GUÍA DE VALORACIÓN BASADO EN EVIDENCIA

VALORACIÓN FOCAL Y ENTREVISTA NO ESTRUCTURADA

CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR
PARA ESTUDIANTES

CARRERA DE ENFERMERÍA TÉCNICA

VALORACIÓN FOCAL
Género: Edad: No. Cama: Servicio:
Datos Biográficos
Lugar de Nacimiento: Domicilio:
Ocupación: Sitios en que ha vivido:
Hábitos de higiene: Tabaquismo Alcohol Drogas
Frecuencia de Ejercicio: Sedentarismo Horas Sueño Alergias
Incluya tipo de alergia:
Alteraciones en el estado de la salud anteriores Antecedentes heredo - familiares
Enfermedades en la niñez: Enfermedades Padre Abuelos
Esquema de vacunación: trasmisibles Madre Hermanos
Lesiones o accidentes: Tipo de enfermedad:
Hospitalizaciones previas: Enfermedades Padre Abuelos
Cirugías previas: no trasmisibles Madre Hermanos
Enfermedades anteriores: Tipo de enfermedad:
Faramacoterapia en casa: Medicina alternativa en casa:
1.- 1.-
2.- 2.-
3.- 3.-
Ambiente y Entorno
Nivel Educativo: Cultura o etnia:
Religión o Expresión filosófica: Idioma:
Creencias religiosas y salud Solo Dios Milagros Ateo
Influencias sociales ó familiares:
Prácticas culturales que mantiene la salud:
Factores de riesgos laborales Antigüedad en su empleo:
Satisfacción con su trabajo:
Empleos anteriores:
Cobertura del seguro: Ingresos mesuales:
Apoyo económico por otro miembro de la familia:
Tipo de vivienda Riesgos en el hogar
Servicios de vivienda
Convivencia con fauna doméstica Fauna nosiva
Tipo de recreación: Frecuencia
Tipo de bebidas Café Té Cola
Tabaquismo Frecuencia Tabaco Puros Marihuana
Alcoholismo Frecuencia Tipo de bebidas alcohólicas:
Estado de Salud Fechas de Inicio
Datos clínicos de ingreso:
Patologías agregadas

Diagnóstico real:
Especialidad médica:

Otros datos de importancia

médica:

VALORACIÓN INTERDICIPLINAR
Quimica General (QS) Valores alterados
s

BUN Triglicéridos
le
ria

Colesterol Ácido úrico

to
ra

Creatinina Urea
bo

Albúmina Deepuracion Creatinina

La

Glucosa Otro
Electrolitos séricos (ES) Valores alterados
Sodio (Na+) Fósforo
Potasio (K+) Cloro (Cl)
Magnesio (Mg++) Calcio (Ca+)
Enzímas cardíacas Valores alterados
CPK CPK-MB
Biometría Hemática (BH) Valores alterados
Hgb Hct
s

Leucocitos Linfocitos
le
ria

Basófilos Eosinófilos
to
ra

Monocitos Neutrófilos
bo

Plaquetas PT
La

TPT Fibrinógeno
Exámen General de Orina (EGO) Valores alterados
Color Densidad
pH Glucosa
Proteínas Bacterias
Estudios Especiales Valores alterados
Gasometría arterial
Glicemia Capilar:
Auxiliares para el diagnóstico Interpretación
Radiografía de Torax
Radiografía de abdomen
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Ultrasonido (USG),especificar área
Endoscopía
Colonoscopía
Biopsia,especificar área
Electrocardiograma
Ecocardiograma
Valoración de Enfermería Focalizda
Signos Vitales Parámetros: Especificar Alteraciones
Presión Arterial Sistólica
Presión Arterial Diastólica
Presión Arterial Media
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Pulso
Temperatura Corporal
Saturación de Oxigeno
Llenado capilar
Glasgow
Ramsay

Valoración Focalizada por Necesidades Humanas

1. Protección (Piel-integumentos)
Valoración Úlcera por decúbito Color
Alto Mediano Bajo Humedad
Edema
Valoración de Riesgo Caida Lesiones
Olor

