Vous êtes sur la page 1sur 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM


INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LASERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MANDAU
TANGGAL 02 Desember 2018

I. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn.A
Umur : 19 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Sudirman
Dx Medis : Vulnus Laceratum
No. Register : 149255
Tanggal Masuk : 02 Desember 2018 jam 23.00 WIB
Tanggal dikaji : 02 Desember 2018 jam 23.30 WIB

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan pukul 19.00 wib klien mengalami
kecelakaan lalulintas lampu merah simpang garoga setelah
pulang dari rumah temannya yang tidak jauh dari tempat
kejadian dengan kondisi luka didearah muka dan
lengan.Sebelumnya klien diobati dirumah oleh keluarganya
karena klien merasa pusing dan kesakitan lalu oleh keluarga
klien dibawa ke RSUD Mandau untuk berobat.
b. Keluhan utama saat Didata
Klien mengatakan nyeri pada daerah muka dan lengan terutama
pada saat klien bergerak.Terdapat luka terbuka pada daerah
muka (dahi, dagu),skala nyeri yang diberikan perawat skala 3
(1-5) nyeri sedang.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


Klien mengatakan mengalami kecelakan lalu lintas lampu merah
simpang garoga,klien dibawa oleh temannya yang rumahnya dekat
dengan tempat kejadian denga kondisi luka pada daerah muka
,lengan ,menurut klien kecelakaan terjadi karena klien merasa
ngantuk sehingga klen jatuh dan terbentur dengan batu yang
menyebabkan klien terluka,serta bagian tubuh yang lain lecet-lecet.

DATA BIOLOGIS
No Data Sebelum sakit Saat sakit
1 2 3 4
1 Nutrisi
a.Makan
-Frekuensi 3 x sehari
-Jenis Nasi, sayur, lauk pauk
-Jumlah 1 porsi habis
b.
Minum 5 – 6 gelas / hari
-Frekuensi air teh
-Jenis
2 Eliminasi
a.BAB
-Frekuensi 1 x / hari
-Warna Kuning tengguli
-Konsistensi Lembek
-Bau Khas

1 2 3 4
b. BAK
-Frekuensi 4 – 6 x / hari
-Warna Kuning jernih
-Bau Khas
3 Pola Istirahat
- Siang 1 – 2 jam / hari
- Malam 6 – 7 jam / hari
4. Pola Kebersihan
diri 2 x / hari Pada saat klien datang
- Mandi 2 x / hari keUGD kondisi klien
- Gosok gigi 1 x / minggu tampak kotor karena klien
- Keramas 2 x / hari terjatuh.
- Ganti Pakaian 1 x / minggu
- Gunting Kuku
5. Pola Aktivitas Klien adalah seorang pelajar

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit
N : 80 x/ menit S : 36oC
2. Sistem Penglihatan
a. Penglihatan
Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik
gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya
baik, terdapat luka di atas alis sepanjang 5 cm

3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit
dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen terdapat luka lecet dan
tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi.

5. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak
terdapat peningkatan JVP.
6. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius : Tidak di lakukan
N. Optikus : Klien tidak dapat jelas membaca
papan nama dada perawat pada jarak
30 cm.
N. Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan
berespon terhadap cahaya.
N. Trochlearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari
pemeriksa ke bawah dan ke kanan.
N. Trigeminus : Pada saat membuka mulut klien tidak
merasakan adanya keluhan
N. Akustikus : Pendengaran klien baik.
N. Glassofaringeus
N. Vagus : Tidak di lakukan pemeriksaan.
Spinal Assesorius : Klien dapat menolehkan leher ke
kanan dan ke kiri.
N. Hipoglosus : Tidak di lakukan pemeriksaan.

b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal
seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan,
mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa
ada hentakkan dan tidak menjinjit.

c. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi
benda dan sentuhan.

d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di
alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat
berkomunikasi dengan baik.

e. Reflek-Reflek
Reflek bisep : --
Reflek Trisep : --

7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka – luka pada bagian
tubuh seperti muka, lengan, kaki dan perut, pada muka terdapat luka
terbuka dan luka memar pada daerah kaki, keadaan rambut kotor.

8. Sistem Muskuloskeletal
 Ekstremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi,
refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu
menahan tekanan / beban.

 Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella
dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi
tonus otot baik, mampu menahan tekanan.

D. DATA SOSIAL
Pengkajian tidak di lakukan.

E. DATA PSIKOLOGIS
Pengkajian tidak di lakukan.

F. DATA SPIRITUAL
Pengkajian tidak di lakukan.

G. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tidak di lakukan Pemeriksaan
2. Radiologi
Tidak di lakuakan Pemeriksaan
H. PENGOBATAN
 Hekting 6 jahitan pada daerah muka ( dahi dan dagu )
 Injeksi intra Muscular TT 1 x 0,5 cc

II. Analisa Data


Nama : Tn A
Umur : 19 Tahun

No Data Etiologi Masalah


1 2 3 4
1 DS : Inkontunitas jaringan Gangguan Rasa
 Klien mengeluh nyeri  nyaman nyeri.
DO : Pengeluaran zat bradikinin,
 Klien tampak meringis serotin,prostaglandin
 Skala nyeri 3 
Fraktus Sphirotalamikus
Talamus

