’identité, fluctuations rapides de l’humeur, relations aux autres chaotiques et instables …), tentatives de suicide itératives et graves, conduites impulsives (colère, violence, vols, rixes …), addictions (alcool, drogues, boulimie …).

Les conséquences de ce trouble sont multiples et délétères : mise en péril de la vie et de la santé de l’adolescent borderline, interactions familiales perturbées, interruption ou mauvaise qualité des études, altération du fonctionnement social, démêlés judiciaires … La prise en charge de ces adolescents borderline est longue, difficile, associe de multiples modalités thérapeutiques (prescriptions médicamenteuses, psychothérapies, hospitalisations …), et reste peu codifiée.

Les hypothèses étiopathogéniques concernant ce trouble sont très diverses, associant facteurs environnementaux pendant l’enfance (carences de soins, abus sexuels, distorsions du rôle parental …), aspects socio-culturels (changements des modalités de transaction et de fonctionnement au sein de la société et de la famille) et vulnérabilité individuelle (niveau d’impulsivité, tempérament, dépressivité …), mais les études dans ce domaine souffrent la plupart du temps de limitations méthodologiques (petits effectifs, pas de suivi, absence de groupe contrôle …).

Les objectifs principaux de ce projet sont :

l’identification des caractéristiques psychopathologiques spécifiques au trouble borderline de l’adolescent (structuration de personnalité, style tempéramental, mécanismes de défense, modalités de l’expression émotionnelle, niveau d’impulsivité, type d’attachement, quantification de la dépression associée, idéation suicidaire …) ;

l’étude de la stabilité du diagnostic de trouble borderline dans le temps au cours de l’adolescence, et de son devenir (pronostic, tentatives de suicide, comorbidité …) à l’aide d’un suivi des patients de deux ans ;

la mesure de l’impact des différentes modalités thérapeutiques sur la pathologie borderline et le patient pris en charge (prescriptions médicamenteuses, psychothérapies, hospitalisations …) ;

la caractérisation de certains facteurs étiopathogéniques (abus sexuels, négligence émotionnelle, maltraitance, distorsions du rôle parental, dysfonctionnements familiaux, séparations précoces …) à l’origine du trouble borderline.

La méthodologie de ce projet repose sur la comparaison de deux cohortes de 150 adolescents, un groupe de patients adolescents (recrutés dans les centres investigateurs) ayant un trouble de la personnalité borderline et un groupe de sujets témoins sans trouble borderline (recrutés dans des services médicaux et chirurgicaux), apparié pour l’âge et le sexe.

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La durée du suivi (évaluation du devenir, de la comorbidité, de la prise en charge …) sera de deux ans. L’ensemble des paramètres (lors de l’évaluation initiale et de la réévaluation) sera étudié à l’aide d’instruments standardisés, validés et utilisés internationalement.

L’organisation de ce projet multicentrique en Réseau de recherche européen, permettra à la fois un recrutement diversifié des patients borderline et une complémentarité des points de vue des différentes équipes (qui se sont déjà réunies de puis plus de 2 ans pour la mise au point du projet).

Les 13 centres investigateurs sont tous des centres hautement spécialisés dans la prise en charge des adolescents borderline, et ont tous l’expérience du travail en réseau, ce qui devrait permettre un recrutement rapide des patients. Les membres de ce Réseau sont à la fois des cliniciens et des chercheurs ayant une grande expérience de ce type d’études collaboratives et internationales, garantissant ainsi l’interprétation optimale des résultats à venir de ce vaste et ambitieux projet de recherche, et leur large diffusion (communications, articles dans les revues scientifiques internationales de haut niveau, rédaction d’un ouvrage de synthèse, organisation d’un colloque résumant les principaux résultats …).

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2 DONNEES DE LA LITTERATURE

La prévalence du trouble de la personnalité borderline est importante, estimée à environ 2% de la population générale (aux alentours de 10% de la population générale des adolescents) et entre 15 et 25 % de l’ensemble des patients consultant en Psychiatrie.

Typiquement, le tableau clinique de ce trouble de la personnalité débute à l’adolescence, et souvent de façon très bruyante : surmortalité, tentatives de suicide itératives et graves (5% de décès par suicide avant l’âge de 30 ans), auto-mutilations, épisodes psychotiques aigus transitoires (dépersonnalisation, déréalisation), conduites impulsives (prises de risque, vols, rixes, colère non contrôlée …) et addictives (prises de drogues, alcoolisations, crises de boulimie …), masquant ainsi le reste de la symptomatologie (expression d’une identité de soi diffuse, sentiment de vide persistant, relations interpersonnelles violentes et chaotiques, lutte pour éviter l’abandon, fluctuations rapides de l’humeur …).

Le retentissement clinique de ce trouble est alors massif : intensité de la souffrance personnelle, mise en péril de la santé et de la vie de l’adolescent borderline, fréquents démêlés judiciaires, interactions familiales perturbées, interruption ou mauvaise qualité des études, altération globale du fonctionnement social … .

La prise en charge des patients ayant un trouble de la personnalité borderline s’avère difficile, associant plusieurs modalités thérapeutiques (traitement médicamenteux, psychothérapies, nombreuses hospitalisations en situation de crise aiguë, séjours prolongés en établissements de soins ou de soins-études …).

Les hypothèses étiopathogéniques concernant le trouble borderline sont très diverses, intriquant des facteurs environnementaux pendant l’enfance (violence physique, abus sexuels, carences de soins …), des facteurs sociaux-culturels (changements des modalités de transaction et de fonctionnement au sein de la société et de la famille) et des facteurs tempéramentaux (impulsivité, vulnérabilité dépressive …), mais les études dans ce domaine souffrent la plupart du temps de limitations méthodologiques (petits effectifs, absence de suivi prospectif, absence de groupe contrôle …).

2.1 ASPECTS HISTORIQUES

Le trouble borderline puise ses origines de la clinique psychanalytique et des descriptions de psychiatres. Stern (1938) a pour la première fois utilisé le terme « borderline » pour décrire des patients développant une psychose de transfert lors de la cure psychanalytique, et utilisant le clivage comme mécanisme de défense.

Bien que proche des concepts de schizophrénie latente de Bleuler (1926), de schizose de Claude, de schizonévrose (Ey, 1951) ou de schizophrénie pseudo-névrotique (Hoch et Polatin, 1949), l’entité nosographique « borderline » s’est progressivement individualisée comme une entité distincte de la schizophrénie, grâce aux contributions de nombreux auteurs.

La relation aux autres de ce type de patient se caractérise par l’inauthenticité et la variabilité en fonction de l’interlocuteur. Deutsch (1942) a décrit la personnalité « as if ».

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Plus tard, Winnicott décrira le même type de relation à autrui avec la notion de « faux self ».

La contribution de Kernberg a été fondamentale. Dans sa classification hiérarchique allant de la névrose à la psychose, le trouble borderline se positionne en situation intermédiaire, avec un statut autonome d’organisation de spécifique et stable de la personnalité. Pour Kernberg, les principales caractéristiques psychopathologiques du trouble borderline sont la carence d’organisation du moi (avec ce que l’auteur appelle un « syndrome d’identité diffuse), la préservation de l’épreuve de réalité, le recours à des mécanismes de défense peu structurés, primitifs (clivage, identification projective, idéalisation-dévalorisation, déni).

Bergeret (1986) a décrit les « états-limites » (traduction française de « borderline » anglophone) comme un mode d’organisation anaclitique de la personnalité résultant d’un aménagement instable, fragile, lié à un traumatisme précoce. Pour lui, l’état-limite est une personnalité dont « l’inachèvement de la crise d’adolescence n’a pas permis une solidification structurelle définitive (…) et dont la tendance dépressive constitue en fait, et parfois pendant longtemps, la seule manifestation spécifique de leur souffrance ».

Pour Widlöcher, l’état-limite correspondrait à l’intrication de traits psychotiques et névrotiques avec prépondérance des organisations prégénitales. Leur vie imaginaire est souvent « pauvre voire crue » (Widlöcher, 1981). La pensée est « discontinue, chaotique, oscillant d’une représentation à son contraire, d’un affect à son opposé » (Féline, 2002). Certains auteurs mettent l’accent sur les défaillances graves des soins parentaux à l’origine de défaillances profondes de structuration de la personnalité.

Grinker (1968) a développé une méthodologie originale pour appréhender le fonctionnement du patient borderline. Via une analyse factorielle, quatre facteurs caractéristiques du fonctionnement borderline ont été isolés : le mode de relation anaclitique, l’agressivité, le trouble de l’identité et un mode spécifique d’expression de la dépression.

Gunderson a décrit la triple instabilité des patients borderline : instabilité de l’identité, de l’affectivité et des cognitions. Il a également joué un rôle prépondérant dans la constitution de l’entité nosographique borderline au sein des troubles de la personnalité dans le DSM-III, et élabore le premier instrument standardisé de diagnostic du trouble borderline, le DIB (cf. plus loin).

2.2 DEVELOPPEMENT DU CONCEPT CHEZ L’ADOLESCENT

En parallèle à l’évolution du concept de trouble borderline chez l’adulte, certains auteurs décrivaient des cas cliniques d’adolescents borderline. Initialement décrits par des psychanalystes, puis par des psychiatres et pédopsychiatres, ces cas d’adolescents borderline ont suscité de nombreux débats et polémiques.

L’adolescence est en effet une période au cours de laquelle les passages à l’acte, l’impulsivité, la dépressivité sont extrêmement fréquents et donnent aux adolescents une présentation «borderline-like » qui peut prêter à confusion. Jusqu’à encore récemment, certains ne reconnaissaient pas l’existence d’un trouble de la personnalité borderline à l’adolescence.

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La symptomatologie observée n’était, selon eux, qu’une forme plus sévère de l’expression développementale normale de l’adolescence.

Cependant, des auteurs de plus en plus nombreux décrivaient, chez des adolescents, un certain nombre de traits pathologiques qui évoquaient le trouble décrit chez l’adulte. Ainsi, Geleerd, en 1958, décrivit un groupe d’enfants et d’adolescents caractérisés par une perturbation du Moi et de son développement, et par une relation d’objet à la mère

pathologique.

Masterson (1967) démontre la stabilité du caractère pathologique du trouble à l’adolescence. Il décrit un syndrome composé de 5 caractéristiques cliniques : des conduites d’acting-out, des difficultés dans les processus de séparation d’avec les parents, un historique d’une structuration du caractère de type narcissique, des parents avec des personnalités borderline, et des troubles de la communication familiale

O. Kernberg a décrit initialement des personnalités borderline chez l’adulte.

Le diagnostic à l’adolescence lui paraît plus difficile, parce que l’adolescent lors de cette période, présente une symptomatologie fluctuante et évolutive. Chez l’adolescent, il prône comme critère diagnostic central celui du trouble de l’identité associé au maintien de l’épreuve de réalité qui permet de différencier les adolescents

borderline des adolescents psychotiques. Selon Kernberg, «si l’on trouve chez un enfant ou un adolescent de nombreux traits de personnalité qui sont inadaptés, inflexibles ou rigides, avec une continuité dans le temps et au travers des situations, on peut alors considérer la possibilité d’un trouble spécifique de la personnalité ».

P. Kernberg décrit des adolescents caractérisés par des affects instables marqués par la rage,

la colère, la peur. Les relations familiales sont intenses avec une idéalisation ou une dévalorisation extrême de l’image parentale. Les adolescents présentent un faible niveau de tolérance à la frustration, les vécus dépressifs et les pertes sont très mal supportés. Enfin, ces adolescents peuvent présenter des épisodes psychotiques transitoires même s’ils gardent une épreuve de réalité conservée.

Vella et coll ont défini 6 critères diagnostiques caractérisant ces adolescents : des relations interpersonnelles intensément perturbées, une altération de l’épreuve de réalité, une angoisse intense, des conduites impulsives, des symptômes fluctuants de type névrotiques, et enfin un développement dysharmonique ou distorsionné.

