UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE AFILIACIÓN:
Nombre: _______________________________________________ Sexo: (M) – (F) Edad: _______
Fecha de Nacimiento: _______________________________ Lugar Entre Hermanos: ___________
Lugar de Nacimiento: ___________________ Dpto.: ____________________ Prov.: _______________
Grado de Instrucción: _____________________________ Estado Civil: ( S ) - ( C ) - ( V ) - ( D )
Ocupación: ___________________ Domicilio: __________________________________________________
Signos y Síntomas:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

CAMBIOS ADAPTATIVOS SITUACIONALES:

 Perdida del interés o gusto por las cosas ( ) - Fobias ( ) - Sudoración ( ) -

Cefaleas ( ) - Adormecimiento ( ) - Parálisis ( ) - Desmayos ( ) -
Nerviosismo ( ) - Agresión física ( ) - Preocupaciones inusuales ( ) -
Ideas extrañas ( ) - Indiferencias ( ) - Hiperquinesias ( ) - Suspicacias ( ) -
Deluciones ( ) - Alucinaciones ( ) - Confusión ( ) - Delirios ( ) - Intentos de
Homicidios ( ) - Intentos de Suicidios ( )

 Episodio Previo (problemática previa): __________________________________________

 Edad: _________ Síntomas: ___________________________________________________________
 Duración: ___________ Atención Médica: ( SI ) - ( NO ) Diagnostico: _______________
_______________________________________________________________________________________
 Tratamiento: _______________________________________________________________________
 Actitud Frente a la Enfermedad: __________________________________________________

INFANCIA
 Antecedentes Prenatales: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Antecedentes Durante el Parto:____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Antecedentes Posnatales: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Caídas y Accidentes: ( SI ) - ( NO ) : Perdida del Conocimiento ( ) / Desmayos

( ) / Vómitos ( )
 Consecuencias: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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EDUCACIÓN:
 Hogar: Rígido ( ) – Variable ( ) – Sin Control ( ) – Permisivo ( ) – Otro ______
_______________________________________________________________________________________
 Papel del padre en la crianza: _____________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Papel de la Madre en la crianza: __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD:
 Edad de Inicio: ________________ Reacción Inicial: ____________
 Se Adaptó: (SI) - (NO) - (Me Costó)
 Comportamiento: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Relaciones Sociales: ________________________________________________________________
 Relación con el Maestro: ___________________________________________________________
 Rendimiento:
Bueno ( ) / Promedio ( ) / Bajo ( ) / Variable ( ) / Estable ( ) / Cambios
Notables ( ) / Otros: _______________________________________________________________
 Materias Preferidas: _______________________________________________________________
 Problemas de Aprendizaje: ( ) - ( ): Cual _________________________________________
 Estudios Superiores (SI) - (NO) - Donde: _________________________________________
 Motivo de Interrupción: (SI) - (NO):
Fracaso Escolar ( ) – Falta de Rendimiento ( ) – Conducta – Enfermedad ( )
– Economía ( ) – Matrimonio ( ) - Otro: _________________________________________

TRABAJO:
 Edad de Inicio: ______________
 Motivo: ______________________________________________________
 Trabajos Previos: ___________________________________________________________________
 Motivo de Cambio: _________________________________________________________________
 Relación con Jefes: (Buena) / (Mala): _____________________________________________
 Relación con Compañeros: (Buena) / (Mala): ____________________________________
 Le gusta el trabajo que realiza: (SI) - (NO): _______________________________________

NOTA:
___________________________________________________________________________________________
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RESIDENCIA:
 Salida del lugar natal: ________________ Edad: ___________ Motivo: __________________
_______________________________________________________________________________________
 Lugar donde emigra: ________________ Adaptación: (Mala) / (Buena) / (Regular)
 Condiciones de Residencia: (Propia) / (Alquilada) / (Huésped)

HABITOS:
 Alcohol ( )/Tabaco ( )/Drogas ( ) – Edad: __________
Cantidad: __________________________ Circunstancia: ________________________________
Motivo de Consumo: _______________________________________________________________
 Medicamentos: (SI) / (NO) - Cual: _________________________________________________
 Distribución de su tiempo: Trabajo ( ) / Estudio ( ) / Hobbies ( ) / Aseo y
Orden ( ) / Sueño ( ) / Alimentación ( )
 Actividades que Realiza: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

NOTA:
___________________________________________________________________________________________
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RECREACIÓN Y VIDA SOCIAL:

 Lectura ( ) / Cine ( ) / TV ( ) / Teatro ( ) / Deporte ( ) / Música ( ) /
Paseos ( ) / Fiestas ( ) / Juegos de Azar ( ) - _____________________________________
Otros: _______________________________________________________________________________
 Aptitud en Reuniones Sociales: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

