Log Book Gerontik

LOG BOOK
PROGRAM PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN GERONTIK
Tim Penyusun:
Tim Deparetemen Keperawatan Gerontik
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2018/2019
1
LOG BOOK PROGRAM PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN GERONTIK
NAMA : ............................................................................
NIM :............................................................................
ANGKATAN :.............................................................................
HP :............................................................................
ALAMAT :...............................................................................
.................................................................................
.................................................................................
PRODI : PROGRAM PROFESI NERS
FOTO BERWARNA
4X6
2
KATA PENGANTAR
Program profesi merupakan bagian terintegrasi dalam pendidikan Ners yang

diselenggarakan setelah program akademik untuk menciptakan lulusan ners profesional.
Agar mampu mengikuti program profesi ini dengan baik ners muda perlu menguasai
pengalaman keterampilan klinik keperawatan dasar. Program Keperawatan
Gerontikmerupakan sebuah program yang disediakan untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
Program KDP akan diselenggarakan selama 4 minggu sebelum ners muda menjalani stase
stase lainnya pada program profesi ners.
Buku pedoman kerja ners muda Keperawatan Gerontikini disusun untuk membantu ners
muda dalam mencapai kemampuan keterampilan klinik keperawatan dasar yang sesuai
dengan kompetensi perawat professional. Kemampuan klinik keperawatan dasar ini perlu
dimiliki ners muda dalam memenuhi kebutuhan dasar klien dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
Seluruh keterampilan klinik keperawatan dasar dalam buku ini diharapkan dapat dicapai
setiap ners muda secara mandiri sepanjang praktik kliniknya. Pencapaian ini ditandai
dengan lengkapnya seluruh prosedur ditandatangani (mendapat persetujuan) preseptor
klinik. Ners muda boleh melakukan prosedur secara mandiri bila sebelumnya telah
melakukan observasi prosedur yang dilakukan oleh perawat lain (atau temannya) dan telah
melakukan prosedur tersebut secara dibantu/disupervisi oleh pembimbing atau perawat
ruangan yang ditunjuk. Ners muda diharapkan melakukan keseluruhan prosedur secara
mandiri minimal tiga kali tiap prosedur sepanjang praktik kliniknya.
Buku ini sekligus merupakan bukti pencapaian kemampuan ners muda. Oleh karena itu
pembimbing diharapkan sangat cermat dalam memberikan penilaian.
Kami menyadari buku ini memiliki banyak kekurangan, oleh karenanya saran dan
masukan dari berbagai pihak sangat kami harapkan.
Banjarmasin, September 2018
Penyusun.
3
CEK LIST VERIVIKASI STASE GERONTIK
Nama : ............................................................................
NIM :............................................................................
Hari/Tanggal :............................................................................
No Kegiatan Frekuensi Preseptor Preseptor Ket
Klinik Akademik
1 Laporan Terapi 1x Lengkap/Tidak
Modaliatas Lengkap
Kelompok
2 DOPS 2x Lengkap/Tidak
Lengkap
3 Penkes 1x Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
Lengkap Lengkap
4 Tutorial 1 x 2 sesi Lengkap/Tidak
Lengkap
5 MTE 1x Lengkap/Tidak
Lengkap
6 Preconference 1 LP Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
(LP) Lengkap Lengkap
7 Conference 1 Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
(askep individu) Lengkap Lengkap
8 Conference 1 Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
(askep Lengkap Lengkap
kelompok)
9 Postconference 2x Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
Lengkap Lengkap
10 Laporan 1 Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
longcase/minicex Lengkap Lengkap
11 Refleksi kasus & 1 Lengkap/Tidak
Portofolio Lengkap
12 Target Minimal Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
Pencapaian Skill 75% Lengkap Lengkap
13 Penilaian 1/ Lengkap/Tidak Lengkap/Tidak
Perilaku preseptor Lengkap Lengkap
Profesional dan
Islami
Banjarmasin, ....................................2018
Koordinator Stase,
................................................................
4
Rekapitulasi Nilai Akhir Stase
Instrumen Penentuan Nilai Akhir Stase
Instrumen evaluasi yang digunakan pada proses stase keperawatan Gerontik
Bobot Skor rata- rata