Il a cependant fallu attendre les années 90 pour voir apparaître les premières études rigoureuses de validation empirique du concept de trouble de la personnalité chez

l’adolescent.

Les trois principales études internationales ont prouvé qu’un diagnostic de trouble de la personnalité chez l’adolescent était corrélé de manière hautement significative à une souffrance personnelle (utilisations de toxiques, nécessité de soins hospitaliers, Lévy Becker 1999) ou à une altération du fonctionnement social (problèmes scolaires ou professionnels, contacts avec la police, Bemstein 1993).

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2.3 DEFINITION DU TROUBLE BORDERLINE CHEZ L’ADOLESCENT

Face à cette grande diversité des origines du concept d’état-limite et à la variété des situations cliniques retrouvées sous cette dénomination, la mise au point de critères diagnostiques a permis de trouver un langage commun.

Les deux classifications les plus utilisées aujourd’hui internationalement (DSM-IV, CIM- 10) proposent chacune des critères pour le trouble de la personnalité borderline chez l’adulte, mais le statut de ce trouble à l’adolescence varie selon les classifications.

Manuel diagnostique et statistiques des troubles mentaux (DSM IV)

Pour le DSM-IV (critères de personnalité borderline mentionnés figure 1), « les différentes catégories de troubles de la personnalité peuvent s’appliquer aux enfants et aux adolescents dans les cas relativement rares où les traits de personnalité du sujet semblent inadaptés, envahissants, durables et dépassent le cadre d’un stade particulier du développement ou d’un

On ne peut diagnostiquer un trouble de la personnalité chez une personne

trouble de l’Axe

de moins de 18 ans que si les caractéristiques ont été présentes depuis au moins un an. » Le DSM-IV reconnaît donc la possibilité de porter le diagnostic de trouble borderline chez l’adolescent, et toutes les recherches dans ce domaine chez l’adolescent utilisent les critères

DSM-IV de diagnostic de personnalité borderline.

Figure 1 : personnalité borderline selon le DSM-IV

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :

(1) efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés (NB : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérées dans le critère 5) (2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation (3) perturbation de l’identité : instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi (4) impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex ; dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie) NB : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le critère 5 (5) répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations (6) instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (p . ex. dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) (7) sentiments chroniques de vide (8) colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (p. ex. fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées) (9) survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

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Classification Internationale des Maladies (CIM-10)

La Classification Internationale des Maladies, 10 ème version, distingue deux sous-types à la personnalité « émotionnellement labile » :

le sous-type « impulsif »

le sous-type « borderline », dont les critères diagnostiques correspondent assez fidèlement à la description du DSM-IV. Cependant, contrairement au DSM-IV, il n’est pas possible de porter le diagnostic de trouble borderline chez le sujet âgé de moins de 18 ans.

Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA)

La classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA, Misès 1988) consacre un chapitre spécifique aux troubles de la personnalité, et donc reconnaît leur existence chez l’enfant et l’adolescent. Cependant, l’absence de critères diagnostiques, et d’instruments standardisés se référant directement à cette classification limite son utilisation lors de travaux de recherche.

2.4 INSTRUMENTS DE DIAGNOSTIC

De par les racines du concept provenant de différents courants de la Psychiatrie et de la Psychologie et de par le polymorphisme clinique de ce trouble, le diagnostic clinique de trouble borderline est sans doute un des plus complexes de la nosographie psychiatrique. Le risque est donc réel que le diagnostic d’état-limite ne devienne une catégorie diagnostique quelque peu « fourre-tout », trop large, incluant des patients très divers et / ou très difficiles à prendre en charge. Il était donc indispensable de créer des instruments standardisés de diagnostic des troubles de la personnalité qui permettent d ‘améliorer la validité de ce type de diagnostic.

Les 3 principaux instruments de diagnostic standardisé de l’ensemble des troubles de la personnalité sont :

le SIDP-IV (Structured Interview for the Diagnosis of DSM-IV Personality, de B. PFOHL, 1995) ;

le SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders, de M.B. FIRST, 1997) ;

le DIPD-IV (Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders, de M.C. ZANARINI, 2001). Ces trois instruments sont des entretiens semi-structurés, génèrent des diagnostics selon le DSM-IV, et sont très similaires dans leurs modalités d’administration (seul le SCID-II peut être précédé d’un auto-questionnaire, ce qui permet de limiter le nombre de questions posées directement au patient).

La durée de passation oscille entre 1 h et 1 h 30. La plupart des auteurs de ces instruments recommandent vivement afin de préserver leurs qualités psychométriques un entraînement à leur passation et à leur cotation. - Le PDQ-4 (Personality Diagnostic Questionnaire, de S.E. Hyler, 1994), seul auto- questionnaire permettant le diagnostic de l’ensemble des troubles de la personnalité selon

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le DSM-IV. Cet auto-questionnaire s’avère plus sensible que les entretiens semi-structurés et génère plus de faux diagnostics positifs ;

- LIPDE (de A.W. Loranger, 1991) est un entretien semi-structuré fonctionnant selon les mêmes principes que les précédents mais présente de plus la particularité de générer des diagnostics de troubles de la personnalité selon les deux systèmes de classification CIM- 10 et DSM-IV (et donc de durée de passation plus longue : de 2 à 3 h) ;

- Le PAS (Personality Assessment Schedule, de P. Tyrer, 1992) permet une double évaluation : de vingt-quatre traits de personnalité (comme la méfiance, l’impulsivité, la timidité …) et de l’ensemble des troubles de la personnalité selon la CIM-10 (durée de passation de cet entretien semi-structuré : de 1 h à 1 h 30).

Tous les instruments précédents diagnostiquent l’ensemble des troubles de la personnalité selon l’une et / ou l’autre des classifications internationales.

Les instruments suivants ont été conçus pour diagnostiquer uniquement la présence ou l’absence du trouble de la personnalité borderline (selon le DSM-IV) :

Le DIB-R (Diagnostic Interview for Borderline-Revised, de M.C. Zanarini, 1989) est un entretien semi-structuré (comportant différentes sections : affects, cognitions, actes impulsifs, relations interpersonnelles) d’une durée de passation de 45 minutes environ, permettant d’obtenir un score total de zéro à dix. Un score supérieur ou égal à huit indique la présence d’un trouble de la personnalité borderline. On peut ainsi avec le DIB-R non seulement accéder à l’information « présence ou absence de personnalité borderline », mais également avoir une mesure de « l’intensité » de ce trouble de la personnalité. Cet instrument ne recherche pas directement la présence des critères DSM-IV de personnalité borderline mais il possède une validité convergente très satisfaisante par rapport au DSM-IV. Disponible depuis quinze ans, le DIB-R a été utilisé pour de nombreuses études internationales concernant le trouble borderline.

Le ZAN-BPD (Zanarini Rating Scale for Borderline Personality Disorder, de M.C. Zanarini, 2003) est une toute nouvelle échelle (administrée par un clinicien en en dix minutes environ) conçue pour évaluer le changement dans le temps (et éventuellement

sous traitement) de la psychopathologie borderline (d’où un certain paradoxe

troubles de la personnalité étant stables par définition). Cette échelle a été construite à partir de la section « borderline » du DIPD-IV, mais attribue une cotation de zéro à quatre à chacun des neuf critères DSM-IV de la personnalité borderline concernant la période des huit derniers jours (au lieu d’un référentiel temporel de deux ans pour le DIPD-IV).

, les

Le MSI-BPD (Mc Lean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder, de M.C. Zanarini, 2003, référence 5) est un tout nouvel auto-questionnaire de dix items (donc de passation très rapide) destiné à dépister le trouble borderline selon le DSM-IV. Un score de sept ou plus serait en faveur d’un trouble borderline, avec une sensibilité à 0,81 et une spécificité à 0,85, donc des performances psychométriques tout à fait acceptables pour un dépistage.

Tous ces instruments ont été conçus pour une utilisation chez l’adulte. Cependant, les instruments qui s’appuient sur les critères diagnostiques du DSM-IV sont utilisables (et utilisés) chez l’adolescent ; leurs performances psychométriques, quand elles

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ont été recherchées avec des adolescents, sont du même ordre de grandeur qu’avec des populations de patients adultes.

Alternatives dimensionnelles

La nosographie catégorielle retenue par les deux principaux systèmes de classification des troubles mentaux DSM et CIM comporte de nombreux avantages (simplicité, analogie avec le modèle médical …), mais certains spécialistes pensent qu’une approche dimensionnelle du trouble de la personnalité borderline rendrait mieux compte de la réalité clinique, et permettrait de résoudre des difficultés telles que le chevauchement diagnostique du trouble borderline avec les autres troubles de la personnalité, ou la restitution d’un continuum entre normalité et pathologie borderline (au lieu de la simple dichotomie catégorielle borderline / non borderline). Cependant, il n’existe pas de consensus sur le nombre et la nature des dimensions de personnalité les plus pertinentes :

sept dimensions du modèle de Cloninger (évaluées avec le TCI-R -Temperament and Character Inventory-Revised, de R.C. Cloninger, 2000)

cinq dimensions du modèle des « Big Five » (évaluées avec le NEO-PI-R de P. Costa et R.R. Mc Crae, 1990)

ou d’autres modèles de personnalité …

L’évaluation dimensionnelle devrait tout de même occuper une place grandissante dans le champ des troubles de la personnalité, et du trouble borderline en particulier.

2.5 CLINIQUE DU TROUBLE BORDERLINE A L’ADOLESCENCE

N’importe quel symptôme psychiatrique peut être présent chez un patient borderline ; c’est ce qui crée cette grande variabilité dans la présentation clinique, mais aussi ce qui est à l’origine d’au moins une partie des difficultés diagnostiques liées au trouble borderline.

Il est donc indispensable pour maintenir la rigueur dans le diagnostic de rechercher chez

l’adolescent la présence de chacun des neuf critères de la personnalité borderline :

les perturbations des affects (3 critères : fluctuations de l’humeur, sentiment de vide, colère …) ;

les perturbations cognitives (2 critères : trouble de l’identité, de l’image de soi, et méfiance, suspicion, symptômes dissociatifs transitoires) ;

les perturbations des relations avec les autres (2 critères : relations interpersonnelles instables et efforts pour éviter l’abandon …) ;

l’impulsivité (2 d’impulsivité …).

critères :

auto-mutilations,

tentatives

de

suicide

et

autres

formes

A

l’inverse des adultes, il a été démontré que les adolescents ne présentaient pas de troubles

de

l’adaptation sociale.

 

Ils ont une vie sociale aussi active que leurs pairs mais qualitativement différente (plus de fugues en groupe, de pactes de suicide, d’école buissonnière à plusieurs etc.)

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2.5.1 Troubles des affects

La tristesse, le sentiment de vide, les idées de suicide sont envahissants chez les adolescents borderline. Les adolescents borderline apparaissent comme passant plus facilement à l’acte suicidaire quand ils sont débordés par leurs affects, angoisse, colère, pessimisme, désespoir, auto- dévalorisation Leurs affects apparaissent qualitativement différents, reflétant un sentiment d’ennui, d’abandon ou d’anhédonie persistants et envahissants. Leur humeur est très labile, ce qui rend leur perception de leur trouble plus difficile. Ils décrivent leur humeur en des termes flous mais aussi souvent très intenses et expressifs, voire effrayants. Ils sont, à l’inverse des adolescents déprimés, incapables de donner une vision objective des causes et des effets de leur dépression. Il existe rarement des idées de culpabilité.

