RSU MELATI PERBAUNGAN RM

Nama :

Tgl.Lahir :
L/P
RSU MELATI PERBAUNGAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF RM
INTRA OPERATIF No RM :
Pengkajian Masalah Rencana tindakan Tindakan keperawatan
Implementasi Ruangan: evaluasi
Jam masuk OK: □ resiko infeksi □ siapkan lingkungan kamar □ menyiapkan lingkungan kamar □ siap □ tidak.......
PRE OPERATIF
Jam keluar OK:Pengkajian □ resiko injury
Masalah operasi Rencana tindakan operasi. Tindakan Keperawatan
Anestesi mulai jam : □ resiko hipotermy □ pasang alas penghangat □ memasang alas penghangat
Implementasi □ ya □ tidak,
Evaluasi
Jam : Selesai jam: □ Cemas.
cemas □ siapkan
laksanakan pasien di meja
protap operasi
interaksi □ menyiapkandiri
perkenalan pasien di meja
petugas ok ke siap
□ ya □ tidak, □ tidak
Jenis □ GA □ RA □ LA
1. Breathing Gangguan
□ Kurang integritas kulit.
pengetahuan □ observasi
sosial vital sign operasi
pasien. □ lengkap □ tidak, □ tidak......
□□ spontan
blok fleksus □ dibantu □ Gangguan
kebersihanintegritas
jalan nafas tidak
kulit. □ siapkan instrumendokumen
cek kelengkapan dan linenpre □ memasang
operan pasienalatdan
pantau vital sign TD:
kelengkapan mmHg □ ND:
□ pasien mengerti tidak.......
Nama□tindakan operasi :................
resp rate......xx/mnt efektif. kesadaran
□ Penurunan □ posisikan
op pasien sesuaikan □ menyiapkan instrumen dan linen □
dokumen. x/mnt
stabil □ tidak,
□ saturasi O2.......% resiko ganguan
□ Risiko ganguan cairan
cairan pembedahanorientasi pre op
□ laksanakan □ memposisikan
memberikan pasien dan
orientasi Resp
□ lancarrate : x/mnt
□ tidak,
o
Mulai jam :
2. Blood Selesai jam: □ Nyeri
nyeri □ laksanakan
observasi vital standard
sign dan precaution
keadaan □ melakukan standard precaution Suhu:
informasi lingkungan dan proses □ supine □ lateral C
1. Breathing
□ tekanan darah mmHg □ Resiko cedera pembedahan
umum pasien pembedahan
operasi ( scrubing, Saturasi O2
□ ....................... %
spontanx/mnt
□ nadi □ dibantu □ .................................... lakukan penghitungan
□ kolaborasi pemasanganawal cairan □ gawning, gloving
mengobservasi ) sign dan
vital ya
□ siap □ tidak
□ tidak…..
□ resp
suhurate......xx/mnt
0
C □ ................................... instrumen,
intra vena gaas dan □ melakukan penghitungan
keadaan umum pasien awal □ ya
siap □ tidak
□ tidak….
□ saturasi
canula intraO 2.......%
vena kelengkapannya
□ berikan posisi nyaman □ instrumen, gaas dan
memasang akses intra vena □ terlentang
ya □□tidak
lithotomy
□ ............................
3. Brain observasimesin
□ siapkan pemasangan
anestesi packing □ kelengkapan posisi
memberikan lainnyayang tengkurap
□ pasien kooperatif □ lateral kiri
2. Blood
kesadaran ditenggorokan.
□ siapkan alat dan obat anestesi □ meng
nyamanobservasi pemakaian □ lateral
pasien gelisah ..............
kanan □
□ tekanan darah □ apatis
compos mentis mmHg □ observasi
kolaborasipemakaian
pemberiantourniquet □ packing ditenggorokan
menyiapkan mesin anestesi □ ya □□tidak,.......
tidak,
nadi x/mnt □ somnolen
□ delirium □ pasang
premedikasi.diatermy dan awasi □ mengobservasi
menyiapkan alatpemakaian
dan obat lengkap □ tidak.....
□ ya □ tidak,
0
suhu
□ stupor C □ koma kondisi kulit
□ monitor efek tempat
pemberian tourniquet
anestesi ……….
□ ya, jenis dosis
□ canula intra vena pemasangan
premedikasi □ memasang diatermy
membantu pemberian dan □ ya
tidak □ tidak
□ stabilemosi
Status □ tidak lakukan alat
□ siapkan skindanpreparation
obat sesuai mengobservasi
premedikasi dannya Jam dikeluarkan :
mengobservasi □.................................................
3. Brain
□ cemas □ tenang □ lakukan
pembedahan time out □ melakukan skin preparation
efeknya Lokasi
□.................................................
kesadaran
Penilaian nyeri □ monitor
lakukan intakesign inout put □ melakukan time out
memonitor efek pemberian □
. lengan kanan □ lengan kiri
copos mentis □□kronis
□ akut apatis cuci luka pemberian antibiotika
□ kolaborasi □ memonitor intake out put
premedikasi □ kaki kanan □ kaki kiri
delirium
□ lokasi…….. □ somnolen lakukan penghitungan akhir
□ .......................................... □ mencuci lukaalat dan obat sesuai
menyiapkan Jam mulai :
□ stupor
derajat □ koma instrumen, gaas dan
□........................................... □ melakukan
pembedahanpenghitungan akhir Jam selesai :
Status emosi kelengkapannya □ instrumen, gaas
melakukan sign in dan Tekanan :
□ cemas □ tenang □ lakukan sign out □ kelengkapan antibiotika
memberikan lainnya* sesuai □ monopolar □ bipolar
Penilaian nyeri □ rawat luka □ melakukan sign
instruksi dokter out Posisi diatermy :
4. □ akut
Bladder. □ kronis □ asistensi pengakhiran anestesi □ merawat luka □ lengan kanan □ lengan kiri
lokasi……..
□ pakai dower kateter. □ rapikan alat anestesi □ mengasistensi pengakhiran □ paha kanan □ paha kiri
□ derajat
jumlah urine cc □ cek bahan specimen anestesi □ lainnya................
□ lainnya....................
1
5. Bowel
BB : kg TB: cm
□ puasa □ distensi
□ mual muntah
□ sulit menelan
 □ .......................................... □ merapikan peralatan anestesi Kondisi kulit post pemasangan
□........................................... □ mengecek bahan spesimen diatermy:
4. Bladder. □................................................ □ utuh □ tidak
□ pakai dower kateter. □ povidine iodine □ alkohol
□ jumlah urine cc □ lainnya................................
□ lainnya.................... □ ya □ tidak,
5. Bowel Intake
□ mual/ muntah □ kristaloid....... cc
□ distensi □ koloid cc
6. Bone □ darah cc
Integritas kulit: □ utuh □ lainnya cc
□ tidak Out put
Tulang □ patah □ perdarahan cc
□ tidak □ urine cc
□ lainnya cc
□ normal saline
□ povidne iodine
□ lainnya.
□ lengkap □ tidak,
□X- Ray dilakukan
□ Insiden report