VIDA SEXUAL:
 Primeros conocimientos sexuales: ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Masturbación: (SI) / (NO) – Edad y Frecuencia: __________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Fantasías Sexuales: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Primer Enamorado(a): _________________ - Relación Emocional: __________________

 Actitud de los padres frente a la relación actual: Oposición ( ) / Indiferencia
( ) / Desconocimiento ( )
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 Duración de la Relación Actual: ___________________ Dinámica: ____________________
_______________________________________________________________________________________
 Otras relaciones afectivas: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Inicio de la actividad sexual: ______________ - Seducido ( ) / Por Iniciativa ( )
/ Otros: _____________________________________
 Impresión de la Relación: __________________________________________________________
 Emociones Asociada al Coito: Satisfacción ( ) / Remordimiento ( ) /
Angustia ( ) / Asco ( ) / Vergüenza ( ) / Otros: _________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Impotencia: _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Frigidez: __________________ - Relaciones Sexuales Anormales: Masoquismo ( )
/ Fetichismo ( ) / Sadismo ( ) / Exhibicionismo ( ) / Voyerismo ( ) /
Parafilia ( ) / Especifique: _________________________________________________________
 Homosexualidad: (Pasivo) - (Activo) - (Ninguno)
 Opinión sobre el sexo Opuesto: ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Enfermedades de Transmisión Sexual: (SI) / (NO)

NOTA:
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INTERESES:
 Intelectuales ( ) / Políticas ( ) / Religiosas ( ) / Éticos ( ) / Otros: ____________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL:

 Motivo: _______________________________________________ Edad: ___________________
 Dificultades: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Manejo de la situación: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

NOTA:
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HISTORIA FAMILIAR:
 Padre: _________________________________________________________ Edad: _______________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________________
Educación: ____________________ Ocupación: _____________________ Salud: ___________
Hobbies: _________________________________ Habitos Negativos: _____________________
Actitud Hacia el Paciente: Buena Relación ( ) / Mala Relación ( ) -> Protector
( ) / Dominante ( ) / Indiferente ( ) / Severo ( ) / Agresivo ( ) / Flexible
( ) / Afectivo ( )
 Madre: ________________________________________________________ Edad: _______________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________________
Educación: ____________________ Ocupación: _____________________ Salud: ___________
Hobbies: _________________________________ Habitos Negativos: _____________________
Actitud Hacia el Paciente: Buena Relación ( ) / Mala Relación ( ) -> Protector
( ) / Dominante ( ) / Indiferente ( ) / Severo ( ) / Agresivo ( ) / Flexible
( ) / Afectivo ( )
 Hermanos: ( ) - Lugar que ocupa: ( / ) – Actitud hacia el paciente: _____
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Estado Civil de los Padre: (Casados) - (Divorciados)

 Tiempo de Vida Matrimonial: (_______Años)
 Ejerce Autoridad: Mamá ( ) / Papá ( ) / Ambos ( )
 Grado de Comunicación: Buena ( ) / Mala ( ) / Regular ( )
 Preferencia del Paciente: Mamá ( ) / Papá ( ) – Motivo: ________________________
_______________________________________________________________________________________
 Relación con los Hermanos: Buena ( ) / Mala ( ) / Regular ( ) - ________________
_______________________________________________________________________________________
 Episodio desagradable entre los Padre/Hermanos: _____________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Intento de fuga de su hogar: ( ) – Motivo: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
 Desintegración del hogar: _______________________ - Motivo: _______________________
_______________________________________________________________________________________
Tiempo: ( Años)
 Rompimiento Marital:
Incompatibilidad ( ) / Perdida De Afecto ( ) / Diferencia De Niveles ( ) /
Descuido Del Hogar ( ) / Insatisfacción Sexual ( ) / Irresponsabilidad ( ) /
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Maltrato Sexual ( ) / Infidelidad ( ) / Vicios ( ) / Agresión A Hijos ( ) /
Maltrato De Pareja ( ) / Problemas Económicos ( ) / Otros: ___________________
_______________________________________________________________________________________
 Condición conyugal actual de los padre: (Casado) / (Soltero) / (Viudo) /
(Divorciado)

 Enfermedades familiares:
ITS ( ) / TBC ( ) / Glandulares ( ) / Orgánicas ( ) / Nerviosas ( ) / Mentales
( ) / Alcohol ( ) / Drogas ( ) / Desordenes de Personalidad ( )
Otros: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Especifique quien lo presenta: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Conductas Antisociales: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Actitud de la Familia: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO RECIBIDO:
 El paciente ha recibido tratamiento: (SI) / (NO)
 El familiar a recibido tratamiento: (SI) / (NIO)

NOTA:
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Fecha: