Cirugía clase 12 / Hernias

Es la protrusión del contenido de una cavidad hacia otra, a través de un

orificio natural o artificial anormalmente abierto.

¿Qué es esto de un orificio natural o artificial? Sabemos que existen

orificios que desde nacimiento tenemos y que deberían estar cerrados
por alguna u otra causa, ejemplo el ombligo, la cicatriz umbilical debería
estar cerrada después del nacimiento y abierto en la primera etapa por
la entrada del cordón umbical queda abierto pero después de una
semana se debe cerrar. Si no se cierra y queda abierto siempre será
una hernia. Otro ejemplo la región inguinal recuerden ustedes que en el caso de los hombres y las mujeres
las gónadas indiferenciadas nacen en los paramesonefros y de ahí la gónada indiferenciada desciende en el
hombre atravesando el orificio inguinal profundo y llegando a la región escrotal. Entonces todo esto es a final
de cuentas un orificio natural anormalmente abierto, pero también puede ser artificial ejemplo las hernias post-
incisionales, una cirugía que es un orificio artificial porque nosotros lo abrimos al terminar la cirugía lo
cerramos pero se vuelve abrir, entonces se convierte en una hernia post- incisional.

Y para que lo llamemos hernia tiene que tener varias partes anatómicas, que son un saco que casi siempre
es peritoneo, un anillo, y con contenido que puede ser permanentemente localizado o que puede entrar o salir.
Entonces le decía yo, que una hernia es la protrusión de una cavidad a otra, a través de un orificio natural o
artificial normalmente abierto y va a tener que darnos contenido, saco y anillo.

¿Dónde pueden salir hernias? En todos los orificios naturales: ingle, ombligo, epigástrica, hernia de spiegel, la
ingle no es nada más ingle, el abdomen igual incluye la región inguinal y dos orificios extras que se
acompañan que son el orificio pleural y el femoral y el femoral está en el tercio superior del muslo y el pleural
en la región inguinal del muslo ligeramente abajo, entonces estos también son orificios originalmente abiertos.

Se van a dividir en diferentes formas: congénita y adquiridas. Las congénitas

son con las que nace el niño que son las menos frecuentes y las adquiridas
son las que el niño van adquirir como consecuencia de su crecimiento o falta
de desarrollo. De las adquiridas hay por cirugías previas, por aumento de la
presión intra abdominal, recuerden ustedes que la presión intra abdominal el
pujar demasiado puede protruir esos orificios, también el aumento de presión
por cualquier causa anatómica o patológica. Ejemplo claro el embarazo, las
embarazadas andan con su tuch para fuera y esto es normal por culpa del
amento de presión abdominal. Que están precursores también la obesidad, el
embarazo, ascitis. En los niños son las congénitas pero realmente cierran
aproximadamente a los 4 años las hernias. Mientras cierran a los 4 años no
hay que hacerles nada, si después de los 4 años no ha cerrado estamos obligados a operarlos. Y quedamos
que en el caso de las adquiridas es por cirugía cuando el paciente no cerró adecuadamente y termina por
tener una hernia post incisional.

Otras causas, compartimos la misma cantidad de capas musculares de cualquier especie animal, gatos,
caballos, cabras. Pero sin embargo los caballos, las vacas, los changos no tienen hernias como tenemos los
humanos, una de las razones es que nosotros somos bipedestes, si ustedes se fijan el abdomen tiene la capa
muscular más fuerte en la parte superior y la parte más débil está en la parte inferior, como nosotros estamos
diseñados para ser cuadrúpedos todo el peso de las tripas al ser cuadrúpedos cae en la pared anterior
superior es donde mayor peso debería existir, pero como somos bipedestes todo el peso del abdomen cae
hacia la región inguinal que es el región más débil, entonces el hecho de ser seres de dos patas dos
predispone más a hernias comparada con otras especies animales. Cualquier paciente que tenga que pujar
de más como los tosedores crónicos, pacientes que no pueden orinar o evacuar, esa presión intra abdominal
de más predispone la formación de hernias, el sedentarismo, el no hacer ejercicio, el estar sentado todo el día
también nos predispone hernias.

