ANTIBIOTIK BIJAK TERAPI &

PROFILAKSIS SECARA BIJAK

MENCEGAH AMR

dr HARI PARATON,SpOG(K)
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
KEMENTERIAN KESEHATAN
KPRA KEMENKES RI 1
KASUS 1

Tn. M, 54 tahun. Mengeluh panas dan batuk 3

hari.

Apa antibiotik yang bisa diberikan?

KPRA KEMENKES 3
KASUS 1
Tn. M, 54 tahun. DM(+), merokok (+), belum
pernah MRS sebelumnya, mengeluh panas
dan batuk 3 hari. belum konsumsi antibiotik

T: 130/70; N:80x/mnt; RR: 18 x/mnt;

Rh(+)/(-)
Foto thoraks (+)
Apa antibiotik yang bisa diberikan?

KPRA KEMENKES 4
 7 LANGKAH …..
1. Masalah / diagnosis ?
2. Severitas
3. komunitas / hospital aquired, MDRO ?
4. Immunokompromise
5. Bakteri penyebab, sesuaikan dengan
pola bakteri RS setempat
6. Jenis antibiotik terbaik
7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak overuse

KPRA KEMENKES 5
LANGKAH 1. TENTUKAN MASALAHNYA

 Tetapkan diagnosis klinis atau pasti.

 ISK, pastikan Sistitis, Pielonephritis atau
prostatitis.
 URI, pastikan  Abces paru, Pneumonia,
Sinusitis
 Pelvioperitontis, pastikan  Endometritis,
adnexitis, tobo ovarial abces
KPRA KEMENKES 6
LANGKAH 2: TENTUKAN SEVERITAS

 Kasus berat (severe)

 penanganan lebih kompleks/agresif
 melibatkan berbagai profesi
 memerlukan pemeriksaan lanjutan
 memerlukan ICU
 penanganan lebih cepat  antibiotik
empirik harus segera diberikan.
 Pemeriksaan Kultur KPRA KEMENKES 7
SEVERITY SCORE
CURB 65, severity scoring
quick SOFA criteria
Gejala klinis skor
RR : > 22 x /mnt
Konfusi 1
Perubahan kesadaran BUN > 19 mg/dl 1
RR > 30x/mnt 1
Tekanan Sistole ≤100 mmHg Sistolik <90mmHg, atau 1
diastolik <60 mmHg
Usia > 65 1

nilai suhu dan Lekosit tidak diperhitungkan penentuan severitas

KPRA KEMENKES 8
Hubungan 30 Hari Kematian
Terhadap CURB 65 Score

KPRA KEMENKES 9
DEFINISI SEPSIS

 Documented or suspected infection and

some of the sign and laboratory results
(biomarker)
 Severe sepsis, Sepsis + Tissue
hypoperfusion or organ dysfunction

KPRA KEMENKES 10
LANGKAH 3: APAKAH MDRO ?

 HAI / Nosokomial atau Community ?

 Faktor risiko patogen MDRO
 Usia lanjut
 Ko-Morbiditas dan Severitas penyakit
 Pernah dirawat di RS atau ward lain
 MRS lama
 Riwayat operasi besar
 Riwayat pemasangan kateter, terutama CVcateter
 riwayat penggunaan antibiotik terutama gol. Cephalosporin
KPRA KEMENKES 11
 MENINGKATKAN
• ALOS
ANTIBIO • Tindakan
TIK • Sarana
• Pemeriksaan
• Morbiditas
AM • Mortalitas
HAI • Beaya
R
• Rasa tidak nyaman

KPRA KEMENKES 12
LANGKAH 4:
APAKAH PASIEN IMMUNOKOMPROMIS ?

 Usia lanjut, anak, ibu hamil

 konsumsi kortikosteroid,
khemoterapi
 HIV – AIDS
 Autoimmune (SLE)
 Penyakit sistemik / khronis
KPRA KEMENKES 13
LANGKAH 5:
KEMUNGKINAN BAKTERI PENYEBAB
HASIL UJI KEPEKAAN ANTIBIOTIK

