1) Momentos Específicos

Você está traumatizado devido a algum acidente,

sim não
desastre natural, ameaça aguda, ou presenciou
alguma cena de violência?
- Passou recentemente por cirurgia, parto ou
sim não
acidente?
- Passou por algum choque, trauma ou recebeu
sim não
alguma má notícia?
-Perdeu alguém recentemente, está de luto ou está
sim não
sempre sentindo saudade de alguem que ja se foi
- está de luto no momento ou está em choque por ter
sim não
recebido más notícias ?
- Acha difícil superar o luto? sim não
Sente – se destruído pelo luto, sendo ele recente ou
sim não
não
Você está convalescente e necessita uma dose extra
sim não
de energia ?

2) Sentimentos Negativos

Sente – se ansioso ou angustiado? sim não

- Sente medo? sim não
- Está deprimido (a)? sim não
-Está desanimado (a)? sim não
-Sente algum tipo de preocupação, seja ou não por
sim não
algum motivo específico?

3) Noites Inquietantes

Sofre com pesadelos ? sim não

Esta com insônia, ou passa por noites agitadas talvez
sim não
por pensamentos incontroláveis que giram na sua
cabeça?
- Sofre de insônia porque sua mente é ativa, vive
sim não
fazendo planos?
- Sente que seu sono não é reparador e por isso sente
sim não
– se cansado constantemente?

4) Como você é?

- Gosta de estar só? sim não

- Você é uma pessoa tímida? sim não
- Tem explosões de ira? sim não
-Você é uma pessoa dominadora ou possessiva? sim não
-Você é uma pessoa rígida que busca perfeição
sim não
pessoal, gosta de ser um exemplo para os outros ou
tenta impor o seu padrão de exigência ?
Tende a falar rapidamente? sim não
- Você é uma pessoa capaz de seguir rigidamente
sim não
um programa de dieta ou uma rotina de trabalho?
- Você é uma pessoa fechada, chegando a ser
sim não
considerado “fria” pelos outros ?
- Detesta perder tempo, preferindo trabalhar sozinho
sim não
do que em equipe?
- Sofre calado, resignado com o seu destino? sim não
- Sente dificuldade em se abrir com os outros? sim não
-Você sempre escolhe o mesmo tipo de namorado
sim não
(a) mesmo que ele não seja o tipo ideal para você?
- Você é uma super – mãe (ou super – pai), protetor
sim não
(a), apegado (a), mas exige atenção em troca?
- Possui dificuldade em dizer "não"? sim não
- Deixa que os outros abusem de você ou até que te
sim não
maltratem?
- Você sempre repete os mesmos erros? sim não
- Você parece uma pessoa desatenta, não responde
sim não
quando falam com você porque está concentrada
num debate mental?
- Está sempre criticando os outros ? sim não

5) Dificuldade em Viver no Presente

- Vive no passado? sim não
- Está sempre com nostalgia ou saudade? sim não
- Você tende a sonhar acordado? sim não
- vive se lembrando de coisas boas que já
sim não
aconteceram?

6) Indeciso

- Precisa tomar uma decisão importante? sim não

- Você é uma pessoa insegura ou chega a duvidar de
sim não
suas decisões?
Cede à opinião alheia muito facilmente, evitando o
sim não
“confronto”?

7) Como anda seu Humor e Estado de Espírito...

-Sente – se amargurado, ressentido, magoado ou

sim não
injustiçado pela vida?
-É uma pessoa mal – humorada e dura? sim não
-Está sentindo ciúme, inveja ou ódio? sim não
Está tão descontrolado que receia entrar em colapso
sim não
físico, mental ou emocional?
-Tem uma imagem negativa de sí mesmo, ou sente –
sim não
se inferior aos outros?
-Sente – se culpado por qualquer coisa que dê
sim não
errado?
- Seu humor oscila frequentemente, experimentando
sim não
extremos de alegria/tristeza, energia/apatia,
otimismo/pessimismo, riso/choro?
-Sente– se invadido por uma tristeza, sem causa
sim não
aparente?
-Você aparenta estar feliz, mas esconde suas
sim não
angustias e ansiedades?
Você é uma pessoa resignada? sim não
- Você é normalmente seguro e talentoso, mas
sim não
encontra – se indeciso sobre qual caminho seguir?
Por exemplo a escolha de uma carreira
- Você é uma pessoa de talentos múltiplos e
sim não
encontra dificuldade em fixar – se em uma só
atividade?
- Irrita - se facilmente com as pessoas? sim não