Hay antecedentes familiares, se habla de un 30% de pacientes que cuyos

padres tuvieron hernias tendrán hernias en algún momento de su vida
sobre todo el caso de la inguinales. Por edad en los niños y en los adultos
las indirectas las hernias inguinal. Las hernias inguinales por si, son las
hernias más frecuentes. Las indirectas son todavía más de las hernias
inguinales. En los niños y en los adultos las indirectas son las más
frecuentes, las directas son menos frecuentes pero se asocian más en
adultos que en niños y son más frecuentes en mujeres que en hombres. El
caso de las umbilicales es más frecuente en las mujeres por el embarazo, las inguinales son más frecuentes
en hombres que en mujeres por cuestiones de labor y peso, los hombres al
trabajar cargando peso tienen más riesgos de hernias, y las crurales son más
frecuente en las mujeres que en los hombres porque las mujeres no tienen
escroto. En las mujeres es más facial que haya hernias crurales y femorales. En
los hombres todo se va al escroto. Decíamos la cuestión de levantar peso, está
de moda la onda fitness o cuestiones laborales ejemplo los albañiles.

Factores predisponentes: todo aquel factor que signifique pujar, toser,

estornudar fuertemente los pacientes con rinitis alérgica, los tosedores crónicos,
traumas abdominales, los gordos, los que bajan de peso etc.

Decíamos que las hernias inguinales juntas son las más frecuentes de todas
las hernias, en forma conjunta significan el 75% de todas las hernias pero de
esas hernias las indirectas constituyen el 60% y las directas el 15% y de ahí
las umbilicales con 9%, las incisionales con 9% (puede variar mucho) en los
hospitales donde hay clases, donde hay residentes que a veces el residente,
el interno, el estudiante son los que cierran pared y a veces el cirujano se
sale entonces es más probable que tengamos hernias post incisionales, las
crurales el 3%, las epigástricas 2% y todas las demás hernias extrañas
solamente el 2%.

Habíamos comentado hace un momento partes de la hernia 3 básicas: orificio, saco y anillo; y el contenido
que es todo aquello que entra y sale, la hernia agarra, se mete, ese es el contenido por donde se mete al
orificio y el saco es casi siempre como aquí está la hernia, aquí está el agujero hay algo que protruye (empuja)
y al empujar saca una bolsita que casi siempre es peritoneo, esto es el
saco, esto es el anillo y lo que entra y sale es el contenido. Si no tienen
estas partes anatómicas no es hernia, si no tiene saco, contenido y anillo
no es hernia. Un ejemplo ¿han visto pacientes sobre todo embarazadas o
viejitos que levantan la cabeza y se les hace una salchicha aquí sobre la
línea media? A eso se le llama tirastasis de rectos, pasa mucho en las
embarazadas y en los pacientes que eran delgados y luego engordan y
no hacen ejercicio; cuando el paciente engorda o crece estos músculos
se separan, la aponeurosis esta integra, no hay agujero lo que pasa es
que se adelgaza la aponeurosis y se separan los músculos y cuando el
paciente puja le brinca una salchicha; eso no es una hernia, por
definición no puede ser una hernia. Entonces decíamos que es: contenido, saco y orificio. Todas las hernias
de una forma u otra nacen de una protrusión de un aumento de la presión y siempre van a tener un saco que
es el peritoneo empujado. ¿Alguien sabe que es una evisceración y una eventración? Ambas son exposición
de las vísceras hacia el exterior, la diferencia es que la eventración se abre la pared y nos deja expuestas las
vísceras pero estas no se salen, quedan contenidas, nada más nos las enseñan y la evisceración se abre y
salen las tripas pero ahí no hay saco, ahí no hay un orificio. Eventración y evisceración son exposiciones de
vísceras pero no son hernias. Para que sea hernia forzosamente tiene que ser solo protrusión con un saco
que lo rodea. Una eventración si la medio cerramos con el tiempo puede formar una hernia, por ejemplo tengo
un paciente que tiene el abdomen congelado y expuesto, le cierro la piel, le pongo drenajes, cierra y me va a
formar una hernia.

