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LIGA DE REUMATOLOGIA DE PORTO ALEGRE

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Reumatismo de Partes Moles Localizado:


Tendinite, Bursite, Tenossinovite e Entesite
Artigo para profissionais da saúde

Autoras: Andrea Heisler¹ e Mariele


Zardin² Revisão: este artigo ainda Última atualização: Agosto de
Acadêmicas de Medicina da UFRGS não foi revisado. 2009
(1) e da UFCSPA (2)

Introdução dor à mobilização ativa e passiva, sendo esta


difusa e profunda;
Tendinite, bursite, tenossinovite e
entesite são distúrbios localizados de • Acometimento periarticular: é
estruturas periarticulares (tendões, ênteses, representado por edema mais localizado, dor
bursas, nervos, fáscias e músculo) que podem ocorre tanto à mobilização passiva e ativa
ocasionar dor e limitações funcionais no (principalmente contra resistência) quanto ao
sistema musculoesquelético. O acometimento repouso, sendo esta bem localizada e
de partes moles representa cerca de metade superficial.
da procura dos atendimentos médicos na área
da reumatologia, tendo como um dos Revisaremos os principais conceitos
principais desencadeantes o trauma de reumatismo de partes moles:
decorrente de acidente, lesão por esforço
repetitivo, movimentos não-usuais e atividade • Bursite: é a inflamação das bursas e
física excessiva. Com o conhecimento manifesta-se por dor localizada e de
fundamental da anatomia musculoesquelética intensidade variável. As bursas são bolsas
e atenção de quais estruturas recebem carga contendo pequena quantidade de líquido
durante o exame físico, o clínico pode semelhante ao sinovial, que visam facilitar os
determinar a verdadeira etiologia da dor à movimentos dos músculos e tendões ao
beira do leito para assim instituir uma terapia diminuir a fricção entre estruturas adjacentes.
adequada. Essa lesão geralmente está associada a
É de suma importância que clínico trauma repetitivo ou doenças inflamatórias
conheça as características básicas do sistêmicas, mas pode também ser de origem
acometimento periarticular e articular. infecciosa (bursite séptica). O diagnóstico é
Listaremos agora as principais diferenças clínico, e os achados incluem dor de início
entre ambos: súbito e que piora com o movimento sobre a
estrutura comprometida, podendo haver
• Acometimento articular: é restrição funcional. Aumento de volume pode
representado por edema difuso da articulação, ser evidente na bursite olecraniana ou pré-
patelar, mas é incomum nas demais;
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• Tendinite/tenossinovite: tendinite é a lesão. A queda sobre o braço ou ombro pode


