MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN FISIOLOGIS PADA

NY “M” DI RSUD KOTA KENDARI

No.Reg :114471
Tanggal Masuk :11-08-2016/6.15 wita
Tanggal Pengkajian :11-08-2016/6.15 wita
Nama Pengkaji :Nikmah Hayat

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA BESAR

A. IDENTIFIKASI ISTRI / SUAMI
Nama :Ny “M “ / Tn “R”
Umur :35 Tahun / 32 Tahun
Suku :Makassar / Makasssar
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat :Abeli
Lama Menikah :11 Tahun
B. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS
Seorang perempuan usia 35 tahun hamil ke lima datang kerumah sakit dengan
keluhan nyeri perut tembus belakang sejak tanggal 11 Agustus 2016 jam 05.00
wita, ibu memperkirakan usia kehamilan sekitar 9 bulan. HPHT 25 November
2015.
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
- Menarche :13 tahun
- Siklus :28 – 30 hari
- Lamanya :6 - 7 hari
- Banyaknya : 2 kali ganti pembalut sehari
 - Dismenorhea : Tidak
b. Riwayat kehamilan , persalinan yang lalu dan nifas yang lalu.
No Tanggal Umur Jenis Penolong Anak Nifas
Partus Kehamilan Partus JK BB PB ASI Penyulit
1. 2006 Aterm Spont Bidan P 34 - + -
an 00
2. 2008 Aterm Spont Bidan P 25 - + -
an 00
3. 2012 Aterm Induk Bidan P 34 - + -
si 00
4. 2014 Abortus - - - - - - -
5. 2016 Kehamilan Sekarang
c. Riwayat kehamilan sekarang
- HPHT : 25 November 2016
- Gerakan : Normal, sejak umur kehamilan 20 minggu
- Keluhan hamil muda : mual muntah
- Pemeriksaan kehamilan : ANC 4 kali
- Imunisasi TT : Lengkap
- Obat yang di konsumsi : SF, Calk, B.com
2. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat ginekologi seperti infertilitas, massa, penyakit,
operasi
3. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan kontrasepsi KB implant 2 tahun berhenti karena
ingin mempunyai anak
4. Riwayat penyakit
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang lalu dan tidak ada riwayat
penyakit turunan seperti asma, TBC,jantung, Dll
5. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 kali sehari
b. Frekuensi minum : 7 – 8 gelas/hari
c. Pantang makan : tidak ada
6. Pola eliminasi
a. BAK
1. Frekuensi : 2 – 3 kali sehari
2. Warna : kekuningan
3. Bau : khas amoniak
4. Masalah : tidak ada
b. BAB
1. Frekuensi : 1 – 2 kali sehari
2. Konsistensi : lunak
3. Masalah : tidak ada
7. Pola tidur
a. Malam : ± 8 jam sehari
b. Siang : ±2 jam sehari
c. Masalah : tidak ada
8. Personal Hygiene
- Ibu mandi 2 kali sehari
- Ibu menggosok gigi 3 kali sehari
- Ibu keramas 3 kali seminggu
C. DATA SOSIAL
a. Dukungan suami : respon suami sangat menunggu kelahiran bayinya
b. Dukungan keluarga : respon keluarga sangat mendukung kelahiran bayinya
c. Masalah :tidak ada
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu :Baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Berat badan :55 Kg
4. Tinggi Badan :150 Cm
5. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah :120/80 mmHg
- Nadi :80 x / menit
- Suhu :37 0C
- Pernapasan :20 x/menit
6. Kepala
Rambut panjang ,hitam,lurus, tidak rontok, tidak ada ketombe dan tidak ada
benjolan.
7. Wajah
Eksperesi wajah meringis saat ada kontraksi, tidak ada oedema
8. Mata
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus
9. Hidung
Lubang hidung simetris kiri kanan, tidak ada pengeluaran secret
10. Mulut
Tidak ada sariawan, tidak ada caries dan gigi tanggal
11. Telinga
Simetris kiri dan kanan, daun telinga berbentuk normal, tidak ada pengeluaran
secret
12. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pelebaran vena jugularis
13. Payudara
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, pengeluaran ASI (+)
14. Abdomen
a. Inspeksi
Pelebaran sesuai umur kehamilan, tampak linea alba dam striae albikans,
tidak ada luka bekas operasi
 b. Palpasi
- Tonus otot perut tampak tegang
- TFU : 29 cm
- LP : 96 cm
- Leopold I : 3 jari bawah px
- Leopold II : Punggung kiri
- Leopold III : Presentase kepala
- Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
c. Auskultasi DJJ
- Irama kuat dan teratur, frekuensi 155 kali permenit
- TBJ : (TFU – 12) x 155 = (29 – 12) x 155 = 2.635 gram
15. Genetalia luar
Tidak ada varises dan oedema, pengeluaran pervaginam tampak pengeluaran
lender bercampur darah
16. Anus
Tidak ada hemoroid dan oedema
17. Eksterimitas
Kaki dan tangan simetris kiri dan kanan, warna kuku merah muda, tidak ada
oedema, dan varises, reflex patella (+)/(+)
18. Data penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
19. Pemeriksaan dalam