No Nama Kegiatan Hasil (a) x (b)
(a) (b)
A. Proses
1 Tutorial klinik 10%
2 Preconference dan Post conference 10%
3 Conference Askep individu & Kelompok 20%
4 Kinerja Terapi modalitas kelompok 10%
5 Kinerja penyuluhan kes kelompok 10%
6 DOPS 10%
7 Refleksi Kasus 10%
B. Ujian Akhir Stase
Ujian Sumatif/long case 10%
Mini-Cex 10%
Jumlah (A + B) …………………………………
C. Perilaku Profesional Baik/Cukup/Kurang
Catatan :
Nilai Preconference, conference, post conference, Refleksi Kasus + portofolio dan
perilaku profesional harus digabungkan dulu dari nilai preseptor akademik dan preseptor
klinik.
5
Rentang Penilaian Pendidikan Program Profesi
GRADE Bobot Nilai Keterangan

A 4,00 80-100 Lulus
A- 3,70 75- 79 Lulus
B+ 3,40 70- 74 Lulus
B 3,00 65-69 Lulus
Kelulusan : ners muda dinyatakan lulus stase bila telah mencapai nilai minimal 65 (B).
Keterangan Aspek Preconference, Conference dan Post conference
Keterangan Aspek Preconference yang Dinilai:

1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan
6. Kemampuan menampilkan perilaku professional dan islami
Keterangan Conference Aspek yang Dinilai:

1. Ketepatan penyusunan hasil pengkajian sesuai kasus kelolaan
2. Ketepatan penyusunan diagnosis sesuai kasus kelolaan
3. Kesesuaian anatara intervensi dan implementasi
4. Ketepatan pendokumentasian catatan perkembangan kasus kelolaan
5. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
Keterangan Aspek Post Conference yang Dinilai:

1. Ketepatan pendokumentasian
2. Kemampuan mengemukakan dan menjelaskan asuhan keperawatan sesuai kasus
kelolaan
6
Presensi Mahasiswa
Hari Tanggal Ruang Datang Paraf Pulang Paraf

Ke- Pembimbing Pembimbing
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
7
LEMBAR KEGIATAN HARIAN
No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
Preseptor akademik, Preseptor klinik,
(.................................................................) (.................................................................)

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)
8

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)
9

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)
10

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)
11

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)
12

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)
13

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2018
(.................................................................) (.................................................................)
14
LOG BOOK PENILAIAN
PRESEPTOR KLINIK
15
FORM PENILAIAN DOPS (KETERAMPILAN KEPERAWATAN)
NO NILAI RATA - PRESEPTOR

RATA
HARI/ PROSEDUR
TGL KETERAMPILAN
1 2 3 4 5 6 NAMA TTD
Aspek yang Dinilai:
1. Kesiapan dan ketepatan pembuatan laporan analisis tindakan

2. Keterampilan komunikasi teraupetik dan islami
 Memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
 Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk
mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
 Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai terhadap reaksi
verbal maupun non verbal
3. Kemampuan melakukan ketrampilan keperawatan
 Mempersiapkan alat dan bahan yang sesuai
 Keruntutan tindakan
 Keefektifan waktu dan tindakan, alat dan tempat
4. Profesionalisme keperawatan
 Menunjukkan sikap hormat, empati, percaya pada pasien, percaya diri,
dan sensitif terhadap penyakit atau penderitaan klien
 Kemampuan menjelaskan prosedur kepada klien dan/atau keluarganya
 Memperhatikan aspek keselamatan pasien
 Menunjukkan teknik aseptik dan bersih seperti mengimplementasikan
standar universal precaution
5. Pengetahuan terhadap ketrampilan keperawatan
 Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan terhadap
ketrampilan keperawatan yang dilakukan yang meliputi indikasi,
kontraindikasi, anatomi, tehnik, efek samping, dan komplikasinya
6. Kemampuan memberikan konsultasi/pendidikan kesehatan
 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan klien
 Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
 Kemampuan menggunakan media yang sesuai
16
FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN
NILAI LP RATA NAMA TTD
N - PRESEPTOR
RUANGAN JUDUL LP RATA
O
1 2 3 4 5 6
1
FORM PENILAIAN CONFERENCE

