COP SURAT

Bandar Lampung, ……………………

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 berkas Kepala Dinas ESDM
Perihal : Permohonan Pengesahan Provinsi Lampung
Kepala Teknik Tambang Selaku Kepala Inspektur Tambang
di-
BANDAR LAMPUNG

Dengan hormat,

Sehubungan telah dimulainya kegitan operasional penambangan batu andesit di

lokasi Izin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi PT……………….. yang
berlokasi di Desa …………, Kecamatan …………., Kabupaten Lampung ………..,
bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan Kepala Teknik Tambang
atas nama :

Nama :
Pendidikan :
Kualifikasi :
Alamat :

Sebagai persyaratan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy ijazah terakhir
2. Foto copy KTP
3. Curriculum Vitae
4. Surat pernyataan dukungan dari management
5. Surat pernyataan calon KTT
6. Struktur Organisasi Penambangan
7. Akte Pendirian Perusahaan dan Kelengkapannya (SIUP, SITU, TDP, HO, NPWP)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon
PT. ……………………………

Ttd + Cap

………………………….
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :
SK IUP OP :
Alamat :

Dengan ini saya siap mendukung semua rencana program kegiatan yang akan
diterapkan oleh Kepala Teknik Tambang untuk menunjang kegiatan penambangan
batu andesit di lokasi PT. …………………… yang berlokasi di Desa ……….,
Kecamatan ………………, Kabupaten ……………., khususnya dalam pengelolaan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K-3) pertambangan, pengelolaan lingkungan,
teknis pertambangan dan konservasi.

Demikian surat pernyataan dukungan ini kami buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
PT. …………………………………….

Materai 6.000

………………………..
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Kualifikasi :

Alamat :

Dengan ini saya bersedia untuk diajukan sebagai Kepala Teknik Tambang (KTT) di Quarry
Andesit PT. ………………… yang berlokasi di Desa …………….., Kecamatan …………….., Kabupaten
………………….., dan akan bertanggung jawab atas terlaksananya pengelolaan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Pertambangan sesuai Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi Nomor :
555.K/26/M.PE/1995 dan akan melakukan Pencegahan dan Penanggulangan Perusakan dan
Pencemaran Lingkungan sesuai Keputusan Menteri Pertambangan dan Energi Nomor :
1211.K/008/M.PE/1995 serta akan mematuhi dan menjalankan semua peraturan perundang-
undangan lainnya dibidang pertambangan.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
saya melakukan pelanggaran, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Bandar Lampung,

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

……………………………………
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DATA PRIBADI

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SD ……………. 19… – 19… (Berijazah)

2. SMP …………… 19… – 19… (Berijazah)
3. SMA …………… 19… – 19… (Berijazah)

PENGALAMAN KERJA

1. ………………………………………………………….
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………

LAIN-LAIN

1. Hobby/kegemaran :-
2. Organisasi yang pernah diikuti :-

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya.

Hormat saya,

Ttd + Cap

……………………