PENGKAJIAN KEPERWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS
Nama Kepala Keluarga :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ bangsa :
Alamat Lengkap :

No. Telp/Hp yang bisa di hubungi :

Tabel 1. Daftar Nama Keluarga/ Komposisi Keluarga

Hubungan
Jenis Status
No Nama Dengan TTL Pendidikan
Kelamin Kesehatan
KK

6
Gambar 1. Genogram (3 Generasi)

Tipe Keluarga
o Inti
o Luas
o Orang Tua taunggal
o Keluarga Tanpa anak
Kebiasaan-kebiasaan yang berhubungan dengan budaya/suku
bangsa/keluarga:
Latar belakang etnis keluarga
o Melayu
o Tionghoa
o Madura
o Dayak
o Bugis
o Banjar
o Jawa
o Campuran ………………………. Dengan ……………………………
o Lain-lain
Apakah keluarga mengkuti perkumpulan adat/budaya?
o Ya
o Tidak
Lokasi tempat tinggal
o Mayoritas etnis …………………………………
o Heterogen
Kegiatan Budaya
o Arisan
o Perkumpulan Keluarga
o Lain-lain ………………………………………………………………
Kebiasan diet menurut budaya
o Makanan Pantangan ……………………………………………..
Pengambilan Keputusan
o Musyawarah Keluarga
o Kepala Keluarga
o Orang berpengaruh
Pengaturan Rumah
o Sesuai dengan budaya
o Sesuai dengan kebiasaan umum
Bahasa yang digunakan sehari-hari
o Bahasa Indonesia
o Bahasa etnis
Jika da anggota keluarga yang sakit, yang dilakukan keluarga
o Mengobati sendiri dengan obat tradisional
o Membeli obat yang di jual bebas
o Pergi ke pelayanan kesehatan resmi (Puskesmas, klinik, Rumah sakit)
o Pergi ke orang pintar
Daerah asal sebelum tinggal ditempat yang sekarang

Praktik Relegius
Apakah anggota keluarga berbeda dalam keyakinan beragama?
o Ya
o Tidak
Seberapa aktif keluarga dalam kegiatan keagamaan?

Kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan apa yang dijadikan landasan oleh keluarga
dalam kehidupan sehari-hari?

Status Kelas Sosial

Siapa sebagai pencari nafkah dalam keluarga?

Apakah ada sumber ppenghasilan lain atau bantuan?

o Ya, asal bantuan ………………………………………………………………..
o Tidak
 Aktifitas waktu luang dan rekreasi
Aktifitas waktu luang :
Suami :
Istri :
Anak-anak :
Anggota lain :

Rekreasi
Apa yang dilakukan?

Berapa kali dalam setahun?

Bagaimana perasaaan anggota keluarga terhadap waktu luang dan rekreasi?

B. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Keluarga
o Keluarga tahap pemula
o Keluarga dengan anak usia remaja
o Keluarga sedang mengasuh anak
o Keluarga melepas anak usia dewasa muda
o Keluarga dengan anak prasekolah
o Keluarga dengan anak usia sekolah
o Orang tua usia pertengahan
o Keluarga dalam masa pension/lansia

Bagaimanakah keluarga memenuhi tugas perkembangaanya?

 Riwayat keluarga nilai dari perkawinan sampai saat ini (kejadian-kejadian unik,
perceraian, kematian, sakit kehilangan dll)

Riwayat keluarga asal suami dan istri yang mencakup kehidupan keluarga,
hubungan saat ini dan masa lampau.

C. Data Lingkungan
Karakteristik Rumah
Status kepemilikan
o Milik sendiri
o Kontrak
o Sewa
o Pinjaman

Gambar 2. Denah Rumah

Sumber air minum : …………………………………………………………..