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DAN KELOMPOK
ASPEK YANG DINILAI RATA- PRESEPTOR
JUDUL RATA
NO RUANG
ASKEP
1 2 3 4 5 6 NAMA TTD
FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN
SKOR RATA- PRESEPTOR

RATA
NO RUANGAN JUDUL ASKEP
1 2 3 NAMA TTD
1
17
Penilaian Penkes
Judul :
Tempat :
Hari / tanggal :
Peer review ( Nilai Individu )
No Mahasiswa 1 2 3 4 Rata- TTD
rata Penilai
Total
Nilai
Beri nilai teman sekelompok anda dan diri anda sendiri (baris akhir) dalam kegiatan
penkes Islami
Keterangan :
1) Keaktifan dan partisifasi dalam merancang kegiatan
2) Memiliki peran yang jelas dalam kegiatan edukasi massa
3) Mampu menjalankan peran sesuai pembagian kerja
4) Melakukan komunikasi efektif
Kurang (˂ 65 ), cukup ( 65 – 79,99), Baik ( 80 – 89,99)
18
Penilaian Penkes ( Preseptor Pendamping Penkes )
Judul Penkes :
Tempat :
Hari / tanggal :
Nilai Preseptor Terhadap Kegiatan ( Nilai Kelompok )
No Komponen Kurang (˂ 65) Cukup Baik Nilai

(65– 79,99) 80-89,99
1 Judul penkes sesuai Kurang sesuai Sesuai namun Sesuai dengan
dengan kebutuhan tidak prioritas prioritas
penyelesaian
masalah keperawatan
pasien
2 SAP dan media Hanya Menggunakan Menggunakan
pembelajaran menggunakan lebih satu lebih satu
satu media dan media namun media dan
kurang kurang menarik
menarik menarik
3 Konten penkes Sumber tidak Menggunakan Mengunakan
menggunakan bisa sumber sumber
referensi yang tepat. dipertanggung namun lebih 5 kurang dari 5
jawabkan tahun tahun
4 Ketepatan waktu Lebih 15 menit Kurang 15 Tepat waktu
dari rencana menit dari sesuai rencana
rencana
5 Kemampuan Tidak percaya Percaya diri Percaya diri
presenter diri namun bahasa dan bahasa
menjelaskan dengan kurang efektif efektif dan
bahasa efektif dan komunikatif
komunikatif
6 Antusias peserta Sebagian besar Peserta Peserta
peserta tidak mendengarkan mendengarkan
memperhatikan namun tidak dan antusias,
antusias semangat dan
ada yang
bertanya
7 Evaluasi Tidak Dilakukan Dilakukan
dilakukan namun tidak pada semua
evaluasi semua peserta peserta
terhadap
19
peserta
8 Rencana Tindak Tidak ada Ada namun Ada dan jelas
Lanjut tidak jelas
TOTAL NILAI
Rekap Nilai kegiatan Penkes

Nilai penkes = Nilai Kelompok + Nilai Preseptor
2
20
Penilaian Terapi Modalitas Kelompok ( Preseptor Pendamping)
Judul TMK :
Tempat :
Hari / tanggal :
N Komponen Kurang (˂ Cukup Baik Nila