Ya vimos que se pueden clasificar todas las hernias en

congénitas y adquiridas ¿de qué otra forma podemos
clasificar todas las hernias? En 2 grandes reinos: reductibles
y no reductibles. La reductible es una hernia que se regresa o
sea yo la empujo y se regresa solito, no se queda afuera si
no que es posible regresar su contenido a su cavidad
original. Una no reductible es la que no se puede meter.
Todas las hernias necesitan operación. Las reductibles se
dividen en dos grandes reinos: cohercibles e incohercibles.
Cohercibles son las que yo empujo, las regreso a su lugar,
quito mi mano y no se vuelven a salir a menos que el
paciente puje y en las incohercibles hago lo mismo y en
cuanto quito mi dedo se desparrama la tripa (es una hernia
incoercible no es posible dejarla dentro de su cavidad). Hay
unas que se llaman incohercibles con pérdida de domicilio
son pacientes a los que les tratas de regresar las tripas,
medio puedes, pero cuando intentas regresarlas a su lugar te dice el paciente que no puede respirar porque
ya se acostumbró a tener por fuera las tripas. Las no reductibles se dividen en dos grandes reinos:
estranguladas y encarceladas. Las encarceladas son aquellas que no se pueden reducir por adherencias
(están adheridas las tripas o el contenido al saco) y es imposible meterlo porque están atrapados pero no
tiene compromiso vascular, no se ha apretado el anillo ni tenemos circulación perdida y las estranguladas son
aquellas que ya se apretó el anillo y ya nos está dando
compromiso vascular igual que como vimos en el apéndice:
linfática, luego venosa, luego arterial y finalmente isquemia y
perfora. Las estranguladas se dividen en dos grandes reinos:
complicadas y no complicadas. Las no complicadas son aquellas
que metemos a operar y al momento de liberar la hernia eso
morado que tiene la circulación del intestino se recupera y se
acabó nuestro problema y las complicadas son las que se
isquemizaron, perforaron, nos hicieron abscesos y son graves.
La hernia más frecuente, la hernia mejor conocida es la hernia inguinal, además de que es la más frecuente
es la que es más difícil de entender por su anatomía.

Están acostumbrados a que en anatomía la nomenclatura está dada en base a la posición anatómica. Para la
región inguinal se hace una variante, el paciente esta acostado para allá esta su cabeza, para allá están sus
pies y como es una región inguinal de lado derecho esto es lo lateral, y esto es lo medial. Entonces la región
inguinal tiene la forma de una habitación, es cuadrangular. Tiene un techo, tiene un piso, tiene una pared
lateral y una medial.
En la parte lateral y dorsal vamos a encontrar un agujero, que es el orificio inguinal profundo, si yo veo para
allá esta la cavidad peritoneal y si yo veo para allá está el bote, de aquí el agujero, en aquel extremo medial y
ventral vamos a encontrar un segundo agujero, el orificio inguinal superficial y a través de ese agujero va a
atravesar un contenido.
¿Cuál es el contenido de la región inguinal en el hombre? Cordón espermático
¿Cuál es el contenido de la región inguinal en la mujer? el ligamento redondo del útero
¿Dónde se inserta el ligamento redondo? en el labio mayor. ¿Por qué es importante esto? por qué en el
hombre si yo trato de despegar la hernia y corto el contenido lo voy a dejar con un huevo muerto retenido. En
la mujer no pasa nada.

