BAB III

TEORI PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Data-data yang perlu dikaji pada asuhan keperawatan dengan Tuberkulosis paru
(Doengoes, 2000) ialah sebagai berikut :
1. RiwayatPerjalananPenyakit
a. Pola aktivitas dan istirahat
Subjektif : Rasa lemah cepat lelah, aktivitas berat timbul. sesak (nafas
pendek), sulit tidur, demam, menggigil, berkeringat pada malam hari.
Objektif : Takikardia, takipnea/dispnea saat kerja, irritable, sesak (tahap,
lanjut; infiltrasi radang sampai setengah paru), demam subfebris (40 -410C)
hilang timbul.
b. Pola nutrisi
Subjektif : Anoreksia, mual, tidak enak diperut, penurunan berat badan.
Objektif : Turgor kulit jelek, kulit kering/bersisik, kehilangan lemak sub
kutan.
c. Respirasi
Subjekti : Batuk produktif/non produktif sesak napas, sakit dada.
Objektif : Mulai batuk kering sampai batuk dengan sputum hijau/purulent,
mukoid kuning atau bercak darah, pembengkakan kelenjar limfe, terdengar
bunyi ronkhi basah, kasar di daerah apeks paru, takipneu (penyakit luas atau
fibrosis parenkim paru dan pleural), sesak napas, pengembangan pernapasan
tidak simetris (effusi pleura.), perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan
pleural), deviasi trakeal (penyebaran bronkogenik).
d. Rasa nyaman/nyeri
Subjektif : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Objektif : Berhati-hati pada area yang sakit, prilaku distraksi, gelisah, nyeri
bisa timbul bila infiltrasi radang sampai ke pleura sehingga timbul pleuritis.
e. Integritas ego
 Subjektif : Faktor stress lama, masalah keuangan, perasaan tak berdaya/tak
ada harapan.
Objektif : Menyangkal (selama tahap dini), ansietas, ketakutan, mudah
tersinggung.
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
a. Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh-sembuh.
b. Pernah berobat tetapi tidak sembuh.
c. Pernah berobat tetapi tidak teratur.
d. Riwayat kontak dengan penderita Tuberkulosis Paru.
e. Daya tahan tubuh yang menurun.
f. Riwayat vaksinasi yang tidak teratur.
3. Riwayat Pengobatan Sebelumnya:
a. Kapan pasien mendapatkan pengobatan sehubungan dengan sakitnya.
b. Jenis, warna, dosis obat yang diminum.
c. Berapa lama. pasien menjalani pengobatan sehubungan dengan penyakitnya.
d. Kapan pasien mendapatkan pengobatan terakhir.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
4. Riwayat pekerjaan
Jenis pekerjaan, waktu dan tempat bekerja, jumlah penghasilan.
5. Aspek psikososial
Merasa dikucilkan, tidak dapat berkomunikisi dengan bebas, menarik diri, biasanya pada
keluarga yang kurang marnpu, masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk
sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak, masalah tentang masa
depan/pekerjaan pasien, tidak bersemangat dan putus harapan.
6. Faktor Pendukung:
a. Riwayat lingkungan.
b. Pola hidup.
c. Nutrisi, kebiasaan merokok, minum alkohol, pola istirahat dan tidur, kebersihan diri.
d. Tingkat pengetahuan/pendidikan pasien dan keluarga tentang penyakit, pencegahan,
pengobatan dan perawatannya.
7. Pemeriksaan Diagnostik:
 a. Kultur sputum: Mikobakterium Tuberkulosis positif pada tahap akhir penyakit.
b. Tes Tuberkulin: Mantoux test reaksi positif (area indurasi 10-15 mm terjadi 48-72
jam).
c. Poto torak: Infiltnasi lesi awal pada area paru atas ; Pada tahap dini tampak gambaran
bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas ; Pada kavitas bayangan, berupa
cincin ; Pada kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas
tinggi.
d. Bronchografi: untuk melihat kerusakan bronkus atau kerusakan paru karena TB paru.
e. Darah: peningkatan leukosit dan Laju Endap Darah (LED).
f. Spirometri: penurunan fuagsi paru dengan kapasitas vital menurun.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan: Sekret kental atau sekret
darah, Kelemahan, upaya batuk buruk. Edema trakeal/faringeal.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Berkurangnya keefektifan permukaan
paru, atelektasis, Kerusakan membran alveolar kapiler, Sekret yang kental, Edema
bronchial.