o 65) i
(65– 79,99) 80-89,99
1 Judul terapi sesuai dengan Kurang Sesuai Sesuai
kebutuhan penyelesaian sesuai namun tidak dengan
masalah keperawatan pasien prioritas prioritas
2 SAP/Preplanning dan media Hanya Menggunaka Menggunaka
pembelajaran/demosntrasi menggunaka n lebih satu n lebih satu
n satu media media media dan
dan kurang namun menarik
menarik kurang
menarik
3 Menggunakan referensi Sumber tidak Menggunaka Mengunakan
yang tepat. bisa n sumber sumber
dipertanggun namun lebih kurang dari
g jawabkan 5 tahun 5 tahun
4 Ketepatan waktu Lebih 15 Kurang 15 Tepat waktu
menit dari menit dari sesuai
rencana rencana rencana
5 Kemampuan Fasilitator Tidak Percaya diri Percaya diri
menjelaskan/mendemonstas percaya diri namun dan bahasa
ikan dengan bahasa efektif bahasa efektif dan
dan komunikatif kurang komunikatif
efektif
6 Antusias peserta Sebagian Peserta Peserta
besar peserta mendengark mendengark
tidak an namun an dan
memperhatik tidak antusias,
an antusias semangat
dan ada
yang
bertanya
evaluasi semua
21
terhadap peserta peserta
peserta
8 Rencana Tindak Lanjut Tidak ada Ada namun Ada dan
tidak jelas jelas
TOTAL NILAI
22
PEDOMAN PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL
Penilaian & Feedback oleh Preseptor

NO DESKRIPSI PENILAIAN
Sering Pernah Pernah Tidak Pernah

(>3x) (2-3x) (1 x) (0)
Nilai 0 Nilai 45 Nilai 75 100
1 Integrity
 Membuat laporan/tugas
secara tidak jujur / plagiat.
 Memalsukan dokumen atau

data.
 Memalsukan data
pengkajian.
 Memberikan contekan atau

mencontek.
 Memalsukan tanda tangan

kehadiran.

preseptor clinik atau
akademik, koordinator stase.
Total Skor 1 (Integrity)

2 Responsibility
 Melaksanakan tugas tidak
sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan.
 Melanggar tata tertib.
 Kehadiran tidak tepat waktu.
 Tidak menyampaikan
penemuan pelanggaran tata
tertib.
 Tidak memelihara fasilitas
23
pembelajaran sarana dan
prasarana.
Total Skor 2 (Responsibility)
3 Alturism
 Tidak peduli sesama teman
atau orang lain.
 Tidak menyediakan waktu

yang cukup untuk
menyelesaikan tugas
kelompok.
Total Skor 3 (Alturism)

4 Respec dan Empaty
 Tidak menghormati atau
menghargai orang lain.
 Tidak mendengarkan secara

aktif terhadap orang lain.
 Tidak bersikap empaty

terhadap orang lain.
Total Skor 4 (Respec dan

Empaty)
5 Competence
 Tidak mampu merespon
secara positif feed back yang
diberikan.
 Tidak mampu berdiskusi dan

menyelesaikan tugas dengan
berbasis ilmiah.
 Tidak mampu mencapai

learning outcome.
Total Skor 5 (Competence)

6 Leadership
 Tidak mampu mengambil
keputusan secara mandiri.
 Tidak mampu berperan
24
sebagai pemimpin atau
anggota yang baik.
 Tidak mampu berinisiatif

dalam menyelesaikan
masalah.
 Tidak memiliki motivasi.
 Tidak mampu memberikan

motivasi kepada orang lain.
Total Skor 6 (Leadership)

SELF ASSASSEMENT (Diisi oleh mahasiswa)
7 Mampu menunjukan aspek
aqidah, syariah dan akhlak.
a. Melakukan sholat tepat
waktu.
b. Memiliki kebiasaan
mengucapkan kalimat
thoyyibah.
c. Berbusana muslim dan

muslimah sesuai kaidah
Islam.
d. Menjaga akhlak dalam

interaksi.
e. Tidak melakukan tindakan

tercela.
Total Skor 7
TOTAL SKOR SIKAP = TOTAL SKOR 1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ 7