Entonces: techo, piso, pared lateral, pared medial, orificio inguinal profundo, orificio inguinal superficial,
contenido, cordón espermático en el hombre y ligamento redondo en la mujer.
¿Quién forma el piso de la región inguinal? el piso lo forma la fascia transversalis, que es porción más
profunda de la aponeurosis de la pared abdominal, es parte de la aponeurosis del transverso y parte la
aponeurosis del oblicuo menor.
¿Quién forma el techo? la aponeurosis del oblicuo mayor. Llegan los dos oblicuos y el oblicuo menor
prácticamente se desbarata y nos va a dar una parte de su vaina, que va a venir acá abajo y forma la fascia
transversalis y el oblicuo mayor termina aquí el músculo y nos da su aponeurosis que viene y se inserta de
este lado con la aponeurosis del oblicuo menor y del transverso y se juntan en un solo ligamento llamado
tendón conjunto que después se vuelve a bifurcar y de aquel lado el cuarto de alado es la vaina de los rectos.

Entonces tenemos:
Techo: aponeurosis del oblicuo mayor
Piso: fascia transversalis
Pared medial: tendón conjunto
Pared lateral: es una reflexión de la aponeurosis del oblicuo mayor que se inserta en la espina iliaca entero
superior y que baja hasta la sínfisis del pubis.

A este reflexión se le llama ligamento interno y abajito del viene otro que es prácticamente el periostio junto
con la aponeurosis y nos forma como dos tendones. El de arriba se llama ligamento inguinal y el de abajo se
llama ligamento de cooper. El inguinal y el cooper forman la pared lateral de la región inguinal.
El orificio inguinal profundo ¿quién lo limita?: los vasos epigástricos, todo lo que esta fuera de mí y que
atraviesa el ligamento inguinal y acompaña al cordón espermático en el hombre o al ligamento redondo en la
mujer se va a llamar hernia inguinal indirecta, tiene que entrar forzosamente lateral a los vasos epigástricos a
través del orificio. Si en el piso tengo un agujero y por ahí sale la hernia como se le llama a esa hernia: hernia
directa. Si sale medial o sale por el piso le vamos a llamar hernia directa. Y si sale por acá y por acá, por los
dos lados, le llamaremos hernia inguinal mixta o en pantalón.
Si sentimos aquí la hernia y se va hasta allá y sale por el orificio inguinal superficial hacia el escroto es una
hernia inguino-escrotal. Que es forzosamente indirecta.

¿Qué pasa con las hernias en las mujeres?: sale por el orificio crural, esa es la hernia crural. Y si se va
siguiendo los vasos y sale al muslo se llamara hernia femoral.

Por región anatómica

El piso es la cara dorsal
El techo es la cara ventral
Esta es medial y esta lateral.
El límite son los vasos epigástricos.

Las hernias inguinales se complican muy frecuentemente por

estrangulación sobre todo las indirectas, es muy fácil que se
atoren salgan y se estrangulen.
Se estrangulan en un 1.3 al 3% de todos los casos, las
femorales y las crurales se estrangulan más fácilmente. Del 5
hasta el 20 % de todas las hernias crurales y femorales se
llegan a estrangular.
Cuando revisen un abdomen agudo de obstrucción intestinal,
acuérdense que el muslo también es abdomen.

Esta es la clasificación: tenemos las reducibles, las irreductibles,

las cohercibles y las incohercibles.

En la que esta encarcelada esta atorada no se puede meter pero no tiene compromiso vascular. Las etapas
de la estrangulación es igual que en el apéndice si se empieza a apretar lo 1ero que se compromete es la
circulación linfática, después la venosa, arterial y finalmente se isquemiza, se necrosa y se perfora y se
complica. A mayor número de horas que pase una hernia encarcelada más posibilidad de que se vuelva
complicada. Las hernias encarceladas y estranguladas son urgencias quirúrgicas, las reductibles no son
urgencias pero la única forma de repararlas es cirugía. Y de estas la estrangulada es una urgencia absoluta.
El intestino te aguanta la isquemia por 3 a 4 hrs ya después se perfora.