inflamação do tendão, especialmente nos causar pinçamento agudo, ocasionalmente
locais envolvidos por bainhas sinoviais, com laceração parcial ou completa.
caracterizando a tenossinovite. O fator Na tendinite do manguito rotador, a
desencadeante mais relacionado é o trauma. dor à palpação é aumentada com abdução
O processo pode ser decorrente do excesso ativa resistida do ombro. Freqüentemente são
de repetições de um mesmo movimento (LER relatados pelo paciente dor noturna,
- Lesão por Esforço Repetitivo), produzindo principalmente ao deitar-se sobre a lesão,
microtraumas que levam à ruptura de fibras. grande limitação funcional de manhã e alguma
Não é adquirida necessariamente no trabalho, melhora durante o dia. Dor se concentra na
mas com a difusão da informática, tornou-se face lateral do ombro, podendo ser difícil para
uma importante doença ocupacional. o paciente localizá-la. A tendinite do
A hipersensibilidade dolorosa na supraespinhoso representa características
tendinite é mais bem desencadeada por semelhantes, diferindo na dor que ocorre no
amplitude do movimento ativo e carga início e no fim da abdução.
isométrica ativa contra a resistência, mas No exame físico, a amplitude de
pode ser detectada por palpação direta. A movimento passiva é completa, com maior dor
tendinite provoca dores muito fortes e pode na abdução ativa contra resistência do que na
resultar em incapacidade física. Podem abdução passiva. A flexão passiva a 90 graus
ocorrer em diversas localizações, sendo as para frente pinça o manguito rotador inflamado
mais comuns nos dedos das mãos e confirma o diagnóstico.
(especialmente o polegar), ombros e nádegas.
Os sintomas referidos incluem 2) Tendinite bicipital
sensação de dormência nos dedos, mãos frias A tendinite bicipital envolve a cabeça
e dificuldade de realizar tarefas simples como longa do tendão bicipital. A dor apresenta-se
apertar um botão e dor ao erguer os membros na parte anterior do ombro, principalmente no
superiores acima da altura da cabeça. uso ativo do bíceps. Dor desencadeada por
pressão sobre a fossa bicipital na face anterior
• Entesite: é a inflamação das ênteses do úmero ou por carga ativa no bíceps.
(locais de inserção de um ligamento ou No exame físico, faz-se a manobra de
músculo no osso). Os locais mais comuns das Yergason, na qual o paciente com cotovelo
entesites são os cotovelos (comum nos fletido a 90 graus e antebraço pronado,
tenistas e golfistas), joelhos e pés (conhecido solicita-se que o paciente faça supinação e
popularmente como “esporão” de calcâneo e flexão do cotovelo contra a resistência do
habitualmente associado à fasciíte plantar). A examinador, gerando dor.
entesite está presente na Espondilite
Anquilosante, podendo assumir diversas 3) Bursite subacromial ou
localizações (costoesternal, manúbrio- subdeltóide
esternal, trocanter maior, ísquio, cristas A bursa subacromial ou bubdeltíde é a
ilíacas, tendão Aquiles, fasciíte plantar). maior bursa do ombro e a mais
freqüentemente inflamada, sendo responsável
Dividiremos os principais pela redução de atrito entre tendão
acometimentos periarticulares por seções supraespinhoso e úmero. A dor ocorre na face
anatômicas, destacando os aspectos mais lateral do ombro, agravando durante a
relevantes: abdução do braço junto à palpação do local,
pois comprime mais ainda a bursa. Difere da
OMBRO tendinite do manguito rotador pela presença
de hiperssensibilidade dolorosa à palpação
1) Tendinite do manguito rotador direta sobre o processo acromial.
(incluindo tendinite do supraespinhoso): No exame físico, a amplitude passiva
A tendinite do manguito rotador, é completa, sendo maior a dor à abdução
incluindo tendinite do supraespinhoso, ativa resistida do que na passiva.
geralmete são referidas por dor à abdução
ativa do ombro. A tendinite do manguito 4) Capsulite adesiva ou ombro
rotador é a causa mais comum de ombro congelado
doloroso, geralmente devido a excesso de A capsulite adesiva ou ombro
movimentos não-habituais do braço acima da congelado é uma condição inicialmente
cabeça, pinçando o tendão do manguito entre dolorosa do ombro, mas progride, passando
o acrômio e a cabeça do úmero, resultando na por fase adesiva com perda da amplitude de
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movimento passivo e ativo em todas direções, dos demais dedos quando é exercido desvio
principalmente rotação externa e abdução. ulnar forçado do punho.
Após anos, a dor desaparece e a amplitude
dos movimentos pode voltar lentamente. Essa 2) Tenossinovite estenosante
condição geralmente está associada ao Aprisionamento do tendão,
diabetes mellitus, tuberculose, doença principalmente 3º e 4º dedos das mãos, dentro
coronariana, doença pulmonar crônica, da bainha tendinosa, que está espessada,
doença da coluna cervical e lesão de membro configurando mão em “gatilho” (travamento
superior. para estender os dedos, o que só é feito com
extensão ativa e, ao vencer o bloqueio, ouve-
se um estalido). É observado nódulo duro,
COTOVELO palmar, doloroso à palpação na cabeça
matacarpiana. As principais causas são
1) Epicondilite (entesite) diabetes, artrite reumatóide e trabalhos
A epicondilite ocorre por sobrecarga manuais com atrito, acometendo
da musculatura do antebraço, uma vez que se principalmente a população idosa.
originam nos epicôndilos do úmero. Apresenta
pouca ou nenhuma dor à extensão/flexão, 3) Síndrome do túnel do carpo
pronação/supinação passivos. Dor por A Síndrome do túnel do carpo é o
palpação. Edema incomum. A lesão pode nome referido a uma doença que ocorre
ocorrer tanto na porção medial quanto lateral. quando o nervo mediano fica submetido à
Veja as diferenças: compressão face anterior do punho. Na
- Lateral (cotovelo de tenista): maioria dos casos essa compressão do nervo
inserção do extensor comum dos dedos e dos na região do punho deve-se ao estreitamento
supinadores. À palpação, a dor se irradia para no seu canal de passagem por inflamação
o antebraço. Com o cotovelo em extensão e crônica não específica dos tendões que
com o examinador palpando o côndilo, o também passam por esse canal. Em outros
paciente faz flexão dorsal do punho contra casos com menor freqüência podem existir
resistência, o que desencadeia dor. doenças associadas comprimindo o nervo.
- Medial (cotovelo de golfista): Acomete mais mulheres entre 40 e 50 anos,
inserção do flexor comum dos dedos e dos tendo como principais causas a artrite
pronadores. É menos álgica e menos reumatóide, artrose, diabetes mellitus,
freqüente. Testa-se com paciente fazendo hipotireoidismo, último trimestre de gravidez e
flexão dos dedos e pronação contra lesão por esforço repetitivo (L.E.R.). A dor é
resistência, com examinador pressionando o neurogênica (em queimação, ardência) do 1º
côndilo. à metade do 4º dedo e na palma radial no
meio da noite, geralmente unilateral. Com o
2) Bursite olecraniana avanço, dói pode ocorrer dor durante o dia,
A bursa olecraniana situa-se na atrofia tenar neurogênica, redução da força e
superfície dorsal do processo olecraniano, do tato.
sendo o ponto de apoio do cotovelo. A dor e É importante que o clínico diferencie a
edema são localizados pela palpação da Síndrome do túnel do carpo da compressão
bursa, devendo ser diferenciados da artrite, na do plexo braquial.
qual a dor e edema nos sulcos Os principais testes para confirmar
paraolecranianos estão presentes. essa condição são os citados abaixo:
- Sinal de Tinnel: dor e parestesia à
digitopressão e percussão do nervo no punho
com o mesmo estendido;
PUNHO E MÃO - Sinal de Phalen: flexão do punho
(um dorso da mão contra o outro) à 90º por 1
1) Tendinite de DeQuervain minuto, sendo positivo quando dor e
Afecção que envolve abdutor longo e parestesia. Pode ser utilizado também o teste
extensor curto do polegar. Manifesta-se com Phalen invertido, na qual uma palma é
dor ao longo da face radial do punho, podendo submetida contra a outra para verificação da
estar acompanhada por edema, geralmente condição;
agravada pelo uso ativo da mão envolvida. A - Teste da preensão: aperta-se o túnel
condição pode ser confirmada pelo teste de por 20 segundos, sendo positivo se houver
Finkelstein, no qual ocorre dor à manobra de perestesia da ponta dos dedos formiga;
preensão do polegar (oposição) pela preensão - Exame: Eletroneuromiografia.
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QUADRIL prevalente em mulheres obesas, as quais