7
25
Komentar :
Kolom Dosen
Kolom Mahasiswa
Kriteria kelulusan PB :
Poin 1 : Harus dalam kriteria “ Tidak pernah”
Poin 2 – 6 : Maksimal hanya“ pernah “
Poin 7 (a,b,c) : Minimal “sering”
Poin 7 ( d,e ) : Selalu
Catatan :
 POIN 1 – 6 : Pernah 1- 3 X melakukan, kemudian diberikan teratment dan ada
motivasi dari Tim konseling untuk memperbaiki.
 Setiap mahasiswa mempunyai format penilaian ini .
 Verifikasi dilakukan oleh koordinator pada setiap akhir stase
 Konsekuensi / sanksi terhadap pelanggaran PB merujuk pada peraturan Fakultas
dan Universitas yang berlaku.
26
LOG BOOK PENILAIAN
PRESEPTOR AKADEMIK
27
PENAMBAHAN MATERI STASE KEPERAWATAN
(MTE)
HARI/ RINGKASAN MATERI TTD

PRESEPTOR
TGL
PENILAIAN MTE
N TEMA MTE NILAI RATA - TTD PRESEPTOR

O RATA AKADEMIK
1 2 3
Kriteria Penilaian:
1. Partisapsi selama kegiatan MTE

2. Kemampuan mendiskusikan materi yang diberikan
3. Performance mahasisiwa
28
PENILAIAN TUTORIAL KLINIK SESI I
N HARI/ TEMA TUTORIAL NILAI RATA - TTD

O RATA PRESEPTOR
TGL AKADEMIK
1 2 3 4
PENILAIAN TUTORIAL KLINIK SESI 2
N HARI/ TEMA TUTORIAL NILAI RATA - TTD

O RATA PRESEPTOR
TGL AKADEMIK
1 2 3 4
FEED BACK:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.......................................
Kriteria Penilaian:
1. Partisapsi selama diskusi

2. Tingkat kesiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi.
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasus yang
didiskusikan.
4. Performance mahasiswa
29
FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN
NILAI LP RATA NAMA TTD
N - PRESEPTOR
RUANGAN JUDUL LP RATA
O
1 2 3 4 5 6
1
2
FORM PENILAIAN CONFERENCE

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DAN KELOMPOK
ASPEK YANG DINILAI RATA- PRESEPTOR
JUDUL RATA
NO RUANG
ASKEP
1 2 3 4 5 6 NAMA TTD
FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN
SKOR RATA- PRESEPTOR

RATA
NO RUANGAN JUDUL ASKEP
1 2 3 NAMA TTD
1
30
Penilaian Penkes
Judul :
Tempat :
Hari / tanggal :
Peer review ( Nilai Individu )
No Mahasiswa 1 2 3 4 Rata- TTD
rata Penilai
Total
Nilai
Beri nilai teman sekelompok anda dan diri anda sendiri (baris akhir) dalam kegiatan
penkes Islami
Keterangan :
5) Keaktifan dan partisifasi dalam merancang kegiatan
6) Memiliki peran yang jelas dalam kegiatan edukasi massa
7) Mampu menjalankan peran sesuai pembagian kerja
8) Melakukan komunikasi efektif
Kurang (˂ 65 ), cukup ( 65 – 79,99), Baik ( 80 – 89,99)
31
Penilaian Penkes ( Preseptor Pendamping Penkes )
Judul Penkes :
Tempat :
Hari / tanggal :
No Komponen Kurang (˂ 65) Cukup Baik Nilai

(65– 79,99) 80-89,99
1 Judul penkes sesuai Kurang sesuai Sesuai namun Sesuai dengan
dengan kebutuhan tidak prioritas prioritas
penyelesaian
masalah keperawatan
pasien
2 SAP dan media Hanya Menggunakan Menggunakan
pembelajaran menggunakan lebih satu lebih satu
satu media dan media namun media dan
kurang kurang menarik
menarik menarik
3 Konten penkes Sumber tidak Menggunakan Mengunakan
menggunakan bisa sumber sumber
referensi yang tepat. dipertanggung namun lebih 5 kurang dari 5
jawabkan tahun tahun
4 Ketepatan waktu Lebih 15 menit Kurang 15 Tepat waktu
dari rencana menit dari sesuai rencana
rencana
5 Kemampuan Tidak percaya Percaya diri Percaya diri
presenter diri namun bahasa dan bahasa
menjelaskan dengan kurang efektif efektif dan
bahasa efektif dan komunikatif
komunikatif
6 Antusias peserta Sebagian besar Peserta Peserta
peserta tidak mendengarkan mendengarkan
memperhatikan namun tidak dan antusias,
antusias semangat dan
ada yang
bertanya
evaluasi semua peserta peserta
terhadap
32
peserta
8 Rencana Tindak Tidak ada Ada namun Ada dan jelas
Lanjut tidak jelas
TOTAL NILAI
Rekap Nilai kegiatan Penkes