Nyeri di persepsikan

1 2 3 4
2 DS : Riwayat kecelakaan Kerusakan
 Klien mengeluh nyeri  Integritas kulit
pada daerah muka Gesekan pada kulit dan
DO : benturan yang keras pada
 Luka – luka pada daerah bagian tertentu
muka dan lengan 
Inkontinuitas jaringan

Luka pada kulit

3. DS : Luka terbuka pada daerah kulit Resiko tinggi


 Menurut teman klien pada  terjadinya
saat di bawa dari tempat media efektif masuknya kuman infeksi
kejadian luka di tutup 
menggunakan pakaian Pertolongan pertama yang
yang di kenakan klien kurang tepat
DO : 
 Luka terbuka pada daerah Resiko tinggi terjadinya infeksi
muka
 Luka kotor

III. Daftar Diagnosa Keperawatan


Nama : Tn. A
Umur : 19 Tahun
No. Reg : 149255

Tgl Tgl.
No Diagnosa Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa nyaman nyeri 02-12-18 02-12-18 Aris
berhubungan dengan inkontunuitas
jaringan di tandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri
DO :
- Adanya luka terbuka pada daerah muka
- Skal nyeri 3
2 Kerusakan Integritas kulit berhubungan 02-12-18 02-12-18 Aris
dengan adanya luka pada kulit di tandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah muka
DO :
- Luka – luka pada daerah lengan
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi 02-12-18 02-12-18 Aris
berhubungan dengan luka terbuka pada
kulit di tandai dengan :
DS :
- Menurut teman klien pada saat di bawa
dari tempat kejadiaan luka di tutup
menggunakan pakaian yang di kenakan
klien.
DO :
- Luka terbuka pada daerah muka
- Luka kotor.
IV. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn. A
Umur : 19 Tahun
No. Reg : 149255
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi Paraf
1 2 3 4 5 6
1. Gangguan Rasa nyaman nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri  Kaji tanda-tanda vital  Mengkaji tanda-tanda vital dapat Aris
berhubungan dengan teratasi dengan kriteria : mengetahui perkembangan pola
inkontunuitas jaringan di tandai Jangka pendek nafas dan keadaan umum pasien
dengan : Segara Setelah di lakuakn  Anjurkan teknik  Pokus perhatian kembali
DS : tindakan pasien tidak mengeluh distraksi meningkatkan relaksasi dan dapat
 Klien mengeluh nyeri kesakitan meningkatkan kemampuan koping
DO :  Klien tenang
 Adanya luka terbuka pad
daerah muka
 Klien tampak meringis

2. Kerusakan Integritas kulit Kerusakan Integritas kulit teratasi  Berikan perawatan luka  Menyiapkan jaringan untuk Aris
berhubungan dengan adanya luka dengan kriteria : yang tepat dan tindakan penanaman dan menurunkan
pada kulit di tandai dengan : Jangka pendek kontrol infeksi resiko infeksi
DS : Segera setelah di lakukan tindakan
 Klien mengeluh nyeri pada luka – luka klien bersih
daerah muka
DO :
 Luka – luka pada daerah
muka dan lengan

1 2 3 4 5 6
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi Resiko tinggi terjadinya infeksi  Berikan perawatan luka  Menyiapkan jaringan untuk Aris
berhubungan dengan luka teratasi dengan kriteria : yang tepat dan tindakan penanaman dan menurunkan
terbuka pada kulit yang ditandai Jangka pendek kontrol infeksi resiko infeksi
dengan : : Segera Setelah di lakukan  Perhatikan personal  Menurunkan resiko infeksi
DS : tindakan luka klien terhindar dari hygiene terutama pada
 Menurut teman klien pada infeksi daerah luka
saat di bawa dari tempat
kejadiaan luka di tutup  Berikan obat antibiotik  Di berikan secara protilaktik atau
dengan menggunakan sesuai dengan program menurunkan jumlah organisme
pakaian yang di kenakan dokter untuk menurunkan penyebaran dan
klien pertumbuhannya
DO ;
 Luka terbuka pada daerah
muka
 Luka kotor
V. Implementasi Dan Evaluasi
Nama : Tn. A
Umur : 19 Tahun
No. Reg : 149255
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5 6
1 02-12-18 23.00  Mengkaji TTV  TD : 130 / 80 mmHg Aris
R : 20 x / menit
S : 36OC
 N : 80x / menit
 Menganjurkan teknik Klien mengatakan nyeri
distraksi sedikit berkurang

2. 02-12-18 23.00  Menberikan  Luka di hekting 6 jahitan Aris


perawatan luka yang pada daerah muka ( dahi
tepat dan tindakan dan dagu )
kontrol infeksi

3. 02-12-18 23.00  Memberikan  Menggunakan alat – alat Aris


perawatan luka yang yang steril
tepat dan tindakan  Luka di bersihkan dengan
kontrol infeksi cairan Na Cl
 Luka di hekting 6 jahitan
pada daerah luka ( dahi dan
dagu )

 Memperhatikan  Menggunakan alat – alat


perawatan personal yang steril
hygiene terutama pada  Luka di bersihkan dengan
derah luka cairan Na Cl dan di beri
betadine.

 Memberikan obat  Injeksi intra muscular TT 1


antibiotik sesuai x 0,5 cc
dengan program
dokter
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LACERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MANDAU
TANGGAL 02 Desember 2018

DI SUSUN OLEH :

Ns.PRALISKA ARISANTO,S.Kep

KHOIRURIZAL,AMK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KECAMATAN MANDAU

DURI-RIAU

2018