VT1 tanggal 11-08-2016 pukul 6.15 wita

- Dinding vagina : Elastis

- Portio : Tebal

- Pembukaan : 3 cm

- Ketuban : Ada
 - Presentase : Kepala

- Posisi UUK : UUK kiri depan

- Penurunan kepala : Hodge I

- Kesan panggul : Normal

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH AKTUAL

G5P3A1 umur kehamilan 37 minggu 1 hari, kepala sudah masuk PAP hodge I, inpartu
kala 1 fase laten, keadaan umum ibu dan janin baik
1. G5P3A1
Dasar
DS : ibu mengatakan hamil ke lima, melahirkan tiga kali dan satu kali keguguran
DO : Tonus otot perut tampak renggang dan terdapat linea alba dan striae albikans
Analisis dan Interprestasi
Hamil yang ke lima kalinya pada pemeriksaan fisik,tonus otot perut tidak
tampak tegang, karena ibu sudah pernah mengalami peregangan otot perut pada
kehamilan sebelumnya. (prof.dr.Abul bari saifudin,SPOG, ilmu kebidanan.
2008)
2. Umur kehamilan 37 minggu 1 hari
Dasar
DS : HPHT : 25 – 11 – 2015
DO : - TP : 1 – 9 – 2016
- Palpasi Leopold I TFU 3 jari bawah px
Analisis dan Interprestasi
Berdasarkan HPHT sampai tanggal kunjungan ,maka umur kehamilan sesuai
dengan pembesaran perut ( Ari sulistyawati,Askeb kehamilan : 2009)
3. Kepala sudah masuk PAP
Dasar
DS : -
 DO : Leopold IV kepala sudah masuk PAP (2/5)
Analisis dan Interpretasi
Pada palpasi abdomen leopold VI kedua tangan pemeriksa tidak saling bertemu
atau tidak bersentuhan. Hal ini menunjukkan kepala janin sudah masuk PAP /
divergen (Hanifa Wikrijosastro. Ilmu kebidanan. 2007)
4. Inpartu kala 1fae laten
Dasar
DS : Ibu mengatakan adanya pengeluaran lendir ercampur darah dari vagina
DO : - Kontraksi uterus adekuat
- Tampak pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina
- VT : Dinding vagina elastic, porsio tebal, pembukaan 3 cm, ketuban (-),
presentase kepala, penurunan kepala hodge I, kesan panggul normal,
pengeluaran lendir bercampur darah.
Analisis dan Interpretasi
Pelepasan lendir dan darah terjadi karena pada saat kontraksi segmen bawah
rahim yang tegang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler disekitar rahim
pecah dan mengakibatkan adanya plepasan darah (Hanifa wiknjosastro, 2007)
5. Keadaan umum ibu dan janin baik
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20
minggu
DO : - Kesadaran composmentis
- Wajah tidak pucat
- TTV
TD : 120/80 mmHg
P : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37oC
- DJJ : 155x/menit
 Analisis dan Interpetasi
Pada pemeriksaan fisik keadaan ibu baik dan TTV dalam batas normal. Hal ini
menandakan keadaan ibu baik (Ari Sulistyawati. Asuhan Kebidanan. 2009).
LANGKAH III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjan akan terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV.TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada datayang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V.RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Persalinan dapat berlangsung normal

3. Masalah dapat teratasi

B. Kriteria keberhasilan
1. TTV ibu dan DJJ janin dalam batas normal

- TD : 100 – 120 / 60 – 80 mmHg

- S : 36,50C – 36,7 oC

- P : 18-20 x/menit

- N : 60 – 100 x/menit

- DJJ : 120 – 160 x/menit

2. Tidak ada tanda gawat janin, kala I fase aktif berlangsung ± 8 jam

3. Ibu dapat beradaptasi dengan masalah yang di hadapi.

C. Rencana Asuhan
1. Jelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
 Rasional : agar ibu dapat mengetahui dan tidak takut dengan tindakan yang

kita lakukan dan ibu mau bekerja sama

2. Jelaskan pada ibu bahwa nyeri yang dirasakan merupakan hal fisiologis

Rasional : agar ibu tidak cemas dengan hal yang di alami

3. Ajarkan cara relaksasi untuk mengurangi rasa sakit

Rasional : saat terjadi tegangan kuat, tegangang akan berkurang dengan

pengaturan nafas saat ekspirasi melalui mulut.

