UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mi nombre es ……………………………………………………………………………………... con

DNI N° ………………………… y soy estudiante de la Escuela de Psicología de la
Universidad Nacional de Tumbes. Actualmente me encuentro realizando un
estudio de Caso cuyo fin es estrictamente educativo, para ello solicitó tu
cooperación. Tu participación en el estudio consistirá en brindarnos
información sobre datos personales para así poder realizar un posible
diagnóstico y éste será expuesto a frente alumnos y docentes del respectivo
curso de Psicología de la Sexualidad. Cabe Resaltar que su nombre irá en
iniciales en los documentos solicitados y sus datos serán protegidos.
Si aceptas participar te pido que por favor completa es el consentimiento por
el contrario, si no deseas participar no necesitas completarlo.
Yo ………………………………………………………………. con DNI N° …………………… he
leído documento de consentimiento informado que me ha sido entregado, y
comprendido las explicaciones facilitadas acerca de la finalidad del estudio de
caso, es resuelto todas las dudas y preguntas que he planteado al respecto a
si mismo comprendo en cualquier momento puedo revocar el consentimiento
si lo considero necesario también, es informado que mis datos personales
serán protegidos y serán utilizados con fines académicos. Comando
conciencia de todo ello y con la respectiva consideraciones consiento
participar en el siguiente estudio de caso y que los dados que se deriven de
mi participación sean utilizados.

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FIRMA Y HUELLA