8) Idéias Fixas

- Gosta de ser um exemplo para os outros, e segue

sim não
princípios rígidos?
- É obsessivo por limpeza, ou obsessivo por alguma
sim não
outra trivialidade?
- Você é uma pessoa que acredita em seus princípios
sim não
e, por isso, tem dificuldades em mudar de opinião?
- Quando passa por alguma situação desagradável
sim não
ou discussão, fica “remoendo” o assunto, revivendo-
o em sua mente?
Ao invés de aprender com erros do passado, você
sim não
tende a a esquece – los e assim repete esses mesmos
erros?

9) Como você é quando está doente?

- Sente-se uma vítima da doença, reluta em admitir

sim não
alguma melhora no tratamento?
-Desanima facilmente quando o tratamento falha sim não
-Pede desculpa por estar doente, ou chega a achar
sim não
que merece a doença?
-Fica desencorajado diante de uma doença longa ou
sim não
recorrente?
-Tenta diversos tratamentos só para agradar aos
sim não
outros, mas não costuma colocar fé neles. Acredita
que vai ter que conviver com essa doença.
- Esforça-se para a sua pronta recuperação? sim não
- Você aceita a doença como algo que vai ter que
sim não
conviver?
- Procura disfarçar a sua doença ou os seus sintomas
sim não
brincando com o assunto?
 -Não faz o menor esforço para melhorar? sim não
- Finge doença para atrair a atenção? sim não
-Fica irritado e agitado? sim não
-Experimenta um monte de tratamentos
sim não
recomendados por outras pessoas?
- Exagera os seus sintomas, faz tempestade em copo
sim não
d'água?
- Tem a sensação de “fracassado” quando está
sim não
doente?

10) Você no seu Trabalho

-Perdeu recentemente o emprego, ou falhou

sim não
recentemente nos negócios?
-Você acabou de passar por um período intenso de
sim não
estudos ou trabalho, uma doença prolongada ou
cuidou de alguém por muito tempo?
-Sente – se sobrecarregado? sim não
-Tende a exagerar no trabalho? sim não
-Sente – se “esmagado” pelas suas responsabilidades
sim não
e incapaz de dar conta delas?
Sente falta de prazer no trabalho, uma eterna
sim não
sensação de “segunda – feira de manha”?
- Está se sentindo deprimido, frustrado e estressado? sim não
- Você está exausto a ponto de chegar às lágrimas? sim não
Vai passar por algum exame ou entrevista e precisa
sim não
de uma forcinha?
- Você é muito responsável e sujeita – se a muitos
sim não
esforços, mesmo cansado até atingir o objetivo.
11)

Tenta esconder sua ansiedade ou preocupação através de brincadeiras com o

assunto ou simplesmente nem toca no assunto com outras pessoas? sim não
“Desconta” essa ansiedade em doces ou bebidas alcoolicas sim não
Sente ansiedade em agradar aos outros e “fazer o que está certo”? sim não
Sofre ou sente uma angústia interior sem motivo especifico? sim não
Receia que o pior aconteça a seus amigos e familiares? sim não
Essa tristeza provém de uma exaustão, devido a muitos compromissos ou
trabalho? sim não
Sua tristeza aparece do nada e some do nada também? sim não
Sente que está sozinho, sem perspectivas para o futuro? sim não
Sente desânimo quando as coisas correm mal ou quando se vê confrontado com
alguma dificuldade? sim não
Está cansado da rotina, sente fadiga mental? sim não
Possui alguma preocupação por motivo claro, específico? sim não
Preocupa – se demais com o bem estar dos outros, com medo por exemplo de uma
viagem de avião ou outro fato que provavelmente não ocorrerá? sim não
Está preocupado consigo mesmo ( devido a alguma doença ou alguma situação
pela qual esteja passando)? sim não
Fala sem parar do seu problema, chegando até a cansar o ouvinte pois se alonga na
conversa, conta um fato com muitos detalhes as vezes desnecessários? sim não
Apesar de ser crítico, você se ofende quando os outros o criticam? sim não
Você é uma pessoa intolerante com os erros dos outros? sim não
Sente – se de alguma forma superior aos outros, chega as vezes a ser arrogante? sim não