Nama : Tn Harry 45 thn

 Sangat membantu Jl. Mangkujayan 234 Solo. METRO
Swap pus
Diagnosis : Klebsiela pneumonia (ESBL)
menentukan antibiotik
1 Ampisilin R
empirik 2 Seftriakson R
3 Seftazidim R
 Gram positif atau gram 4 Amikasin S
5 Gentamisin S
negatif 6 Meropenem S
7 Siprofloksasin R
 Pola kuman/bakteri lokal 8 Fosfomisin S
9 Linezolid S
dan kepekaan antibiotik 10 Khloramfenicol S
KPRA KEMENKES 11 Tetrasiklin R
14
12 Sefipim R
BAKTERI – TEMPAT INFEKSI

KPRA KEMENKES 15
Table. Antibiotic susceptibility (n) pattern of ESBL
producing E.coli
RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP TOTAL
Cefotaxime 0.17 0.00 NA 1.57 3.31 NA 0,78
Ceftriaxone 0.00 0.00 2.62 5.93 NA 0.00 1,19
Ceftazidime 0.17 0.00 12.07 4.19 8.33 0.00 3,83
Cefepime 0.34 42.06 26.21 9.42 25.62 0.00 12,78
Ciprofloxasin 16.10 29.37 10.00 18.32 7.50 10.42 15,21
Amikacin 97.95 95.24 82.99 96.34 73.33 98.96 92,4
Gentamycin 61.43 69.05 62.15 10.99 56.30 63.54 55,12
Fosfomycin 92.86 100.00 NA 78.57 82.89 NA 90,85
Piperacillin-
49.57 76.19 NA 76.44 65.81 66.67 60,4
tazobactam
Cefoperazone-
53.85 NA 83.33 72.73 57.98 15.63 57,08
sulbactam
Meropenem 99.83 98.41 98.96 95.29 94.96 100.00 98,51
Levofloxacin 20.14 29.37 9.00 21.48 15.38 10.42 17,66
Tigecyclin 78.08 99.21 97.92 99.48 40.63 100.00 94,67
Data surveillanceKPRA
PPRA RSDS-Balitbangkes-WHO 2013
KEMENKES 16
LANGKAH 6: TETAPKAN JENIS ANTIBIOTIK

Antibiotik untuk CAP

KPRA KEMENKES CID 2003;37:752–60

17
LANGKAH 7: DURASI ANTIBIOTIK

Terapi : CAP, 5 hari VS 10 Hari

750 mg/day x 5 500 mg/day x 10
Levofloxacin
hari hari
Clinical success
92.4% 91.1%
rates
Microbiologic
93.2% 92.4%
eradication
Mild to severe CAP
+ +
KPRA KEMENKES 18
CID 2003;37:752–60
DOSIS DAN WAKTU PEMBERIAN ANTIBIOTIK
PEMICU MUTASI BAKTERI  RESISTEN

MPC
Window of
Selection MIC

MIC: Minimal inhibitotr concentration

KPRA KEMENKES MPC: mutant prevention 19

concentratration)
Tentukan dosis berdasarkan
PK / PD

 Berapa besar dosis ?

 Tipe infeksi: misal, amoksisilin dosis lbh besar
untuk sepsis dibandingkan pnemunonia
 Penetrasi: misal, amoksisilin dosis lbh rendah
untuk ISK dibandingkan pneumonia

KPRA KEMENKES 20
Tentukan dosis berdasarkan
PK / PD
 Berapa frekuensi pemberian ?
 Aminoglycosides  3-8 mg/kgBB/dosis tunggal
 Ampicillin  tiap 4-6 jam
 Berapa lama pemberian ?
 Clinical response (temperature, physical signs, Laboratorium)
 Hasil pemeriksaan mikrobiologi
 Imaging - radiologi

KPRA KEMENKES 21
 Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari

Ciprofloxacin Ciprofloxacin 14
7 hari hari
cure rate 93% 93%
clinical fail or recc. 7% 7%

KPRA KEMENKES 22
Lancet 2012; 380: 484–90
Terapi : Pielonefritis 5 hari VS 10 Hari

KPRA KEMENKES 23
Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari

KPRA KEMENKES 24
JAMA 2003
Durasi antibiotik pada VAP: 8 hari vs 15 hari

KPRA KEMENKES 25
 AUTOMATIC STOP ORDER
 Kebijakan untuk mengendalikan lama pemberian
antibiotik
 Klinisi dapat melakukan pemikiran ulang, dengan
cara pemberian antibiotik dihentikan untuk indikasi :
 Profilaksis : 1 x 24 jam
 Terapi empirik : 3 x 24 jam
 Extended empiric : 2 x (3 x 24 jam)
 Terapi definitif : 7 x 24 jam
 Infeksi spesifik : tergantung protokol terapi
 Uji klinik : tergantung protokol penelitian