2.5.2 Troubles des relations interpersonnelles

Plusieurs études confirment l’importance des difficultés relationnelles des adolescents borderline, qui sont significativement différentes de celles des autres adolescents. Les adolescents borderline ont des inquiétudes intenses autour de la séparation et de l’autonomie. Les relations qu’ils ont avec une personne chère sont, souvent, le déplacement de modalités relationnelles avec la mère (idéalisation et dépendance extrême, colères) ou avec le père (violence physique ou sexuelle). Les relations avec les parents sont, en effet, marquées par une demande affective importante, une dépendance et des manifestations intenses de colère en cas de frustration. Les relations sont évoquées, par eux, de manière très manichéenne et sans nuances, et souvent très instables. Enfin, ces adolescents ont des difficultés à trouver la bonne distance relationnelle. Ils ont tendance à assimiler trop rapidement tout nouvel objet, l’idéalisent, puis se persécutés ou sont intensément déçus par la relation

2.5.3 Troubles du comportement et impulsivité

C’est probablement le critère le plus discriminant des adolescents borderline. Les adolescents borderline ont beaucoup de comportements impulsifs comme des fugues, des automutilations, des colères explosives, des difficultés à planifier une action. Ils vivent ces passages à l’acte, le plus souvent, sans embarras ou culpabilité mais plutôt de manière projective. Les adolescents normaux ou présentant d’autres troubles psychiatriques présentent eux aussi un niveau parfois élevé d’impulsivité et de passages à l’acte, mais ce niveau est très nettement inférieur à celui des borderline. Les adolescents « normaux » s’aident du support social, ou de leur propre conscience et de leur autorégulation, à l’inverse des borderline.

2.5.4 Troubles psychotiques et cognitifs

Les adolescents ont encore parfois une pensée magique mais celle-ci est rationalisée par les

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adolescents normaux comme provenant de leur enfance. Les adolescents borderline présentent eux, des pensées magiques, des distorsions cognitives, des expériences psychotiques transitoires (déréalisation, dépersonnalisation), les mêmes évoquées chez l’adulte par Zanarini. Il n’existe pas de troubles psychotiques réellement constitués; parfois il peut s’agir d’une perception de l’entourage comme persécuteur, ou d’une représentation du monde comme hostile. Il existe des troubles cognitifs spécifiques aux adolescents borderline. Des études ont mis en évidence que les expériences traumatiques de l’enfance avaient des répercussions sur les capacités d’apprentissage. Il a été démontré que les adolescents borderline avaient des troubles attentionnels, des difficultés dans la planification des taches, dans l’observation de soi et le contrôle méta- cognitif . Ils ont des difficultés à attribuer une pensée à l’autre. Ils présentent une image d’eux-mêmes nettement dépréciée par rapport aux autres adolescents (ils se sentent par ex. moins populaires, moins beaux, se sentent insatisfaits et moins heureux…).

2.6

EPIDEMIOLOGIE

2.6.1

Prévalence

Les données rapportées par les études épidémiologiques utilisant les systèmes de critères diagnostiques retrouvent des prévalences du trouble borderline chez l’adulte en population générale comprise entre 0,2 et 2% (Torgesen, 2001), avec un sex-ratio femmes / hommes > 1, compris entre 2 et 3. Le trouble de la personnalité borderline est le plus fréquent de tous les troubles de la personnalité en population générale. Le trouble de la personnalité borderline est également très fréquent, autour de 15% (Widiger, 1989), pour les patients suivis en ambulatoire en Psychiatrie, et jusqu’à 50% des hospitalisations en Psychiatrie sous contrainte. Chez les adolescents, les chiffres de la littérature sont généralement compris entre 10 et 15% en population générale. Par exemple, une étude française en population générale (Chabrol, 2001) retrouve 18% de sujets borderline parmi les lycéens.

2.6.2

Comorbidité

L’association du trouble de la personnalité borderline avec un trouble de l’Axe I est très fréquemment retrouvée. Ceci est particulièrement vrai pour les troubles de l’humeur (épisodes dépressifs majeurs, trouble dépressif récurrent, trouble bipolaire, dysthymie). Zanarini (1998) retrouve une prévalence de 83% d’épisode dépressif majeur vie entière, et de 39% de dysthymie vie entière chez les patients borderline de son étude. Chez les adolescents borderline, bien que les études soient beaucoup moins nombreuses que chez les adultes, la dépression est également sur-représentée. Les deux principales études, Grapentime (1990) et James (1996) ont retrouvé 60 et 80% d’épisode dépressif majeur chez les adolescents borderline.

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Les idées suicidaires, la surmortalité liée au suicide, ainsi qu’un niveau élevé de colère, d’angoisse, de désespoir, de pessimisme et d’auto-dévalorisation se retrouvent chez l’adolescent borderline déprimé. Devant cette comorbidité élevée avec la dépression, certains auteurs comme Akiskal remettent même en question l’autonomie nosographique du trouble borderline.

Le trouble de la personnalité borderline est également fréquemment retrouvé chez les patients ayant un trouble lié à l’utilisation de toxiques (alcool ou drogue), un trouble du comportement alimentaire (et notamment en cas de trouble boulimique). Dans tous les cas, la comorbidité avec un trouble de la personnalité de type borderline aurait tendance à compliquer la prise en charge et à aggraver le pronostic du trouble de l’Axe I (par exemple, moins bonne réponse au traitement antidépresseur d’un épisode dépressif majeur …).

Même si le remaniement des critères de personnalité borderline du DSM-IV a permis de réduire en partie ce chevauchement diagnostique, on retrouve encore une association avec un autre trouble de la personnalité chez les patients ayant un trouble borderline. Ce chevauchement concerne préférentiellement les troubles de la personnalité du Cluster B (histrionique, antisociale, narcissique), mais aussi troubles des Clusters A et C (schizotypique, évitante …).

2.6.3 Stabilité diagnostique

La plupart des études montrent une relative stabilité dans le temps du trouble borderline (entre 60% et 70% des patients sont toujours diagnostiqués comme borderline lors de la réévaluation, pourcentage variable selon les études et la durée du suivi, pouvant descendre à 30% après 15 ans de suivi).

Chez l’adolescent, par contre, la stabilité diagnostique n’est que modérée ; la persistance du trouble borderline après deux ans n’est que de 30% environ (le trouble borderline risque plus de persister s’il est plus sévère initialement).

On peut formuler différentes hypothèses à ce manque de stabilité temporelle adolescent- adulte :

les adolescents borderline, en particulier en cas de prise en charge précoce adaptée, plurimodale de leur trouble de la personnalité, peuvent évoluer favorablement et ne plus répondre aux critères diagnostiques à l’âge adulte ;

l’application de critères diagnostiques fondés sur la symptomatologie adulte et appliqués à l’adolescent entraîne un certain nombre de faux-positifs ;

enfin, l’association fréquente à l’adolescence avec un trouble dépressif va peut-être surestimer la prévalence du trouble borderline ; c’est l’artéfact « trait-état ». lors du retour à la normothymie, le nombre de critères diagnostiques du trouble borderline va diminuer et le sujet ne remplira plus le nombre minimal de critères requis pour le diagnostic de personnalité borderline.

Les adolescents borderline sont également plus à risque de développer des pathologies de l’Axe I (en particulier troubles de l’humeur, conduites suicidaires, abus de substances) à l’âge adulte.

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2.6.4 Pronostic

Les études de suivi prospectif sont peu nombreuses, et portent parfois sur des cohortes de petit effectif. L’étude de Mc Glashan (81 patients suivis) retrouve une mortalité élevée des patients borderline (plus de 13%) lors du suivi. L’étude de Stone (plus de 200 patients borderline suivis 20 ans en moyenne) retrouve une grande variabilité en termes d’évolution des patients (par ailleurs, la comorbidité avec un épisode dépressif majeur est de 50%). Le risque de décès par suicide est estimé entre 8 et 10% (soit 50 fois plus de risque que la population générale). Le risque suicidaire est encore plus élevé en cas de comorbidité avec un trouble de l’humeur ou un trouble lié à l’utilisation de substances.

2.7 HYPOTHESES ETIOPATHOGENIQUES

Les hypothèses étiopathogéniques concernant le trouble borderline sont très diverses, intriquant des facteurs environnementaux pendant l’enfance (violence physique, abus sexuels, carences de soins …), des facteurs sociaux-culturels (changements des modalités de transaction et de fonctionnement au sein de la société et de la famille) et des facteurs tempéramentaux (impulsivité, vulnérabilité dépressive …), ainsi que d’autres hypothèses, mais les études dans ce domaine souffrent la plupart du temps de limitations méthodologiques (petits effectifs, absence de suivi prospectif, absence de groupe contrôle …).

2.7.1 Facteurs environnementaux

Des études se sont attachées à étudier l’enfance des patients présentant un trouble de la personnalité borderline. La recherche a porté d’une part sur la survenue de facteurs traumatiques, reprenant ainsi les théories de l’attachement émises par Bowlby (1973), d’autre part sur la qualité des relations parents-enfant, s’inspirant des théories sur la relation d’objet émises par Vaillant (1973). De nombreuses études empiriques mettent en évidence une relation, bien que parfois non spécifique, entre le trouble borderline et les traumatismes précoces au cours du développement (séparation ou perte précoce, maltraitance, violence physique, carences ou discontinuité des soins, négligence émotionnelle, abus sexuels …).

2.7.1.1 Abus sexuels

Le lien entre abus sexuels pendant l’enfance et personnalité borderline a été tout particulièrement étudié, et semble assez spécifique. Parmi les études les plus récentes, Johnson (1999) montre que les sujets aux antécédents d’abus sexuels, d’abus ou négligences physiques pendant l’enfance ont quatre fois plus de risque de développer un trouble de la personnalité que les autres. Plus de la moitié des adolescents borderline ont subi des abus sexuels pendant l’enfance. Par exemple, Paris (1994), Silk (1995) et Zanarini (2002) retrouvent respectivement 71%, 75% et 62% d’antécédents d’abus sexuels pendant l’enfance dans leurs échantillons de patients borderline. Dans environ 30% des cas, les abus sexuels proviennent du père. Dans 70% des cas, l’abus sexuel est associé à une maltraitance physique.

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2.7.1.2 Séparation

Des séparations ou des pertes précoces, prolongées ont d’abord été mis en cause (Mahler 1971; Bradley, 1979; Byrne, 1990 ; Modestin, 1998; Zanarini 1989b). Il apparaît dans certaines études que la fréquence de séparation d’avec la mère entre 0 et 5 ans est beaucoup plus élevée chez les sujets borderline que chez les sujets contrôles. Cette séparation serait à l’origine des angoisses abandonniques et de l’instabilité émotionnelle si particulières chez les borderline. Elles sont significativement plus fréquentes quand la séparation survient avant l’âge de 5 ans, cependant il a été démontré qu’elle ne pouvait suffire à créer une pathologie borderline de la personnalité (Zanarini, 1989).

2.7.1.3 Maltraitance

La maltraitance physique est, elle aussi, très souvent mise en cause, touchant près de la moitié des adolescents borderline. Elle est significativement liée à une forte instabilité scolaire, des difficultés dans les relations interpersonnelles et à une forte impulsivité (Westen, 1990 ; Zanarini, 1989b ; 2002). Cependant, la maltraitance physique semble là non spécifique des patients borderline, car présente aussi chez des patients présentant d’autres troubles de la personnalité ou des troubles de l’Axe I.

2.7.1.4 Relations parents-enfant

Le lien à la mère était selon certaines études principalement mis en cause. Gunderson (1981) retrouve des familles de borderline extrêmement homogènes de par la négligence qu’elles font subir aux enfants ; les mères apparaissent comme particulièrement peu impliquées, ayant des projections mauvaises sur leur enfant. D’autres auteurs mettent l’accent sur des parents froids, négligents, et surprotégeant leur enfant, ou autoritaires. La violence verbale, la violence émotionnelle (humiliation, honte, frustration) sont souvent présentes, les mères apparaissent comme plus négligentes et moins affectueuses. La négligence émotionnelle est pour Zanarini (2002) le facteur le plus fréquent : il toucherait 92 % des borderline. Cette négligence s’exprime chez les patients borderline par deux types d’attitudes parentales :

des parents qui dénient les pensées et émotions de leurs enfants (Zanarini, 1997), des parents décrits comme n’ayant pas de relations authentiquement chaleureuses. Selon cette étude, 60 % des patients borderline ont été placés dans leur enfance dans un rôle parental. Cette notion de négligence émotionnelle a été enrichie par la suite par d’autres caractéristiques mises en évidence par Goldberg (1985), Franck (1991) et Zanarini (1989) : on trouve très fréquemment associée à cette négligence une surprotection parentale, un sur- contrôle, un autoritarisme, tous dénués d’affection.