Nilai penkes = Nilai Kelompok + Nilai Preseptor
2
33
Penilaian Terapi Modalitas Kelompok ( Preseptor Pendamping)
Judul TMK :
Tempat :
Hari / tanggal :
N Komponen Kurang (˂ Cukup Baik Nila

o 65) i
(65– 79,99) 80-89,99
1 Judul terapi sesuai dengan Kurang Sesuai Sesuai
kebutuhan penyelesaian sesuai namun tidak dengan
masalah keperawatan pasien prioritas prioritas
2 SAP/Preplanning dan media Hanya Menggunaka Menggunaka
pembelajaran/demosntrasi menggunaka n lebih satu n lebih satu
n satu media media media dan
dan kurang namun menarik
menarik kurang
menarik
3 Menggunakan referensi Sumber tidak Menggunaka Mengunakan
yang tepat. bisa n sumber sumber
dipertanggun namun lebih kurang dari
g jawabkan 5 tahun 5 tahun
4 Ketepatan waktu Lebih 15 Kurang 15 Tepat waktu
menit dari menit dari sesuai
rencana rencana rencana
5 Kemampuan Fasilitator Tidak Percaya diri Percaya diri
menjelaskan/mendemonstas percaya diri namun dan bahasa
ikan dengan bahasa efektif bahasa efektif dan
dan komunikatif kurang komunikatif
efektif
6 Antusias peserta Sebagian Peserta Peserta
besar peserta mendengark mendengark
tidak an namun an dan
memperhatik tidak antusias,
an antusias semangat
dan ada
yang
bertanya
evaluasi semua
34
terhadap peserta peserta
peserta
8 Rencana Tindak Lanjut Tidak ada Ada namun Ada dan
tidak jelas jelas
TOTAL NILAI
35
PEDOMAN PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL
Penilaian & Feedback oleh Preseptor

NO DESKRIPSI PENILAIAN
Sering Pernah Pernah Tidak Pernah

(>3x) (2-3x) (1 x) (0)
Nilai 0 Nilai 45 Nilai 75 100
1 Integrity
 Membuat laporan/tugas
secara tidak jujur / plagiat.
 Memalsukan dokumen atau

data.
 Memalsukan data
pengkajian.
 Memberikan contekan atau

mencontek.

kehadiran.

preseptor clinik atau
akademik, koordinator stase.
Total Skor 1 (Integrity)

2 Responsibility
 Melaksanakan tugas tidak
sesuai dengan waktu yang
telah ditentukan.
 Melanggar tata tertib.
 Kehadiran tidak tepat waktu.
 Tidak menyampaikan
penemuan pelanggaran tata
tertib.
36
 Tidak memelihara fasilitas
pembelajaran sarana dan
prasarana.
Total Skor 2 (Responsibility)
3 Alturism
 Tidak peduli sesama teman
atau orang lain.
 Tidak menyediakan waktu

yang cukup untuk
menyelesaikan tugas
kelompok.
Total Skor 3 (Alturism)

4 Respec dan Empaty
 Tidak menghormati atau
menghargai orang lain.
 Tidak mendengarkan secara

aktif terhadap orang lain.
 Tidak bersikap empaty

terhadap orang lain.
Total Skor 4 (Respec dan

Empaty)
5 Competence
 Tidak mampu merespon
secara positif feed back yang
diberikan.
 Tidak mampu berdiskusi dan

menyelesaikan tugas dengan
berbasis ilmiah.
 Tidak mampu mencapai

learning outcome.
Total Skor 5 (Competence)