KPRA KEMENKES 26
Streamline antibiotics

1. Pergantian rute parenteral ke oral

2. Antibiotik diganti
• Lebih efektif
• Spektrum lebih sempit
• Kurang toksik
KPRA KEMENKES 27
Alasan mengapa terapi antibiotik gagal ?
 Diagnosis klinis/mikrobiologis tidak benar atau telah
berubah :
* Tidak ada infeksi

* Ada Infeksi baru

* Infeksi lain (mis: ISK bukan pneumonia)

* Ada kuman lain yang ikut berperan

* Drug fever

KPRA KEMENKES 28
Alasan : mengapa terapi antibiotik gagal?

 Antibiotik tidak mencapai tempat infeksi:

 Absorbsi per oral tidak baik,
 Vaskularisasi jelek di tempat infeksi,
 Tidak dapat menembus BBB,
 Ada benda asing,
 Inaktivasi oleh pus (co-trimoxazole)
 Pasien tidak membeli atau mendapat obat
 Kuman resisten terhadap antibiotik
 Pengobatan masih terlalu pendek
KPRA KEMENKES 29
 Contoh algorithma
PENGELOLAAN PENDERITA MRS DENGAN DEMAM
TIDAK TERMASUK: 1. NEUTROPENIA KARENA KHEMOTHERAPI;
2. DEMAM
HIV(+) ROUTINE LAB.: blood/urine
Hb, WBC, Diff Count. Platellet
KULTUR

Empiric DARAH

KRITERIA
antibiotics for 72 YA
SIRS
TIDAK
hrs
SUMBER INFEKSI SUMBER INFEKSI

Focal TIDAK JELAS Focal TIDAK JELAS

infection infection
Terapi empiris untuk tanpa Malaria (+)
sepsis dengan sumber SIRS (tidak diberi
yang tidak diketahui antibiotik, observasi
Sesudah 3 hari 24 jam)
Tonsillitis Sesudah 3 hari kultur
kultur darah negatif: Tonsillitis
Pneumonia darah negatif:
1. Bukan infeksi ? Pneumonia
UTI (urosepsis) 1. Bukan infeksi ?
2. STOP antibiotik UTI(pyelonephrit
Intra abdominal 2.Cari penyebab lain
antibiotics (Typhoid fever)
Amoebic
3.Cari penyebab lain
demam:
is)
Intra abdominal
demam:
SLE, Carcinoma ?
SLE, Carcinoma ? (Typhoid fever)
abscess 3. Pemeriksaan
Pemeriksaan Amoebic
Cholecytitis tambahan sesuai
tambahan: Serologi abscess
Diarrhea dengan indikasi:
CRP, USG, dll. Cholecytitis
Infeksi kulit Serologi, CRP, USG,
Klinis infeksi virus Diarrhea
Meningitis Scan , dll.
jelas (DHF,morbilli, Infeksi kulit
Infeksi tulang
Pelvic/genital
KPRA
varicella) tidak diberi KEMENKES
Meningitis
Klinis infeksi virus 30
antibiotik dan jelas (DHF,morbilli,
Infeksi tulang
diabservasi tiap hari. varicella) tidak diberi
Pelvic/genital
 7 LANGKAH TEPAT
1. Masalah / diagnosis
2. Severitas
3. komunitas / hospital aquired, MDRO ?
4. Immunokompromise
5. Bakteri penyebab, sesuaikan dengan pola
bakteri RS setempat
6. Jenis antibiotik terbaik
7. Durasi antibiotik yang tepat, tidak overuse

KPRA KEMENKES 31
KASUS
 anak 7 tahun batuk dan panas 3 hari, temp
saat ini 38.6C
 sudah mendapat Cefadroksil dan
paracetamol, obat batuk pilek
 sesak (-), makan minum (+)
 apa yang harus dilakukan
KPRA KEMENKES 32
ANTIBAKTERI
ANTIBIOTIK
PROFILAKSIS
TERAPI