4. Anjurkan ibu makan dan minum diantara kontraksi

Rasional : nutrisi yang adekuat dapat menambah cadangan energi dan

memberikan semangat kepada ibu agar persalinan dapat

berlangsung dengan baik.

5. Ajarkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman atau berjalan – jalan disekitar

tempat tidur

Rasional : dengan memilih posisi yang diinginkan ibu dapat membuat ibu

merasa lebih nyaman dan berjalan-jalan disekitar tempat tidur dapat

mempercepat penurunan kepala dan kontraksi uterus makin

adekuat.

6. Berikan dukungan emosional

Rasional :agar ibu semangat dan kuat dalam menghadapi persalinanya

7. Melakukan pemantauan HIS, DJJ, Nadi, setiap 30 menit dan kemajuan

persalinan setiaap 4 jam

Rasional : untuk menilai/ mengetahui keadaan umum ibu dan janin

 8. Siapkan alat partus

Rasioual :menyiapkan alat partus dalam proses persalinan dapat

memperlancar jalannya persalinan.

LANGKAH VI.IMPLEMENTASI
Tanggal :11 Agustus 2016 jam :06.15 wita
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaaan.

2. Menjelaskan pada ibu bahwa keluhan yang di rasakan merupakan hal yang

fisiologis

3. Mengarjakan teknik relaksesi untuk mengurangi rasa sakit

4. Memberi makan dan minum diantara kontraksi

5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman atau berjalan-jalan

disekitar tempat tidur

6. Memberikan dukungan emosional

7. Melakukan pemantauan HIS, DJJ, Nadi setiap 30 menit dan kemajuan persalinan

setiap 4 jam

8. Menyiapkan alat partus

a. Isi dalam bak partus :

1) 2 pasang handscoon

2) 1 ½ kocher

3) 2 buah klem kocher

4) 1 buah gunting tali pusat

5) 1 buah gunting episiotomy

 6) 1 buah jepit tali pusat

7) 1 buah kateter

8) Kasa steril secukupnya

9) Kapas DTT secukupnya

b. Di luar bak partus

1) Nirbekken

2) Tensi meter

3) Stetoskop

4) Leanec

5) Spoit 3 cc 1 buah

6) Oxytosin 3 ampul

7) De lie

8) Pita cm

9) Larutan clorin 0,5%

10) Air DTT

11) Tempat sampah basah

12) Tempat sampah medis

13) Tempat sampah kering/non organic

14) Tempat plasenta

15) Tempat pakaian kotor

16) Timbangan bayi

c. Persiapan pakaian
 1) Celemek

2) Handuk pribadi

3) Topi

4) Kaca mata

5) Baju ibu

6) Pakaian dalam

7) Sarung ibu

8) Duk / softeks

9) Washlap

10) Handuk bayi

11) Sarung bayi

12) Pakaian bayi

13) Topi bayi

d. Persiapan obat-obatan

1) Oksitosin

2) Hepatitis B0

3) Vitamin K

4) Vitamin A 10.000 UI

5) Oxytetracyclin

6) Metil ergometrin

7) Cairan infus + infus set

8) Asam mefenamat
 9) Amoxilyn

LANGKAH VII.EVALUASI
Tanggal :11 Agustus 2016 jam :06.15 wita
1. Keadaan umum ibu dan janin baik.
2. Ibu mengaakan sakitnya bertambah kuat dan sering
3. Ibu ingin meneran/BAB
4. VT II pada tanggal 11 – 08 – 2016 Jam 07.30 wita
- Dinding vagina : elastis
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan :8 cm
- Ketuban pecah : pecah
- Presentase : kepala
- Posisi UUK : UUK kiri depan bawah simfisis
- Penurunan kepala : Hodge III
- Molase / penyusupan : tidak ada,
- Kesan panggul : normal
- Pengeluaran lendir bercampur darah.
5. VT III pada tanggal 11 – 08 – 2016 Jam 08.00 wita
- Dinding vagina : elastis
- Portio : tidak teraba
- Pembukaan :10 cm
- Ketuban pecah : pecah
- Presentase : kepala
- Posisi UUK : UUK kiri depan bawah simfisis
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Molase / penyusupan : tidak ada,
- Kesan panggul : normal
- Pengeluaran lendir bercampur darah.
6. Observasi his
Pukul Frekuensi Durasi Kekuatan DJJ Nadi
06.15-06.25 III 10’15’15’ KKK 148x/menit 88x/menit
07.45-08.00 III 30’35’35’ KKK 148x/menit 88x/menit
 MANAJEMEN ASUIIAN KEBIDANAN IBU BERSALIN KALA II
LANGKAH I. IDEITTTFIKASI DATA DASAR
SUBJEKTIF