¿Cómo revisamos a un px con hernias?

El cuadro clínico del px es que te comenta que un día cargo algo pesado o
hizo mucho esfuerzo y sintió que se le salió algo, pero era indoloro y lo tocaba
y se regresaba la bolita, hasta que se vuelve doloroso y empieza con
nauseas. Al px 1ero se le explora de pie, se descubre y se deja que todo lo
que tenga que colgar cuelgue, y vean la hernia y a veces con solo verla se
evita tocarla pporque se ve en el caso de hombres un testículo muy grande, y
si la hernia llega al escroto es indirecta, y si la hernia queda a nivel de la ingle
y no se mueve de ahí es directa. 2do se explora acostado para ver si la
hernia se regresa a su lugar o se mete, y de ahí nosotros lo podemos
manipular para ver qué tamaño tiene.
 Luego vienen 2 maniobras: maniobra de Landivar, el orificio inguinal profundo su anatomía de superficie es
de donde está la espina iliaca anterosuperior, se meten un 1cm para adentro y ahí se localiza el orificio
inguinal profundo (OIP), a este nivel se mete el dedo y se obstruye este orificio presionándolo y se le pide al
px que puje y al pujar la hernia no sale, quitas el dedo y se le pide que puje y la hernia sale, si esto ocurre
significa que es un tipo de hernia indirecta, pq se está tapando el OIP. La maniobra de Landivar cuenca: se
acuesta al px se toca el testículo se sigue el cordón espermático se siente el orificio inguinal superficial (OIS)
se mete el dedo a través del OIS se reduce la hernia y como el dedo queda a dentro del trayecto se le pide al
px que empuje y si al pujar sale la hernia y me pega en la punta del dedo
¿Qué tipo de hernia es? Indirecta y si viene de abajo la hernia, es decir, te
empuja hacia arriba tu dedo porque la hernia viene de abajo es directa. Y si
sientes el empujón de los 2 lados es mixta.

Lee las Diapos: (IZQ a DER)

 El 75% de todas las hernias corresponden a las inguinales.

 20% son bilaterales sobre todo en mujeres y en niños. O en px
viejitos con problemas crónicos. Por eso se está obligado a explorar
los 2 lados.
 El tipo de hernia más común en ambos sexos es la indirecta.
 La proporción hombre mujer es 9:1 de las hernias indirectas.

Directa / Indirecta

 Cualquier edad se presentan. Desde niños hasta ancianos.

Si la hernia es medial a los vasos epigástricos a través del piso es directa y la indirecta es a través del orificio

inguinal.

Las hernias crurales (no se metió mucho en ellas).

La hernia sale por un agujero en el pliegue esa es la hernia crural, si se baja un poco y acompaño a esos
vasos se convierte en una hernia femoral. Que son inguinales de nacimiento pero protruyen por orificios
diferentes. Y son poco más complicadas de diagnosticar porque son unas bolitas muy pequeñas y simulan

ser un ganglio.
En los hombres las hernias son congénitas y unilaterales y en las mujeres las hernias congénitas son

bilaterales por definición y se operan los 2 lados. Y en los niños hay asociación de hernia con criptorquidia.

Revisar orificios herniarios: ombligo, epigastrio, inglés, cruras y fémur.

Clasificaciones:

(Aquí dijo el Dr. que solo con que sepamos que son directas e indirectas)

*El Dr. Solo quiere que sepamos la diferencia entre directas, indirectas y mixtas o en pantalón.

Clasificación de Nyhus. (Las clasifica de acuerdo a su tamaño)

 Tipo I: Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal.

