UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana

Terapéutica Médica

Tratamiento de las
Taquiarrítmias
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
 Taquiarrítmias
QRSangosto 0.12s QRSancho ≥0.12s
SUPRA VENTRICULARES VENTRICULARES

Taquicardia sinusal
Fibrilación auricular Taquicardia ventricular

Fluter auricular Taquicardia supraventricular +

Taquicardia de la unión BRHH

Taquicardia auricular Taquicardia supraventricular +

síndrome de pre-excitación
Taquicardia atrioventricular de reentrada nodal
Taquicardia atrioventricular de reentrada
• QRS ANCHO llamadas ventricular
• QRS ANGOSTO llamadas supra ventriculares o auriculares
¿Cual es la arritmia más frecuente en general ? taquicardia sinusal
• Lee todos los ejemplos de supra ventriculares
Taquicardia atrioventricular de reentrada nodal y taquicardia
atriventricular de reentrada se conoce como TPSV (taquicardia
paroxística supra ventricular)
• Luego arritmias ventricular …hay casos que arritmias supra
ventriculares van hacer qrs con bordes ancho por ejemplo
cuando existe un bloqueo de rama, me de qrs ancho y si en ese
paciente se suma una F.A. será una F.A con qrs ancho a eso los
cardiólogos lo llaman taquicardia supra ventricular con
aberrancia, porq aberrancia? Porque parece un qrs hermoso y
esta ancho o también sucede cuando coexiste una arritmia
supra ventricular por ejemplo F.A con un síndrome de pre
exitacion por ejemplo sindrome de Wolf Parkinson
Taquicardia ¿Requiere
Sinusal tratamiento?

Ondas Ppresentes. Respuesta

Intervalos RRregulares. fisiológica al
FC: 100-200x´. estrés
Taquicardia sinusal:

Es una respuesta fisiológica al estrés, normalmente no se

maneja aunque ustedes van a ver que hay taquicardia sinusal
inapropiada aquellos pacientes que sin estrés van a
presentar taquicardia (morfología de la p normal, R R
regulares no hay mayor cambio eléctrico mas que las
frecuencias cardiacas si es q se maneja se hace con
betabloqueadores)
 Fluter ¿Cómo lo
Auricular diagnostico?

Ondas Pen “dientes de sierra”.

Ondas F
Intervalos RRregulares/irregulares. DII, DIII yAVF
Frecuencia auricular: 250-350x´.
Fluter auricular:
• Se maneja de forma similar a fibrilación auricular
• SE va a ver onda F lo corrige en la diapo esta P como
diente de sierra en cara inferior
• Los intervalos entra RR van hacer irregulares o regulares
y una alta frecuencia cardica
Fluter Auricular
ConducciónAV
constante

ConducciónAV
variable
• Los intervalos RR pueden ser regulares o irregulares depende
de la integridad del nodo aurícula ventricular
• Lo que me conecta la actividad electrica en auricula con en el
ventriculo es el nodulo AV entonces si funciona bien todo lo q
genera la auricula lo capta el ventrículo entonces la condición
va ser AV constante , RR regulares.
• Pero a si parte de fluter existe un bloqueo aurícula ventricular
no todo lo genera la aurícula capta el ventrículo por eso que los
RR van hacer irregulares
• Va ser constante variable , siempre se ve dientes de sierra y en
que derivadas ? Cara inferior
 Fluter
Auricular
Buscar D II , DIII Y Avf porque si buscar precordiales no vas
encontrar alteración clínica
Ausencia de onda P , RR regulaes o irregulares y ondas F .
TPSV Taquicardia de reentrada nodal
Taquicardia de reentrada por vía accesoria
Taquicardia Paroxística
Supraventricular

Intervalos RRregulares. Mujeres jóvenes.

Onda Psuperpuesta sobre complejos QRS. Inicio y terminación
Frecuencia ventricular 150-250x´. súbitos
TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICULAR
• Cual es el cuadro clinica ? Mujer joven que súbitamente
presenta aumento de frecuencia cardiaca , dolor toracico,
sudoración y palpitación
• Aca los RR van hacer regulares , ahí ausencia de onda P no es
que no haga P sino esta superpuesta en QRS y a veces P se
puede ver como muestra en al final de QRS
 TPSV
En circulo se ve la onda P superpuesta al final de QRS , pero en su
mayoría se ve como V3 QRS y T
 TPSV
Taquicardia Paroxística
Supraventricular

2015 ACC/AHA/HRS Guidelinefor the

Management of Adult Patients With
Supraventricular Tachycardia
• Cual es la primera medidas terapéutica de tpsv ?
 Maniobra vagales como compresión de seno carotidio,
compresión de globos oculares, inducción al vomito o vasalva
se da algo para que sople
 Sino funciona medidas vagales se va adenosina parenteral
 Sino procede se pasa a fármacos de segunda línea beta
bloqeadores, antagonista de canales de calcio
 Cualquier arritmia que tenga inestabilidad hemodinámica osea
hipotencion se procede de elección cardioelectivo
 Amioradona para arritmias supraventriculares es una droga de
3 , 4 línea.
En el ekg;
Se ve QRS T , QRS T
RR regulares no en toda arritmia tiene que ser irregulares
Como actúa la adenosina ?
Me abre canal de potasio , bota potasio de la celular y se
hiperpolariza carga mayor negativa, esto inhibe la entrada de
calcio de esta manera disminuye la frecuencia cardiaca… inhibe
el nodo sinusal y aurícula ventricular.
 Taquicardia ¿Cuál es el
Auricular Multifocal tratamiento?

