Nº REGISTRO:

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 RUC 3 4 5 Nº
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA TRABAJADORES
EN EL CENTRO
LABORAL

6 7 8 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE PRODUCCIÓN Y/O
INICIO DE LA SERVICIOS
ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 RUC 11 DOMICILIO 12 TIPO DE 13 Nº TRABAJADORES EN

DENOMINACIÓN (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD EL
SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL

14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES
DE LA NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
ACTIVIDAD SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

19 20 21 22 23
17 TIPO DE 18 N° ENFERMEDADES
ÁREAS
AGENTE QUE OCUPACIONALES PRESENTADAS EN NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB. N° DE
CADA MES POR TIPO DE AGENTE ENFERMEDAD CAMBIOS DE
ORIGINÓ LA
OCUPACIONAL PUESTOS
ENFERMEDAD AÑO: SISTEMA DEL AFECTADOS GENERADOS
OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO DE SER EL
(VER TABLA E F M A M J J A S O N D CASO
REFERENCIAL 1 )

24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido Gases Virus Manipulación inadecuada D1 Hostigamiento psicológico P1
F1 Q1 B1 de carga
Vibración Vapores Bacilos Diseño de puesto D2 Estrés laboral P2
F2 Q2 B2 inadecuado
Iluminación Neblinas Bacterias Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
F3 Q3 B3

Ventilación Rocío Hongos Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

F4 Q4 B4

Presión alta o baja Polvo Parásitos Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

F5 Q5 B5

Temperatura (Calor o frío) Humos Insectos Otros, indicar P6

F6 Q6 B6

Humedad Líquidos Roedores

F7 Q7 B7

Radiación en general Otros, indicar Otros, indicar

F8 Q8 B8

Otros, indicar
F9
 25DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el
trabajador antes de adquirir la enfermedad.

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

27 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
1.-

2.-

Insertar tantos renglones como sean necesarios.

28 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma: