SHOCK HIPOVOLÉMICO

DEFINICIÓN SHOCK
El término shock se utiliza en la práctica clínica para denominar a la insuficiencia
circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante la evolución de diferentes
patologías y cuya aparición se asocia a una elevada mortalidad. Podríamos definirlo
como un estado patológico asociado a determinados procesos, cuyo denominador
común es la existencia de hipoperfusión e hipoxia tisular en diferentes órganos y
sistemas, que de no corregirse rápidamente produce lesiones celulares irreversibles y
fracaso multiorgánico (https://www.uninet.edu/tratado/indice.html)

FASES DEL SHOCK:

DEFINICIÓN SHOCK HIPOVOLÉMICO:

Es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del
volumen sanguíneo. Está desencadenado por una inadecuada perfusión aguda
sistémica debido a un desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno a los tejidos por
aporte inadecuado o mala utilización a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a
disfunción de órganos vitales determinado por una reducción del volumen sanguíneo
circulante.
“Sindrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que
conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte”.
Schuster DP, Lefrak SS, Shock. Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407

EPIDEMIOLOGIA;
  Es el tipo de shok mas frecuente
 Principal causa de muerte en trauma y quirúrgicos
 80% intraoperatorios
 50% en 1er dia de hospitalización

 Principal causa de muertes potencialmente prevenibles

CLASIFICACIÓN:
1) Hemorragico:
i. trauma
ii. Sangrado gastrointestinal
iii. Ostetricos
2) No hemorragico:
i. perdidas por fluidos y electrolitos
ii. Perdida por plasma
iii. Causas endocrinas

ETIOLOGíA:
1) HEMORRÁGICO

TRAUMA SANGRADO OBSTETRICOS

GASTROINTESTINAL
Sangrado masivo por Intususcepsion Placenta acreta, percreta,
lesión viceral increta
Ruptura esplenica esofagitis Atonía uterina
Ruptura hepatica gastritis Embarazo ectópico roto
Sangrado intracraneal Varices Rotura uterina
Lesión de grandes Ulcera duodenal Laceraciones del conducto
vasos del parto
Hemorragia mesentérica Desprendimiento
prematuro de placenta
Divertículo de meckel Placenta previa
 2) NO HEMORRÁGICO

PERDIDAS POR FLUIDOS PERDIDA DE PLASMA CAUSAS ENDOCRINAS

Y ELECTROLITOS
diarrea sepsis Diabetes mellitus
vomito quemadura Diabetes insipida
farmacologico Síndrome nefrotico Insuficiencia adrenal
Disfunción renal peritonitis hipotiroidismo
Sudoración execiva cirrosis
Deprivacion de agua pancreatitis

FISIOPATOLOGÍA:
La lesión primaria inicial es la pérdida de volumen eficaz circulante. Es un proceso cíclico
que una vez desencadenado genera una secuencia de fenómenos cada uno de los
cuales afecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujo sanguíneo a órganos
y tejidos vitales causa suministro insuficiente o distribución inadecuada de oxígeno,
responsable de las graves alteraciones que genera este estado de insuficiencia
microcirculatoria
En el análisis hemodinámico de este tipo de shock se señala: Presiones de llenado bajas
(baja presión venosa central, presión capilar pulmonar y gasto cardiaco) y resistencias
sistémicas altas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

SIGNOS TEMPRANOS SIGNOS TARDIOS

 Taquipnea  Deterioro del estado mental
 Taquicardia  Pulso central débil o ausente
 Pulso periférico débil  Cianosis central (labios. lengua
 Retraso del relleno capilar mayor .mucosa oral)
de 2 segundos  Hipotencion
 Piel palida o frria  Bradicardia
 Precion de pulso reducida (es la
diferencia entre la precion arterial
sistólica (PAS) y la precion arteria
diastólica (PAD) y es un signo de
la distensibilidad arterial)
 oliguria

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

 Enfermedades crónicas degenerativas

 Pacientes inmunocomprometidos
 Edades extremas de la vida

Los factores de riesgo de sufrir un choque hipovolémico como resultado de la pérdida

de sangre incluyen complicaciones en el intraparto/posparto (p. ej., embarazo ectópico,
desprendimiento de la placenta), un trauma, una fractura pélvica y/o femoral, una herida
en el hígado, abdomen perforado y/o aneurisma de la aorta torácica y hemorragia
digestiva. Los factores de riesgo de sufrir un choque hipovolémico como resultado de la
pérdida de fluidos incluyen quemaduras graves, pancreatitis, disfunción renal, diuresis,
deshidratación, gastroenteritis, diarrea o vómitos graves, ingesta de ciertos fármacos (p.
ej., diuréticos) y diabetes insípida o mellitus. Los adultos mayores están en riesgo de
sufrir choques más graves y de desarrollar complicaciones como el infarto de miocardio
y/o el derrame cerebral.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS
PRECISAR:
 Traumatismos o quemaduras
 Dolor abdominal
 Diarreas
 Vómitos
 Amenorrea
 Sangramiento

SÍNTOMAS

 Sed
 Decaimiento
 Mareos o sensación de fatiga
 Dolor en sitio de lesión

EXAMEN FÍSICO

 Hipotensión arterial (signo principal). Disminución

de la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHg
reducción en 30 mmHg de las cifras tensionales
previas en hipertensos
 Sudación profusa
 Piel fría y pegajosa
 Palidez cutánea mucosa
 Sangramiento externo visible
 Taquicardia. Se relaciona con la cuantía de la
pérdida de volumen
 Pulso radial débil y filiforme. La ausencia de pulsos
periféricos indica mayor gravedad. La presencia de
 bradicardia sugiere deterioro hemodinámico
importante y la posibilidad de parada cardiaca
 Polipnea superficial
 •Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos
tempranos que sugieren inadecuada perfusión renal
 Reacción peritoneal en procesos de origen
 intraabdominal
 Cianosis distal
 Llenado capilar pobre
 Livideces (Vasoconstricción periférica)
 Zonas de trauma, heridas y/o fracturas
 Confusión mental

COMPLEMENTARIOS

 Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, va

disminuyendo si hemorragías
 Hematocrito: Normal o disminuido en las
hemorragias agudas
 Grupo y factor sanguíneos
 Glicemia
 Creatinina
 UTS abdominal: Si se sospecha causa
intraabdominal del shock puede aparecer sangre o
líquido
 Rx de tórax si sospecha de hemotórax
Ionograma si posibilidades
 Gasometría
 Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilación
compensatoria
 Progresivamente: Acidosis metabólica con
hiperventilación que no compensa
 Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia,
 hipoxemia
 Laparoscopía y laparotomía son indicaciones si el
 UTS no es concluyente

TRATAMIENTO

1. MEDIDAS GENERALES

 Reposo horizontal o Trendelemburg de 10º

 Vía aérea permeable. Si necesario, intubación del
paciente
- Mejorar la oxigenación del paciente. Para esto se necesita:
- Medición de saturación de la Hb por oximetría depulso si disponible
- Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por máscara con reservorio o catéter
nasal si disminuye la saturación medida (recordar que los pacientes en
shock tienen incrementadas sus demandas de oxígeno)
 Monitorizar:
- Tensión arterial

- Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia y calidad)

 - Frecuencia respiratoria
- Temperatura
- Estado neurológico
- Diuresis. Pasar sonda vesical para medir diuresis si necesario
 Inspección de la piel y búsqueda de heridas externas con signos de hemorragias
y control de estas. Si existe zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio y tratar
de contener sangrado
 Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 ó 2 vías periféricas cortas y gruesas desde
que se reconoce el cuadro. Utilice trócars. De acuerdo a la magnitud del cuadro
realizar abordaje venoso profundo
 Sondaje vesical y medir diuresis horaria
 Sonda de Levine abierta a frasco
 Medir Presión Venosa Central (PVC) y tener en cuenta que:
- Baja indica necesidad de administración de volumen (valor normal: 8-12
cm H2 O)
- PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de pérdida de
sangre y requiere de una cuidadosa observación del paciente y además
aumentar la administración de volumen
 Bajar la temperatura con antipiréticos si el paciente presenta fiebre (presente en
deshidrataciones hipertónicas)

MEDIDAS ESPECÍFICAS
 Si el paciente no mejora oxigenación con la oxigenoterapia y presenta dificultad
respiratoria o depresión respiratoria, intubar para ventilación mecánica. Tener en
cuenta: Escala de Coma de Glasgow menor de 8 puntos, signos de insuficiencia
respiratoria aguda (PaO2 < 60, relación PaO2 /FiO2 < 200 y/o retención de
PCO2 ) o signos de fatiga muscular
 Corrección de alteraciones del equilibrio ácido básico sobre todo de la acidosis
metabólica. Si acidosis metabólica con pH menor de 7,20 usar bicarbonato de
sodio: 0,3 meq x kg x EB de la gasometría. Pasar la mitad de la dosis calculada
y repetir gasometría para valorar necesidad de administrar resto de lo calculado
 Uso de pantalón antishock, si lo dispone, teniendo en cuenta:

- Si hay shock y traumatismo torácico el uso de este puede agravar la hemorragia

y aumentar la posibilidad de muerte
- Es muy útil en pacientes con fracturas pelvianas inestables en las que puede
estabilizar la fractura y cohibir la hemorragia peritoneal
- Reposición de la volemia:

 CLASE I Y II: Reanimar con soluciones cristaloides isotónicas utilizando la regla

3:1 en que el volumen de cristaloide de reposición es igual al triple de la pérdida
sanguínea calculada o de forma empírica en el niño a razón de 20 mL/ kg en una
hora y en el adulto 1 500 mL en la primera hora siempre valorando el estado
hemodinámico del paciente, de ser necesario repetir estas dosis
 Clase III y IV: Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusión
sanguínea
COMPLICACIONES
  Daño renal
 Daño cerebral
 Gangrena de brazos o piernas. Que algunas veces lleva a la amputación
 Ataque cardiaco

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

Narración del caso

Presentamos el caso de un paciente que debutó con un cuadro de hemorragia digestiva

baja secundaria a sangrado por una diverticulosis yeyunal complicada, provocándole
una situación de shock hemorrágico.

Varón de 52 años de edad, con antecedentes personales niega, que ingresa en nuestro
hospital por cuadro de melenas y rectorragia, encontrándose en situación de shock
hipovolémico: presión arterial 80/48mmhg, Frecuencia cardiaca: 120 por minuto.
Frecuencia respiratoria: 16 por minuto. Temperatura: 36 °C.Saturación parcial de
oxigeno: 89%pálido pálida, mal perfundido y mal hidratado; con taquicardia sinusal a
120 lpm, abdomen algo sensible a la palpación en mesogastrio. Oliguria En la analítica
destacaba una hemoglobina de 5,8 g/dl, un hematocrito del 17%, 20.200 leucocitos
(90% células polimorfonucleares [PMN]), creatinina sérica de 1,4 mg/dl, urea de 328
mg/dl.

Tras la estabilización hemodinámica mediante expansión de volumen, transfusión de

hemoderivados (hasta 4 unidades de concentrados de hematíes) y vasopresores
(dopamina), el paciente pasa a quirófano para realizársele laparotomía exploratoria de
urgencia, que muestra gran cantidad de sangre en intestino delgado y colon,
objetivándose varios divertículos yeyunales, uno de ellos próximo a asa fija, complicado,
inflamado y sangrante, realizándose yeyunotomía y resección del segmento intestinal
afectado, con anastomosis laterolateral.

En el contexto del postoperatorio inmediato ingresa en nuestra Unidad de Cuidados

Intensivos, donde durante las primeras horas se mantuvo en situación de shock, con
aporte de volumen y hemoderivados, inotropos (dopamina y noradrenalina), intubado y
requiriendo de ventilación mecánica. El paciente fue mejorando progresivamente,
recuperando las alteraciones analíticas, pudiéndose retirar apoyo farmacológico y
extubar sin incidencias, y siendo alta de nuestra Unidad en el plazo de 10 días, y alta
del hospital quince días más tarde.

RECOLECCIÓN DE DATOS
a) DATOS DEL CASO

1. Nombre : Noe Aguirre Gomez

2. Fecha de nacimiento : 11/11/1970
3. Edad : 52 años
4. Estado civil : Casado
5. Religión : Católico
6. Grado de instrucción : universitario completo
7. Lugar de nacimiento : Abancay-Apurimac
8. Dirección :Urb. Los rosales s/n
9. Ocupación : Contador
10. N° de hijos : 2 hijos varones
11. Fecha de ingreso : 23/10/2018
12. Servicio : Emergencia/trauma shock
13. Antecedentes patológicos personales:
- Enfermedad : niega
- Hospitalización : niega.
- Cirugía : niega
14. Antecedentes patológicos familiares:
Padres: madre falleció por parto domiciliario con complicaciones,
padre sigue vivo,
15. Hábitos nocivos:
- Fumar : niega
- Alcohol : ocasionalmente.
- Drogas : niega
16. Socioeconómico:
- Vivienda : Material noble.
- Servicios : Agua, desagüe, luz.
- Crianza de animales : 2 perros.