2. Necesidades nutrionales
Estado Nutricional Desnutrición < 20 Presencia de: Apoyo con:
Peso Ideal 20 - 25 Ayuno Sonda
Talla Sobrepeso 26 - 30 Nauseas Nasogástrica
IMC Obesidad Leve 31 - 35 Vómito Gastroclísis
Tipo de dieta Obesidad Moderada 36 - 40 Diarrea Nutrición
Obesidad Mórbida > 41 Estreñimiento parenteral
Características de adecuada nutrición Entrevista socioemocional
Cabello Hábitos sobre su alimentación:
Ojos
Labios Comentar los gustos de alimentación:
Lengua
Dientes Conoce el propósito de su dieta especial:
Encía
Uñas Necesita ayuda para comer:
Abdomen
Musculos Incomodidad durante la alimentación:
Dieta: Ideal No Ideal
Dietología y Nutrición:
Problema presente:
 3. Necesidades de líquidos y electrólitos
Datos significativos: Debilidad Vértigo Sed
Signos de problemas
Pérdidas insensibles: hidroelectroliticos
Visión borrosa Aprensión Palidez
Soluciones intravenosas: Piel fría y pejagosa Sudoración Somnoliento
Edema Boca seca Quemaduras
Factores de riesgos
Antecedentes de hemotrasfusión: Vómito Diarrea Hemorragias
Uso de: Laxantes Diuréticos Psicotrópicos

4. Necesidades de oxígeno
Datos significativos: Disnea Fatiga Tos
Estornudo Sibilancia Jadeo
Signos de Suspiros Hipo Dolor
problemas
Le causa ansiedad su respiración: respiratorios Ortopnea Bostezo Esputo
Roncus Crepitaciones Hemoptisis
Su mejor postura para respirar: Cianosis Secresiones nasales
Si No
ic ión

Están permeables las vías respiratorias No. Del Tubo endotraqueal

án ac

Traqueostomia
a
ec il

CMV A/C SIMV

M ent
V

Conoce los efectos negativos del tabac CPAP PS PEEP %

Si No
Micro
Otros datos de importancia:
ria

Nebulizaciones
to
pi ia
es p
ra
R era

Oxígenoterapia Si No
T

Canula nasal Mascarilla Resevorio

5. Necesidades excretoras
Necesidad de eliminación intestinal
Datos significativos: Dura Blanda Líquida
Patrón usual de defecación: Código de Pastosa Acuosa Oleosa
Frecuencia: evacuaciones Café Verde Amarilla
Cantidad: Negra Acolia Fétida
Ahí evidencia de irritación perianal: Necesidad de: Cómodo Enema Pañal
Signos de problemas Estreñimiento Diarrea Tenesmo
intestinales
El paciente está cómodo: Flatulencia Dolor Pujo
Presencia de: Ileostomía Colostomía Enteroclisis

5.1 Necesidad de eliminación urinaria

Datos significativos: Valoración del Alerta Confusión Somnolencia
Patrón usual de micción: estado mental Letargo Estupor Coma
Necesidad de: Cómodo Orinal Sonda Foley
Buena ingesta de liquidos: Disuiria Hematuria Poliuria
Signos de
problemas urinarios
Oliguria Anuria Piuria
 Signos de
problemas urinarios
La orina es normal: Poliaquiuria Glucosuria Proteinuria

6. Necesidades de movilidad corporal

Datos significativos: Evaluación Locomotriz
Gustos deportivos: Discapacidad
Congénita Espasticidad Inmovilización
Actividad recreativa que práctica: Disfunción
Neurógena Limitación del movimiento
Uso de equipo especial Especificar:
Gusto por caminar: Antecedentes Ortopédicos Especificar:
Actividades asistenciales por enfermería Autocuidado
Deambulación Pasivo Música
Deambulación asistida Activo con asistencia Relajación

os
ut s
pé cio
Baño regadera ic Activo Logopedia
ra ci
te jer

Baño en cama Contraresistencia Lectura

E

Sin apoyo cuidador Muscular Manualidad

7. Necesidades de regulación de la temperatura

Datos significativos: Escalofrío Febrícula Fiebre
Presencia de:
Acepta control térmico si lo necesitara: Hipotrermia Sed Cefalea
Antipiréticos Lámpara Hielo
Actividades
Conoce los riesgo de la hipertermia sugeridas según Baño esponja Tipo de Compresas:
sea el caso:
Bolsa caliente Tibias Frias

8. Valoración del estado Neurológico

Alerta Conversa Movilidad
Confusión Disisrtria Hemiparesia
Nivel de Letargia Nivel de Anomía Nivel de Hemiplejia
conciencia Obnubilación comunicación Afasia movimiento Cuadriparesia
Estupor Afasia de Cuadriplejia
Coma expresión Glasgow/Ramsay
Eupnea Respiración Babinsky/Ocular
Nivel de Disnea superficial Positivo Der Negativo Der
Reflejos

respiración Períodos de Respiración de Biot Positivo Izq Negativo Izq

apnea Hiperventilación Midriasis Miosis

Guía para identificar daño neurovascular severo

Cefalea intensa Convulsiones Bradicardia
Fluctuación
Vómito Alteración de la en presión
Baja conciencia respiración Modificaciones pupilares arterial
Bradicardia Causas que Toxinas ingeridas Sedación Infección
Triada de
Chusing Hipertensión
modifican el estado Deshidratación Uremia Fiebre
neurológico
Bradipnea Insulina Traumatismo Enfermedad
 9. Necesidades sensoriales
Datos significativos: Uso de: Anteojos Audífonos Bastón
Le gusta usar (anteojos, audífono o Alteración de: Vista Oído Gusto
bastón) Tacto Olfato
Feliz Alegre Sonrie
Estado de ánimo
Le gusta el hospital: Enojado Frustado Apático