referem comumente dor no joelho ao ficar de
1) Bursite trocantérica pé ou ao subir escadas.
A Bursite trocantérica é a inflamação
da bursa localizada entre tendão do glúteo 3) Tendinite patelar
médio e trocanter maior do fêmur. É uma É uma inflamação do tendão patelar
afecção prevalente em mulheres, que se manifesta por dor na porção anterior
principalmente em obesas, na qual é do joelho exacerbada pelo uso ativo do
observado tracionamento do tendão adjunto. É quadríceps, como quando o paciente pula. A
referida por dor no quadril, face lateral da principal causa é o excesso de uso do tendão,
coxa, glúteo e pernas, ocorrendo como ocorre em lesão por corrida. O exame
principalmente à noite ao deitar do lado revela hipersensibilidade dolorosa à palpação
lesado. A dor piora com deambulação e localizada do tendão patelar.
palpação profunda lateral e posterior sobre o
trocanter, além de ser verificada através de 4) Bursite do trato iliotibial
rotação interna ou adução do membro inferior. A bursite da faixa iliotibial é causada
por uma faixa iliotibial tesa que desencadeia
2) Bursite do iliopsoas (iliopectínea) dor sobre a face lateral do joelho e produz um
A Bursite iliopectínea é a inflamação clique quando a faixa passa sobre o côndilo
da bursa localizada anteriormente à femoral lateral. O exame do joelho denota
articulação do quadril, adjacente ao músculo hipersensibilidade dolorosa confinada à área
iliopsoas. É referida dor e aumento de volume lateral do joelho sem qualquer derrame na
na porção média do ligamento inguinal, sendo articulação.
importante que o clínico tenha em mente o
diagnóstico diferencial de hérnia inguinal. A
dor piora com extensão do quadril e melhora TORNOZELO
com flexão do mesmo.
1) Bursite retrocalcânea
3) Bursite isquiática A região do calcâneo apresenta duas
A Bursite isquiática é a inflamação da bursas: pré- aquiliana (entre osso e tendão) e
bursa entre o túber isquiático a o glúteo. É retro- aquiliana (entre tendão e pele). Esta é
referido dor ao pressionar o túber isquiático, lesada por sapato apertado, caracterizada por
sendo comum a queixa dos pacientes de dor na parte posterior do tornozelo.
sentirem dor ao sentar, principalmente em
pessoas mais magras. A dor possui irradiação 2) Tendinite de Aquiles
para a porção posterior da coxa. É a inflamação do tendão de Aquiles,
sendo representada por dor na parte posterior
do tornozelo. Caracteriza-se por maior
JOELHO intensidade de dor ao despertar, ao apoiar o
calcanhar no chão, ao usar salto ou ao andar
1) Bursite pré-patelar na ponta do pé. Pode haver rompimento do
A Bursite pré-patelar é a inflamação tendão. É importante que o clínico conheça os
da bursa localizada entre pele e patela. principais diagnósticos diferenciais:
Apresenta-se por edema e dor restritos à área espondiloartropatia soronegativa em pacientes
sobre a patela. Acomete indivíduos que jovens e esporão do calcâneo.
realizam pressão localizada sob a estrutura,
como passar ajoelhado por muito tempo. É
importante que o clínico observe a localização PÉ
restrita do edema, com faces lateral e medial
do joelho normais, e diferencie de artrite. 1) Fasciíte plantar
A Fasciíte plantar é uma condição
2) Bursite anserina comum associada a várias anormalidades
A Bursite anserina é uma inflamação biomecânicas do pé, incluindo as
correspondente à dor na face medial da tíbia, deformidades do pé cavo, pé plano e a tensão
abaixo do platô tibial médio, onde a pata de do tendão de Aquiles. A dor ao longo da
ganso (semitendinoso, grácil e sartório) se superfície plantar da porção da face medial do
insere (face interna da tíbia alta). Apresenta- calcanhar é a queixa mais comum e o
se com dor à palpação do ponto. Não ocorre diagnóstico pode ser confirmado pela
dor ao movimento passivo. Sem edema. É
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reprodução da dor à palpação profunda da ativas como exercícios de fortalecimento para