a. Ibu mengatakan ingin BAB dan ada tekanan pada anus

b. Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran

c. Ibu mengatakan mules semakin sering, kuat dan lama

OBJEKTIF

1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 50 detik

3. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur, frekuensi 147 x/menit

4. Melihat tanda dan gejala kala II

a. Adanya dorongan ibu untuk meneran

b. Adanya tekanan anus

c. Perineum menonjol

d. Vulva dan sfingter ani membuka

LANGKAII II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik

Dasar

DS :ibu mengatakan ingin BAB, ada keinginan untuk meneran, sakitnya

bertambah kuat

DO :1. Keadaan umum ibu dan janin baik

2. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi 50 detik

 3. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur, frekuensi 147 x/menit

Analisis dan interpretasi

1. Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas Rahim berkontraksi

dan mendorong isi uterus (janin) turun ke segmen bawah uterus yang merupakan

gerakan positif janin

2. Seviks uterus yang tidak mengandung alat kontraksi berdilatasi sehingga

membentuk suatu saluran yang akan menerima bayi sampai mencapai dasar

panggul

3. Rasa nyeri yang di akibatkan tekanan yang hebat pada otot dalam panggul dan

bagian terendah janin menekan fleksus saraf yang mengakibatkan rasa nyeri

4. Kontraksi yang timbul di sertai rasa ingin mengedan pada ibu yang berlangsung

secara fleksus yang merupakan tanda gejala kala II

5. Dilatasi serviks 10 cm di pengaruhi oleh adanya tekanan yang adekuat pada

serviks (Winkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2007)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALA POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang terjadiya masalah potensial
LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Tidak ada yang rnendukung dilakukannya tindakan segera kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan

1. Kala II berlangsung normal

2. Bayi lahir sehat dan selamat

3. Keadaan umum ibu baik

B. Kriteria Keberhasilan

1. Bayi lahir spontan, langsung menangis kuat

2. Kontraksi uterus baik

3. TTV ibu dalam batas normal

TD : 100-120 sistol , 80-90 mmHg diastole

N : 60-100 x/menit

P : 16-24 x/menit

S : 36,5-37,50C

C. Rencana Asuhan

1. Lihat adanya tanda dan gejala kala II

Rasional : dengan melihat tanda dan gejala kala II, pada saat adanya

his/kontraksi ibu sudah dapat dianjurkan mengedan

2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial

Rasional : kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan di butukan untuk

pertolongan persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan

bayi baru lahir

3. Kenakan celemek

Rasional : dengan menggunakan celemek dapat melindungi penolong dari

infeksi silang

4. Lepaskan dan semua perhiasan yang di pakai, cuci kedua tangan dengan sabun

dan air bersih yang mengalir

Rasional : dengan mencuci kedua tangan dapat mencegah terjadinya infeksi

5. Pakai sarung tangan DTT

Rasional : penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya infeksi

silang

6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik

Rasional : persiapan oxytosin dapat memudahkan penolong saat melakukan

tindakan aktif kala II

7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT

Rasional : mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal

dari vulva dan perineum

8. Lakukan pemeriksaan dalam

Rasional :untuk memastikn bahwa pembukaan sudah lengkap dan memastikan

tidak teraba bagian-bagian kecil janin (tali pusat memanjang)