3. Perubahan kebutuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan: Kelelahan,
Batuk yang sering, adanya produksi sputum, Dispnea, Anoreksia, Penurunan
kemampuan finansiald. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
4. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
 C. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
N KRITERIA INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O HASIL (NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation a. Pastikan
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
 Respiratory status : kebutuhan oral /
saluran pernafasan untuk Airway patency tracheal
mempertahankan kebersihan jalan nafas.  Aspiration Control suctioning
b. Auskultasi suara
Batasan Karakteristik : nafas sebelum dan
Kriteria Hasil :
a. Dispneu, Penurunan suara nafas, sesudah
a. Mendemonstra
Orthopneu, Cyanosis suctioning.
sikan batuk
b. Kelainan suara nafas (rales, efektif dan c. Informasikan pada
wheezing) klien dan keluarga
suara nafas
- Kesulitan berbicara tentang suctioning
yang bersih,
c. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada tidak ada d. Minta klien nafas
d. Mata melebar dalam sebelum
sianosis dan
e. Produksi sputum suction dilakukan.
dyspneu
f. Gelisah e. Berikan O2 dengan
(mampu
g. Perubahan frekuensi dan irama nafas menggunakan
mengeluarkan
sputum, nasal untuk
mampu memfasilitasi
Faktor-faktor yang berhubungan:
bernafas suksionnaso
a. Lingkungan : merokok, menghirup
dengan trakeal
asap rokok, perokok pasif-POK,
mudah, tidak f. Gunakan alat yang
infeksi
ada pursed steril setiap
b. Fisiologis : disfungsi neuromuskular,
 hiperplasia dinding bronkus, alergi lips) melakukan
jalan nafas, asma. b. Menunjukkan tindakan
c. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan jalan nafas g. Anjurkan pasien
nafas, sekresi tertahan, banyaknya yang paten untuk istirahat dan
mukus, adanya jalan nafas buatan, (klien tidak napas dalam
sekresi bronkus, adanya eksudat di merasa setelah kateter
alveolus, adanya benda asing di jalan tercekik, irama dikeluarkan dari
nafas. nafas, frekuensi nasotrakeal
pernafasan h. Monitor status
dalam rentang oksigen pasien
normal, tidak i. Ajarkan keluarga
ada suara nafas bagaimana cara
abnormal) melakukan suksion
c. Mampu j. Hentikan suksion
mengidentifika dan berikan
sikan dan oksigen apabila
mencegah pasien
factor yang menunjukkan
dapat bradikardi,
menghambat peningkatan
jalan nafas saturasi O2, dll.
k.
Airway Management
a. Buka jalan nafas,
guanakan teknik
chin lift atau jaw
thrust bila perlu
b. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
 c. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
d. Pasangmayo bila
perlu
e. Lakukan
fisioterapi dada
jika perlu
f. Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
g. Auskultas suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
h. Lakukan suction
pada mayo
i. Berikan bronko
dilator bila perlu
j. Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
k. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
l. Monitor respirasi
dan status O2
2 GangguanPertukaran gas NOC : NIC :
 Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran Gas exchange a. Buka jalan nafas,
karbondioksida di dalam  Respiratory Status :
membrane guanakan teknik
kapiler alveoli ventilation chin lift atau jaw
Batasan karakteristik :  Vital Sign Status thrust bila perlu
a. Gangguanpenglihatan Kriteria Hasil :  Posisikan pasien
b. Penurunan CO2 a. Mendemonstras untuk
c. Takikardi ikan memaksimalkan
d. Hiperkapnia peningkatan ventilasi
e. Keletihan ventilasi dan b. Identifikasi pasien
f. somnolen oksigenasi yang perlunya
g. Iritabilitas adekuat pemasangan alat
h. Hypoxia b. Memelihara jalan nafas buatan
i. kebingungan 
kebersihan paru Pasang mayo
j. Dyspnoe paru dan bebas bilaperlu
k. nasal faring dari tanda tanda c. Lakukan
l. AGD Normal distress fisioterapi dada
m. sianosis pernafasan jika perlu
n. warnakulit abnormal (pucat, c. Mendemonstras d. Keluarkan secret
kehitaman) ikan batuk dengan batuk atau
o. Hipoksemia efektif dan suction
p. hiperkarbia suara nafas e. Auskultasi suara
q. sakitkepalaketikabangun yang bersih, nafas, catat
r. frekuensi dan kedalamannafas tidak ada adanya suara
abnormal sianosis dan tambahan
dyspneu f. Lakukan suction
(mampu pada mayo
Faktorfaktor yang berhubungan :
mengeluarkan g. Berikabronkodilat
a. ketidakseimbangan perfusi ventilasi
sputum, mampu orbialperlu
b. perubahan membrane kapiler-
bernafasdengan h. Barikan pelembab
alveolar
mudah, udara
tidakada pursed i. Atur intake untuk
lips) cairan
d. Tandatanda mengoptimalkan
vital dalam keseimbangan.
