Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A.M
Usia : 27 Tahun
JK : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat :
Agama :islam
Tanggal pengkajian : 09-05-2018
Pendidikan : Sma
No RM :
b. Riwayat kesehatan
Keluhan utama: nyeri pada bagian abdomen post sexio caesaria
Riwayat keluhan utama : nyeri pada luka SC,nyerinya seperti di tusuk-
tusuk,nyeri tidak menyebar hanya di bagian abdomen,skala nyeri 6 (nyeri
sedang),nyeri terasa 8-10 menit
P : nyeri pada bagian abdomen terutama jika untuk bergerak dan duduk
Q :nyeri tajam, perih
R :bagian abdomen tidak menyebar
S : Nyeri sedang skala 6
T : 10 menit
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Gravida : G 2 P2 A0
2. HPHT :-
3. Umur kehamilan : -
4. Jenis persalinan : Sectio Caesaria
5. Plasenta lahir : Lahir
6. Penolong : Dokter
Riwayat menstruasi
1. Haid bulan sebelumnya : agustus
2. Lamanya : 5-6hari
3. Siklus : 26hari
Data spiritual
Klien beragama keristen dan selalu beribadah setiap hari minggu
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Ttv : TD : 130/80mmhg N : 90 x/m R : 24x/m S : 36,5C
4. Head to toe :
a) Kepala : rambut lurus,tidak beruban,tidak ada luka
b) Muka : simetris,tampak menahan nyeri
c) Mata : simetris,sklea tidak ikterik,konjungtiva anemis,tidak ada
gangguan penglihatan
d) Hidung : lubang simetris,tidak ada secret
e) Mulut : gigi utuh,lidah bersih,mukosa lembab
f) Telinga : simetris,tidak ada serumen,tidak ada gangguan
pendengaran
g) Leher : Tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
h) Abdomen : terdapat luka jahitan SC 15cm secara horizontal,masih di
balut perban (hari ke-2)
i) Dada : bentuk simetris,tidak ada retraksi
j) Ekstremitas : tidak ada edema,bentuk simetris,tidak ada luka
Pemeriksaan leb
Therapy
Analisa Data
d) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa
nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi
dari uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan
BAB.
e) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran
sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
f) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.
g) Pola penagulangan stres
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
h) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut
akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya
pengetahuan merawat bayinya
i) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang
persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body
image dan ideal diri
j) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari
seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
5. Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma
gravidarum, dan apakah ada benjolan
b) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses
menerang yang salah
c) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang
keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami
perdarahan, sklera kunuing
d) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan
yang keluar dari telinga.
e) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang ditemukan
pernapasan cuping hidung
f) Dada
Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan
papila mamae
g) Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus uteri
3 jari dibawa pusat.
h) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran
mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya
kelainan letak anak.
i) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
j) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
k) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan
meningkat, suhu tubuh turun.
Analisa Data
E. Diagnosa Keperawatan
4. Nyeri berhubunga dengan proses pembedahan
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi
6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, insisi post Pembedahan
F. Intervensi
No Diagnosa keperawatan NOC NIC
1 Nyeri Outcome : Kontrol Nyeri 3. Pemberian Analgesik (2210)
Nanda : Nyeri Domain : Pengetahuan Tentukan lokasi, karakteristik,
Definisi : Pengalaman sensori tentang Kesehatan & kualitas dan keparahan nyeri
dan emosional tidak Perilaku (IV) sebelum mengobati klien.
menyenangkan yang muncul Kelas : Perilaku Sehat (Q) Cek adanya riwayat alergi obat.
akibat kerusakan jaringan akut Skala : Tidak pernah Berikan kebutuhan kenyamanan
atau potensial atau yang menunjukkan ke secara dan aktivitas lain yang dapat
digambarkan sebagai konsisten menunjukkan. membantu relaksasi untuk
kerusakan (International Mengenali kapan memfasilitasi penurunan nyeri.
Association for the Study of nyeri terjadi 4. Manajemen Nyeri (1400)
Pain); awitan yang tiba-tiba Menggunakan Ajarkan teknik non farmakologi
atau lambat dari intensitas tindakan Dukung tidur / istirahat yang
ringan hingga berat dengan pencegahan adekuat untuk membantu
akhir yang dapat diantisipasi Mengenali apa penurunan nyeri.
atau diprediksi. yang terkait
Batasan Karakteristik : dengan gejala
Perubahan posisi untuk nyeri
menghindari nyeri. Melaporkan nyeri
Putus asa. yang terkontrol.
Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi.
2 Gangguan mobilitas fisik Outcome : - Pergerakan 1.Penngkatan mekanika tubuh
Skala Outcome: Kaji pemahaman pasien
Definisi : keterbatasan dalam Keseimbangan mengenai mekanika tubuh
gerakan fisik atau satu atau Cara berjalan dan latihan/aktivitas
lebih ekstremitas secara Gerakan otot Bantu untuk
mandiri dan terarah. Bergerak dengan mendemonstrasikanposisi
Domain 4 kelas II mudah tidur yang tepat
Batasan Karakteristik: Edukasi pasien tentang
Dyspnea setelah pentingnya postur tubuh yang
beraktivita benar untuk mencegah
Gangguan sikap kelahan,ketegangan dan injuri
berjalan Kolaborasi dalam fisoterapi
Kesulitan membolak dalam mengembangkan
balik posisi peningkatan mekanika tubuh
Keterbatasan rentang sesuai indikasi.
gerak
3 Resiko infeksi Outcome : - keparahan 1.Kontrol Infeksi
Definisi : infeksi Cuci tangan sebelum dan
Berisiko terserang organisme Skala Outcome: sesudah kegiatan perawatan
patogen Kemerahan pasien
Caihan (luka) Bersihkagan lingkngandengan
yang bau busuk baiksetelah digunkan untuk
Demam setiap pasien
Hilang nafsu Ajarkan pasien dan anggota
makan keluargabagaimnameghindari/
mencegah infeksi
Anjurka pasien untuk minum
obat antibiotik sesuai yang
diresepkan.