2.7.1.5 Style d’attachement

Les modalités d’attachement ont été évaluées et semblent là aussi distinguer les patients borderline des autres patients. Holmes (2003) décrit des patients borderline dont l’attachement est désorganisé, oscillant entre désir de rapprochement et évitement.

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Il met en lien ce mode d’attachement avec la représentation des parents source de sécurité ou de peurs. Ce type de modalité relationnelle se retrouverait dans le lien transférentiel contre transférentiel avec le thérapeute. Barone (2003) mettait en évidence que les patients borderline se distinguent très nettement d’un échantillon non clinique en ayant un attachement globalement plus insécure, qui serait dans la moitié des cas de type non résolu associé à des expériences traumatiques. Pour Levy et al. (1998), le style d’attachement préoccupé correspond à des parents décrits comme pouvant être à la fois très punitifs et très bienveillants, globalement très ambivalents. Leur style d’attachement préoccupé et insécure (Nickell, 2002) apparaît par ailleurs comme un facteur indépendant du genre ou d’autres pathologies de l’axe I ou de l’axe II. Quelles que soient les théories (attachement – relation d’objet - facteurs traumatiques), l’étude de l’enfance des borderline se distingue qualitativement sur l’importance du caractère pathogène de la relation aux figures parentales.

2.7.2 Trouble borderline et dépression

La nature des liens entre trouble borderline et troubles de l’humeur a suscité de nombreuses controverses. La position actuellement la plus admise est celle d’un lien fréquent mais non spécifique entre les troubles de l’humeur et la personnalité borderline. Cependant, certains auteurs, comme Akiskal, seraient partisans de l’hypothèse d’un continuum entre certains traits de personnalité et les troubles de l’humeur, et considèrent le trouble borderline comme partie intégrante du spectre des troubles de l’humeur. Pour Akiskal, il existerait une prédisposition génétique, tempéramentale, à l’origine d’une dysrégulation affective et émotionnelle commune aux deux troubles.

2.7.3 Autres hypothèses

Pour certains auteurs, les facteurs traumatiques tels que les abus physiques ou sexuels très souvent retrouvés chez les patients borderline seraient à l’origine d’un syndrome de stress post-traumatique dont une forme d’expression serait la pathologie borderline. Cette vision a été contredite par plusieurs études récentes (Yen, 2002) montrant une relative indépendance entre ces deux entités nosographiques.

Certains auteurs ont tenté d’intégrer l’ensemble des données empiriques cliniques, génétiques, neurobiologiques et psychosociales sur la personnalité borderline dans un modèle intégratif. Pour Linehan, des interactions entre facteurs développementaux invalidants et une dysrégulation émotionnelle sont suceptibles d’aboutir à un trouble borderline. Le modèle étiopathogénique bio-psycho-social proposé par Stone souligne le rôle d’une prédisposition constitutionnelle ayant pour origine un dysfonctionnement limbique, et entraînant des réponses comportementales non modulées.

2.8

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

2.8.1

Pharmacothérapie

La prescription médicamenteuse doit être réfléchie dans le cadre d’une prise en charge globale du patient borderline.

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La prescription pharmacologique peut par exemple renforcer l’alliance avec le thérapeute, ou minimiser le risque de rupture de son suivi psychothérapeutique. Les psychotropes les plus fréquemment utilisés chez les patients borderline ont pour cible des symptômes comme l’impulsivité, les colères inappropriées, les fluctuations de l’humeur, les symptômes psychotiques transitoires. Il faut cependant souligner qu’à l’heure actuelle aucun traitement médicamenteux ne possède d’Autorisation de Mise sur le Marché concernant le trouble borderline. Dans le but de d’améliorer l’observance du patient, l’avis de celui-ci est important, concernant les différents traitements, leur efficacité ressentie par le patient et leurs éventuels effets secondaires. Les antidépresseurs (notamment ceux ayant une action sur les récepteurs sérotoninergiques) pourraient améliorer les dysrégulations affectives (sentiment de colère, labilité de l’humeur, sensitivité …). Les neuroleptiques et maintenant les nouveaux antipsychotiques peuvent s’avérer utiles pour diminuer l’impulsivité, la colère, les symptômes cognitifs et psychotiques transitoires (idées de référence, dépersonnalisation, déréalisation …). Les thymorégulateurs permettraient d’atténuer les fluctuations rapides de l’humeur, et sont également parfois utiles pour le contrôle de l’impulsivité.

2.8.2 Psychothérapies

Le traitement de fond du trouble limite de la personnalité repose sur la psychothérapie. Le choix d’une prise en charge psychothérapeutique doit se faire en fonction des capacités du patient et de sa demande : psychothérapie de soutien, psychothérapie d’inspiration analytique, thérapie cognitive, thérapie à médiation corporelle ou artistique, choix d’une prise en charge individuelle ou de groupe … La psychothérapie d’inspiration analytique est peut-être le traitement de première intention dans le trouble borderline, avec quelques précautions à appliquer quant au cadre. Selon l’APA (American Psychiatric Association), la thérapie comportementale Dialectique (DBT) selon le modèle proposé par M. Linehan a fait ses preuves dans la prise en charge du trouble borderline. On peut citer comme autres types de prise en charge les groupes de paroles de patients borderline, ce qui permet en particulier au patient borderline de confronter ses propres expériences à celles des autres, et peut-être de reconnaître chez l’autre, avant de le reconnaître chez soi, certaines caractéristiques liées au trouble.

2.8.3 Hospitalisation

Les hospitalisations en Psychiatrie (ou en Pédopsychiatrie) sont schématiquement de deux types : soit de courte durée dans une situation de crise (acte ou menace auto ou hétéro- agressive), parfois via un service hospitalier d’accueil d’urgences médicales, ou soit de durée plus longue, généralement programmées, pour changement de pharmacothérapie par exemple ou à l’occasion d’un trouble comorbide de l’axe I (dépression, abus de substance ou dépendance …). La prise en charge institutionnelle pratiquée dans certains établissements comme les établissements de soins-études pour adolescents ou jeunes adultes apparaît comme une forme de prise en charge multifocale tout à fait adaptée au trouble borderline.

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2.8.4 Prise en charge globale

La prise en charge des patients borderline est plurimodale, à adapter à chaque cas, et repose sur la psychothérapie qui est au centre de la prise en charge, et sur la prescription de traitements psychotropes (cf. ci-dessus) ; les hospitalisations, soit en urgence (crise aiguë) soit plus longues et plus programmées, gardent une place souvent indispensable dans la prise en charge. La prise en charge globale doit tenir compte des souhaits et des attentes du patient, et doit être comprise par le patient, afin d’obtenir dès le début de la prise en charge et de maintenir ensuite une alliance thérapeutique. L’anticipation par le thérapeute de la conduite à tenir en cas de crise ou de comportement auto-destructeur du patient, est importante. Savoir anticiper et répondre aux crises aiguës est un des points fondamentaux de la prise en charge globale du patient borderline. Certains patients borderline peuvent être suivis par un clinicien expérimenté, mais pour la plupart des patients une prise en charge bi-focale ou multifocale est recommandée, en clarifiant le rôle et la fonction de chaque intervenant dans la prise en charge, et éventuellement en désignant un coordonnateur des soins.

2.8.5 Utilisation des soins-Coût

Le patient borderline a tendance à consommer plus de traitements médicamenteux, à être plus suivi en psychothérapie, et son état nécessitera plus d’hospitalisations (ponctuelles, brèves dans un contexte de détresse aiguë, ou plus longues et programmées). Les travaux de recherche les plus récents confirment cette surconsommation de tous les types de soins médicaux et psychiatriques chez les patients borderline, par rapport à d’autres patients (ayant un autre trouble de la personnalité, par ex.).

Le sujet ayant un trouble borderline se caractérise par une incapacité fonctionnelle importante (interruption des études, carrière professionnelle médiocre, perte d’emploi, invalidité …) liée au trouble. Or, comme le trouble borderline est une pathologie fréquente, le coût social en termes de Santé Publique est majeur.

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3 OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE L’ETUDE

3.1 OBJECTIFS

L’objectif principal de cette étude est d’identifier des caractéristiques psychopathologiques spécifiques au trouble borderline chez l’adolescent (structuration de personnalité, mécanismes de défense, impulsivité, expression émotionnelle …).

Les objectifs secondaires de l’étude sont :

d’étudier la place, le rôle et la fonction de la dépression chez les adolescents borderline, par rapport aux adolescents non borderline ;

de valider un outil de dépistage du trouble borderline : le MSI-BPD ;

d’étudier la stabilité du diagnostic de trouble borderline dans le temps au cours de l’adolescence, à l’aide d’un suivi prospectif ;

de mesurer l’impact des prises en charge (consultations, psychothérapies, traitements pharmacologiques, hospitalisations, soins-études …) sur la pathologie borderline chez les adolescents ;

de mieux quantifier le risque suicidaire à l’aide d’auto-évaluations chez les adolescents borderline ;

d’isoler certains facteurs étiopathogéniques (survenus pour la plupart pendant l’enfance : abus sexuels, négligence émotionnelle, maltraitance, séparations précoces, dysfonction du rôle parental …) à l’origine du trouble borderline.

3.2

HYPOTHESES

Les adolescents ayant un trouble de la personnalité de type borderline possèderaient des caractéristiques psychopathologiques communes et spécifiques à ce trouble de la personnalité :

certaines dimensions fondamentales de personnalité (score de Névrosisme élevé, dimensions de Coopération et Auto-Détermination basses, dimension de Recherche de Nouveauté élevée …), par rapport aux adolescents non borderline ;

les caractéristiques tempéramentales des adolescents borderline sont assez spécifiques (tempérament cyclothymique-hypersensitif plus fréquemment répandu chez les adolescents borderline …) ;

utilisation préférentielle, voire rigide et univoque, de certains mécanismes de défense du Moi par les adolescents borderline (clivage, déni, identification projective …) ;

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chez les adolescents borderline, prédominance du style d’attachement de type « insecure » ;

niveau d’impulsivité plus élevé chez les adolescents borderline ;

dans le registre des émotions, les adolescents borderline seraient plus alexithymiques ;

chez ces adolescents borderline, la place, le rôle et la fonction de la dépression seraient différents (dépression de type anaclitique), de chez les adolescents non borderline.

Du point de vue étiopathogénique, les adolescents borderline auraient dans leurs antécédents pendant l’enfance plus :

d’événements de vie traumatiques ;

de maltraitances ;

d’abus sexuels ;

de dysfonctionnements familiaux ;

de distorsions du rôle parental ;

que les adolescents non borderline.

Le suivi prospectif permettra de :

vérifier la stabilité du trouble borderline lors de l’adolescence ;

quantifier les symptômes cibles (auto-mutilations, tentatives de suicide, épisodes psychotiques transitoires …) ;

évaluer le risque suicidaire à l’aide de l’association de trois auto-questionnaires (idéation sucidaire, intentionalité suicidaire, échelle de désespoir) ;

identifier des facteurs favorisant l’émergence de ces symptômes (dans une perspective de prévention) ;

caractériser la comorbidité (dépression, troubles anxieux, addictions, troubles des conduites alimentaires …) associée au trouble borderline ;

préciser l’impact de la prise en charge sur la pathologie borderline.

Enfin, les adolescents borderline auraient besoin d’un programme thérapeutique spécifique, multidisciplinaire :

les traitements psychotropes prescrits chez les adolescents borderline seraient nombreux et concerneraient la totalité des classes pharmacologiques de psychotropes ;

le recours à un suivi psychothérapeutique serait plus fréquent ; ce suivi serait également émaillé de plus de ruptures et de changements de psychothérapeutes ;

le recours aux soins non spécialisés (consultation avec médecin généraliste, accueil dans les services d’urgence …) serait également plus important chez les patients borderline ;

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enfin, le nombre de journées d’hospitalisation en service de Pédopsychiatrie ou dans un service de type soins-études serait plus élevé chez les adolescents ayant un trouble de la personnalité de type borderline.