rentang normal j. Monitor respirasi
dan status O2

Respiratory
Monitoring
a. Monitor rata –
rata, kedalaman,
irama dan
usaharespirasi
b. Catat pergerakan
dada,amatik
esimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot
supraclavicular
dan intercostal
c. Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
d. Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan
 otot diagfragma
(gerakanparadoksi
s)
g. Auskultasi
suaranafas, catat
area penurunan /
tidak
adanyaventilasi
dan suara
tambahan
h. Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
i. Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk food and Fluid Management
keperluan metabolism tubuh. Intake a. Kaji adanya alergi
Kriteria Hasil : makanan
Batasan karakteristik :  Adanyapeningkatan b. Kolaborasi dengan
a. Berat badan 20 % atau lebih di bawah berat badan sesuai ahli gizi untuk
ideal dengan tujuan menentukan
b. Dilaporkanadanya intake makanan jumlah kalori dan
  Berat badan ideal
yang kurangdari RDA (Recomended nutrisi yang
Daily Allowance) sesuai dengan tinggi dibutuhkan
c. Membran mukosa dan konjungtiva badan pasien.
pucat  Mampu c. Anjurkan pasien
d. Kelemahanotot yang mengidentifikasi untuk
digunakanuntukmenelan/mengunyah kebutuhan nutrisi meningkatkan
e. Luka, inflamasi pada ronggamulut  Tidak ada tanda intake Fe
f. Mudahmerasakenyang, tanda malnutrisi d. Anjurkan pasien
sesaatsetelahmengunyahmakanan  Tidakterjadipenurun untuk
g. Dilaporkanataufaktaadanyakekurangan anberat badan yang meningkatkan
makanan berarti protein dan
h. Dilaporkanadanyaperubahansensasi vitamin C
rasa e. Berikansubstansig
- ula
Perasaanketidakmampuanuntukmengu f. Yakinkan diet
nyahmakanan yang
i. Miskonsepsi dimakanmengand
j. Kehilangan BB denganmakanancukup ungtinggiseratuntu
k. Keenggananuntukmakan kmencegahkonstip
l. Kram pada abdomen asi
m. Tonus ototjelek g. Berikanmakanan
n. Nyeri abdominal yang terpilih (
denganatautanpapatologi sudahdikonsultasi
o. Kurangberminatterhadapmakanan kandenganahligizi
p. Pembuluhdarahkapilermulairapuh )
q. Diare dan atau steatorrhea h. Ajarkanpasienbag
r. Kehilanganrambut yang cukupbanyak aimanamembuatca
(rontok) tatanmakananhari
s. Suarausushiperaktif an.
t. Kurangnyainformasi, misinformasi i. Monitor
jumlahnutrisi dan
Faktor-faktor yang berhubungan : kandungankalori
Ketidakmampuanpemasukanataumencern j. Berikaninformasit
amakananataumengabsorpsizat- entangkebutuhann
zatgiziberhubungandenganfaktorbiologis, utrisi
psikologisatauekonomi. k. Kajikemampuanp
asienuntukmendap
atkannutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Monitoring
a. BB
pasiendalambatas
normal
b. Monitor
adanyapenurunan
berat badan
c. Monitor tipe dan
jumlahaktivitas
yang
biasadilakukan
d. Monitor
interaksianakatauo
rangtuaselamamak
an
e. Monitor
lingkunganselama
makan
f. Jadwalkanpengob
atan dan
tindakantidaksela
ma jam makan
g. Monitor
kulitkering dan
perubahanpigment
asi
h. Monitor turgor
kulit
i. Monitor
kekeringan,
rambutkusam, dan
mudahpatah
j. Monitor mual dan
muntah
k. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadarHt
l. Monitor
makanankesukaan
m. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
n. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringanjaringa
nkonjungtiva
o. Monitor kalori
dan intake nuntrisi
p. Catatadanya
edema, hiperemik,
hipertonikpapilali
dah dan cavitas
 oral.