6 Leadership
 Tidak mampu mengambil
keputusan secara mandiri.
37
 Tidak mampu berperan
sebagai pemimpin atau
anggota yang baik.
 Tidak mampu berinisiatif

dalam menyelesaikan
masalah.
 Tidak memiliki motivasi.
 Tidak mampu memberikan

motivasi kepada orang lain.
Total Skor 6 (Leadership)

SELF ASSASSEMENT (Diisi oleh mahasiswa)
7 Mampu menunjukan aspek
aqidah, syariah dan akhlak.
f. Melakukan sholat tepat
waktu.
g. Memiliki kebiasaan
mengucapkan kalimat
thoyyibah.
h. Berbusana muslim dan

muslimah sesuai kaidah
Islam.
i. Menjaga akhlak dalam

interaksi.
j. Tidak melakukan tindakan

tercela
Total Skor 7
TOTAL SKOR SIKAP = TOTAL SKOR 1+ 2+ 3+ 4+ 5+ 6+ 7

7
38
Komentar :
Kolom Dosen
Kolom Mahasiswa
Kriteria kelulusan PB :
Poin 1 : Harus dalam kriteria “ Tidak pernah”
Poin 2 – 6 : Maksimal hanya“ pernah (1x)“
Poin 7 (a,b,c) : Minimal “sering”
Poin 7 ( d,e ) : Selalu
Catatan :
 POIN 1 – 6 : Pernah 1- 3 X melakukan, kemudian diberikan teratment dan ada
motivasi dari Tim konseling untuk memperbaiki.
 Setiap mahasiswa mempunyai format penilaian ini .
 Verifikasi dilakukan oleh koordinator stase pada setiap akhir stase
 Konsekuensi / sanksi terhadap pelanggaran PB merujuk pada peraturan Fakultas
dan Universitas yang berlaku
39
Penilaian Refleksi Kasus
Nama :
NIM :
Departemen :
No Komponen Yang dinilai Nilai Masukan untuk

pengembangan
1 Identifikasi Kasus
2 Analisis Kasus
3 Kesimpulan dan tindak lanjut
4 Profesional Behavior
Skor
Rata-
Rata
40
FORM PENILAIAN MINI-CEX (PENGKAJIAN)
HARI/ RUANG PRESEPTOR PRESEPTOR

NILAI AKADEMIK KLINIK
TGL
1 2 3 4 5 NILAI TTD NILAI TTD
Aspek yang Dinilai:
1. Keterampilan komunikasi teraupetik dan islami

 Memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
 Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk
mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
 Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai terhadap reaksi
verbal maupun non verbal
2. Ketrampilan pemeriksaan fisik
 Efisiensi, logis dan sopan
 Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
 Kemampuan memberikan penjelasan kepada pasien (sensitif terhadap
kenyamanan pasien)
3. Profesionalisme keperawatan
 Memperhatikan aspek keselamatan pasien
 Menunjukkan sikap hormat, percaya diri, percaya pada pasien, empati
dan sensitif terhadap penyakit atau penderitaan klien
4. Pengetahuan
 Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan terhadap
kasus
5. Organisasi/efisiensi
 Struktur dan keruntutan tindakan
 Keefektifan alat, waktu, tindakan, tempat
41
FORM PENILAIAN LONG CASE (UJIAN STASE)
N PENILAIAN KETERAMPILAN BOBOT NILAI TTD
O PRESEPTOR
AKADEMIK KLINIK AKADEMIK KLINIK
1. Menyusun pengkajian data dasar 15