Intervalos RRirregulares.
Pacientes con EPOC,
Onda Pde distinta morfología. ICC, sepsis, trastornos
Intervalos PRirregulares. electrolíticos.
• Cuales son los criterios para decir electro con ritmo sinusal ?
Presencia de onda p, no solo p en la misma derivada

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL

• P irregulares , hay presencia de onda p pero en diferente
característica en misma derivada
• Se ve pacientes sépticos , hipercapnicos ,acidosis metabolica
• Aca se maneja la causa de fondo
• Onda p distintas con RR irregualres
Taquicardia ¿Cuáles son
Ventricular sus causas?

Ausencia de onda P; QRSancho; RR

regulares; FV110-250lpm

QRS ancho>0.12ss
Luego haya las arritmias ventriculares

TAQUICARDIA VENTRICULARES:
• Solo se va a ver QRS con RR regulares y auasencia onda P
• Frecuencia ventricular mas de 100 por minuto
• Cuales son sus causa ? Por lo general isquemia
• Hay dos formas la monomorfa y polimorfa (como tirabuzón
irregular) es la que se conoce como torsades de pointes y es el
anticipo de un paro cardiaco
• Uno de los factores de riesgo para taquicardia ventricular es el
intervalo deQT largo
 Taquicardia Ventricular

TQVentricular
MONOMORFA

TQVentricular
POLIMORFA
 Taquicardia Ventricular

Solo QRS , RR irregular no siempre va ser regular

Si pregunta RR irregular de arranque tienen que decir fibrilación
auricular la gran mayoría de arritmias RR regulares.
 Taquicardia Ventricular
Si hay inestabilidad: CARDIOVERSIÓNELECTRICA.

Si NO hayinestabilidad:
• Procainamida (1g/10ml): 100mg/5 min. Máximo 1gr. Mantenimiento
2-5mg/min.
• Amiodarona (150mg): 300mg + Dextrosa 5% 50ml en 45min, luego
900mg + Dextrosa 5% 250ml a 11ml/min (24 horas), luego 200mg VO
tid…bid…qd. EN FE<40%.

• Lidocaina (2%/20ml): Bolo EV5ml al 2%, luego 50ml + 250 de salino a 2-

4mg/min (30-60cc/h). ENPOST-IMA.
COMO SE MANEJA
• Si hay inestabilidad:
A q se llama inestabilidad ? Shock , angina , edema pulmonar ,
sincope, severamente sintomática hipotensa , cualquier arritmia
con hipotensión
Todas se manejan con cardioversión eléctrica
• Si no hay inestabilidad
Hay opciones de manejo
Se prefiere amiodarona en FE baja, falla cardiaca
Arritmia post IMA lidocaina
MONOMORFA
POLIMORFA
• Ocurre pacientes post IMA , QT largo
• Hay algunos fármacos que pueden predisponer QT largo ? Macrolidos
• En las guias de neumonía dice que usan betalactimocos macrolidos o
doxiciclina(usas cuando tienes QT largo)
Uds. Creen por ejemplo que en un paciente que
tiene una arritmia, sea una FA, y tiene una
neumonía, uds. Recomendarian darle macrolidos a
ese paciente. Quizas no, debemos buscar otra
opción como doxiciclina. Tenemos que tener en
cuenta el fármaco y cuando darlo y cuando no
darlo.
Fibrilación Ventricular
Ausencia de onda P; QRSsanchos y
muy irregulares; FV300-500lpm
Es un paro cardiaco, es un ritmo completamente
irregular que no nos va a dar ningún patrón y
ninguna relación. Esto también es indicación que
cardioversión eléctrica, nunca se debe hacer
cardioversión eléctrica en asistolia, como en las
películas. Solo se hace cuando tienes un ritmo de
fibrilación ventricular, no cuando hay línea recta.
Fibrilación Auricular ¿Qué tan
Epidemiología frecuente es?

EEUU 2010:
• <65 años: 2%. ≥65 años: 9%.

• Prevalencia aumenta con la edad.

• Riesgo de desarrollarla después de 40 años: 23-26%.