9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah di pakai

Rasional : untuk mencegah infeksi silang

10. Periksa DJJ

Rasional : untuk mengetahui kondisi janin

11. Beritahu kepada ibu jika pembukaan sudah lengkap

Rasional : agar ibu mempersiapkan diri untuk mengedan saat ada his

12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu mengambil posisi yang

nyaman

Rasional : posisi setengah duduk dapat mempercepat penurunan kepala dan ibu

merasa nyaman
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istrahat di antara

kontraksi

Rasional : dengan mengedan yang baik dapat membantu mempercepat

kelahiran dan istrahat di antara his agar ibu tidak kelelahan

sehingga pada saat proses persalinan ibu tidak kehabisan tenaga

14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman

jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran

Rasional : agar ibu dapat merasa nyaman dan dapat membantu mempercepat

penurunan kepala janin

15. Letakkan handuk bersih di atas perut ibu, jika kepala bayi telah membuka

vulva dengan diameter 5-6 cm

Rasional : untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir dan mencegah

terjadinya hipotermi

16. Letakan kain/sarung 1/3 bagian dan di bawah bokong ibu

Rasional : untuk mencegah infeksi silang dan melindungi tangan saat

menyokong perineum

17. Buka bak partus

Rasional : untuk melakukan pertolongan persalinan dan memastikan

kelengkapan alat pertolongan persalinan

18. Pakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan

Rasional : mencegah infeksi silang

19. Lakukan episiotomi

 Rasional : dilakukan episiotomi akibat perineum ibu kaku sehingga dilakukan

tindakan tersebut untuk mempermudah proses lahirnya kepala bayi

20. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala

Rasional : memimpin persaalinan dengan menyokong perineum agar tidak

terjadi, defleksi yang tidak terlalu cepat yang dapat menyebabkan

rupture pada puncak vagina

21. Usap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir

Rasional : untuk membersihkan jalan nafas bayi

22. Periksa lilitan tali pusat

Rasional : lilitan tali pusat dapat menyebabkan bayi asfiksia, serta meghambat

lahirnya bahu bayi

23. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar dan lahirkan kepala bayi

Rasioanal : putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin setara

dengan punggungnya sehingga mempermudah kelahiran bayi.

24. Lahirkan kedua bahu bayi secara biparietal

Rasional :mencegah terjadinya distosia bahu dan rupture perineum

25. Nilai selintas (APGAR)

Rasional : untuk melakukan penilaian keadaan bayi baru lahir

26. Keringkan bayi diatas perut ibu dan ganti handuk basah dengan sarung yang

kering

Rasional : untuk mencegah hipotermi pada bayi

27. Cek fundus

 Rasional : untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal)

28. Beritahu ibu bahwa akan disuntikkan oxytosin 10 unit secara IM dibagian paha

distal lateral

Rasional : agar ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan

29. Berikan suntikan oxytosin 1 ampul

Rasional : merangsang kontraksi uterus sehingga plasenta terlepas serta

mencegah terjadinya perdarahan

30. Klem, Potong dan ikat tali pusat

Rasional : untuk mencegah perdarahan dari plasenta, pemotongan tali pusat

dapat membantu bayi beradaptasi dengan lingkungan diluar uterus,

dan pengikatan tali pusat untuk mencegah terjadinya perdarahan tali

pusat

31. Lakukan IMD

Rasional :untuk menigkatkan kasih saying antara ibu dan bayi, mencegah

hipotermi karena menggunakan metode skin to skin serta menyusu

dini mencegah terjadinya perdarahan karena atonia uteri.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 11-08-2016 jam: 08.00 wita
1. Melihat adanya tanda dan gejala kala II

2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan esensial

3. Memakai celemek
4. Melepaskan dan semua perhiasan yang di pakai, cuci kedua tangan dengan sabun

dan air bersih yang mengalir

5. Memakai sarung tangan DTT

6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT

8. Melakukan pemeriksaan dalam

9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah di pakai

10. Memeriksa DJJ

11. Memberitahu kepada ibu jika pembukaan sudah lengkap

12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu mengambil posisi yang

nyaman

13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istrahat di antara

kontraksi

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang

nyaman jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran

15. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu , jika kepala bayi telah membuka

vulva dengan diameter 5-6 cm.

16. Meletakan kain/sarung 1/3 bagian di bawah bokong ibu

17. Membuka bak partus

18. Memakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan

19. Melakukan episiotomi

20. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala

21. Mengusap mata, hidung, mulut dan wajah setelah kepala bayi lahir

22. Memeriksa lilitan tali pusat

23. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan

24. Melahirkan kedua bahu bayi secara biparietal

25. Menilai selintas (APGAR)

26. Mengeringkan bayi diatas perut ibu dan ganti handuk basah dengan sarung yang

kering

27. Mengecek fundus

28. Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oxytosin 10 unit secara IM dibagian

paha distal lateral

29. Memberikan suntikan oxytosin 1 ampul

30. Mengklem, memotong dan mengikat tali pusat

31. Melakukan IMD dengan cara tengkurapkan bayi diatas perut ibu

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 11-08-2016 Jam 08.00 wita
1. Kala II berlangsung normal