KPRA KEMENKES 33
MENGAPA PERLU PROFILAKSIS ?
dokter takut kalau infeksi
 beban perasaan dokter
 reputasi dokter
 pasien menderita
 beban biaya

dokter ikut pengalaman yang lalu

• operasi = profilaksis
• pelajaran saat PPDS I
• ikut seniorny

Pasien yang meminta Antibiotik

• menggaggu tugas dan penghasilan

KPRA KEMENKES 34
 Kasus Usia
Ko-morbid
Status umum Instrumentasi Instrumen
pasien
Sarana OK
Infeksi Daerah Air bersih
Operasi
Koloni OK antiseptik
SDM
Cuci tangan SOP Antibiotik
kompetensi
Operator Linen Pasca operasi
KPRA KEMENKES 35
 MENGAPA PERLU
PROFILAKSIS

 Operasi harus pakai

antibiotik ?
 Luka operasi supaya
cepat kering ?

KPRA KEMENKES 37
 suntikan oral
DULU Pre op (+) (-)

Post op Sampai flatus 5-7 hari

penggunaan
Amoksisilin clav
antibiotik Ampisilin, Sulbenisilin Amoksisilin Clav
saat operasi Jenis Sefotaksim, Seftriakson Erythromisin
Seftasidim Sefadroksil
Gentamisin, Nitromisin, Clindamicin
Tobramisin

KPRA KEMENKES 38
Definitions :
Antibiotik yang diberikan sebelum-saat-setelah operasi pada kasus
yang secara klinis tidak terdapat tanda infeksi. Tujuannya untuk
mencegah terjadinya ILO / SSI / IDO dan mencegah kolonisasi

Infection here may cause:

Delayed healing

Hernia
Possible evisceration
Abscess
Fistula
Other procedures needed
KPRA KEMENKES 39
Keuntungan dan Keterbatasan
penggunaan antibiotik profilaksis

Keuntungan Antibiotik Profilaksis

• Menurunkan infeksi luka operasi dan morbiditas
• Menurunkan biaya perawatan
• Mengurangi lama tinggal di rumah sakit

Keterbatasan Antibiotik Profilaksis

• Meningkatnya resiko kolitis karena Clostridium difficile
bila menggunakan sefalosporin generasi III
• Meningkatnya frekuensi bakteremia pada penderita
KPRA KEMENKES 40
 ANTIBIOTIK
PROFILAKSIS
1. Antibiotik yang digunakan
untuk mencegah komplikasi
infeksi pada tindakan
operasi.
2. diberikan sebelum operasi,
ulangan saat operasi atau
setelah operasi
3. batasan waktu: tidak
melebihi 24 jam

KPRA KEMENKES 41
 INDIKASI
PROFILAKSIS

GOLONGAN OPERASI
 bersih
 bersih kontaminasi
 kontaminasi
 kotor
KPRA KEMENKES 42
Surgical Site Infection / IDO

Definition
 superficial 30 hari
 deep 90 hari
 organ space 90 hari
 ortopedi 1 tahun

CDC 2017
 kolonisasi
Antibiotika profilaksis

KPRA KEMENKES 44
 Profilaksis Dosis Tunggal v/s
Multipel

Tidak ada
Fakta perbedaa
n
laporan signifikan

Single-dose versus multiple-dose antibiotic

prophylaxis for the surgical treatment of closed
fractures .
KPRA KEMENKES 45
Results: A total of 540 patients were recruited; (females73.7% of total ). The performed
surgical procedures were 547. The rate of wound infection was 10.9%. Multivariable
logistic analysis showed that; ASA score > 3; (p= <0.001), wound class (p= 0.001), and
laparoscopic surgical technique; (p= 0.002) were significantly associated with prevalence
of wound infection. Surgical prophylaxis was unnecessarily given to 311 (97.5%) of 319
patients for whom it was not recommended. Prophylaxis was recommended for 221
patients; of them 218 (98.6 %) were given preoperative dose in the operating rooms.
Evaluation of prescriptions for those patients showed that; spectrum of antibiotic was
adequate for 160 (73.4%) patients, 143 (65.6%) were given accurate doses, only 4 (1.8%)
had the first preoperative dose/s in proper time window, and for 186 (85.3%) of them
prophylaxis was extended post-operatively. Only 36 (6.7%) prescriptions were found to be
complying with the stated criteria.
Conclusion: The rate of wound infection was high and46
KPRA KEMENKES
ANTIBIOTIK TERLALU LAMA

KPRA KEMENKES 47
 cara pemberian
AB PROFILAKSIS
 Antibiotik
 Cefazolin 2 g
 Cefuroxime 1,5 g
 i.v/drip dalam 100 ml NS,
selama 15 menit
 30-60 menit sebelum insisi
 Tanpa test
 Di kamar operasi KPRA KEMENKES 48
 BENANG MENGANDUNG
ANTISEPTIK

QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE
The panel suggests the use of triclosan- CONDITIONAL MODERATE
coated sutures for the purpose of reducing the
risk of SSI, independent of the type of surgery.