¿Cuál es su consecuencia?:
• Aumenta el riesgo de: stroke (5v), falla cardiaca (3v),
demencia (3v).
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation
Es mas frecuente en adultos mayores, la prevalencia aumenta con al
edad, y tenemos como consecuencia principal el cardioembolismo, que el
paciente me haga un DCV isquémico producto de la fibrilación auricular
descompesada, la falla cardiaca se exacerve y también como embolisan
crónicamente al cerebro, infartos pequeñitos, se da la demencia
multiinfarto, demencia vascular en le paciente. El riesgo es el
cardioembolismo, y no solamente al cerebro sino también a la mesentérica
generando trombosis mesentérica. Entonces tu diferencial de un paciente
fibrilador con abdomen agudo o dolor abdominal, aparte de apendicitis,
puede ser una trombosis mesentérica en este contexto con fibrilación
auricular.
 Fibrilación
Auricular
¿Cuáles son sus
consecuencias?

European Heart Journal 2016

http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
Tenemos como consecuencia, muerte, DCV,
hospitalizaciones, calidad de vida, falla cardiaca,
deterioro cognitivo (demencia). Son las principales
consecuencias de la FA.
Fibrilación Auricular ¿Cómo la
Diagnóstico diagnostico?

Ausencia de onda P; RRirregulares; Ondas “f” en V1.

Ondas f

Onda P??? Onda P??? Onda P???

Diagnosticamos una FA con:
1. Ausencia de onda P
2. Intervalo entre R – R irregulares
3. Ondas f minúsculas
En que derivadas las vemos: D2, V1.
Fibrilación
Ondas f V1
Auricular
Esto es evidentemente una arritmia no es cierto
porque encontramos onda f minúsculas, RR
irregulares, ausencia de P, sobretodo ondas f
minúsculas en derivada V1.
Fibrilación Auricular ¿Cómo seclasifica?
¿Cuántos tipos
Clasificación tenemos?

Paroxística.

Persistente.

Persistente de larga duración.

Permanente.
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation
Podemos clasificarlas según la respuesta ventricular:
FARVA (fibrilación auricular con respuesta ventricular alta)
 esto es cuando la FC es >100, y <100 es FARVC
(fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada),
el punto de corte de 100 no aparece en ninguna guía. En
las guias lo que aparece es el punto de corte <80 en reposo
y <110 con ejercicio. Es importante la frecuencia ventricular
porque a >FV  >FC  >riesgo de cardioembolismo.
Otra manera de clasificar es, lee los puntos.
European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
Paroxistica  FA aguda, por lo general sintomática, el paciente viene porque
tiene angina, palpitaciones, sudoracion; generalmente se presenta en <48h.
Esto es un punto critico porque tienes 48h para regresar a ese paciente a ritmo
sinusal, cardiovertir. ¿siempre se regresa una FA a ritmo sinusal?, uds. Dirian
que si pero la respuesta es que no y la mayoría de veces es NO. La gran
mayoría de fibriladores auriculares no son agudos sino crónicos (abuelitos
hipertensos + falla cardiaca + N patologías), que ya vienen hace tiempo
fibrilando y no se han dado cuenta desde cuando han empezado. Cuando te
vas a dar cuenta que un cuadro agudo, cuando es un paciente sin factores de
riesgo y joven. Si uno de uds. Empieza ahora con taquicardia el dia del examen
y veo el electro y tiene una FA yo digo que es una FA paroxística, sin ningún
factor de riesgo previo, estaría indicada la cardioversión farmacológica o
eléctrica en las primeras 48h, este punto critico es importante porque pasado
este tiempo ya el paciente empieza a formar trombos en el corazon.
. Por eso si lo cardiovierto después de las 48h a ritmo sinusal dicen que
puede desprenderse un trombo y se vaya al cerebro. Entonces en las
primeras 48h lo cardioviertes sin problemas, después de las 48h tienes
que anticoagularlo con 3 semanas de esta, y después de esto
regresarlo a ritmo sinusal.
La mayoría de pacientes van a ser persistentes, de larga duración, o
permanentes, estos ultimo son los que ya son aceptados por el paciente
y por el medico, la gran mayoría de pacientes son permanentes,
pacientes ancianos, con multiples complicaciones vasculares, que
fibrilan, que no son sintomáticos, entonces solo quiero ver que su
frecuencia sea <100, eso sujetos se ponen como una FA permanente.
 Fibrilación
Auricular
¿Cómo se
clasifica?

European Heart Journal 2016

http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
Aquí vemos las definiciones de cada una de ellas.
Entonces la gran cantidad de pacientes van a ser
permanentes y un bajo porcentaje van a ser los
paroxísticos, y estos son en los que tenemos que
intervenir ahí si, porque son gente joven sin
antecedentes.
 ¿Cuáles sonsus
Fibrilación Auricular causas mas
Etiología frecuentes?