TIEMPO DE ENFERMEDAD: +/- 2 semanas

FORMA DE INICIO: insidioso

CURSO: progresivo

b) DATOS SUBJETIVOS:
Paciente inconciente.
c) DATOS OBJETIVOS:
SIGNOS VITALES:
P/A: 80/48mmhg
FC: 120 por minuto
FR: 16 por minuto
T: 36°C
SpO2: 86%
EXAMEN FISICO
- PIEL: fría palida
- PUPILAS: Isocóricas, foto reactivas y conjuntivas rosadas.
- PABELLO AURICULAR: Normo inserto,
- AUDICION: conservada.
- PIRAMIDE NASAL: Simétrico, FOSAS NASALES: Permeables.
- MUCOSAS: Húmedas, LENGUA: Retráctil, móvil, húmeda.
- OROFARINGE: No congestiva, AMIGDALAS: No hipertróficas.
- CUELLO: Simétrica cilíndrica, no movibles.
- TORAX: Murmullos vesiculares conservados.
- CORAZON: Ruidos cardiacos normo fonéticos, no soplos.
- ABDOMEN: B/D RHA (+) doloroso a la palpacion
- GENITO URINARIO: Sin problemas.
- BAZO: Sin problemas.
- EJES LOCOMOTORES: Móviles
- TONO Y FUERZA MUSCULAR: Hipotonico
- EXTREMIDADES SUP. E INF.: 02 no presenta edemas.
- NEUROLOGICO: Glasgow: 3/6
- RECTO: Presencia de melena.

d) DIAGNOSTICO MEDICO:
- Shock hipovolémico
- Hemorragia digestiva baja segundaria a sangrado por una
diverticulosis yeyunal complicada.
 e) TRATAMIENTO:

- NPO
- Dextrosa 1000cc COMO PRIMER Y SEGUNDO FRASCO
- Hipersodio 1 amp
- .kalium 1amp
- poligelina 4 frascos
- transfucion sanguinea 4 paquetes
- 4 ampollas de bicarbonato de sodio
- 2 ampollas de gluconato de calcio
- Ceftriaxona 2gr. E.V. c/24hr.
- Ranitidina 50mg E.V. c/8hr.
- Metoclopamida 10mg E.V. c/8hr.
- Metamizol 2gr. E.V. c/8hr.
- Bladuril 200mg V.O. c/8gr.
- monitorisacion de funciones vitales

f) EXÁMENES AUXILIARES:

BIOQUIMICA

EXAMEN VALOR ENCONTRADO VALOR REFERENCIAL

GLUCOSA 86 mg/dl 70 – 105 mg/dl

UREA 31.1 mg/dl 17.0 – 49.0 mg/dl
NITROGENO UREICO 15 mg/dl 8 – 23 mg/dl
CREATININA SÉRICA 1.4 mr/dl

HEMOGRAMA
NEUTROFILOS 2.56 x 10ˆ3/ uL 2.00 – 7.00

LINFOCITOS 1.85 x 10ˆ3/ uL 0.08 – 4.00

MONOCITOS 0.04 x 10ˆ3/ uL 0.12 – 1.20

EOSINOFILOS 0.04 x 10ˆ3/ uL 0.02 – 0.50

BASOFILOS 0.00 x 10ˆ3/ uL 0.02 – 0.10

 HEMATOCRITO 17 % 37.0 – 47.0

HEMOGLOBINA 5.8 g/dL 11.0 – 15.0

PLAQUETAS 205 x 10ˆ3/ uL 100 – 300

AGA y ELECROLITOS
PO2:89mmHg
HCO3: 24mmHg

FACTOR Y GRUPO SANGUINEO

FACTOR RH positivo
GRUPO SANGUINEO “O”

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS

Grado de dependencia IV: Requiere de apoyo total.

II. DIAGNOSTICO:

Dominio 4: Actividad y reposos

 CLASE 4: respuesta cardiovasculares/pulmonar
00204: Perfusión tisular periférica ineficaz
R/C hipovolemia

E/P:Hipotensión:80/48mmHg Taquicardia: 120 x min, piel fría y

pálida, oliguria: 18ml/hra, llenado capilar > a 2 “

00204: Perfusión tisular periférica ineficaz

R/C Perdida del volumen de líquidos por pérdida sanguínea.
E/P: hemoglobina:5.8g/dl. Hematocrito: 17%
00033 Deterioro de la ventilación espontanea
R/C fatiga de los musculos respiratorios
E/P Disminución de la saturación de oxigeno:86%, Taquicardia:
120 x min, Taquicardia, Taquipnea, llenado capilar >2”
Dominio 11: Seguridad/ protección.
 CLASE 1: infección