KPRA KEMENKES 49
WHO, 2016
ANTISEPTIK KULIT
QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE

recommends alcohol-based antiseptic Strong Low to

solutions based on Chlorhexidine Gluconate moderate
for surgical site skin preparation in patients
undergoing surgical procedures.

KPRA KEMENKES 50
WHO, 2016
 CUKUR VS KERIK
Elective
Surgical Clipping hair just before case is best
Procedures Hair Removal Method Infection Rate
Hair Removal
sore / kerok/shaving 5.2 - 8.8%
pagi / kerok 6.4 - 10%
sore / cukur 4 - 7.5%
pagi / cukur 1.8 - 3.2%

KPRA KEMENKES 51
Alexander JW, et al. Arch Surg 1983; 118:347-352
CUKUR BULU/RAMBUT

STRENG QUALITY OF
RECOMENDATION
HT EVIDENCE

• patients undergoing any surgical procedure, Strong Moderate

hair should either not be removed or, if
absolutely necessary, it should be removed
only with a clipper. Shaving is strongly
discouraged at all times, whether
preoperatively or in the OR.

KPRA KEMENKES 52
WHO, 2016
ADVANCED DRESSINGS

QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE

The panel suggests not using any type CONDITIONAL LOW

of advanced dressing over a standard

dressing on primarily closed surgical
wounds for the purpose of preventing
SSI.

KPRA KEMENKES 53
WHO, 2016
ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS IN THE
PRESENCE OF A DRAIN AND OPTIMAL
TIMING FOR WOUND DRAIN REMOVAL

QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE

preoperative antibiotic prophylaxis should not be CONDITIONAL LOW

continued in the presence of a wound drain for the

purpose of preventing SSI.

The panel suggests removing the wound drain when

clinically indicated. No evidence was found to allow CONDITIONAL VERY LOW
making a recommendation on the optimal timing of
wound drain removal for the purpose of preventing SSI.

KPRA KEMENKES 54
WHO, 2016
PEMANJANGAN PEMBERIAN
ANTIBIOTIK
QUALITY OF
RECOMENDATION STRENGHT
EVIDENCE
STRONG MODERATE
The panel recommends against the
prolongation of SAP after completion
of the operation for the purpose of
preventing SSI.

Moderate quality evidence from a high number of RCTs (44 studies included
in the overall meta- analysis) shows that prolonged SAP postoperatively has
no benefit in reducing SSI after surgery when compared to a single dose.
KPRA KEMENKES 55
WHO, 2016
ANTIBIOTIC GUIDELINE FOR PROPHYLAXIS
JOHNS HOPKINS 2016

KPRA KEMENKES 56
KPRA KEMENKES 57
KPRA KEMENKES 58
KPRA KEMENKES 59
KPRA KEMENKES 60
 Evidence
Prosedure Antibiotic Odd.Rt
Level
Sectio Cesarea HR 1 0.41
Prosedur Histerektomi TAH / TVH
R 1 0.17
Operasi Tonsilectomy NR 1

& Luka pada wajah NR 1

Partus normal + episiotomi
Antibiotik NR 1

Strumectomy
profilaksis Ca Mammae
NR
R
1
1
-

Appendectomy HR 1 0.58
HR= High Recommended Colorectal surgery HR 1
R = Recommended
Hernia NR 1
NR= Not Recomended
TUR prostate HR 1
Arthroplasty HR 1
KPRA KEMENKES 61
SIGN 2014 Pemasangan kateter NR 1
OPERASI TIDAK MEMERLUKAN
ANTIBIOTIK

KPRA KEMENKES 62
 TERIMA KASIH
There Is No Way Home
KITA DAPAT MENCEGAH INFEKSI
TETAPI SULIT MENGHINDARI
RESISTENSI
KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
KPRA KEMENKES 63