BMJ2005;330;238-243
Causas de FA. Recuerden que la FA es una manifestación de una
enfermedad de fondo.
¿Cuál es la causa mas frecuente de FA?
Rpta:
1. CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
2. CARDIOPATIA ISQUEMICA
3. ESTENOSIS MITRAL
Si viene un paciente a la emergencia con FA, tengo que ver que no sea
hipertenso, que no tenga antecedentes de infarto, o que no se este
infartando en ese momento, o un soplo mitral, sino están esas 3 ya
busco otras causas.
Hay causas pulmonares, cardiovasculares, etc.
Otra causa importante es hipertiroidismo, sobre todo en
pacientes jóvenes, y también ancianos sin factores de
riesgo cardiovascular. Recuerden que los abuelos la
enfermedad de graves basedow no se manifiesta con bocio,
exoftalmos, sino simplemente con TAQUICARDIA,
ARRITMIA, FA y el abuelito esta tranquilo. Si uno de uds.
Ahorita hace una FA y no tiene antecedentes de nada tengo
que descartar hipertiroidismo, pero siempre primero HTA,
estenosis mitral, isquemia.
Fibrilación
Auricular
Fisiopatología

¿Por quése
produce?
Múltiples foco ectópicos (recuadro en rojo) que generan
impulsos, de esta manera se genera esta arritmia. El
problema es que esos focos ectópicos a la larga generan
un remodelamiento cardiaco (fibrosis cardiaca)
 ¿Cuáles sonlas
Tratamiento pautas de
manejo?

Prevención de tromboembolismo.

Control de frecuencia cardíaca.

Control del ritmo.

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation
• Prevencion de embolismo  la FA te predispone a
embolismos cerebrales, mesentéricos, tengo que
identificar que pacientes tiene riesgo de hacer eso.
• Control de frecuencia cardiaca
• Control de ritmo.
Ya saben bien que entre FC y ritmo que es mejor , la
frecuencia cardiaca, aquí regreso a ritmo sinusal a los
agudos, los jóvenes y a los pacientes sintomaticos.
Tratamiento ¿Qué aspectos
debemos
Prevención de Tromboembolismo valorar?

Riesgo de tromboembolismo.

Riesgo de sangrado.

Presencia de prótesis valvular.

Presencia de enfermedad renal.

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation
• Riesgo de tromboembolismo  el hecho que fibrile no significa que
el paciente va a tener infarto cerebral, algunos lo tienen y otros no lo
tienen, tengo que ver que tan probable es que lo tengas, hay escalas
para eso.
• Riesgo de sangrado  la forma de prevenir un embolismo es
dándole anticoagulantes, pero quizás en uds. No hace nada pero en
un paciente de 90 años quizá tenga riesgo de sangrado, ver que
tanto riesgo de sangrado tiene ese paciente.
• Presencia de prótesis valvulares  Uds. Saben que han salido
anticoagulantes nuevos, unas de sus contraindicaciones son prótesis
valvulares, ese paciente se maneja si o si con warfarina.
• Presencia de enfermedad renal  los anticoagulantes nuevos son
los máximo, pero con una depuración <30 no se sugiere su uso ,
mejor es la warfarina.
Congestive HF 1
Tratamiento
Hypertension 1 Prevención de tromboembolismo

Age ≥75 años 2 ¿Cómo valoramos

el riesgo de
Diabetes mellitus 1 tromboembolismo?

Stroke/TIA/TE 2

Vascular disease 1
CHA2DS2-VASC
Age 65-74 años 1 ≥2 puntos

Sex category 1 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation
CHA DS VAC :Muchos ya conocen esta escala .
- Falla cardiaca 1pto
- Hipertensión 1 pto
- Edad >75 años 2pto
- diabetes 1pto
- Stroke previo 2 ptos
- Enfermedad vascular 1pto
- Edad 65-74 años 1pto
- Sexo 1pto
¿Cuándo digo que un pcte tiene alto riesgo de
tromboembolismo?cuando tiene por lo menos 2 ptos , 1 criterio
mayor(edad>75años, stroke previo) o 2 menores(falla cardiaca,
hipertensión, DM, lee los demás ítems ) . Esta escala se aplica a
pacientes NO VALVULARES , es decir aquellos que no tienen una
prótesis valvular ,estenosis mitral moderada-severa porque el
hecho de tener estenosis mitral moderada-severa o prótesis
valvular tenemos que ANTICOAGULARLA independientemente del
CHADSVAC y en este caso damos WARFARINA
Esta escala es para los NO VALVUlares PERO SI HAY
ESTENOSIS MITRAL no aórtico, no pulmonar, no tricúspide.
Hypertension
Tratamiento
1

Abnormal renal/liver Prevención de tromboembolismo

function 1
¿Cómo
Stroke 1 valoramos el
riesgo de
Bleeding history or sangrado?
predisposition 1
Labile INR 1
HAS-BLED
Elderly 1 ≥3 puntos

Drugs/alcohol 1 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation
Acá tenemos el HAS-BLED : cuando tenemos
mayor o igual a 3 me dice que el pcte tiene riesgo de
sangrado no te dice que no tienes que darle nada al
paciente , te dice que tienes que tener cuidado !.
Cuando tienes un pcte : Hipertenso, Stroke previo,
Historia de sangrado previo, INR lábil, Anciano,
Drogas, alcohol y HAS BLED mayor igual a 3 tienes
que monitorizar bien al paciente ..TENER CUIDADO!
Tratamiento
Prevención de Tromboembolismo
¿Con qué fármacos contamos?:

• Antiagregantes plaquetarios.
• Antagonistas de la vitamina K.
• Inhibidores directos de la trombina.
• Inhibidores del factor Xa.