- Sente – se embaraçada com relação a algum sintoma físico? Por exemplo,

espinhas, excesso de peso? sim não
- Sente – se de alguma forma “impuro”? sim não
- Se sente sem valor ou mérito? sim não
- Tende a se censurar bastante? sim não
- Sente que precisa de “paz de espírito”? sim não
-Você se impõe padrões altíssimos, e nunca está satisfeito com suas realizações? sim não
-Tenta convencer os outros de seus princípios ou idéias? sim não
-Você é determinado, mas também é tenso e nervoso? sim não
Você é muito dedicado a causas, chegando muitas vezes a sacrificar a si mesmo? sim não
Sente que perdeu a fé? sim não
Sente os obstáculos muito grandes, difíceis de serem superados mesmo que você
esteja tendo bons progressos? sim não
Sente dificuldade de modificar o presente porque está sempre olhando para o
passado achando que antigamente você era mais feliz? sim não
Está a ponto de explodir e receia até perder a sanidade mental? sim não
Está anormalmente histérico com amigos e família sim não
Está no seu limite, a ponto de ceder a impulsos violentos? sim não
Sente que não está cuidando de sí mesmo? sim não
Sente-se sem esperança, como se não houvesse mais luz no fim do túnel? sim não
Sente–se condenado à dor e ao sofrimento? sim não
Falta–lhe entusiasmo e por isso deixa as tarefas sempre para amanhã? sim não
Você é considerada uma pessoa durona? sim não
Você é uma pessoa competente e ambiciosa, mas tem dificuldade em ouvir a
opinião alheia esperando obediência absoluta das pessoas? sim não
Sente que uma nuvem negra o envolve e destrói sua alegria natural? sim não
Sente – se incapaz de libertar – se desse sentimento negativo? sim não
Sente – se sozinho, e sem qualquer perspectiva para o futuro? sim não
Sente que Deus o abandonou? sim não
Sua vida não está boa, mas também não está ruim, e você se conforma, acha que
vida é assim mesmo? sim não
Sente dificuldade em apreciar os simples prazeres da vida? sim não
Sente que lhe falta energia ou ambição? sim não
Tem maus pressentimentos sem motivo aparente? sim não
Você vive num mundo só seu, é uma pessoa sonhadora, e romântica? sim não
Gosta de um estilo de vida privado, e parece até anti social principalmente quando
está cansado? sim não
Você é uma pessoa calma e competente na maioria das coisas que faz? sim não
As pessoas costumam procurar seus conselhos e suas opiniões? sim não
Acha difícil dar sem esperar nada em troca? sim não
Sente dificuldade em fazer concessões? sim não
Acha que tem sempre razão e que o resto do mundo está errado? sim não
Você sabe o que fazer, mas coloca seu juizo em dúvida? sim não
Você é bastante intuitivo, tem sabedoria interior, mas quer sempre a confirmação
dos outros? sim não
Já seguiu muitos conselhos errados ao invés de confiar em sí próprio? sim não
Sente dificuldade em observar os próprios erros e mudar de atitude? sim não
Está sofrendo sem saber o motivo? sim não
Está sentindo raiva de tudo? sim não
Sente que ninguém o ama? sim não
Você nem tenta por medo de falhar? sim não
Você sabe de suas capacidades, mas recusa–se a reconhece–las por medo do
fracasso? sim não
Você é muito forte, corajoso e confiante, mas ignora a sua fadiga? sim não
Sente-se aterrorizado por pesadelos? sim não
Você é muito sociável, procura sempre se distrair com amigos? sim não
Sente – se cansado por atender sempre aos outros em detrimento de seus próprios
projetos? sim não
Se irrita facilmente, principalmente pela lentidão dos outros? sim não
Você é apressado e por isso mesmo propenso a acidentes? sim não