□ ya □ tidak,..........
□ tulle grass □ wound
dress
□ lainnya...............................
□ ya □ tidak,

□ ya □ tidak
□ ada, .............................
□ tidak

*PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN

JENIS YANG Penghitungan Penghitungan Penghitungan
Penambahan selama operasi Total Penambahan Total
DIHITUNG awal kedua Terakhir

2
Kassa lipat
Jarum Lepas
Jarum
Atraumatic
Doek Klem
Kocher

RSU MELATI PERBAUNGAN RM.----------------------------

POSTOPERATIF

Pengkajian Masalah Rencana tindakan Tindakan keperawatan

Implementasi Evaluasi

3
Masuk ruang pemulihan □ nyeri □ kaji skala nyeri □ mengkaji skala nyeri
Tgl : jam : □ kebersihan jalan nafas tidak □ observasi vital sign □ mengobservasi vital sign
Keluar ruang pemulihan : efektif □ beri posisi nyaman □ memposisikan pasien TD: mmHg ND: x/mnt
Tgl : jam : □ resiko injury □ observasi kondisi luka operasi □ mengobservasi kondisi luka Resp rate : x/mnt
o
1. Breathing □ resiko hipotermy □ beri selimut hangat operasi Suhu: C
□ spontan □ dibantu □ cemas □ observasi intake out put □ memberi selimut hangat Saturasi O2 %
□ resp rate......xx/mnt □ Gangguan integritas kulit. □ mengukur intake out put □ terlentang □ lithotomy
□ saturasi O2.......% □ resiko ganguan cairan □ melakukan kolaborasi pemberian □ tengkurap □ lateral kiri
2. Blood □ .................................... O2 □ lateral kanan
□ tekanan darah mmHg □ ................................... □ melakukan kolaborasi pemberian Perdarahan
□ nadi x/mnt analgetik □ ya □ tidak
0
□ suhu C □ melakukan serah terima dengan □ menggigil □ tidak
3. Brain petugas ruangan
kesadaran □ kolaborasi pemberian therapi O2 Intake
□ compos mentis □ apatis □ kolaborasi pemberian analgetik □ kristaloid....... cc
□ delirium □ somnolen □ serah terima dengan petugas □ koloid cc
□ stupor □ koma ruangan. □ darah cc
Status emosi □................................................. □ lainnya cc
□ cemas □ tenang □................................................. Out put
Penilaian nyeri □ perdarahan cc
□ akut □ kronis □ urine cc
□ lokasi…….. □ lainnya cc
□ derajat □ nasal kanula □ masker
□ lainnya
□ ya □ tidak
4. Bladder. □ ya □ tidak
□ pakai dower kateter. □ ya □ tidak
□ jumlah urine cc
□ lainnya....................
5. Bowel
□ puasa □ distensi
□ mual muntah
□ sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: □ utuh
□ tidak

4
 Tulang □ patah
□ tidak

FASE

Petugas Pre Operatif Intra Operatif Post Operatif

Nama perawat Instrumen Cirkulating Perawat anestesi .

Tanda Tangan