JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN VISA

WSA APPLICATION FORM

lM. 47- Pin. 1197

*Jenis Permohonan Dalam Malaysia Seberang Laut
Type of Application In Malaysia Oversea
Gambar
Pemohon
A. MAKLUMAT PEMOHON Photograph Of
PA RTTCTTI, A R,S O F APPT.ru- / NT Applicant
(3.5 cm x 5.0
1. Nama Penuh (Huruf Besar)
cm)
Full Name (Capital Letter)

*Jantina
2. Lelaki Perempuan
Gender Male Female

3. TempaVNegara Lahir
Place/Country of Birth

4. **Tarikh Lahir 5. Warganegara

Date of Birth Nationality
hari bulan tahun
day month year
6. Pekerjaan
Occupation

7. Alamat
Address

Taraf Perkahwinan Belum Berkahwin Berkahwin

MaritalStatus Single Married

B. MAKLUMAT PASPORT PERJALANAN / DOKUMEN PERJALANAN

PARTICTil,AR,g OF PA,S.CPORT / TRAVEL DOCTIMENT

'10. Nombor
Jenis Dokumen Perjalanan
Type Of Travel Document Number

-*Sah Sehingga
11. Tempat / Negara DiKeluarkan 12.
Place/ Country Of /ssue Valid Until
hari bulan tahun
dav month year

** Format Tarikh 99/9S/9999

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan'
Date Format DD/MMIYYYY
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.
::.',.q I.g,U,Ti 6.UT .. NGANJ U.R IDi. IViALAYSiA
,'PAi:RirCr i lR s'hr'.sPoMson rN PtAf .A.v,.Sr A

13. Nama Penuh ( Huruf Besar)

Ful Name (Capital Letter)

14. No.Kad Pengenalan 15. No Telefon

NR/C Telephone No.

16. Alamat
Address

Negeri
Sfafe

D; ...BUTIR..BUTIR.,PERMOHONAN,. ]
DETATT. OF.A.PPI,TCATION. . ,

17. Tempoh Tinggal Yang Dicadangkan Bulan

Duration Of Proposed StaY Month

*Tujuan Perjalanan Bercuti Transit

18.
Holiday Transit
Purposed Of Journey

Urusan Perniagaan Urusan Rasmi

Busrness OfficialTrip

Melawat Saudara Mara / Kawan l-l Persidangan

Visiting F rie n d s / Re I ative s I I Conference
Bekerja Lain-lain (Nyatakan)
Employment Other Specify

Belajar
Study

Tandatangan Pemohon / Penganjur

Tarikh
Signature of Applicant / Sponsor
Date

** Format Tarikh 99/99/9999

Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.
Date Format DD/MMNYYY
This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.