‫ورقت العالجاث المتعلقت بالمزض وورقت العالجاث المتعلقت باألمزاض المزمنت‬

‫(‪)1/2‬‬
‫اختياريت‬ ‫إجباريت‬ ‫معلىماث‬ ‫خانت‬
‫*‬ ‫االسى انعائهً وانشخصً‬
‫*‬ ‫سقى انتسدٍم‬
‫*‬ ‫سقى انبطاقت انىطٍُت نهتعشٌف‬
‫عالقت انقشابت بٍٍ انًستفٍذ وانًؤيٍ نه‪:‬‬
‫‪ -‬يؤيٍ نه(نها)‬ ‫جزا خاص‬
‫*‬
‫‪ -‬ابٍ‬ ‫بالمؤمن له‬
‫‪ -‬صوج(ة)‬
‫*‬ ‫انعُىاٌ‬
‫*‬ ‫يبهغ انًصاسٌف‬
‫*‬ ‫عذد انىثائق انًشفقت‬
‫*‬ ‫اإلسى انعائهً وانشخصً نهًستفٍذ يٍ انعالخاث‬
‫*‬ ‫تاسٌخ االصدٌاد‬
‫*‬ ‫سقى انبطاقت انىطٍُت نهتعشٌف‬ ‫تصزيح الطبيب‬
‫اندُس‪:‬‬ ‫المعالج‬
‫*‬ ‫‪-‬أَثى‬
‫‪-‬ركش‬
‫الزقم الىطني‬
‫*‬ ‫سقى انتعشٌف انىطًُ نًهًٍُ انصحت‬ ‫االستداللي‬
‫والزقم المشفز‬
‫َىع انعالج ( وضع عاليت )‬
‫*‬ ‫‪-‬خاسخٍت‬
‫‪-‬استشفاء‬
‫قبىل انًشض انًضيٍ‬
‫*‬ ‫‪َ-‬عى‬ ‫نىع العالجاث‬
‫‪-‬ال‬
‫*‬ ‫سيض انًشض انًضيٍ‬
‫*‬ ‫طً سشي يقذو (َعى ‪ /‬ال )‬
‫*‬ ‫تاسٌخ االستشفاء‬
‫*‬ ‫انتاسٌخ ( ًٌال يٍ طشف انًؤيٍ نه)‬ ‫التصزيح بصحت‬
‫*‬ ‫انًكاٌ ( ًٌال يٍ طشف انًؤيٍ نه)‬ ‫المعلىماث‬
‫*‬ ‫إيضاء انًؤيٍ نه‬ ‫(المؤمن له)‬
‫*‬ ‫انتاسٌخ ( ًٌال يٍ طشف انطبٍب انًعانح أو يؤسست االستشفاء )‬ ‫التصزيح بصحت‬
‫*‬ ‫انًكاٌ ( ًٌال يٍ طشف انطبٍب انًعانح أو يؤسست االستشفاء )‬ ‫المعلىماث‬
‫*‬ ‫طابع انطبٍب انًعانح أو يؤسست االستشفاء‬ ‫(الطبيب او‬
‫*‬ ‫تىقٍع انطبٍب انًعانح أو يؤسست االستشفاء‬ ‫مؤسست العالج)‬

‫‪1‬‬
 ‫ورقت العالجاث المتعلقت بالمزض وورقت العالجاث المتعلقت باألمزاض المزمنت‬
‫(‪)2/2‬‬
‫اختياريت‬ ‫إجباريت‬ ‫معلىماث‬ ‫خانت‬
‫*‬ ‫تاسٌخ انعالخاث‬
‫*‬ ‫سيض انعالخاث‬
‫*‬ ‫يعايم انعًهٍاث‬
‫*‬ ‫قًٍت وحذة انًعايم‬ ‫وصف العالجاث‬
‫*‬ ‫انًبهغ انًفىتش‬ ‫المجزاث‬
‫*‬ ‫طابع انطبٍب انًعانح‬
‫*‬ ‫تىقٍع انطبٍب انًعانح‬
‫*‬ ‫انتصٍُف انذونً نهًشض ( ‪)CIM-10‬‬
‫*‬ ‫تاسٌخ انعًم‬
‫*‬ ‫سيض انعًم‬
‫*‬ ‫يعايم انعًم‬
‫*‬ ‫قًٍت وحذة انًعايم‬
‫أعمال شبه طبيت‬
‫*‬ ‫انًبهغ انًفىتش‬
‫*‬ ‫طابع خاص بًهًُ انصحت‬
‫*‬ ‫إيضاء خاص بًهًُ انصحت‬
‫*‬ ‫سقى انتعشٌف انىطًُ نًهًٍُ انصحت‬
‫*‬ ‫تاسٌخ انعًهٍت‬
‫*‬ ‫سيض انعًهٍت‬
‫*‬ ‫يعايم انعًهٍت‬
‫*‬ ‫قًٍت وحذة انًعايم‬
‫عملياث‪ :‬اإلحياء‪،‬‬
‫انًبهغ انًفىتش عهى وسقت انعالخاث وعهى كم فاتىسة خاصت بكم‬
‫*‬ ‫األشعت والصىر‬
‫عًم‬
‫*‬ ‫طابع طبٍب األشعت أو اإلحٍائً‬
‫*‬ ‫تىقٍع طبٍب األشعت أو اإلحٍائً‬
‫*‬ ‫سقى انتعشٌف انىطًُ نًهًٍُ انصحت‬
‫*‬ ‫تاسٌخ انتُفٍز‬
‫*‬ ‫انثًٍ انًفىتش‬ ‫جزد الىصفاث التي‬
‫تم تنفيذها‬
‫*‬ ‫طابع انصٍذنً و ‪ /‬أو يًىل انتدهٍضاث انطبٍت‬
‫والتجهيزاث الطبيت‬
‫*‬ ‫إيضاء انصٍذنً و ‪ /‬أو يًىل انتدهٍضاث انطبٍت‬ ‫الممىنت‬
‫*‬ ‫سقى انتعشٌف انىطًُ نًهًٍُ انصحت‬
‫*‬ ‫َىعٍت انخذيت‬
‫خدماث ال يتم‬
‫*‬ ‫تًٍ انىحذة‬
‫تحملها من طزف‬
‫*‬ ‫عذد انىحذاث‬
‫المؤسست المدبزة‬
‫*‬ ‫انثًٍ اإلخًانً‬

‫‪2‬‬