Kamar mandi/WC
o Milik sendiri
o Umum
o Lain-lain ………………………………………………………………
Kondisi kamar mandi/WC
o Bersih
o Kotor dan licin
Jenis WC
o Kloset jongkok
o Kloset duduk
o Cemplung terbuka
o Cemplung tertutup
o Lain-lain ……………………………………………………..
Jarak septik tank (jika ada) dengan sumber air
o Lebih dari 10 meter
o Kurang dari sepuluh meter

Pembuangan air limbah keluarga

o Dialirkan ke selokan
o Tanah resapan
o Tergenang

Apakah ada hewan peliharaan di dalam/di luar rumah? …………………………

Jenis hewan? …………………………………………………
Jarak kandang dari rumah (m)? ……………………………….

Bagimana perasaan/pandangan keluarga tentang tempat tinggalnya?

Karakteristik komunitas dan Lingkungan tempat tinggal

Tipe lingkungan
o Pedesaan
o Perkotaan
o Daerah transisi
o Pegunungan
o Pantai
Tipe tempat tinggal:
o Daerah pertanian
o Daerah permukiman
o Daerah industri
o Industri dan pemukiman
Kondisi jalan disekitar rumah:
o Terpelihara
o Rusak
o Becek
o Berdebu
Sampah:
o Bersih
o Berserakan
o Banyak lalat
o Berbau
Pelayanan kesehatan:
o Klinik
o Puskesmas
o Rumah sakit
o Tidak ada/jauh
Fasilitas pemasaran:
o Apotik
o Warung
o Toserba
o Pasar tradisional
Lembaga pelayanan sosial:
o Panti-panti sosial
o Tempat rehabilitasi mental sosial
Fasilitas Keagamaan:
o Masjid
o Gereja
o Kelenteng
o Lain-lain…………………………………………………………….
Fasilitas pendidikan di sekitar tempat tinggal:
o PAUD
o TK
o SD
o SMP
o SMA/sederajat
o PT
Adakah fasilitas di sekitar tempat tinggal?

Akses keluarga terhadap transportasi:

o Sepeda
o Mobil pribadi
o Sepeda motor
o Angkutan umum
Keadan keamanan lingkungan?

Bagaimana hubungan dengan komunitas? (aktifitas keluarga di komunitas, siapa

yang banyak berhubungan dan dalam rangka apa?)
 Sistem pendukung atau jaringan sosial yang ada

D. Struktur Keluarga
Pola-pola komunikasi
(observasi dan tuliskan pola interaksi baik verbal maupun non verbal di dalam
keluarga)
o Terbuka
o Tertutup
o Tersentralisasi pada orang tua
o Lain-lain, sebutkan
………………………………………………………………………..
Struktur kekuasaan
Siapa pengambil keputusan dalam keluarga?

Bagaimana proses pengambilan keputusan dibuat?

o Bermusyawarah
o Ditentukan oleh kepala keluarga
o Tidak jelas

Struktur peran
Kedudukan dalam keluarga Peran yang dijalankan
Ayah

Ibu
 Nilai-nilai dan norma dalam keluarga
(Aturan yang dianut oleh keluarga untuk mempertahankan dan menjaga
keseimbangan dalam keluarga (sesuai adat, budaya, dan agama yang dianut)

E. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif (bagaimana sikap dan perhatian antara anggota keluarga)

Fungsi sosialisasi (Bagaiamana cara keluarga mengajarakan untuk berosialisasi

dengan orang lain)

Fungsi Perawatan kesehatan (pelaksanaan 5 tugas keluarga; mengenal masalah

kesehatan, mengambil keputusasn, merawat anggota keluarga yang sakit,
memodifikasi lingkungan dan menggunakan kesehatan)

F. Stress dan Koping Keluarga

Stressor jangka pendek jangka panjang, respon keluarga terhadap masalah baik
yang fungsional maupun disfungsional
G. Pemeriksaan Fisik Seluruh Anggota Keluarga
Nama Anggota Keluarga Hasil Pemeriksaan Fisik

H. Harapan Keluarga Terhadap Perawat

Pengambil data, ……………………………….2018

Kelompok :
Nama :