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6 7 8 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE PRODUCCIÓN Y/O
INICIO DE LA SERVICIOS
ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES
NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
SCTR
14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES
DE LA NO AFILIADOS AL NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
ACTIVIDAD SCTR
Otros, indicar
F9
25DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el
trabajador antes de adquirir la enfermedad.
26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
27 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
1.-
2.-