superfície plantar na altura do calcanhar. melhorar qualquer desequilíbrio biomecânico.
As drogas antiinflamatórias não-esteróides
2) Síndrome do túnel do tarso são úteis, já qie os analgésicos são de
A Síndrome do Túnel do Tarso é uma utilidade limitada para aliviar condições
neuropatia do nervo do túnel do tarso, cujo crônicas. As injeções intralesionais criteriosas
sintoma fundamental é a dor na planta do pé. de esteróides são úteis, mas têm
É uma afecção mais prevalente na população conseqüências adversas óbvias. Ademais,
idosa, sendo relacionado à L.E.R., fratura, deve-se ter cautela ao se considerar os
artrite reumatóide, gota, tenossinovites, esteróides intralesionais para a tendinite
varizes, deformações congênitas, diabetes bicipital e aquileana devido ao risco de ruptura
mellitus e obesidade. Caracteriza-se por dor do tendão. A ultra-sonografia, algumas vezes,
em queimação, formigamento e fraqueza dos é útil e tem benefício comprovado na tendinite
dedos dos pés e na região plantar. Sensação calcificada sintomática do ombro. A cirurgia
de peso nos pés, às vezes perda de pode ser necessária, mas deve ser reservada
sensibilidade. Os sintomas pioram a noite e para as condições recalcitrantes, refratárias e
pela manhã. Rigidez matinal no (s) pé (s). que impõem limitação funcional.
Dificuldade em andar.
- Sinal de Tinnel do pé: percutir a área
em cima do nervo tibial posterior com um Bibliografia
martelo de reflexos neurológico. Parestesias
irradiando-se para o pé são indicadores de - Cecil, Tratado de Medicina Interna, 22ª
uma irritação do nervo tibial posterior que edição.
pode ser causada por uma constrição do túnel - Elvino Barros, Exame Clínico, 2ª edição.
do tarso. -Site Fisioweb: www.wgate.com.br/fisioweb
- Teste do Torniquete: enrolar um
manguito de esfigmomanômetro em torno do
tornozelo afetado e inflá-lo até imediatamente
acima da pressão arterial sistólica do paciente.
Manter por 1 a 2 minutos. A compressão da
região pelo manguito acentua o estreitamento
do túnel, aumentando, assim, a dor do
paciente. Se for provocada dor ou se a dor
existente for exacerbada, então haverá
suspeita de um comprometimento do túnel
társico.
- Teste da dorsiflexão-eversão:
reproduzir a compressão do nervo tibial pelo
retináculo flexos que se localiza atrás do
maléolo tibial. Reproduz a sintomatologia da
Síndrome do túnel do tarso.
- Pulso vascular: verificar o
comportamento das pulsações do pé
patológico e comparar com o sadio.
- Exame: Eletroneuromiografia.
Observam-se observam fibrilações no adutor
do hálux, apresentando sensibilidade de 82%.

TRATAMENTO

Em geral, o tratamento para bursite,


tendinite e outras condições periarticulares é
muito similar e, em geral, conservador,
iniciando com o exame. A fisioterapia é útil em
muitos casos e tem mais sucesso quando a
terapia inclui uma combinação de
modalidades passivas, como a colocação de
compressas de gelo e calor e modalidades