lengkap
- Menggunakan komunikasi
efektif baik dengan pasien/
keluarganya, atau tenaga
kesehatan yang lainnya.
- Membuat prioritas sesuai
dengan kebutuhan/kondisi
pasien
- Menggunakan teknik atau
instrument pengkajian yang
sesuai
- Memasukkan data subjektif
dan objektif yang sesuai
dengan kondisi pasien
(fisiologis, psikososial,
perkembangan, budaya, dan
spiritual
2. Menegakkan diagnosa keperawatan 10
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai dengan
hasil pengkajian
- Melakukan validasi melalui
komunikasi yang efektif
dengan pihak-pihak yang
terkait (pasien/keluarganya,
dan tenaga kesehatan yang
lain)
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai dengan
terminologi dalam NANDA
3. Menyusun prioritas keperawatan 5
- Menyusun prioritas
berdasarkan kebutuhan atau
kondisi pasien yang
berdasarkan pada landasan
teori.
4. Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
1. Spesifik
42
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan
diarahkan pada pencapaian
kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi
keperawatan yang sesuai
5. Implementasi 20
- Memperhatikan aspek
keselamatan pasien (patient
safety)
- Teliti dan hati-hati
- Menunjukkan konsistensi
dan sesuai dengan
perencanaan keperawatan
beserta hasil yang di
harapkan
- Mengkomunikasikan
tindakan keperawatan
dengan pasien/keluarganya
sebelum implementasi
- Sesuai dengan evidence
based practise
- Menunjukkan kompetensi
dalam melakukan
keterampilan keperawatan
dan sesuai dengan seting
praktek
6. Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien

terhadap tindakan
keperawatan yang telah
diberikan
- Didasarkan pada
ketercapaian outcome yang
diharapkan
- Digunakan untuk
memperbaiki diagnosa,
perencanaan, dan outcome
sesuai kebutuhan.
7. Responsi 20
43
- Kemampuan analisis dan
critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan argumentasi
8. Perilaku profesional dan islami 10
Total 100
Feedback:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.............................
44

Log Book Gerontik

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Log Book Gerontik

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

LOG BOOK

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN GERONTIK

PRODI : PROGRAM PROFESI NERS

Program profesi merupakan bagian terintegrasi dalam pendidikan Ners yang

Banjarmasin, September 2018

Instrumen evaluasi yang digunakan pada proses stase keperawatan Gerontik

Bobot Skor rata- rata

1 Tutorial klinik 10%

2 Preconference dan Post conference 10%

3 Conference Askep individu & Kelompok 20%

4 Kinerja Terapi modalitas kelompok 10%

5 Kinerja penyuluhan kes kelompok 10%

7 Refleksi Kasus 10%

B. Ujian Akhir Stase

Ujian Sumatif/long case 10%

C. Perilaku Profesional Baik/Cukup/Kurang

GRADE Bobot Nilai Keterangan

A- 3,70 75- 79 Lulus

B+ 3,40 70- 74 Lulus

B 3,00 65-69 Lulus

Keterangan Aspek Preconference, Conference dan Post conference

Keterangan Aspek Preconference yang Dinilai:

Keterangan Conference Aspek yang Dinilai:

Keterangan Aspek Post Conference yang Dinilai:

Hari Tanggal Ruang Datang Paraf Pulang Paraf

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

No Jam Rencana Kegiatan Implementasi dan Evaluasi

NO NILAI RATA - PRESEPTOR

Aspek yang Dinilai:

1. Kesiapan dan ketepatan pembuatan laporan analisis tindakan

FORM PENILAIAN CONFERENCE

FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN

SKOR RATA- PRESEPTOR

Kurang (˂ 65 ), cukup ( 65 – 79,99), Baik ( 80 – 89,99)

No Komponen Kurang (˂ 65) Cukup Baik Nilai

Rekap Nilai kegiatan Penkes

N Komponen Kurang (˂ Cukup Baik Nila

Penilaian & Feedback oleh Preseptor

Sering Pernah Pernah Tidak Pernah

 Memalsukan dokumen atau

 Memberikan contekan atau

 Memalsukan tanda tangan

 Memalsukan tanda tangan

Total Skor 1 (Integrity)

 Melanggar tata tertib.

 Kehadiran tidak tepat waktu.

 Tidak menyediakan waktu

Total Skor 3 (Alturism)