Les schémas de prise en charge des adolescents borderline seront donc étudiés dans une perspective longitudinale, dans cette étude naturaliste.

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4

METHODOLOGIE

4.1 DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON CLINIQUE

Deux cohortes de patients âgés de 15 à 18 ans seront comparées lors de l’évaluation initiale (T1) : caractéristiques psychopathologiques, recherche de facteurs étiopathogéniques :

150 adolescents ayant un trouble de la personnalité de type borderline (diagnostiqué avec l’instrument standardisé SIDP-IV), consultants ou hospitalisés dans un des centres investigateurs ;

150 adolescents témoins sans trouble de la personnalité (absence de trouble borderline au SIDP-IV) et consultants ou hospitalisés dans plusieurs services de soins médicaux ou chirurgicaux (appariés pour l’âge, le sexe).

Le suivi prospectif (T2) sera effectué à 2 ans de l’évaluation initiale (T1). Les deux cohortes seront réévaluées : stabilité diagnostique, symptômes cibles, comorbidité, prise en charge, …

4.1.1

Critères d’inclusion des patients

patients âgés de 15 à 18 ans ;

de sexe masculin ou féminin ;

hospitalisés ou ambulatoires ;

ayant selon le SIDP-IV un trouble de la personnalité borderline (ou pas de trouble de la personnalité borderline pour les sujets témoins) ;

comprenant et parlant le français couramment ;

ayant accepté de participer à l’étude (signature du formulaire de consentement éclairé du patient et d’au moins l’un de ses parents, après information orale et écrite concernant l’étude).

4.1.2

Critères de non inclusion des patients

âge < 15 ans ou > 18 ans ;

antécédent d’épisode maniaque ou hypomaniaque ;

trouble psychotique persistant (schizophrénie, trouble envahissant du développement …) ;

pathologie somatique grave (cancer, insuffisance cardiaque, rénale ou respiratoire, affection neurologique centrale), évolutive, ou risquant de mettre en jeu le pronostic vital dans un délai de moins de un an ;

refus de participation à l’étude ;

impossibilité de répondre aux évaluations ;

participation concomitante à une autre étude.

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5 INSTRUMENTS D’EVALUATION

5.1 ETUDE DE LA FIDELITE INTER-JUGES

Dans cette étude multicentrique, un des aspects fondamentaux pour garantir la qualité scientifique des données recueillies et de leur interprétation est la nécessité absolue d’une évaluation similaire quel que soit l’investigateur.

Concernant les principales hétéro-évaluations (SIDP-IV, DISC, …), une séance de formation à l’instrument suivi de la cotation d’une bande vidéo de plusieurs patients par les investigateurs de l’étude permettra de vérifier que la fidélité inter-juges de l’instrument est satisfaisante. Si cette fidélité inter-juges n’est pas satisfaisante et que certains évaluateurs s’éloignent d’une cotation d’ensemble par ailleurs assez homogène, ces évaluateurs devront suivre un complément de formation à l’instrument, avant de coter de nouvelles bandes vidéo. Le nombre d’investigateurs sera limité volontairement pour ne pas risquer trop d’hétérogénéité dans l’évaluation (et donc une baisse de la fidélité inter-juges). Des temps importants de réunion/formation entre les différents investigateurs seront prévus tout au long de ce projet

Si le financement le permet, une excellente modalité d’évaluation serait le recrutement et la rémunération de quelques investigateurs (cinq au maximum), bien formés à la cotation des instruments et possédant une excellente fidélité inter-juges, qui pourraient ainsi aller dans les différents centres de recrutement pour évaluer les patients pré-sélectionnés par le centre recruteur.

5.2 INSTRUMENTS DE L’EVALUATION INITIALE (T1)

Toutes les variables seront étudiées à l’aide d’instruments standardisés (auto ou hétéro- évaluations) validés et utilisés internationalement.

5.2.1 Evaluations de la personnalité

5.2.1.1 Evaluations des troubles de la personnalité (DSM IV)

SIDP-IV-Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders

Il s’agit d’un entretien semi-structuré (B. Pfohl et al (1995). Traduction français de Pham et Guelfi) comprenant 86 petites séries de questions regroupées en dix sections thématiques (par ex. : intérêts, activités, relations sociales …) et construit pour permettre de diagnostiquer les dix troubles de la personnalité du DSM-IV :

cluster A : paranoïaque, schizoïde et schizotypique ;

cluster B : borderline, histrionique, narcissique et antisociale ;

cluster C : évitante, dépendante, obsessionnelle-compulsive ;

ainsi que les troubles de la personnalité figurant dans l’Annexe B (critères proposés pour des études supplémentaires) : personnalité dépressive et personnalité passive- agressive (ou négativiste). Chaque série de questions permet d’évaluer un critère de trouble de la personnalité (l’évaluateur est libre d’ajouter des questions si il le juge nécessaire) en le cotant de 0 à 3

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(critère présent si 2 ou 3).Un complément d’information peut être obtenu en posant certaines des questions du SIDP-IV (ceci peut être fait par téléphone) à un proche du patient (si le patient l’autorise). La durée de passation est comprise entre 60 et 90 minutes (et 30 minutes si participation d’un membre de l’entourage) et la cotation de l’entretien s’effectue en 15 minutes environ.

5.2.1.2 Dépistage du trouble de la personnalité borderline (DSM IV)

MSI-BPD-Mac Lean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder

Le MSI-BPD est un auto-questionnaire (M. Zanarini, 2003) de 10 items, de passation très rapide (de deux à trois minutes), qui sera rempli par l’ensemble des patients recrutés, afin d’évaluer ses qualités psychométriques (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et

négative), et donc sa capacité à dépister rapidement (et sous forme très simple d’auto- évaluation) le trouble borderline chez l’adolescent.

5.2.1.3 Evaluation des dimensions de personnalité et de tempérament

TCI-R-Temperament and Character Inventory-Revised

Il s’agit d’un auto-questionnaire (R Cloninger, 2000. Traduction française Lépine et Pelissolo) de 226 items (complété en trente minutes environ, une version informatisée est disponible) à 5 niveaux de réponse, qui permet d’explorer quatre dimensions de tempérament (la composante innée, génétiquement transmise de la personnalité) : la recherche de la nouveauté ; l’évitement du danger ; la dépendance à la récompense ; la persévérance et trois dimensions de caractère (composante de la personnalité acquise sous l’influence de l’environnement) : l’auto-détermination ; la coopération et la transcendance.

Le Questionnaire de Tempérament cyclothymique-hypersensitif

Le Questionnaire du tempérament cyclotymique-hypersensitif (Hantouche et al., 2001) est un instrument développé à partir des théories tempéramentales d‘Akiskal pour évaluer spécifiquement certains traits de tempérament fréquemment retrouvés dans les antécédents prémorbides d’adolescents présentant des troubles bipolaires de type II atténués. Ces traits se caractérisent par une hypersensitivité relationnelle, une grande labilité de l’humeur et une forte impulsivité, ce qui permet de les rapprocher aux manifestations des troubles de la personnalité borderline à l’adolescence. Cet auto-questionnaire de 25 items en oui / non est de passation très rapide ; un score > ou = à 25 est évocateur d’un tempérament cyclothymique – hypersensitif et serait hautement prédictif d’une vulnérabilité vis-à-vis des troubles bipolaires et des troubles de la personnalité borderline.

5.2.2 Evaluation globale des troubles psychiatriques (DSM IV)

DISC IV - Diagnostic Interview for Children

Il s’agit d’un entretien semi-structuré très complet permettant le diagnostic de l’ensemble des troubles de l’Axe I (dont la dépression, la schizophrénie, les troubles liés à l’utilisation de substances …).

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5.2.3 Evaluations des principales dimensions psychopathologiques associées

5.2.3.1 Evaluation de la dépression

Mesure de l’intensité de la symptomatologie dépressive

BDI - Beck Depression Inventory

Le BDI est un auto-questionnaire de 13 items (dans sa forme abrégée) cotés de 0 à 3, qui est

rempli par le patient en quelques minutes. (Beck, 1974. Traduction française de Pichot). Le score global (somme des scores de chaque item, donc variant de 0 à 39) permet une évaluation globale de l’intensité de la dépression (dans ses aspects subjectifs).

Mesure de la dépression spécifique à l’adolescent

ADRS - Adolescent Depression Rating Scale

L’ADRS est un nouvel outil de mesure de la dépression, et le premier instrument développé spécifiquement pour les adolescents de 13 à 20 ans. (Revah-Levy et Falissard, 2004) Cet outil dimensionnel existe sous deux formes (auto et hétéro passation), une version clinicien de 10 items cotés de 0 à 6 et une version patient de 10 items en oui / non. La construction de l’outil s’est basée sur une phase qualitative approfondie (entretiens de recherche auprès de psychiatres et de patients). La phase de validation a concerné 409 adolescents francophones (maniement et acceptabilité satisfaisantes), et les caractéristiques psychométriques sont très satisfaisantes : structure factorielle en deux facteurs (facteur émotionnel, facteur en lien avec les investissements extérieurs), coefficient de Cronbach > 0,8, validité concourante et discriminante satisfaisantes, sensibilité / spécificité de 76/80 pour la version clinicien (score seuil à 15) et de 79/59 pour la version patient (score seuil de 3).

Analyse du vécu dépressif

DEQ - Depressive Experience Questionnaire

Blatt et ses collaborateurs ont développé une voie de réflexion originale concernant les sources primaires de la dépression, s’appuyant à la fois sur des travaux psychanalytiques et cognitivistes. (Blatt & al, 1976). La dépression pourrait être corrélée soit à des sentiments d’abandon et d’impuissance, de faiblesse et d’épuisement ; soit à des sentiments d’auto- dépréciation, d’auto-critique, de honte et de culpabilité. Le DEQ est un auto-questionnaire de 66 items permettant d’évaluer les « expériences dépressives » et donc de différencier les dépressions anaclitiques et les dépressions d’intériorisation-introjection. Cette notion d’«expérience dépressive» renvoie à l’existence d’une tonalité dépressive ou dépressivité, pouvant être mise en évidence avant l’apparition de symptômes cliniques de dépression et la constitution d’un épisode dépressif majeur selon la définition du DSM-IV.

5.2.3.2 Dysphorie

ALS - Affective Lability Scale

Cet auto-questionnaire de 54 items évalue la labilité des affects (tendance à changer d’état affectif : état normal, colère, dépression, anxiété, élation …et les oscillations très rapides entre

élation et dépression). (Harvey, 1989)

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5.2.3.3 Comportement Suicidaire

SSI - Scale for Suicide Ideation

L’Echelle d’Idéation Suicidaire (Beck et al., 1979) est un auto-questionnaire qui permet d’évaluer la fréquence, l’intensité et la durée des idées suicidaires à travers l’analyse des pensées, des plans et des intentions du sujet. Elle est composée de 19 items côtés de 0 à 2. Il

n’existe pas de valeur seuil. Plus le score est élevé, plus le risque suicidaire est important. Tout item positif mérite d’être investigué davantage. L’Echelle d’Idéation Suicidaire est un instrument largement utilisé dans les études clinique sur la dépression et le suicide des adolescents.