q. Catatjikalidahber
warna magenta,
scarlet
4 Hipertermia NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhutubuh naik diatasrentang Kriteria Hasil : a. Monitor
normal a. Suhu tubuh suhuseseringmung
dalam rentang kin
Batasan Karakteristik: normal b. Monitor IWL
a. kenaikansuhutubuhdiatasrentang b. Nadi dan RR c. Monitor warna dan
normal dalam rentang suhukulit
b. seranganataukonvulsi (kejang) normal d. Monitor
c. kulitkemerahan c. Tidak ada tekanandarah, nadi
d. pertambahan RR perubahan dan RR
e. takikardi warna kulit dan e. Monitor
f. saatdisentuhtanganterasahangat tidak ada penurunantingkatk
pusing, merasa esadaran
Faktorfaktor yang berhubungan : nyaman f. Monitor WBC,
a. penyakit/ trauma
Hb, dan Hct
b. peningkatanmetabolisme
g. Monitor intake dan
c. aktivitas yang berlebih
output
d. pengaruhmedikasi/anastesi
h. Berikan anti
e. ketidakmampuan/penurunankemampu
piretik
anuntukberkeringatterpapardilingkung i. Berikanpengobata
anpanas nuntukmengatasip
- dehidrasi enyebabdemam
f. pakaian yang tidaktepat j. Selimutipasien
k. Lakukantapid
sponge
l. Berikancairanintra
 vena
m. Komprespasien
pada lipatpaha dan
aksila
n. Tingkatkansirkulas
iudara
o. Berikanpengobata
nuntukmencegahte
rjadinyamenggigil

Temperature
regulation
a. Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
b. Rencanakan
monitoring
suhusecarakontiny
u
c. Monitor TD, nadi,
dan RR
d. Monitor warna dan
suhukulit
e. Monitor tanda-
tandahipertermi
dan hipotermi
f. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
g.  Selimutipasien
untukmencegahhil
angnyakehangatan
tubuh
h. Ajarkan pada
pasiencaramenceg
ahkeletihanakibatp
anas
i. Diskusikantentang
pentingnyapengatu
ransuhu dan
kemungkinanefekn
egatifdarikedingin
an
j. Beritahukantentan
gindikasiterjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
k. Ajarkanindikasidar
ihipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
l. Berikan anti
piretikjikaperlu

Vital sign
Monitoring
a. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b. Catatadanyafluktu
asitekanandarah
c. Monitor VS
saatpasienberbarin
 g, duduk,
atauberdiri
d. Auskultasi TD
pada kedualengan
dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelahaktivitas
f. Monitor
kualitasdarinadi
g. Monitor frekuensi
dan
iramapernapasan
h. Monitor suaraparu
i. Monitor
polapernapasan
abnormal
j. Monitor suhu,
warna, dan
kelembabankulit
k. Monitor
sianosisperifer
l. Monitor
adanyacushing
triad (tekanannadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatansistoli
k)
m. Identifikasipenyeb
abdariperubahan
vital sign
No.Dx Tanggal / Diagnosa Kep Implementasi Paraf
Jam
1. 25/8/2018 Bersihan jalan Airway suction
nafas tidak a. Memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
efektif b. Melakukan auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suctioning.
c. Menginformasikan pada klien dan keluarga tentang
suctioning
d. Meminta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
e. Memberikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
f. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan
tindakan
g. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
h. Memonitor status oksigen pasien
i. Mengajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
suksion
j. Menghentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi
O2, dll.
Airway Management
a. Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
b. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
d. Memasang mayo bila perlu
e. Melakukan fisioterapi dada jikaperlu
f. Mengeluarkan sekret dengan batuk ata usuction
g. Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
h. Melakukans uction pada mayo
i. Memberikan bronkodilator bila perlu
j. Memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
k. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
l. Memonitor respirasi dan status O2
 EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.Dx Tanggal / Diagnosa Kep Catatan Perkembangan Paraf
Jam
1. 26/8/2018 Bersihan jalan nafas S : Pasien mengatakan dapat
tidak efektif mengeluarkan dahaknya
O:
- Tanda-tanda penggunaan
otot pernafasan berkurang
- RR : 24

A : Masalah bersihan jalan

teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Anjurkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim
medis