RESUME PASIEN

IDENTITAS
 Nama pasien : Evelyn Veronica Rosadi
 No. CM : C619801
 No. Register : 9904124
 TTL/Umur : 04/06/2012/ 6 tahun 6 bulan
 Alamat : Bebel Perum Pisma Griya Permai 2 RT 31 RW 03, Pekalongan, Jawa
Tengah
 MRS : 18 Desember 2018
 Jaminan : BPJS Non PBI Kelas II
 No telp : 082136316777
 Nama Ortu : Tn. Oentong Priyadi / Ny. Rusmini
 Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta
 Pendidikan : SMA / SMA

KELUHAN UTAMA
Hendak operasi bedah jantung

RPS
Anak didiagnosa penyakit jantung bawaan pertama kali oleh Sp.A di RSDK pada Januari
2017.
Echocardiografi terakhir pada April 2018 : Pulmonal Stenosis Valvar Ketat, ASD Ø
8mm, R-L shunt
Kateterisasi pada Maret 2017 : PS Valvar dengan ketat diameter stenosis 2,61 mm; Ø
annulus 11,7 mm, LV smallish, kateter tidak dapat masuk ke MPA, PFO (+), TR (+)
moderate.
Hasil KB 23/11/2018 : Operasi Valvulotomi dengan TR & Residual PFO
Anak lahir dari ibu G1P0A0, usia ibu 30 tahun, hamil cukup bulan. ANC (+) ≥ 4x di
dokter/bidan , ANB (-). Riwayat sakit selama hamil (-). Anak lahir secara spontan ditolong
bidan , langsung menangis (+), BBL 2500 gram, PBL lupa. Kebiruan (-), riwayat menetek
terputus (-).
Saat ini anak hendak operasi bedah jantung. Keluhan saat ini disangkal : batuk (-), pilek
(-), demam (-). Pembiayaan dengan BPJS Non PBI Kelas II.

Pemeriksaan Fisik di Ruang UPJ, Tanggal 18 Desember 2018, pukul 13.00 WIB
Anak perempuan, 6 tahun 6 bulan, BB: 23 kg, TB: 114,5 cm, BSA 0,855 m2
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TV : HR : 108 x/menit RR : 22 x/menit
0
t : 36,8 C
SpO2 : 89% / 90% N : regular, isi dan tegangan cukup
88% / 89%
1
Mata : anemis (-/-)
Hidung : napas cuping (-)
Mulut : sianosis (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I normal, BJ II melemah, bising (+) ejeksi sistolik grade III/6, PM
di SIC II LPSS, thrill (-), gallop (-)
Pulmo : SD: vesikuler (+/+) (+/+)
ST hantaran (-/-) (-/-)
Wheezing (-/-) (-/-)
Ronkhi (-/-) (-/-)
Abdomen : Cembung, supel, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Akral hangat (+/+) (+/+)
CRT (<2”/<2”) (<2”/<2”)
Clubbing finger (-/-) (-/-)
Sianosis (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)

Status Gizi
Anak perempuan, 6 tahun 6 bulan, BB: 23 kg, TB: 114,5 cm, BSA 0,855 m2
 WAZ :+0,54 SD
 HAZ : -0,95 SD
 WHZ :+1,45 SD
Kesan : Gizi Baik Perawakan Normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 18 Desember 2018

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Paket
Hemoglobin 14,3 g/ dL 10,50 – 15,00
Hematokrit 41,8 % 36 – 44
Eritrosit 5,3 10^6/ uL 3 – 5,4
MCH 27,0 pg 23,00 – 31,00
MCV 78,9 fL 77 – 101
MCHC 34,2 g/dL 29,00 – 36,00
Leukosit 7,5 10^3/uL 5 – 13,5
Trombosit 383 10^3/uL 150 – 400
RDW 13,7 % 11,60 – 14,80
MPV 8,8 fL 4,00 – 11,00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 109 mg/dL 80 – 160
Ureum 20 mg/dL 15 – 39
Creatinin 0,5 mg/dL 0,60 – 1,30
Elektrolit

2
 Natrium 145 mmol/L 136 – 145
Kalium 4,3 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 108 mmol/L 98 – 107
Calcium 2,3 mmol/L 2,12 – 2,52
Koagulasi
Waktu Prothrombin 11,2 detik 9,4 – 11,3
PPT Kontrol 10,7 detik
Waktu Thromboplastin 36,8 detik 27,7 – 40,2
APTT Kontrol 32,2 detik
Imunologi
HBsAg Negatif <1
< 0,10 Equivocal 1-50
Positif >=50
Kesan: Dalam batas normal

Hasil X Foto Thorax, Tanggal 18 Desember 2018

 CTR 58%
 Corakan vaskuler paru menurun
 Sudut costofrenikus lancip
 Apeks jantung downward
 Pinggang jantung tidak mendatar
 Conus pulmonalis menonjol
 Retrosternal space tidak menyempit
 Retrocardiac space menyempit
Kesan : cardiomegali, LVH, LAE , oligemia

Hasil Elektrokardiografi, Tanggal 18 Desember 2018

 Irama sinus rhythm
 HR 100x / menit
 Right Axis Deviation
 Right Atrium Enlargement
 Biventricular Hypertrophy

Hasil Echocardiography, Tanggal 16 November 2018

 Atrial Situs solitus
 AV-VA concordance
 Muara vena pulmonalis normal
 Dilatasi RA , RV
 Stretching PFO 8 mm, R-L shunt
 VSD (-)
 TR moderate-severe dengan PG 107 mmHg

3
  PS valvar severe Ø 4 mm, Ø annulus 14,6 mm dengan PG 127 mmHg, post stenotik
dilatasi (+)
 Kontraktilitas miokard baik
 Arkus aorta kiri, CoA (-), PDA (-)
Kesan : Pulmonal Stenosis Valvar Ketat, Stretching PFO Ø 8 mm R-L shunt

Hasil Kateterisasi, Tanggal 30 Maret 2017

Hasil :
- PS valvar dengan ketat diameter stenosis 2,61 mm; diameter annulus 11,7 mm
- LV smallish
- Kateter tidak dapat masuk ke MPA
- PFO (+)
- TR (+) moderate

Assesment
- DE : PJB Sianotik
DA : PS Valvar Ketat, PFO stretching Ø 8mm R-L shunt
DF : Gagal Jantung ROSS II
- Gizi Baik Perawakan Normal

Terapi
 PO : Propranolol 5 mg/ 12 jam
Dulcolax tablet 5mg / 24 jam
Dulcolax supp 5 mg/ 24 jam
 Diet : Diet : Cairan : 1600 ml/24 jam
Kalori : 1400 kkal/24 jam 3x 1 porsi nasi, 3 x 200 ml susu
Protein : 23 gr/24 jam
Program
 Cek Laboratorium Darah Rutin, elektrolit, Ca, Ureum, Creatinin, GDS, SGOT, SGPT,
Studi Koagulasi (PPT/APTT), HBsAg, Albumin, Total Protein
 EKG
 X-Foto Thoraks Ap/Lateral
 Usaha darah PRC 3 kolf, Fresh Whole Blood 3 kolf, TC 3 kolf, FFP 3 kolf
 Konsul Bedah Thoraks dan Vaskular
 Konsul dr. I Made Widagda, Sp.KFR
 Rencana operasi Valvulotomi dengan TR & residual PFO pada 20/12/2018