00004 : Riesgo de infección

R/C: procedimientos invasivos

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA nanda
00204: Perfusión tisular 0422
periférica ineficaz
R/C hipovolemia
E/P
- Hipotensión:80/48mmHg
- Taquicardia: 120 x min
- piel fría y pálida
- oliguria: 18ml/hra.
- llenado capilar > a 2 “
- escala de Glasgow 3/6
RESULTADOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC RESULTADO
NEFERMERIA NOC ESPERADO
Perfusión 4258 Manejo de Shock: Volumen Paciente mejoro funciones
tisular hemodinámicas:
Paciente mejorará - Insertar y mantener una
una perfusión tisular : via de acceso I.V de - PAM: 65mmHg
cardiaca, renal, y gran calibre. - FC: 94 x min
cerebral - Administración de - Diuresis de 40 cc/h
grandes volúmenes de - Piel tibia normotérmica,
líquidos (cristaloides, - llenado capilar 2”
coloides) - escala de Glasgow 13/15
- Control de signos y
síntomas de shock:
control del aumento de
la frecuencia cardiaca,
control de la diuresis
horaria mediante una
sonda Foley.
- Controlar alteración del
estado mental con la
escala de Glasgow.
- Realizar una
gasometría arterias.
- Colocar al paciente
para una perfusión
optima: posición
supina.
 6680 Monitorización de signos vitales
- Monitorizar la presión
arterial, pulso,
temperatura.

Administración de medicamentos:

III. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC RESULTADO ESPERADO
ENFERMERIA NANDA NEFERMERIA NOC

00033 Deterioro de la 0415 estado 3300 manejo de la ventilación Mecánica Paciente mantiene con
ventilación espontanea respiratorio. - Iniciar la preparación y la aplicación del adecuado intercambio de
respirador. carbono y oxigeno
R/C fatiga de los Paciente mantendrá - Comprobar de forma rutinaria los ajustes PO2:89mmHg
musculos respiratorios adecuado del ventilador, incluida la temparatura y HCO3: 24mmHg
intercambio de la humidificación del aire inspirado.
- No uso de músculos
E/P carbono y oxigeno - Administración de oxigeno según accesorios y saturación
- Disminución de la necesidad de oxigeno mayor a 90%.
saturación de 0411 Respuesta de - Aspiración de secreciones. PAM: 65 mmhg
oxigeno:86% la ventilación - Controlar las lesiones de la mucosa
- Taquicardia: 120 x min mecánica: adulto bucal, por presión de vías aéreas
- Taquicardia, Paciente mantendrá artificiales.
- Taquipnea intercambio alveolar y
- llenado capilar >2” perfusión tisular 6680 Monitorización de signos vitales
apoyado de ventilador - Monitorizar la presión arterial, pulso,
mecánico temperatura.

3350 monitorización respiratoria

- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad
y esfuerzo de las respiraciones.
- Vigilar las secreciones respiratorios del
paciente.
- Monitorizar los niveles de saturación de
oxigeno continuamente
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC RESULTADO
ENFERMERIA NANDA NEFERMERIA NOC ESPERADO

00004 Riesgo de 1092 Control de 6545 Control de Infecciones Paciente

Infección riesgos - Manejo de medidas asépticas No presenta signos de
- Mantenimiento de los diferentes catéteres flogosis en catéteres
R/C Paciente no periféricos. periféricos.
Procedimientos invasivos presentara signos y - Mantener ambiente aséptico. T°: 36 °C
- Vía periférica, Sonda síntomas de - Administración de antibióticos según indicación.
Foley, infección. - Lavada de manos.
- Toma de muestras de - Vigilar temperatura corporal.
sangre arterial y venosa. - Poner en práctica las precauciones universales.
- Días de permanencia en
trauma shock
- Control de temperatura
corporal

DIAGNOSTICO DE RESULTADOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC RESULTADO

ENFERMERIA NANDA NEFERMERIA NOC ESPERADO
Paciente mejora y
00204: Perfusión tisular 0422 Perfusión mantiene su perfusión
4180:MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA
periférica ineficaz tisular. periferia.
- Vigilar la fuente de perdida de Paciente mejora:
R/C Perdida del volumen de Paciente mejorará liquido:hemorragia hemoglobina:14.6g/dl
líquidos por pérdida una perfusión tisular - Administración de hemoderivados: 4 paquetes Hematocrito: 44%
sanguínea. periférica de globulos rojos
- Control de funciones vitales antes durantey
E/P: después de la administración de hemoderivados
hemoglobina:5.8g/dl - Insertar y mantener una via de acceso I.V de
Hematocrito: 17% gran calibre.
Ejecucion y evaluación

Hombre de 52 años, que 20 días antes de su ingreso en la unidad, recibió el alta hospitalaria.
Ingreso en shok trauma por Shock hipovolémico-hemorrágico. Estabilidad hemodinámica en los días
siguientes y al 5º día se retira la sedación, hasta 8º no logra relacionarse, iniciando el destete de la VMI y
extubándose sin incidencias y continuando la mejora progresiva hasta conseguir alta definitiva