QUE FÁRMACOS USAMOS PARA HACER LA

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO:

-Antiagregantes plaquetarios : aspirina, clopidogrel

-Antagonista vit K: warfarina
-Inhibidores directos de la trombina: Dabigatrán
Inhibidores factor Xa : rivaroxabán, apixabán
Antiagregantes Aspirina
Clopidogrel
Plaquetarios

Sobre aspirina:
• Solo un estudio mostro su beneficio en monoterapia (SPAF-1).
• Inefectiva en >75 años.
• No estudiada en población de bajo riesgo.

Sobre aspirina +clopidogrel:

• ACTIVE-W: Inferior a warfarina.
• ACTIVE-A: Superior a aspirina en monoterapia.
• Aumento del riesgo de sangrado.
- Antiagregantes plaquetarios no pasa nada !, no lo usen para
manejo de FA(fibrilación auricular), no previene tromboembolismo
en pacientes con FA.
- Hacemos un vs con Warfarina estos son inferiores , más bien
aumenta en riesgo de sangrado .

Que quiere decir? que un paciente que tiene CHA DS VASC 2 o más
Ptos se anticoagula warfarina o ….pero no esa opción de aspirina o
clopidogrel
.
Pero si un paciente no cumple con los 2 ptos del CHA DS VAC ¿qué
hacemos? Está a criterio del médico, valora independiente a cada
paciente.
Ejm: pcte que no tiene los criterios de CHADSVAC pero tiene una
edad límite (4 años) ya pues le das , pero si le das algo le das
ANTICOAGULANTES NO ANTIAGREGANTES , porque antes se
decía que los que no cumplían los criterios se les antiagregaba pues
NO! . Se anticoagula o no se da nada , no se antiagrega en FA
 PASÓ

Antiagregantes
Plaquetarios
Mecanismo de acción
 Antagonistasde la
Vitamina K
Warfarina 5mg
Disminución del riesgo de stroke.

Superior a uso de antiagregantes.

Limitaciones:

• Estrecha vigilancia.

• Riesgo de sangrado.

• Uso en ancianos.

• Interacciones. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation
- Antagonistas de la vit K: un fármaco activo Warfarina lo máximo!
Pero el problema es que actúa a muchos niveles , me inhibie
los factores dependientes de la vit K (II, VII, IX, X) como actúa a
muchos niveles , su efecto es impredecible , interacciona con
todo .

- ¿Cuál es su ventaja? Que se puede dar con seguridad en

pacientes renales , pacientes valvulares.

- ¿su desventaja? Es muy lábil, muy impredecible , tenemos que

controlar el INR cada cierto tiempo , el objetivo 2 ó 3 .

- Lo bueno que tiene antídoto : la Vit K , 1 ampolla de vit K te

corrige el INR en 6 horas , pero si tienes un paciente de grado
severo viene con hemoptisis se le da plasma fresco congelado
la dosis es 15ml/kg una sola vez suficiente , osea depende del
paciente.
RE-LY:
• 150mg bid: Superior awarfarina.
• 110mg bid: No inferior awarfarina.
Inhibidores
• Riesgo de stroke hemorrágico:
Significativamente menor. Directos de la
• Riesgo de otros sangrado: Similares
o mas frecuentes.
Trombina
Limitaciones:
• Uso en pacientes renales. Dabigatran
• No puede monitorizarse. 110-150mg bid
• No hay antídoto específico.
• Uso en pacientes valvulares.
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
• Costo. Patients With Atrial Fibrillation
- INHIBIDORES DE LA TROMBINA : DABIGATRÁN, a dosis
mayores ( 150 mg /12h) es superior a Warfarina , pero
aumenta significativamente el riesgo de sangrado

- A dosis menores (110 mg /12h) no es inferior a Warfarina, es

decir es comparable a Warfarina ó a dosis 110mg/12h un
riesgo de Stroke hemorrágico significativamente menor

- ¿Cuál es el problema con este nuevo anticoagulante ? : no se

puede dar en pacientes renales, pacientes con prótesis
valvulares (estenosis mitral moderada-severa) aunque se está
comenzando a usar pero no es una recomendación de las
guías, otro problema es que no tiene antídoto específico es
decir no hay como monitorizarlo , por ejemplo tiene pcte renal
y comenzó a sangrar se tiene que esperar que pase el efecto
del fármaco lo bueno que el efecto es de 12 h en cambio la
Warfarina pasa de 5 días!
- INHIBIDORES DE LA TROMBINA : DABIGATRÁN, a dosis
mayores ( 150 mg /12h) es superior a Warfarina , pero aumenta
significativamente el riesgo de sangrado