2. Bayi lahir spontan dengan LBK, langsung menangis tanggal 11 Agustus 2016 jam

08.05 wita jenis kelamin laki-laki, APGAR skor 8/9 berat badan 2600 gram

3. Keadaan umum ibu dan bayi baik

 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III PERSALINAN
LANGKAH I. IDENTIF'IKASI DATA DASAR
A. DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah.
B. DATA OBJEKTIF
- KU ibu baik
- Bayi lahir spontan,tanggal 11-08-2016 pukul 08.05 wita, jenis kelamin Iaki - laki ,
AS:8/9
- plasenta belum lahir
- TFU setinggt pusat.
- Tali pusat tampak didepan vulva
- Kandung kemih kosong
- Perdarahan ±150cc
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Kala III keadaan ibu dan bayi baik, dengan keluhan nyeri perut bagian bawah

1. Kala III

Dasar

DS : Ibu mengeluh nyeri perut bawah

DO : - TFU setinggi pusat

- Tali pusat tampak depan vulva dan bertambah panjang

- Adanya semburan darah secara tiba-tiba

Analisis dan interprestasi

Kala III adalah kala pengeluaran plasenta, dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirya

plasenta yang berlangsung tidak melebihi dari 30 menit. Adapun tanda-tanda plasenta
telah terlepas dari endometrium adalah uterus globuler, tali pusat memanjang dan

adanya semburan darah dari jalan lahir.

2. Masalah nyeri perut bagian bawah

Dasar

DS : ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

DO : -

Analisis dan interpretasi

Nyeri perut terjadi karena membukanya mulut rahim disertai pergerakan otot rahim

yang menimbulkan rangsangan cukup kuat untuk timbulnya nyeri. Rangsangan nyeri

disebabkan karena tertekannya ujung saraf sewaktu rahim berkontraksi dan

ketegangan rahim bagian bawah, ditambah dengan dorongan oleh kontraksi segmen

bawah atas rahim (korpus). (Saifuddin, 2011).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera kolaborasi.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Kala III berlangsung normal.
2. Kontraksi uterus baik.
3. Tidak terjadi perdarahan.
B. Kriteria Keberhasilan
1. Kala III berlangsung kurang dari 30 menit
2. Uterus teraba bulat dan keras
3. Plasenta Lahir Lengkap dan Perdarahan dalam batas normal
C. Rencana Asuhan
1. Pindahkan klem 5-10 cm di depan vulva

Rasional :Memudahkan penolong dalam melakukan PTT

2. Lihat tanda-tanda pelepasan plasenta

Rasional : memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya

3. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu untuk dorso cranial

Rasional : untuk memudahkan penolong dalam melakukan PTT

4. Tegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi

Rasional : mencegah terjadinya robekan dan tertinggalnya selaput plasenta

5. Lakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas

Rasional :untuk membantu kelahiran plasenta dan dapat mencegah terjadinya

involusi uteri

6. Lahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan

Rasional : untuk mencegah robeknya selaput plasenta

7. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Rasional :untuh membantu merangsang kontraksi sehingga dapat mengurangi

pengeluaran darah atau mencegah terjadinya atonia uteri

8. Periksa kelengkapan plasenta

Rasional :untuk mengetahui tidak ada kotiledon dan selaput plasenta yang

tertinggal karena dapat menyebabkan perdarahan

9. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan Perineum

 Rasional :untuk mengetahui apakah ada robekan yang dapat menimbulkan

perdarahan aktif

10. celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan clorin

0,5%, lalu larutan DTT dan keringkan dengan sarung ibu

Rasional :membersihkan sarung tangan untuk mencegah infeksi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 11-08-2016 Jam: 08.05 wita
1. 1. Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva

2. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta

3. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu untuk dorso cranial

4. Menegangkan tali pusat setelah uterus berkontraksi

5. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas

6. Melahirkan plasenta dengan menggunakan kedua tangan

7. Melakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

8. Memeriksa kelengkapan plasenta

9. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum

10. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan

clorin 0,5%, lalu larutan DTT dan mengeringkan dengan sarung ibu

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal : 11-08-2016 Jam 08.05 wita
1. KU ibu baik
2. Plasenta lahir spontan jam 07.40 wita
3. Plasenta lahir lengkap
4. Kontaksi Uteius baik, TFU setinggi pusat
5. Kandung Kemih kosong
6. Perdarahan ± 150cc
7. Tidak ada laserasi
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN KALA IV
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu rnengeluh nyeri perut bagian bawah
2. Ibu merasa lelah tapi senang.
B. DATA OBJEKTIF
1.KU ibu baik.
2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat.
3. TFU 2 jari bawah pusat
4. Perdarahan ±150cc
5. Tidak ada laserasi
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAII AKTUAL
Kala IV dengan masalah nyeri perut bagian bawah

DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah

DO : - Keadaan umum ibu baik.
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat.
- TFU 2 jari bawah pusat
- Perdarahaan ±150cc
Analisis dan Interprestasi
Kala IV atau kala pengawasan dimulai dari lahirnya plasenta sampai 2 jam post
partum. Pengawasan Kala IV dimaksudkan mencegah perdarahan post partum.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadiaya masalah potensial.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kolaborasi.
LANGKAH IV. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
l. Keadaaa umum Ibu dan Bayi Baik
2. Kontaksi uterus baik.
3. KaIa IV berlangsung nonnal
4. Perdarahan dalam batas nomral
B. Kriteria keberhasilan
1. TTV ibu dan bayi dalam batas normal
2. Uterus teraba bulat dan keras
3. Kala IV berlangsung normal
4. Tidak terjadi perdarahan
5. Air susu ibu keluar lancar dan proses menyusui benar.
C. Rencana Asuhan
1. 1. Pastikan kandung kemih kosong

Rasional : agar kontraksi ibu baik dan menjegah terjadinya perdarahan

2. Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masasse uterus dan menilai kontraksi

Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan

3. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

Rasional :untuk mengetahui darah yang keluar masih dalam batas normal atau

tidak

4. Periksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik

Rasional : untuk mengetahui keadaan umum ibu baik

5. Pantau keadaan bayi

Rasional : untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik

6. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik

Rasional : agar tidak terjadi perdarahan pervaginam

7. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibu

 Rasional : dengan kontak kulit bayi dan ibu dapat mempertahankan tubuh bayi

tetap hangat dan dapat membantu keberhasilan proses IMD

8. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi silang

9. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah

Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi silang

10. Bersihkan ibu dan bantu ibu memakai pakaian yang bersih

Rasional : agar ibu merasa nyaman

11. Anjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum

Rasional : untuk mengganti energi dan memulihkan staminaibu yang hilang

12. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5%

Rasional : untuk mencegah infeksi silang

13. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan clorin

Rasional :Untuk mencegah infeksi silang

14. Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

Rasional: dengan mencuci ke dua tangan dapat mencegah infeksi

15. Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi

Rasional : penggunaan sarung tangan dapat mencegah terjadinya infeksi

16. Lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotika salep mata, dan

vit.K
 Rasional : dengan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir dapat mengetahui

keadaan bayi secara seksama, pemberian antibiotika dapat mencegah

terjadinya perdarahan pada bayi baru lahir

17. Berikan suntikan imunisasi hepatitis B

Rasional :dengan pemberian imunisasi hepatitis B dapat mencegah timbulnya

penyakit hepatitis B

18. Lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam di dalam larutan clorin, dan

Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

Rasional : untuk mencegah infeksi silang

19. Lengkapi partograf

Rasional : pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua

tindakan yang telah dilakukan serta memiliki kekuatan hukum

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 11-08-2016 Jam: 08.10 wita
1. Memastikan kandung kemih kosong

2. Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masasse uterus dan menilai

kontraksi

3. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah

4. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik

5. Memantau keadaan bayi

6. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

7. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit dengan ibu

 8. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%

9. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah

10. Membersihkan ibu dan bantu ibu memakai pakaian yang bersih

11. Memastikan ibu mersa nyaman, Membantu ibu memberikan ASI, serta

menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum

12. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5%

13. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan clorin

14. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

15. Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi

16. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri antibiotika salep mata, dan

vit.K

17. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B

18. Melepaskan sarung tangan secara terbalik, rendam di dalam larutan clorin, dan

mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

19. Melengkapi partograf

LANGKAHVII. EVALUASI
Tanggal : 11-08-2016 Jam 08.10 wita
1. KU ibu baik
2. TTV
TD : 110/70 mmHg
P : 20 x/menit
S : 36,50c
N : 80 x/menit
3. Perdarahan ± 150 cc
4. Kontraksi uterus baik, TFU
5. Kandung kemih kosong
 PENDOKUMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN FISILOGIS
PADA NY”M” DI RSUD KOTA KENDARI

