‫طلب االنخراط فـي التعاضـديـة العـامـة‬

‫االسـم العائلـي والشخصـي‪Nom . Prénom.................................................................................‬‬

‫تاريـخ االزدياد‪Date de naissance ................... .....................................................................‬‬
‫المؤسسـة المشغلـة…………‪Organisme Employeur ..………………….………………...….‬‬
‫رقــم التأجيـر…‪Mle / N° PPR.......…..………………………………….......……………......‬‬
‫تـاريخ التوظيـف………………‪Date de recrutement …..………………………………......‬‬
‫رقـم البطاقـة الوطنيـة……………‪N° CIN............................................... ………….........…...‬‬
‫‪Organisme de retraite :‬‬
‫‪CMR‬‬ ‫‪RCAR‬‬ ‫‪N° PENSION‬‬

‫تاريـخ اإلحالـة على التقاعـد‪Date de mise à la retraite.... …………….……………………...‬‬

‫العنــوان الكامــل‪Adresse personnelle .....................................................................................‬‬
‫‪…………………………………………………………………………………………..‬‬
‫الهاتف والبريد اإللكتروني ………………………………………………………‪Tél. / Email :‬‬
‫معلومـــات عـــن الـــزوج (ة)‬
‫االسـم العائلـي والشخصي‪Nom.. Prénom..................................................................................‬‬
‫تاريـخ االزدياد‪Date de naissance ..........................................................................................‬‬
‫المهنـــة‪Profession ...........................................................................................................‬‬
‫المؤسسـة المشغلـة…………‪Organisme Employeur ..………………….………………...….‬‬
‫تاريخ الـزواج …‪Date de mariage ……………..……………………………..………..….‬‬
‫تاريخ الطالق‪ Date de divorce...........................‬تاريخ الوفاة ‪Date de décès…….....................‬‬
‫رقـم البطاقـة الوطنيـة‪N° CIN.……...…………………………………………………….‬‬
‫معلومـات حـول األطفـال المتكفـل بهـم‬
‫المستوى الدراسـي‬ ‫تــاريخ االزديــاد‬ ‫االسم الشخصـي‬
‫‪.....................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬
‫أرخص لمشغلي بمباشرة االقتطاعات الشهرية لفائدة التعاضدية العامة( القطاع التعاضدي و الصندوق التكميلي‬
‫عند الوفاة) ابتداء من تاريخ ‪...................... :‬عمال بالمقتضيات المنصوص عليها في الظهير الشريف‬
‫رقم ‪ 1 57 187‬المؤرخ في ‪ 12‬نونبر ‪.1963‬‬
‫توقيـع المنخـرط‪:‬‬