- A dosis menores (110 mg /12h) no es inferior a Warfarina, es

decir es comparable a Warfarina ó a dosis 110mg/12h un
riesgo de Stroke hemorrágico significativamente menor

- ¿Cuál es el problema con este nuevo anticoagulante ? : no se

puede dar en pacientes renales, pacientes con prótesis
valvulares (estenosis mitral moderada-severa) aunque se está
comenzando a usar pero no es una recomendación de las
guías, otro problema es que no tiene antídoto específico es
decir no hay como monitorizarlo , por ejemplo tiene pcte renal y
comenzó a sangrar se tiene que esperar que pase el efecto del
fármaco lo bueno que el efecto es de 12 h en cambio la
Warfarina pasa de 5 días!
ROCKET-AF: Rivaroxaban vs. Warfarina
• No inferior awarfarina.
• No se demostró superioridad.
• Riesgo de sangrado mayor fue similar.
ARISTOLE: Apixaban vs.Warfarina
Inhibidores
• Superior a warfarina. del Factor Xa
• Menos sangrados mayores.
Ribaroxaban 20mg qd
Limitaciones:
Apixaban 5mg bid
• Uso en pacientes renales.
Edoxaban 60mg qd
• No puede monitorizarse.
• No hay antídoto específico.
• Uso en pacientes valvulares. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation
• Costo.
- El rivaroxabán la ventaja es q se da al dia una sola
vez por eso se prefiere. Igual muchos de ellos han
demostrado ser superiores a la Warfarina como el
apixaban. En la mayoría el efecto con la Warfarina es
comparable, lo cual es bueno. La desventaja es que
no se puede dar en pacientes renales, no se puede
monitorizar y no tiene antídoto especifico.
- Otro problema es el costo porque un blíster de
Warfarina esta un sol, mientras que una pastilla de
arigatran esta 18 soles. Pero también tienes que ver el
hecho. La Warfarina es barata pero el paciente va ser
que vaya para su IRN al hospital, ese dia no trabaja,
tienen que pincharlo cada semana, por ahí que se
antisobrecoagula, etc. Tu sumas los costos mas o
menos comparable con tomar dos veces al dia,
entonces tienen que ver.
 Antitrombóticos
Mecanismo de acción

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation
- Cual es el problema con los antagonistas de la
vitamina k. es que actua a varios niveles: II, VII, IX
y X, por eso es impredesible en cambio los nuevos
anticoagulantes actúan a un solo nivel. Un efecto
mas predecible en el paciente.
 TratamientoAnticoagulante y
EnfermedadRenal

2014 AHA/ACC/HRSGuideline for the Management of

Patients With Atrial Fibrillation

- Depuracion menos de 30 no se recomienda en cambio Warfarina se

puede usar en cualquier estadio de falla renal. Tienen que usar
simplemente el IRN que este entre 2 y 3 y en protesis valvulares que
este entre 2.5 a 3.5. en daños renales prefiere Warfarina.
- La farmacología de todos los fármacos y si se dan
cuenta no dar cuando tiene depuración menos de
25 a 30 en pacientes con falla renal.
TratamientoAnticoagulante y
EnfermedadRenal
European Heart Journal 2016 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
- CHA. DS VAS me era igual a 2 se anticoagula con
NOC (nuevos anticoagulantes, la guía te lo pone
como deducción) y como alternativa (en línea
punteada) te ponen antagonistas de la vitamina k
(osea ya no te pone la warfarina como 1ra opción),
ahora CHADS VAS de un punto: considerar
anticoagulación oral, osea ve tú si le das o no, el
médico tiene que valorar independientemente,
pero no dice antiagregación ni anticoagulación,
osea con un punto tú valoras si anticoagulas o no
pero no dice antiagregación, antes sí decía pero
se ha visto que no sirve mas bien aumenta el
riesgo de sangrado.
- Esto es interesante, tienes un DCV isquémico, por una fibrilación
auricular, si ha fibrilado y ha hecho dcv deberías anticoagularlo, pero
cuando empiezas la anticoagulación? Ahí mismo? Osea esa zona
infartada del cerebro, que hace el organismo compensatoriamente
para intentar rescatar esa zona de infarto? Aumenta la irrigación
cerebral de la zona, está bien pero también está mal porque ese
aumento de la irrigación puede hacer que el paciente sangre, y es un
infarto con transformación hemorrágica, ahora, quiénes son los que se
transforman a sangrado? Depende qué tan grande es, y esa
valoración podemos hacerla de forma indirecta por escala de NIHSS
(esta escala tiene varias variables, no quiero que se aprendan eso,
sólo quiero que sepan que existe), me ve qué tan severo es el DCV,
según la severidad del dcv yo digo cuando empiezo la
anticoagulación, osea un dcv por FA hay que anticoagularlo pero no
ahí mismo, quiénes ahí mismo? Un TIA, el resto depende de la escala
porque si lo anticoagulas antes puede ser que el paciente mas bien
sangre, tienen que tener cuidado.
¿Qué opcionestenemos
si estacontraindicada
la anticoagulación? Apéndic
e
Auricular
Izquierdo
- Ahora digamos que está contraindicada la
anticoagulación por n motivos, se ha visto que los
trombos se forman en el apéndice de la aurícula
izquierda (flecha), entonces se hace una pequeña
intervención endovascular y se tapona con un
dispositivo el apéndice y de esta manera podría
evitarse los trombos, solo en algunos pacientes
seleccionados en los cuales por n motivos no
pueden usarse anticoagulantes.
Tratamiento ¿Qué aspectos
debemos tener
Control de Frecuencia Cardiaca en cuenta?