No.Reg :114471
Tanggal Masuk :11-08-2016/6.15 wita
Tanggal Pengkajian :11-08-2016/6.15 wita
Nama Pengkaji :Nikmah Hayat

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama :Ny “M “ / Tn “R”
Umur :35 Tahun / 32 Tahun
Suku :Makassar / Makasssar
Agama :Islam / Islam
Pendidikan :SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat :Abeli
Lama Menikah:11 Tahun
SUBJEKTIF (S)
Seorang perempuan usia 35 tahun hamil ke lima datang kerumah sakit dengan
keluhan keluar air – air dari jalan lahir sejak tanggal 11 Agustus 2016 jam 05.00 wita,
ibu memperkirakan usia kehamilan sekitar 9 bulan. HPHT 25 November 2015.
OBJEKTIF (O)
KU ibu baik, TP : 01-09-2016, palpasi abdomen TFU 3 jari bawah PX, punggung
kiri, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, DJJ 155x/menit, kontraksi 3x
dalam 10 menit selama 35 detik, Hasil VT : Dinding vagina elastic, portio tebal,
pembukaan 3 cm, penurunan kepala hodge I, pengeluaran lendir,darah dan air - air
ASSESMENT (A)
G5P3A1, umur kehamilan 37 minggu 1 hari, inpartu kala I fase laten, keadaan umum
ibu dan janin baik.
PENATALAKSANAAN (P)
1. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan.
2. Mengobservasi kontraksi uterus, DJJ, nadi 30 menit
3. Mengobservasi kandung kemih.
4. Mengarjakan tehknik relaksasi untuk mengurangi rasa sakit
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman atau berjalan-jalan disekitar
tempat tidur
6. Memberi makan dan minum diantara kontraksi
7. Melakukan pemeriksaan daiam pervaginam (VT), tekanan darah dan suhu setiap 4
jam
8. Menyiapkan alat partus

KALA II DAN KALA III

Tanggal 11-08-2016 Jam 08.00 wita
SUBJEKTIF (S)
Ibu ingin BAB, sakitnya semakin kuat dan merasa ada pengeluaran air-air yang
banyak
OBJEKTIF (O)
Vulva dan sfingter ani membuka, Tanggal 11-08-2016, Pukul 08.00 wita, VT :
Dinding vagina elastis, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah jernih,
posisi UUK depan, penurunan kepala hodge IV, molase tidak ada, kesan panggul
normal, pengeluaran lendir bercampur darah, kontraksi 3x dalam 10 menit 35 detih
DJJ : l40x/menit
ASESSMENT (A)
Kala II dan Kala III
PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu hasil pemerilsaan
2. Memastikan kelengkapan alat
3. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik
4. Memberitahukan suami untuk mendamping ibu
5. Memimpin parsalinan
Tanggal 11-08-2016 jam 08.05 wita bayi lahir spontan, LBK langsung menangis
kuat, A/S : 8/9, jenis kelamin: laki-laki, di letakan diatas perut ibu, bayi dikeringkan,
tali pusat di jepit potong dan diikat, ganti sarung metakukan IMD, cek fundus, suntik
oxytosin l0 unit/IM, lahirkan plasenta dengan cara PTT, jam 08.10 wita plasenta lahir
spontan dan lengkap, lakukan massase uterus.

KALA IV
Tanggal 11-08-2016 Jam 08.10 wita
SUBJEKTIF (S)
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah darr jalan lahir
OBJEKTIF (O)
Ku ibu baik, kontraksi uterus baik TFU 2 jari bawah pusat, kanduag kemih kosong,
perdarahan ±150cc
ASESSMENT (A)
Kala IV persalinan
PENATALAKSANAAN (P)
1. Melakukan massase Fundus uteri dan ajarkan ibu dan keluarga cara massase
fundus uteri
2. Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, TFU, kandung kenaih dan perdarahan setiap
15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 mmit pada jam kedua
3. Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan bayi, berikan salep mata,
dan suntik vit K. 1 jam kemudian berikan imunisasi hepatitis B
4. Membersihkan Ibu dari darah, lendir dan sisa ketuban dengan tarutan DTT
5. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan klorin dan bilas dengan
larutan DTT.
6. Memberi ibu makan dan rninum
7. Memberikan obat-obatan
8. Menganjurkan ibu segera memulaipemberian ASI.
9. Merendam alat bekas pakai ke dalam larutan klorin selama 10 menit
10. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.
11. Merendam handscoen kedalam larutan klorin daa cuci tangan memakai sabun
dibawah air mengalir dan keringkan.
12. Melengkapi partograf