SIS - Suicidal Intent Scale

L'Echelle d'Intentionnalité Suicidaire (Beck et al, 1974) est un instrument d’hétéro- évaluation conçu pour évaluer la sévérité des intentions de suicide chez de sujets ayant déjà réalisé une tentative de suicide. Elle est composée de 20 items côtés de 0 à 2 organisés en trois parties : 1) une partie objective (items de 1 à 8) explore les circonstances objectives de la tentative de suicide. 2) une partie subjective (items de 9 à 15) évalue la volonté de mort du sujet. 3) Les 3 derniers items (qui ne sont pas comptés dans le calcul du score total) évaluent des aspects additionnels de la tentative du suicide. L'échelle a été utilisée chez des adolescents pour évaluer le gravité de la tentative de suicide et analyser le risque de nouvelles tentatives de suicide (Spirito et al., 1996). Il n’existe pas de valeur seuil, un score élevé correspondant à une sévérité plus importante et à un plus grand risque de récidive. L’analyse des propriétés psychométriques de l’échelle dans des populations d’adolescents a montré une bonne fidélité inter-juge, une bonne consistance interne (0.85 pour les 15 premiers items) et une bonne validité concurrente avec des échelles similaires comme le Suicide Ideation Questionnaire.

BHS - Beck Hopelessness Scale

Cette auto-évaluation de 20 items en vrai / faux permet de mesurer l’intensité du désespoir

du sujet. (Beck, 1975)

5.2.3.4 Impulsivité

BIS-11 - Baratt Impulsivity Scale

Cet auto-questionnaire de 34 items (cotation en 4 points, de « rarement ou jamais » à « presque toujours ou toujours ») explore trois dimensions théoriques : l’impulsivité motrice,

l’impulsivité cognitive et l’impulsivité non planifiée. (Baratt, 1983)

5.2.3.5 Automutilations

OSI - Ottawa Self-Injury Questionnaire

Cet auto-questionnaire d’évaluation des comportements auto-agressifs comporte 38 questions, et évalue la fréquence et l’actualité des auto-mutilations, le contexte du début du comportement, les zones corporelles concernées et les motivations de ce type de comportement. (Nixon, 1981)

5.2.3.6 Mesure de l’alexithymie

TAS-20 - Toronto Alexithymia Scale

La TAS-20 est un auto-questionnaire de 20 items cotés de 1 à 5, décrivant les différentes composantes de l’alexithymie : difficulté à décrire ses sentiments et difficultés à faire la

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distinction entre ses sentiments et ses sensations corporelles ; incapacité à communiquer ses sentiments à autrui ; pensées tournées vers l’extérieur plutôt que vers des sensations intérieures. (Taylor 1985 & Bagby, 1994. Traduction français Loas et coll, 1993) Sa durée de passation est d’environ 10 minutes. Un score > ou = à 56 permet de conclure à la présence de l’alexithymie chez le sujet, et un score < ou égal à 44 conclut à son absence.

BVAQ - Bermond and Vorst Alexithymia Questionnaire

Cette échelle mesure cinq dimensions caractéristiques de l’alexithymie, ce qui permet d’affiner et de nuancer les résultats de la TAS-20. (Vorst & Bermond, 2001. Traduction française et validation Zech). Elle permet de distinguer : une difficulté à exprimer ses états émotionnels ; une difficulté à exprimer verbalement ses états émotionnels à autrui ; un appauvrissement de la vie fantasmatique ; un style de pensée concret ou opératoire ; une faible réactivité émotionnelle. Cet auto-questionnaire de 40 items comprend 8 items par dimension, et a été construit de manière à obtenir 2 versions parallèles de 20 items chacune (BVAQ-A pour les items de 1 à 20 et BVAQ-B pour les items de 20 à 40). Cette instrument est construit avec un nombre identique d’items par dimension pour éviter qu’un facteur n’exerce un poids plus important sur le score total.

5.2.3.7 Mécanismes de défense du Moi

DSQ - Defense Style Questionnaire

Dans sa version de 40 items, cet auto-questionnaire (Andrews et al, 1993. Traduction française de Guelfi et al) évalue les aspects conscients de 20 mécanismes de défense appartenant selon l’analyse factorielle à trois dimensions (ou trois styles cognitifs) stables et cliniquement significatives : style mature (sublimation, humour, anticipation, répression) ; style névrotique (annulation, pseudo-altruisme, idéalisation, formation réactionnelle) ; style immature (12 défenses dont le passage à l’acte, la projection, la dépréciation, l’omnipotence, le clivage …).

5.2.3.8 Etude du lien parental

PBI - Parental Bonding Instrument

Le PBI est un auto-questionnaire de 25 items (cotés de 1 : « c’était vraiment comme çà » à 4 : « ce n’était pas du tout comme çà ») qui évalue la perception des attitudes et des comportements de chacun des deux parents envers le patient durant ses 16 premières années de vie. (Parker, 1979. Traduction française et validation : Mohr, 1999). Cette échelle évalue deux dimensions dans les relations parents-enfant : le soin (disponibilité psychologique, intérêt/indifférence, chaleur affective/rejet) et la surprotection (contrôle, intrusion, infantilisation/encouragement à l’autonomie). Plusieurs analyses factorielles ont mis en évidence une structure tri-factorielle, la dimension de surprotection se divisant en deux facteurs : « autonomie psychique » et « autonomie sociale et comportementale ».

5.2.3.9 Etude du style d’attachement

RQ - Relation Questionnaire & RSQ - Relationship Questionnaire

Ces deux auto-questionnaires de style d’attachement, qui découlent des travaux de Bowlby, définissent 4 styles d’attachement (sécurisé, indifférent ou détaché, craintif, préoccupé) selon

la combinaison de deux facteurs : image de soi (positive ou négative) et image des autres

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(positive ou négative). (Bartholomew et Horowitz, 1991). Ces instruments ont montré leurs intérêts associés à d’autres modalités d’évaluation des liens parent-enfant.

5.2.3.10 Recueil des traumatismes subis dans l’enfance

CTQ - Childhood Trauma Questionnaire

Le CTQ est un auto-questionnaire de 28 items qui permet d’évaluer de manière rétrospective les antécédents d’abus survenus au cours de l’enfance, chez des sujets adolescents ou adultes (utilisation possible à partir de 12 ans). (Bernstein P. D., 1996)

Cinq types de mauvais traitements subis pendant l’enfance y sont répertoriés :

abus émotionnels (agressions verbales visant à nuire à l’estime de soi ou le bien-être de l’enfant ou tout acte visant à humilier, à avilir l’enfant ou tout comportement menaçant à l’encontre d’un enfant de la part d’une personne plus âgée que lui) ;

abus physiques (agressions corporelles effectuées sur un enfant par une personne plus âgée que lui et qui impliquent des blessures, des lésions voire des séquelles) ;

abus sexuels (contacts ou agissements à thématique sexuelle entre un enfant et une personne plus âgée que lui ; NB la contrainte est fréquemment associée à ce type d’abus mais n’est pas une caractéristique essentielle de ce type d’abus) ;

négligences émotionnelles (échec, du fait des personnes en charge de l’enfant, à pourvoir aux besoins psychologiques et émotionnels de base de celui-ci en termes d’amour, d’encouragement et de soutien) ;

négligences physiques (échec, du fait des personnes en charge de l’enfant, à pourvoir aux besoins physiques de base de celui-ci, à savoir le nourrir, le loger, le protéger et l’encadrer). Les caractéristiques psychométriques du CTQ ont été étudiées dans 7 échantillons cliniques et non cliniques (soit sur plus de 2200 sujets).

5.2.3.11 Recueil des événements de vie

Il sera effectué à l’aide de l’auto-questionnaire anamnestique dérivé de l’AMDP (Association pour la Méthodologie et la Documentation en Psychiatrie, Doublet et al, 1988). Cet auto-questionnaire permet d’évaluer la présence ou l’absence de 18 événements de vie majeurs dans la vie du sujet ainsi que de dater leur survenue. Il permet aussi de préciser le niveau socio-professionnel du sujet ainsi que son statut civil et ses origines familiales.

5.2.3.12 Evaluation du fonctionnement global

GAF - Global Assessment of Fonctioning, Axe V du DSM-IV

Ce score est déterminé par le cotateur et permet une mesure globale du fonctionnement du

patient. (Traduction française JD Guelfi et al.)

5.2.4 Données diverses

Un formulaire ad hoc permettra le recueil de différentes données utiles pour cette étude :

caractéristiques démographiques ;

âge, nationalité, données familiales … ;

scolarité ;

informations médicales ;

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antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, recueil des traitements médicamenteux non psychotropes, données de l’examen clinique … ;

nature de la prise en charge psychiatrique et psychologique ;

traitements médicamenteux psychotropes, nature et fréquence du suivi psychiatrique et psychothérapique, type de psychothérapie, antécédents d’hospitalisations …, ainsi que la durée, l’âge de début, le bénéfice perçu … pour chaque type de prise en charge.

5.3 INSTRUMENTS D’EVALUATION A 2 ANS (T2)

Afin de répondre aux questions concernant le devenir, l’évolution et la prise en charge des patients borderline, la période de suivi des patients est de deux ans. Les instruments utilisés sont identiques à ceux présenté pour l’évaluation initiale.

Deux ans après l’entrée dans l’étude, chaque patient (cas et témoin) est à nouveau évalué :

SIDP-IV, afin de vérifier la stabilité du diagnostic de trouble de la personnalité ;

DISC, pour repérer l’apparition ou la persistance de troubles de l’Axe I (en particulier dépression, troubles addictifs, troubles du comportement alimentaire …) ;

TCI-R, troubles de la personnalité ;

BDI, mesure de la dépression ;

DSQ, mécanismes de défense du Moi ;

BVAQ, mesure de l’alexithymie ;

GAF, fonctionnement global ;

BIS-11, impulsivité

Formulaire de recueil de données (socio-démographiques, traitements et prise en charge, parcours scolaire, universitaire et/ou professionnel …).

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5.4 RECAPITULATIF DES EVALUATIONS (T1 et T2)

Hétéro-évaluations

Evaluation initiale

Evaluation de

(T1)

suivi (T2)

SIDP-IV - Troubles de la personnalité

+

+

DISC IV - Evaluation globale des troubles psychiatriques

+

+

ADRS - Dépression chez l’adolescent

+

 

SIS - Intentionalité suicidaire

+

 

GAF - Fonctionnement global

+

+

Données diverses (socio-démo, scolarité, traitement et prise en charge thérapeutique.)

+

+

Auto-évaluations

Evaluation initiale

Evaluation de

(T1)

suivi (T2)

MSI-BDP - Personnalité borderline

+

 

TCI-R - Personnalité et tempérament

+

+

Tempérament cyclothymique-hypersens.

+

 

BDI - Symptomatologie dépressive

+

+

ADRS - Dépression chez l’adolescent

+

 

DEQ - Vécu dépressif

+

 

ALS - Dysphorie

+

 

SSI - Idéation suicidaire

+

 

BHS - Echelle de désespoir

+

 

BIS-11 - Impulsivité

+

+

OSI - Automutilations

+

 

TAS 20 - Alexithymie

+

 

BVAQ - Alexithymie

+

+

DSQ - Mécanismes de défense

+

+

PBI - Relation parentale

+

 

RQ & RSQ - Style d’attachement

+

 

CTQ - Traumatismes infantiles

   

AMDP - Evènements de vie

+

 

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6 CONDUITE DE LA RECHERCHE

Ce Réseau de recherche Européen rassemble des équipes de cliniciens-chercheurs intéressées par le champ du trouble de la personnalité borderline et ayant des compétences cliniques et scientifiques spécifiques dans la prise en charge de ce type de trouble chez l’adulte et également chez l’adolescent. Nous sommes assuré, à ce jour, de la collaboration de 13 centres investigateurs en France, Suisse et Belgique. Cette recherche est intégrée aux projets de recherche de la nouvelle Unité INSERM de la Maison des Adolescent de Cochin. Nous avons collaboré avec le Pr B. Falissard, directeur et son équipe depuis le début de ce projet.

6.1 PRESENTATION DES PRINCIPAUX POSTULANTS

Dr M. Corcos : Pédopsychiatre - PH, Département de Psychiatrie de l’Adolescent et de l’Adulte Jeune de l’Institut Mutualiste Montsouris, Paris.

Pr B. Falissard : Psychiatre - PU-PH. Directeur de l’Unité INSERM-Maison des adolescents de Cochin, Unité de Troubles de conduites alimentaires de l’adolescent.

