Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Identitas Pasien
• Nama : Tn.NT
• Umur : 47 Tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• No MR : 744645
• Alamat :Medan
• Tgl Masuk : 21 Juli 2018
Anamnese
• Telaah : Sesak nafas dialami os 4 hari SMRS,sesak nafas memberat dalam 1 hari
ini,sesak (+) dirasakan os saat beraktifitas ringan. Nyeri dada
disangkal.OP(+),PND(+),DOE (+),kaki bengkak (+),batuk (+),demam (+),mual dan
muntah (+). Demam (+) dalam 4 hari ini bersifat naik turun , sebelumnya os pernah
berobat ke Rs Swasta Pematang Siantar,didiagnosa jantung bengkak.Dalam 1 bulan ini
os berobat ke dokter jantung Rs Pematang Siantar,os disarankan untuk di rujuk ke
RSUP Haji Adam Malik Medan. BAB dan BAK (+) normal.Riwayat Ht (+) dalam 5 th ini
dengan td tertinggi 200 mmhg.DM disangkal,riwayat kaki bengkak di jumpai. Riwayat
merokok (+) dari os usia muda.
• RPT : Hipertensi
• RPO : furosemid,spironolakton,simvastatin,digoksin,aspilet.
Pemeriksaan fisik
• Vital Sign : Sens : Compos Mentis
TD : 150/ 80 mmhg
HR : 120x/i,Reguler.
RR : 32 x/i.
Temp : 37,8° C
• Kepala
Mata : RC +/+,Pupil Isokor,Konjungtiva Palpebra Inf anemi -/-
Leher : TVJ R +2 cmH2o
• Dada Cor : S1 – S2 (+) reguler,murmur (-)
Pulmo : Sp. Bronkial.ST : Rongkhi Basah (+) kedua lap paru
• Abdomen : Soepel,Peristaltik (+) N,Hepar/Lien : tidak teraba
• Ekstremitas : Udem Pretibia (+).
Hasil laboratorium
DARAH LENGKAP
:
- Hematokrit % 32 36- 47
- MCV fL 91 81 – 99
HITUNG JENIS
NRBC % 0.0
JENIS SATUAN HASIL RUJUKAN
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK
HATI
METABOLISME KH
pH 7.470 7.35-7.45
ENZIM
JANTUNG
GINJAL
BUN mg/dL 10 8 - 26
Ureum mg/dL 21 15 – 40
ELEKTROLIT
Supervisor PPDS