 Tipo 2: Hernia inguinal indirecta con aumento del tamaño del anillo interno.
 Tipo 3: Contempla a su vez tres posibilidades:
 Tipo 3 a: hernia inguinal directa.
 Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en pantalón».
 Tipo 3 c: hernias crurales o femorales.
 Tipo 4: Todas las hernias recurrentes (es la que ya se operó y
vuelve a salir).
Clasificación de Gilbert.  (Imagen)
  Tipo I: Hernia con un anillo internopequeño, estrecho, apretado, con contención tras la introducción del
saco.
 Tipo II: Anillo interno moderadamente aumentado de tamaño y no mayor de 4 cm, capacidad para
contención.
 Tipo III: Anillo interno mayor de 4 cm y saco a menudo con componente deslizante o escrotal que
puede incidir sobre los vasos epigástricos.
CLASIFICACION DE GILBERT 2

 Tipo IV: Hernia directa. Todo el piso defectuoso, completa protrusión del mismo, anillo inguinal
profundo esté intacto.
 Tipo V: Hernia directa, pero no de todo el piso, sino pequeños defectos diverticulares de no más de 1
o 2 cm de diámetro.
GILBERT, AMPLIACION RUTKOW-ROBINS.

 Tipo VI: Hernias con componentes directos e indirectos (mixtas, en pantalón).

 Tipo VII: Reúne a todas las hernias crurales.

**Las hernias más frecuentas son las tipo 2. Que son anillos muy dilatados que protruyen solamente en la
región de la ingle sin llegar al escroto.

Tratamiento

El tratamiento de las hernias es cirugía (hernioplastia inguinal)

Sus objetivos son: (reparar el orificio tratando de mantener la anatomía).

 Cierre aponeurótico del orificio miopectíneo hasta el grado necesario

 Restitución de la fascia transversal defectuosa con una prótesis sintética
 Fracaso: cierre con tensión
 Preferibles suturas permanentes sintéticas, monofilamento
 Prótesis de malla sintética
El tipo de cirugía que se utiliza son las que son sin tensión y con la utilización de una prótesis o malla para
reparar el orificio. Si solo se tiene una hernia indirecta lo 1ero que se hace es reducir la hernia y cerrar el
orificio y se le llama de Marcy. El otro tipo consisten en fortalecer el piso y lo que se hace es que se ponen
puntos del tendón conjunto hacia el ligamento de cooper y con esto se hace una tensión esta la Mc. Vay. El
otro es lo mismo que la anterior solo que va del tendón conjunto hacia el ligamento inguinal y es la de bassini.
Shouldice dice que si el defecto está en el piso se tiene que abrir a la mitad y se unen ambas haciendo una
autoprótesis y se fortalece, esta no queda con tanta tensión. Linchtestein esta es un tipo de parche que se
coloca y se hace un tipo de fibrosis, se utiliza una malla para cerrar el defecto y esta es la que hace fibrosis y
tensión y son no absorbibles. Rutkow esta consiste en hacer un tipo de cono que se coloca en el defecto y
encima se pone una malla.

Existen diferentes tipos de malla que se colocan en el orificio donde sale la hernia para evitar
su posterior protrusión y están las mallas que se colocan por encima de la hernia y por debajo
de esta.

Stopa: es para pacientes que tengan hernias en los 2 lados (ingles) se entra
por línea media, meto mi peritoneo y se le pone una malla para cerrar ambos
orificios. Es preperitoneal bilateral.

Cirugía laparoscópica: hay dos tipos la TEP (Plastia totalmente

extraperitoenal) y la TAAP (transabdominal) son para la colocación de las
mallas). Se prefiere las abiertas. Cuidados: el px no puede hacer esfuerzos
por 3 meses. Después cuidar no cargar objetos muy pesados. Y AB si se

utiliza mallas.

Hernia umbilical

El ombligo es la parte más débil del abdomen. Es una zona con mucha presión y fácilmente se abre. Y se
utiliza la técnica de mayo que es para reducir la hernia y se unen las aponeurosis para cerrar el defecto. Y si
la hernia es muy grande se utiliza mallas.
La hernia incisional

Su característica es que está dentro de la vaina de los rectos y no protruye hacia la piel y esta aun lado del
ombligo.