• Fármacos de elección: β-bloqueadores o calcio

antagonistas no dihidropiridínicos.

• Digoxina: En FA+ fallacardíaca.

• Amiodarona: Fármaco de segundalínea.
• Inestabilidad hemodinámica: Cardioversióneléctrica.
• Objetivo terapéutico: <80 lpm.
- ¿Que más tenemos? Control de la frecuencia cardiaca. OBJETIVOS:
En actividad <110, en reposo <80
TRATAMIENTO
- Vamos a usar en primera línea: β bloqueadores, 2° línea: Antagonistas
de calcio NO DIHIDROPIRIDÍNICOS.
- ¿Quiénes son los Dihidropiridínicos? Nifedipino y amlodipino, son
selectivos vasculares  producen Vasodilatación.
- Los NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (verapamilo y diltiazem) son no
selectivos, producen vasodilatación y también inhiben en el nódulo
sinusal y el auriculoventricular (ambos nódulos) pero recuerden que son
fármacos inotropos negativos, entonces: ¿Tú le darás a un paciente con
fibrilación auricular y falla cardiaca, un diltiazem? JAMÁS, en alternativa
solo se fibrila si no tiene falla cardiaca, sino β Bloqueadores.
- DIGOXINA (Digitálicos): ¿Cuál es la actual evidencia de indicación de
este fármaco?FALLA CARDIACA + FIBRILACIÓN AURICULAR. Se
usa para control de frecuencia cardiaca
- Un fármaco de 4°, 5° línea es la AMIODARONA: No se usa para manejo
de arritmias supraventriculares, ¿Para que lo usamos? Para
ARRITMIAS VENTRICULARES.
- Inestabilidad hemodinámica, siempre será CARDIOVERSIÓN
ELECTRICA.
- Siempre 1° Línea será, β bloqueadores
y también Antgonistas de Ca pero
menos en pacientes con Disfunción
ventricular izquierda (FALLA
CARDIACA) Ahí uso DIGITÁLICOS.
- Y fármaco de última línea: Amiodarona.
European Heart Journal 2016 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210
- Igual fibrilación auricular: Manejo de la frecuencia cardiaca, siempre con
β bloqueadores ya sea que el paciente tenga falla cardiaca o no tenga,
pudiéndose agregar digitálicos.
- Ahora un fármaco que podría ser de ayuda es la amiodarona, pero
sobretodo la voy a agregar en pacientes con baja presión de eyección.
- Recuerden! Siempre de primera línea son los β bloqueadores y tienen
que darse cuenta que en pacientes con Fracción de eyección
observada también son opción los antagonistas, estos no van a ser
opción en pacientes con Fracción de eyección baja!!.
 European Heart Journal 2016 http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210

- Lo mismo en la FA permanente, siempre son los β bloqueadores.

- Los antagonistas de Ca solamente si tiene Fracción de eyección
conservada. Y digitálicos en pacientes con fracción de eyección baja.
- Acuérdense de los objetivos: FC en resposo <80 y en actividad <110.
 Fibrilación Auricular
Control de Frecuencia Cardiaca

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With AtrialFibrillation

- β bloqueadores, en general cual se debe usar: SELECTIVOS O NO
SELECTIVOS:
- En pacientes con Falla cardiaca, utilizaré los SELECTIVOS: Misoprolol,
metoprolol, nebivolol y también el CARVEDILOL porque se ha visto que
aumentan la sobrevida en el paciente.
 Fibrilación Auricular
Control de Frecuencia Cardiaca

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With AtrialFibrillation

 Tratamiento ¿Qué aspectos
debemos
Control del Ritmo valorar?

FA ≥48 horas o duración desconocida: Anticoagulación por 3

semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión.