Pr J-D. Guelfi : Psychiatre - PU-PH. Chef de service de la Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale, Hôpital Sainte-Anne, Paris.

Dr A. Pham : Psychiatre - PH, Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale, Hôpital Sainte-Anne, Paris.

Pr G. Loas : Pédopsychiatre - PU-PH. Chef du service Hospitalo-Universitaire, Hôpital Pinel, Amiens.

Les cliniciens-chercheurs cités ci-dessus ont l’expérience du travail en Réseau de recherche puisqu’ils ont déjà collaboré ensemble au recrutement, à l’analyse des résultats, aux publications et communications de deux Réseaux de recherches multicentriques :

Réseau Dépendance : Dimensions psychopathologiques communes aux conduites de dépendance, (1994-200) Réseau de recherche européen coordonné par l’Unité de recherche du Département de Psychiatrie de l’IMM. Avec le soutien de : Cnamts, Inserm, Fondation de France. Principale publication : CORCOS M, JEAMMET Ph., FLAMENT M. Les conduites de dépendance, Dimensions psychopathologiques communes. Editions Masson, 2003, 424 pages. Nombreux articles scientifiques et communications depuis 1995.

Réseau Boulimie : Réseau de recherche français coordonné par l’Unité de recherche du Département de Psychiatrie de l’IMM. Principale publication : FLAMENT M. et JEAMMET Ph. La boulimie. Réalités et perspectives. Editions Masson, 1999, 240 pages. Nombreux articles scientifiques et communications depuis 1993.

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6.2 MODALITES DE FONCTIONNEMENT EN RESEAU

La collaboration entre les différentes équipes du Réseau a été effective à toutes les étapes de la réalisation de cette étude. La construction du projet et de sa méthodologie découle d’une réflexion commune depuis deux ans qui s’est enrichie au fur et à mesure de réunions régulières, où chacun pouvait apporter ses compétences concernant un domaine spécifique des troubles de la personnalité chez l’adulte et l’adolescent, permettant ainsi une approche multidimensionnelle intégrant les grands courants de pensée actuels dans le domaine des troubles de la personnalité. Des experts nationaux et internationaux ont été conviés à certaines de ces réunions pour apporter leur expérience et approfondir certains points. Lors de ces réunions se sont également constitués différents groupes de travail en fonction des grands axes de recherche.

Le caractère multicentrique de l’étude à la fois garantira un recrutement rapide (12 mois) de la cohorte de patients borderline et de patients non borderline, mais aussi une certaine diversité et représentativité des adolescents inclus. De plus, l’implication des différentes équipes européennes dans l’élaboration du projet permet une complémentarité des points de vue et des échanges scientifiques fructueux.

Le fonctionnement en Réseau permet également :

la mise en commun des ressources bibliographiques ;

le partage en temps réel des informations concernant les troubles de la personnalité (publication d’articles scientifiques, parution d’ouvrages, compte-rendu de Congrès nationaux ou internationaux …) ;

la diffusion des instruments d’évaluation et de leurs modalités d’utilisation, la formation indispensable préalablement à leur utilisation.

Le recrutement des deux groupes de patients nécessaires pour cette étude sur une période de temps relativement courte (12 mois) est rendu possible uniquement par l’implication de ces 13 différents centres investigateurs. Le protocole d’évaluation des patients sera strictement identique quel que soit le lieu de recrutement.

Durant toute la période du recrutement, les réunions trimestrielles du Réseau auront toujours lieu pour réunir les responsables et les investigateurs de chaque centre, afin de discuter différents points : respect du calendrier de recrutement, difficultés rencontrées dans l’évaluation ou le recueil des données, analyse préliminaire des données, réflexion critique sur le travail en cours …

Le traitement, l’interprétation et l’exploitation des résultats seront fait au sein des groupes de travail, lors de réunions coordonnées par le responsable de chaque groupe de travail.

La collaboration étroite entre tous les participants de cette étude européenne déjà habitués à travailler ensemble devrait donc permettre non seulement la bonne réalisation de ce projet d’envergure dans les délais mais aussi garantir la complémentarité des approches pour une approche intégrative du champ des troubles de la personnalité.

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6.3

LIEUX ET MODE DE RECRUTEMENT

6.3.1

Les centres investigateurs

Les 13 centres investigateurs du Réseau sont tous des centres de soins hautement spécialisés dans la prise en charge des patients adolescents éprouvant des difficultés d’ordre psychologique ou psychiatrique, et notamment ayant un trouble de la personnalité de type borderline.

Plusieurs critères sont indispensables pour pouvoir être centre investigateur :

Les équipes des centres investigateurs doivent posséder une grande expérience clinique dans la prise en charge d’adolescents ayant un trouble de la personnalité borderline ;

Les centres investigateurs doivent posséder un important potentiel de recrutement de ce type de patients (20 inclusions par an et par centre au minimum - le coordinateur de l’étude se réserve la possibilité de fermer un ou plusieurs centres si ils ne remplissent pas les conditions requises pour le recrutement : 10 patients pour les six premiers mois de l’étude) ;

Tous les centres investigateurs doivent informer l’ensemble de leurs collaborateurs de l’existence de cette étude, afin qu’ils sélectionnent les patients ayant un trouble borderline ;

Chaque centre investigateur doit désigner un chercheur responsable du centre ;

Les investigateurs (ayant suivi le programme de formation aux instruments d’évaluation utilisé dans cette étude) évalueront ensuite les patients désignés comme susceptibles de participer à l’étude par les différents collaborateurs du centre (liste des patients coordonnée par le médecin chercheur responsable du centre) ;

Tous les centres doivent également posséder (ou le cas échéant en faire le plus rapidement possible la demande auprès de la Délégation à la Recherche Clinique) une autorisation de lieu de recherche.

Le recrutement des 150 adolescents borderline s’effectuera parmi les patients hospitalisés et ambulatoires, dans les 13 centres investigateurs suivants :

Département de Psychiatrie de l’Adolescent et du Jeune Adulte de l’Institut Mutualiste Montsouris à Paris du Pr Ph. Jeammet : unité de consultation, un service d’hospitalisation de 30 lits, et une unité d’accueil de crise de capacité 10 lits. Implications des Dr M. Corcos, O. Guilbaud, O. Phan, L. Hjalmarsson, C. Lamas, I. Nicolas, L. Gicquel, F. Curt et J. Perotin.

La Fondation Vallée à Gentilly du Pr C. Graindorge : centre de consultations, unité d’hospitalisation, unité de soins et d’accueil d’urgence. Implications des Dr J. Chambry ; M. Douniol, M. Jeannot et collaborateurs.

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La Fondation Santé des Etudiants de France, organisme prenant en charge les adolescents dans des structures de « soins-études ». Trois centres seront impliqués dans l’étude :

- Clinique Georges Heuyer, Paris. Implications des Dr P. Huerre et H. Lida-Pulik ;

- Clinique Dupré, Sceaux. Implications des Dr M. Botbol, Dr E. Sabouret et collaborateurs ;

- Centre Médical et Pédagogique pour Adolescents de Neufmoutiers en Brie. Implications des Dr F. Cosseron, N. Girardon et collaborateurs.

Service de Psychiatrie du CHU de Besançon du Pr P. Bizouard : hospitalisations et consultations. Implications des Dr S. Nezelof, V. Ribere, D. Sechter et collaborateurs.

Service de Psychiatrie et de Psychologie médicale du CHU de Caen du Pr S. Dollfus : hospitalisations et consultations. Implications des Dr P. Abadie, F. Chastang et collaborateurs.

Service de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent de l’hôpital de la Pitié- Salpêtrière du Pr P. Mazet : consultations, hospitalisations. Implications des Dr D. Cohen, A. Consoli.

Service Universitaire de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de Lausanne, Suisse, du Pr O. Halfon. Implications du Dr P. Stephan et collaborateurs.

Service

et

Consultations et hospitalisations. Implications des Dr R. Barbe, M.D. Pham et collaborateurs.

de

Psychiatrie

de

l’enfant

de

l’adolescent

de

Genève,

Suisse :

Service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Hôpital des Enfants de la Reine Fabiola & Hôpital Brugman) et Cabinet médical à Bruxelles, Belgique :

Consultations et hospitalisations. Implications sur ces 3 sites des Dr V. Delvenne, A. François et H. Nicolis.

Le recrutement des sujets témoins se fera dans plusieurs services médicaux ou chirurgicaux

des hôpitaux dont dépendent les centres investigateurs.

6.3.2 Mode d’évaluation des patients

Les patients consultants ou hospitalisés dans un des centres investigateurs du Réseau et ayant selon leur psychiatre traitant un trouble de la personnalité borderline seront sollicités pour participer à cette étude. L’étude sera présentée au patient (mineur) ainsi qu’à leurs parents.

Une Fiche d’information (fascicule de présentation des objectifs de la recherche et des modalités de passation) complétée par une information orale sera dispensée à chaque patient, et au moins à l’un des deux parents et leur consentement écrit de participation à l’étude sera ensuite recueilli.

Le

premier temps de l’évaluation comprendra l’hétéro-évaluation, notamment avec le SIDP-

IV

et le DISC.

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Le SIDP-IV permettra :

d’affirmer le diagnostic de trouble de la personnalité bordeline selon le DSM-IV ;

en cas d’absence de trouble de la personnalité borderline au SIDP-IV, le patient psychiatrique ne sera pas inclus dans l’étude ;

de ne sélectionner pour le groupe témoin que des sujets sans trouble de la personnalité.

Le DISC permettra de vérifier certains critères de non inclusion (schizophrénie, antécédent d’épisode maniaque ou hypomane) liés à l’Axe I.

Le reste de l’hétéro-évaluation est pratiqué si les résultats au SIDP-IV et au DISC permettent au patient (psychiatrique ou témoin) de vérifier les critères d’inclusion et de non inclusion.

Dans un deuxième temps, le patient remplit, le cahier comprenant les différents auto- questionnaires (conditions de remplissage du questionnaire clairement précisées : réponses individuelles, pas d’influence d’un membre de l’entourage, lieu calme …). Cette auto- évaluation sera remise dans les huit jours à l’investigateur du centre où est suivi le patient (sous enveloppe par voie postale). L’investigateur vérifiera le remplissage correct des données (et s’assurera de l’absence de données non remplies).

Un entretien de restitution des résultats comprenant le résumé des principales évaluations, effectué par un psychiatre ou un psychologue du centre où le patient est suivi, pourra avoir lieu, si le patient le souhaite.

La passation de l’étude (T1) pour un patient est d’environ 5 heures (temps total prévu = 2 heures pour l’hétéro-évaluation et 3 heures pour les auto-questionnaires). Pour la réévaluation à deux ans (T2), il faudra 2 heures d’hétéroévaluation et 2 heures d’auto- évaluation. Cependant, les modalités en deux temps (auto et hétéro-évaluation) et non sur le même jour, le caractère court, et diversifié dans les thématiques abordées des questionnaires, l’aspect semi-structuré de la plus longue des évaluations (le SIDP-IV) qui permet au patient de s’exprimer plus naturellement, devraient permettre une bonne acceptabilité de la passation de ces évaluations, et donc une bonne faisabilité de l’étude.

Notre expérience concernant la passation de certains de ces instruments nous a précédemment montré que l’acceptabilité est satisfaisante dans la grande majorité des cas, et que l’entretien de restitution des résultats est souvent très apprécié par les patients.

Afin de limiter au maximum le nombre de patients perdus de vue lors de la réévaluation, le suivi de ces patients sera particulièrement rigoureux. Lors de l’évaluation initiale, les coordonnées d’un proche du patient (ex : parents) seront recueillies pour pouvoir 2 ans plus tard retrouver l’adresse d’un patient n’étant plus suivi par le centre recruteur, ayant déménagé, changé de coordonnées téléphoniques …

6.3.3 Règle d’arrêt

Si un patient et ses parents, ou l’un des deux, donnent leur accord pour la recherche et signe le consentement, nous considérons l’inclusion comme valable. Toutefois, lors de la prise de contact pour les évaluations de l’étude si le sujet et/ou ses parents décident de ne plus participer, alors nous exclurons le dossier et ne le recontacterons plus. Cela ne modifiera en rien sa prise en charge médicale.