10. Necesidades de comodidad, reposo y sueño

Datos significativos: Durente la Siesta Duración:
Actividades en casa antes de dormir: estancia Sueño Duración:
hospitalaria: Insomnio Duración:
Uso de almohadas (cantidad): Ubicación: Cama Camilla Silla
Supina Prona Lateral
Como se relaja: Posición Indicada: Fowler Semifowler Sims
Trendelenburg Trendelenburg invertida
Sufre pesadilla: Presencia de: Ojeras Bostezos Mal humor
Uso de: Medicamentos Té Café
Actividades sugeridas: Lectura Música Masaje
10.1 Valoración del Dolor
Fecha de Inicio Lugar de dolor Irradiación de dolor
Tipo de Dolor Frecuencia Duración de dolor
Con que aumenta el dolor Con que disminuye el dolor
Con que se acompaña Alteraciones Fisiológicas ante el Dolor
Escala para medir el dolor Cefalea Vómito Fotofobia
Dolor ausente Leve Moderado Severo Hipo Diafóresis Herida
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hipertensión Llanto Taquicardia
Manejo de enfermería ante el dolor (no farmacológico) Analgesia
AINES Opioide debil Opioide

11. Necesidades sexuales

Datos Significativos: Estado Soltero (a) Casado (a) Viudo (a)
Problemas actuales en relación a socioemocional Unión Libre Años de:
su función reproductora: Presencia de caracteres sexuales secundarios Describalos

Edad de la menarquia: Edad reproductiva Menopausia

Es feliz con su estado socioemocinal: No. Hijos: Cesáreas Partos Abortos
Sexo seguro Abstinencia Fidelidad
Practicas de:
Sexo protegido
Antecedentes de ETS:
12. Necesidades de seguridad y autoeestima
Datos Significativos: Autoconocimiento Autocontrol Autoaceptación
Autoestima:
Se siente amado: Autoconfianza Autocrítica Tolerancia
Emociones Felicidad Alegria Optimismo
Vale la pena vivir: presentes: Ira Tristeza Negativismo
Profesional Bachillerato Secunadaria
Autorealización:
Ha cumplido sus metas: Primaria Analfabetismo
Señala lo mas Dios Dinero Salud
Me produce felicidad: importante del 1 al 6 Felicidad Vejez Amor
Usted se vió: Feo (a) Normal Guapo (a)
Lo han humillado o maltratado: Usted se vé: Feo (a) Normal Guapo (a)
13. Necesidades en etapas terminales
Familia Pérdida de:
Estado Civil Conyúgue: Hijo (s): Padres: Esperanza
Vive con: Pareja: Ser querido: Hogar:
Objetos:
No. Hijos: Empleo: Procesos corporales:
Expresa el deseo de aumentar: Tristeza Culpa Negación
Evaluación del
Amor Alegría Paz estado emocional Ira Regateo Aceptación
Serenidad Valentía Perdón Sarcasmo Pensamientos suicidas

14. Valoración geriátrica

Cambios e implicaciones relacionados con la edad
Adelgazamiento de la piel: Calcificación de la pared torácica: Pérdida de la
Disminución de la vascularidad de la piel: Pérdida de fibras nerviosas/neuronas: percepción del
dolor:
Pérdida de teijo subcutáneo: Reducción de la sensación táctil:
Aspectos Sociales y sus implicaciones
Estado civil: Estado Financiero: Educación:
Caracteristicas de la vivienda con riesgos para su edad:
Necesidad de cuidador en casa: ¿Quién lo cuida en casa?
El paciente es cuidador en casa: ¿A quien cuida en casa?
Necesidad de cuidador hospital ¿Quién lo cuida hospital?
Expresiones de enfado, fatiga y/o consancio del cuidador:
Actividades en la vida cotidiana:
Pasatiempos e intereses:
Problemas comunes en los ancianos
Dificultad para la deglución: Estreñimiento: Náusea: Vómito:
Reflujo gastroesofágico: Falta de piezas dentales: Uso de dentadura postiza:
Dificultad para sentarse: Boca seca: Incapacidad para alimentarse:
Debilidad: Deficit visual: Deficit auiditivo: Deficit sensorial:
Depresión: Ansiedad: Dolor: Inquietud: Demencia:
Polifarmacia en casa:

15. VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Valoración General
 Higiene Agitación Expresión facial Exageración Culpa
Tics Ecopraxia Volumen de voz Defensivo Desesperanza
Delirio Agresividad Tartamudeo Apático Euforia
Gestos Rigidez Inquietud Ansiedad Elación
Manerismos Suspicacia Depresión de ánimo Temor Irritabilidad
Paranoia Religiosidad Fobia Creencia en la magia Alucinación
Estreñimiento Insomnio Distención Avergonzado Soledad
Manipulación Risas Trastorno alimenticio Conducta sexual desorganizada Hostil
Cooperador Amistoso Pérdida de lo real Incongruente con el estado de ánimo
Suicida Homicida Obsesivo Pérdida de la memoria

16. MANEJO FARMACOLÓGICO

Medicamento Dosis Vía Horario Indicaciones Terapeúticas

17. Patrones Funcionales M. Gordon.

Marcar con una "x", los patrones funcionales que se encuentren alterados.

Enfermedad, hospitalización, cirugías, fármacos,

1 Percepción - manejo de la salud riesgo, prevención y estilos de vida.
Temperatura-fiebre, ayuno, metabolismo,
2 Nutricional - metabólico hidratación, piel, heridas.
Estreñimiento, diarrea, disuria, incontinencia,
3 Eliminación sondaje vesical, estomas, ostomias.
Signos vitales alterados, T/A, FC, FR,
4 Actividad -ejercicio Autocuidado, Movilidad, Riesgos de caídas.

5 Sueño-descanso
6 Cognitivo-perceptual
7 Autopercepción-autoconcepto
8 Rol - relaciones
9 Sexualidad – reproducción
10 Adaptación – tolerancia al estrés
11 Valores - creencias
ENLISTADO DE TAXONOMÍA II, Campos, Clases
Aprobados por NANDA Internacional 2015-2017
Marca con una "X", lo que encontraste alterado.
Campo 1: Promoción de la salud
Clase 1: Conciencia sobre la salud
Clase 2: Gestión de la salud
Campo 3: Eliminación e intercambio
Clase 1: Función Urinaria
Clase 2: Función Gastrointestinal
Clase 3: Función Integumentaria
Clase 4: Función Respiratoria
Campo 5: Percepción/Cognición Campo 6: Autopercepción
Clase 1: Atención Clase 1: Autoconcepto
Clase 2: Orientación Clase 2: Autoestima
Clase 3: Sensación/percepción Clase 3: Imagen
Clase 4: Cognición Corporal
Clase 5: Comunicación
Insomnio, somnolencia, cansancio, fatiga, ojeras
bostezos.
Dolor, disconfort, alerta, orientado, Glasgow,
Ramsey.
Tristeza, depresión, autoimagen, autoestima.
Rol del cuidador, abandono, problemas
familiares, laborales
Ginecología, obstetricia, embarazo, parto,
puerperio, ITS, VIH.
Nerviosismo, miedo, temor, duelo,
afrontamiento.
Sufrimiento moral, espiritual, religiosidad.
Campo 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión Clase 2: Digestión
Clase 3: Absorción Clase 4: Metabolismo
Clase 5: Hidratación
Campo 4: Actividad/Descanso
Clase 1: Sueño/descanso
Clase 2: Actividad/ejercicio
Clase 3: Equilibrio energético
Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar
Clase 5: Autocuidado
Campo 7: Modelo de relaciones
Clase 1: El rol del cuidador
Clase 2: Relaciones Familiares
Clase 3: Modelo de actuación
 Campo 8: Sexualidad Campo 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 1: Identidad sexual Clase 1: Respuesta postraúmatica
Clase 2: Función sexual Clase 2: Respuesta al afrontamiento
Clase 3: Reproducción Clase 3: Estrés nervioso del comportamiento

Campo 10: Principios de la vida Campo 11: Seguridad/Protección

Clase 1: Valores Clase 1: Infección Clase 2: Lesión física
Clase 4: Peligros del
Clase 2: Creencias Clase 3: Violencia entorno
Clase 3: Congruencia valor/creencia/acción Clase 5: Procesos de defensa
Clase 6: Termorregulación

Campo 12: Confort Campo 13: Crecimiento /Desarrollo

Clase 1: Comodidad física Clase 1: Crecimiento
Clase 2: Comodidad ambiental Clase 2: Desarrollo
Clase 3: Comodidad Social

Elaboró Revisión y validación de información.

e Inicio
erados

erados

erados

erados

erados

erados
oyo con:
%
ocuidado

as:
scribalos:
nes
és