Cardioversión eléctrica:
• Respuesta ventricular rápida (RVR) que no responde al tratamiento.
• RVRque contribuye a isquemia miocárdica, hipotensión, falla cardíaca.
• Inestabilidad hemodinámica.
Cardioversión farmacológica:
• Flecainida. Dofetilida. Propafenona. Ibutilida.
• Amiodarona.
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of
Patients With Atrial Fibrillation
CONTROL DEL RITMO
¿En qué paciente voy a controlar el ritmo? ¿O En qué paciente voy a
regresarlo a ritmo sinusal?
- Una FIBRILACIÓN AURICULAR AGUDA, presentación <48 horas, te
das cuenta porque es un paciente sin clínica cardiovascular previa, no
tiene HTA, no DM, es joven y fibrila (tiene angina y taquicardia) 
Tienes que regresarlo a ritmo sinusal PERO EN LAS PRIMERAS 48
HORAS. Si pasa las 48 horas, se forma trombos en la auricula y tienes
que anticoagularlo por 3 semanas para hacerle la cardioversión.
- El termino CARDIOVERSION, significa regresarlo a ritmo sinusal. Esta
puede ser eléctrica o farmacológica.
- En pacientes con inestabilidad hemodinámica o muy sintomático como
si tuvieran cardiopatía isquémica y se están infartando 
CARDIOVERSION ELECTRICA.
- CARDIOVERSION FARMACOLÓGICA  Tenemos opciones pero el
más usado es el amiodarona.
 FibrilaciónAuricular - Las dosis, no entra
en el examen pero
Control del Ritmo es para que lean.

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With AtrialFibrillation

- Más fármacos.

Opie 2012
- PASO

2014 AHA/ACC/HRS Guideline for

the Management of Patients
With Atrial Fibrillation
FibrilaciónAuricular
Control del Ritmo en FAAguda
Esto es interesante. FA de reciente presentación, inestabilidad
hemodinámica SI ¿Qué hago?  CARDIOVERSIÓN ELECTRICA.
Paciente inestable hemodinámicamente (NO)  Está expectante o a
elección si la CARDIOVERSIÓN es ELÉCTRICA O FARMACOLÓGICA
tiene que ser las primeras 48 horas, si pasan más de 48 horas se forman
trombos en la aurícula y hay que anticoagular por 3 semanas.
• Cuando de preferencia uso Amiodarona, cuando tengo falla cardiaca
severa con Fracción de eyección disminuida.
• Si no hay cardiopatía estructural relevante, hay opciones como
fecainida, propafenona entre otras.
• La amiodarona voy a usarla no para manejar la falla cardiaca sino el
RITMO.
• CARDIOVERSION FARMACOLÓGICA sobre todo en pacientes con
algún cambio estructural.
Fibrilación Auricular
Control del Ritmo en FACrónica
Una opción de manejo del ritmo del paciente, que no responde al manejo
farmacológico ni cardioversión eléctrica es la ABLACIÓN CON
RADIOFRECUENCIA.
Un cateterismo cardiaco, llega hasta la aurícula y quema en la zona
donde se genera el impulso eléctrico, de esa forma el paciente regresa a
ritmo sinusal.
¿Por qué no se prefiere amiodarona? Porque tiene muchos RAMS, el
principal FIBROSIS PULMONAR y también disfunción de la tiroides
(hipotiroidismo sobre todo o hipertiroidismo).
 FibrilaciónAuricular
Ritmo vs. Frecuencia

BMJ2005;330;238-243
Control del ritmo vs. Control de la frecuencia.
Ya saben, se prefiere controlar la frecuencia cardiaca, RITMO
SOLAMENTE EN PACIENTES JÓVENES, HIPOTENSOS O MUY
SINTOMÁTICOS (ya sea por una falla cardiaca aguda, edema pulmonar,
angina, etc.)
Recuerda, si es de presentación aguda la fibrilación auricular, se debe
CONTROLAR EL RITMO DENTRO DE LAS 48 HORAS.
- LO
MISMO

Opie 2012
• CONTROL DEL RITMO, DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA
para que quede claro (SI)  la elección va a ser AMIODARONA.
• SI NO HAY DIFUNCIÓN VENTRICULAR, tengo opciones a la
amiodarona como la FECAINIDA, PROPAFENONA

• SI ELEGIMOS CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA  β

BLOQUEADORES Y DIGITALICOS(sobre todo en falla cardiaca). Si no
tiene falla cardiaca se puede sumar ANTAGONISTAS DE CA.
• Tener en cuenta que los “Antag. de canales de Ca” se dan para
manejar frecuencia cardiaca en FIBRILACION AURICULAR pero NO
PUEDE DARSE SI DE FONDO EL PACIENTE TIENE FALLA
CARDICA, porque tiene efecto inotropo negativo.
Fibrilación
Auricular
Ablación con
Catéter
• Ya lo mencioné, cateterismo cardiaco, llega a la aurícula se quema con
radiofrecuencia en la zona donde se genera el impulso.
• ES LA ALTERNATIVA CUANDO EL PACIENTE NO RESPPONDE A LA
CARDIOVERSION ELECTRICA NI FARMACOLÓGICA.

• De las arritmias, me interesa la FIBRILACION AURICULAR (la más

importante), de las otras: las Taquicardia paroxística supraventricular y
las arritmias ventriculares.
• Ya saben que de arranque, cualquier paciente con inestablidad (shock,
angina, etc)  la respuesta es CARDIOVERSIÓN.

• AMIODARONA NUNCA ES FARMACO DE PRIMERA LINEA salvo en

las arritmias ventriculares.
• Para control de FRECUENCIA: B BLOQUEADORES.