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6.3.4 Recueil de données

Le recueil des données sur les cahiers d’investigation (auto + hétéro-évaluation) de chaque patient se fera dans chaque centre investigateur, sous la responsabilité du médecin responsable du centre, en respectant l’anonymat des patients et des dossiers (attribution d’un code pour chaque patient). Les cahiers d’investigation seront ensuite acheminés par chaque responsable de centre vers le centre coordonnateur de l’étude (IMM), et la saisie informatique de l’ensemble des cahiers d’investigation sera centralisée et effectuée dans un centre spécialisé dans la saisie des données.

6.4 COORDINATION DU RESEAU

La coordination de l’ensemble de la recherche sera assurée par l’Unité de Recherche du Département de Psychiatrie de l’IMM (M. Corcos et C. Dugré-Le Bigre).

Cette Coordination a pour but :

De finaliser le projet, faire les demandes de CCPPRB, de CNIL, De répondre à des appels d’offres pour une recherche de financement complémentaire, D’organiser des réunions de travail et la mise à jour des publications pertinentes sur le sujet, De préparer les cahiers d’évaluation et leurs diffusions.

Mais aussi d’assurer le Monitoring de l’étude :

Gestion des inclusions dans les centres investigateurs français, belges et suisses. Vérification du respect du protocole de recherche (respect des critères d’inclusion, Signatures des consentements éclairés, respect de l’anonymat des données, …) ; Centralisation, suivi et validation des dossiers ; Visites des sites recruteurs ; Relecture et Codage des questionnaires …

6.5 AUTRES COLLABORATIONS AU RESEAU

Par ailleurs, certains autres collaborateurs, qui ne sont pas directement impliqués dans le recrutement des patients, sont déjà associés au projet du fait de leurs spécificités et de leurs compétences sur les personnalités borderline. Ils ont déjà collaboré à la mise en place de ce Réseau de recherche et seront des conseillers de qualité lors de l’analyse des données et de la rédaction des articles scientifiques.

Pr J-D. Guelfi et Dr A. Pham - Hôpital Sainte-Anne, CMME, Paris. Conseillers méthodologiques sur l’évaluation standardisée de la psychopathologie borderline.

Pr B. Falissard - Unité INSERM, Maison des Adolescents de l’Hôpital Cochin, Paris. Expertise dans le domaine des mesures subjectives, de la recherche clinique et de l’évaluation des thérapeutiques.

Pr G. Loas - Service Hospitalo-universitaire, Hôpital Pinel, Amiens. Conseil méthodologie du projet

Dr A. Braconnier, ASM 13, Paris.

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Dr J.P. Marnier, Laboratoire de Psychologie Clinique et Sociale de Dijon.

R. Miljkovitch, Professeur de psychologie du développement social, Université Paris X - Nanterre

Dr A. Revah-Levy et Dr O. Taïeb, Service de Psychopathologie de l’adolescent et psychiatrie générale, Hôpital d’Avicennes, Pr M.R. Moro, Bobigny.

N. Proïa, D. Drieu, A. Rajaa, UFR de Psychologie de l’Université de Caen Basse Normandie.

Pr J.M. Guilé - Département de Psychiatrie - Université de Montréal, Canada. Conseil méthodologique sur le choix des instruments spécifiques des adolescents borderline.

Dr G. MONIELLO (Université La Sapienza, Rome, Italie) Conseil méthodologique spécifique à la personnalité borderline de l’adolescent.

Dr J. CLARET (Université, Barcelone) Conseil méthodologique spécifique à la personnalité borderline de l’adolescent.

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6.6 CALENDRIER DE LA RECHERCHE

Au vu des files actives dans chacun des 13 centres investigateurs, nous prévoyons d’effectuer le recrutement initial (T1) des 2 cohortes de patients (150 adolescents borderline et 150 adolescents témoins non borderline) sur 12 mois. Les évaluations de suivi (T2) des 2 cohortes seront faites à 2 ans de l’évaluation initiale pour chacun des sujets.

A partir de Janvier 2005 (et dans l’attente des financements)

Mise au point du matériel d’entraînement aux instruments (topos, supports écrits, bandes vidéo …) ;

Séance de formation au SIDP-IV et cotation groupée pour tous les investigateurs ;

Analyse des résultats de la fidélité inter-juges des différents instruments d’évaluation ;

En fonction de ces résultats, modification ou non de la constitution du pool d’investigateurs, de l’entraînement à la cotation ;

Constitution du cahier d’évaluation (auto et hétéro-évaluations).

2005

: Première année de fonctionnement de la recherche

(sous réserve de financement obtenu)

Inclusion et évaluations initiales (T1) des 2 groupes de patients étudiés (150 adolescents borderline et 150 témoins non borderline) par les différents centres investigateurs du Réseau.

Nous espérons au vu des files actives de nos centres investigateurs évaluer sur la 1 ère année la totalité des 150 cas et des 150 témoins.

*

Rédaction d’un rapport préliminaire d’activité (déc. 2005).

2006

: Deuxième année de fonctionnement de la recherche

Traitement et analyse statistiques des données de T1 ; Communications et rédaction des articles scientifiques sur les 1 ers résultats de l’évaluation initiale (T1).

Suite et fin des évaluations initiales dans le cas où ne serions pas parvenu au 300 recrutements initiaux en 2005.

*

Rédaction d’un rapport d’activité sur le recrutement et les 1ers résultats de l’évaluation initiale des sujets (déc. 2006).

2007-2008 : Troisième et quatrième années de fonctionnement de la recherche

Evaluation à 2 ans après l’inclusion de chacun des sujets de la recherche.

Traitement et analyse statistiques des données du suivi prospectif de deux ans (T2) ; Communications sur l’ensemble des résultats (T1+T2); Rédaction des articles scientifiques sur l’ensemble des résultats de l’étude.

Rédaction du rapport final de l’étude.

Appel à projet Fondation Wyeth – Déc. 2004

7 GESTION DES DONNEES ET ANALYSE STATISTIQUE

Il s’agira de comparer le groupe de patients adolescents borderline (N = 150) à un groupe témoin d’adolescents sans trouble de la personnalité (N = 150).

Pour les variables quantitatives, nous réaliserons des comparaisons de moyennes et pour les variables qualitatives des tests du chi-deux. Les relations entre deux variables quantitatives seront effectuées par des corrélations de Pearson (si les hypothèses sont respectées) ou des corrélations de Spearman.

Analyse multivariée Nous réaliserons des régressions logistiques (la variable à expliquer étant borderline versus non-borderline) pour tenir compte de facteurs de confusion et étudier la relation de différents facteurs d’intérêt (événements de vie, traumatismes, abus sexuels, style d’attachement…) indépendamment les uns des autres.

Pour la période de suivi de l’étude Nous comparerons les sujets borderline avec les témoins sujets sans trouble de la personnalité sur différents critères de jugement tel que : les tentatives de suicide ; les automutilations, … survenues pendant les 2 ans de suivi. Les tests effectués seront des chi-deux ou des tests de Fisher (si les effectifs calculés sont <5). Nous étudierons l’évolution des variables d’intérêt (niveau d’impulsivité, dimensions de personnalité, score de dépression, alexithymie …) en fonction de la prise en charge des patients (psychothérapie, traitement médicamenteux, hospitalisations …) par des comparaisons de moyennes (séries appariées).

8 ASPECTS LEGAUX ET ETHIQUES

L’institut Mutualiste Montsouris sera le promoteur de cette étude. Le responsable sera le Docteur Maurice CORCOS, Pédopsychiatre. Une demande d’avis auprès du CCPPRB de l’Hôtel-Dieu à Paris sera demandée. Selon la loi Huriet-Serusclat concernant les personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, les assurances concernant l’étude seront contractées. Une fois l’avis favorable reçu, nous ferons une demande d’autorisation auprès de la CNIL pour le traitement automatisé des données nominatives de l’étude.

Les patients de cette étude sont mineurs (15 à 18 ans). Nous relèverons donc la signature du jeune et d’au moins l’un de ses parents. Il faudra que leurs deux signatures soient présentent pour que l’inclusion dans l’étude soit effective. Chaque patient et au moins l’un de ses parents seront informés lors du premier contact puis avant l’entretien, des objectifs et du mode de déroulement de la recherche, ainsi que du caractère non obligatoire de leur participation.

La fiche d’information mentionnant les objectifs et modalités de l’étude sera commentée par l’investigateur et remise à chaque patient et parent préalablement à l’inclusion. Le formulaire de consentement pour la participation à cette recherche sera signé par le patient et au moins l’un de ses parents et par l’investigateur préalablement aux évaluations.

Appel à projet Fondation Wyeth – Déc. 2004

Le patient et au moins l’un de ses parents seront informés par écrit et par oral qu’ils peuvent sans aucune conséquence pour la poursuite des soins refuser de participer à l’étude ou retirer leur consentement à tout moment de l’étude (sans nécessité de justification de cette décision). Il s’agit d’une recherche sans bénéfice individuel direct.

Tout événement indésirable intercurrent survenant chez un patient pendant la durée de l’étude qu’il soit considéré ou non comme ayant une relation avec l’évaluation menée, sera considéré comme un événement indésirable. Celui-ci sera notifié lors de l’évaluation dans un cahier prévu à cet effet à la page « Evènements indésirables ». Ils seront signalés par l’investigateur, en cas d’évènements indésirables sérieux, au promoteur dans un délai de moins de 24 heures pour les jours ouvrables. Un patient qui présentera une symptomatologie dépressive sévère avec risque suicidaire important sera orienté vers un psychiatre en vue d’une prise en charge psychiatrique. Ces patients présentant des troubles dépressifs graves seront dépistés et orientés en vue d’un suivi psychologique et/ou de la mise en place d’un traitement antidépresseur.

9 ENJEUX ET PERSPECTIVES

Des retombées rapides de ce projet peuvent être attendues, tant dans le domaine de la recherche que dans le champ de la clinique et de la prise en charge des adolescents borderline.

En effet, une meilleure connaissance épidémiologique de cette population de patients ayant un trouble de la personnalité borderline (en termes de données socio-démographiques, de comorbidité avec un autre trouble psychiatrique, d’évolution de la pathologie, de type de soins …) permettra de mieux cerner les besoins en termes de soins et de consacrer spécifiquement des moyens pour la prise en charge de ce type de patients.

Les résultats attendus de cette étude pourront également permettre un repérage (surtout si les qualités psychométriques du MSI-BDP sont confirmées par cette étude) et un diagnostic plus précoce, plus simple et plus systématique du trouble de la personnalité borderline chez tout adolescent nécessitant des soins, ou plus généralement tout adolescent en souffrance. Les résultats provenant de cette étude permettront de mieux cerner quels types de prise en charge des adolescents borderline sont associés à une amélioration du pronostic de cette pathologie.

Une meilleure évaluation du risque suicidaire est un des objectifs majeurs de ce projet, avec des enjeux évidents tant au niveau individuel, pour l’adolescent borderline et pour le clinicien prenant en charge ce type de patients, qu’au niveau collectif, en termes de Santé Mentale à l’adolescence.

Dans une perspective de Santé Publique, on peut également attendre de l’ensemble des résultats de ce projet une amélioration de la prévention primaire (diminution de l’incidence du trouble borderline, via une meilleure connaissance des facteurs de risque, des populations à risque, et des actions de prévention, notamment au sein des milieux familiaux perturbés) ; prévention secondaire (dépistage amélioré et intervention précoce sur le trouble borderline) et prévention tertiaire (diminution et prise en charge des conséquences négatives du trouble, du handicap lié au trouble borderline).

Appel à projet Fondation Wyeth – Déc. 2004

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