CON SIGNOS VITALES

001 Temperatura (T) 36.50 �C

002 Tensi�n Arterial (TA) 133/83 mmHg
003 Pulso (P) 78 l/m
004 Frecuencia respiratoria (R) 20 r/m
APP DM II CONTROLA CON METFORMINA 500 E I NSULINA 20/10
APQ PROTESIS DE RODILLA IZQ + HERNIORRAFIA UMBILICAL
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS NO REFIERE
HOSPITALIZACIONES SI
PACIENTE MASCULINBO DE 80 A�OS 8 MESES DE EDAD QUE ACUDE A ER POR PRESENTAR C
CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR:
ARTRALGIAS Y LIMITACION FUNCIONAL DE HOMBRO ACOMPA�ADO DE INSOMNIO
EXAMEN FISICO
FASCIE ACTIVO
GLASGOW 15/15
ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA

NORMOCEFALO. PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS

OIDOS. NORMAL
NARIZ NORMAL
PIEL Y FANERAS SEMIHIDRATADAS, AFEBRIL
ORF NORMAL
FARINGE. NORMAL. HIPEREMICA

AMIGDALAS.NO HIPEREMICAS, NO HIPERTROFICAS

CUELLO SIMETRICO MOVIL NO ADENOPATIA CERVICAL

TORAX SIMETICO CSPS VENTILADOS
RS CS RITMICOS NO SOPLOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE. RSHS PRESENTES
REG PELVICA NORMAL

EXTREMIDADES SIMETRICAS COMPLETAS.

PLAN
DICLOFENAC IM C12H X 3
PARACETAMOIL 1 GR BID X 3
VALORACION X TRERAPIA FISICA

PCTE DE SEXO MASCULINO DE 7 A�OS 9 MESES DE EDAD

ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO REFIERE MAMA
001 Temperatura (T) 38.00 �C
003 Pulso (P) 88 l/m
004 Frecuencia respiratoria (R) 21 r/m
005 Peso 21.70 kg
APP: FAMILIAR NO REFIERE
APQX: NO REFIERE
AA: NO REFIERE
APF: NO REFIERE
ALERGIAS COMUNES: FAMILIAR NO REFIERE
ANTC DE HOSPITALIZACION: NO REFIERE
ANTC DE TRAUMATISMO: FAMILIAR NO REFIERE
ANTC DE HEMOTRANSFUSION: FAMILIAR NO REFIERE
ALERGIAS COMUNES: NO REFIERE
>> MC: FIEBRE ESCALOFRIO CEFALEA
>> EA: MADRE REFIERE QUE CUADRO CLINICO TIENE 1 DIAS DE EVOLUCION CON FIEBRE
ALTA DE 39 GRADOS ACOMPA�ADO DE ESCALOFRIO
Y CEFALEA
>> EXAMEN FISICO:
GLASGOW: 15/15
PIEL: NORMAL
MUCOSAS: SEMIHUMEDAS
CABEZA: NORMOCEFALO,
OJOS: NORMALES
PUPILAS: ISOCORICAS REACTIVAS
OIDOS: NORMAL
NARIZ: PERMEABLE
BOCA: NORMAL
CUELLO: NORMAL
ORF: HIPEREMICA, AMIGDALAS III/IV HIPERTROFICAS CON NEXUDADO MUCOSO

TORAX: SIMETRICOS, BUENA EXPANSION

CSPS: VENTILADOS
RSCS: RITMICO
ABDOMEN: DISTENDIDO BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION RSHS: PRESENTES,
EXTREMIDADES NORMAL
PUNTOS URETERALES: (-)
COLUMNA VERTEBRAL: CENTRAL, SIN DESVIACION, NI LESIONES
PU�OPERCUSION: (-)
EXTREMIDADES: SIMETRICA, NO EDEMA
>> INDICACIONES:
P BENZATINICA 1200000 UI IM STAT
PARACETAMOL 250 C4H X 3
AMOX CLAVULAMICO 500 BID X 7
DIETA LIQUIDA FRIA
MEDIOS FISICOS