23/02/2014

Purificación López Muñoz

E.U. de Enfermería y Fisioterapia de Toledo. UCLM.

Centro Studi
Riabilitazione Neurocognitiva
Villa Miari, 36014 Santorso (VI)
Italia

http://www.riabilitazioneneurocognitiva.it/
ars/portale.html

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ESTIMULACIÓN CORTICAL/
FACILITACIÓN CORTICAL SUPERIOR
Años 70

CONTROL SECUENCIAL PROGRESIVO

Años 80

EJERCICIO TERAPÉUTICO COGNOSCITIVO

Años 90

TEORÍA NEUROCOGNITIVA Y ETC

Años 2000

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
Bases de la Rehabilitación
Neurocognitiva.

ESTIMULACIÓN CORTICAL/
FACILITACIÓN CORTICAL SUPERIOR
Años 70

En torno a tres elementos esenciales:

Movilidad de la mano.
Sensibilidad / percepción táctil.
Atención.

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
Hipótesis para la recuperación de la mano

 Relación mano- corteza.

Fuente: Netter, F.H. Sistema Nervioso. Anatomía y Fisiología. 2002

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EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
Hipótesis para la recuperación de la mano

 Relación mano- corteza.

 Relación mano- sensibilidad:
Órgano del tacto.

¿Hay relación entre

tacto y movimiento?

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
Hipótesis para la recuperación de la mano

 Relación mano- corteza.

 Relación mano- sensibilidad:
Órgano del tacto.
No se puede entender la mano sin sensibilidad

Ejercicios específicos de
percepción táctil

http://www.rehabilitacionneurocognitiva.es/index.php

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
La mano como órgano del tacto
CONTROL SECUENCIAL PROGRESIVO
Años 80

o Strick y Preston:
Strick PL, Preston JB. Two representations of the hand in area 4 of a primate. II. Somatosensory input
organization. J Neurophysiol. 1982 Jul;48(1):150-9.
Strick PL, Preston JB. Two representations of the hand in area 4 of a primate. I. Motor output
organization. J Neurophysiol. 1982 Jul;48(1):139-49.

2 representaciones de la mano en área motora:

 - 1 para proyecciones cinestésicas y propioceptivas.
 - 1 para proyecciones cutáneas. Se relaciona tacto
 con movimiento.

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EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
La mano como órgano del tacto
o Merzenich y Kaas:
Kaas J H, Merzenich M M. Multiple representation of the body within “S-I” of primates. Science.
1979; 204:521-523.

Diversas representaciones de la mano ordenadas

funcionalmente.

Las diferentes representaciones de la mano no son similares

a la mano anatómica, son representaciones abstractas que
corresponden a las diversas funciones que la mano puede
ejecutar y que pueden contener a toda la mano o sólo los 3
primeros dedos, o todos, en función del tipo de contacto
que proporcionan las distintas tareas.

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
La mano como órgano del tacto
o Gould y cols:
Gould HJ, 3rd, Cusick CG, Pons TP, Kaas JH. The relationship of corpus callosum connections to
electrical stimulation maps of motor, supplementary motor, and the frontal eye fields in owl
monkeys. J Comp Neurol. 1986 May 15;247(3):297-325.
Gould HJ, 3rd. Body surface maps in the somatosensory cortex of rabbit. J Comp Neurol. 1986
Jan 8;243(2):207-33.

Todo el cuerpo está representado en la

corteza muchas veces según la superficie
receptora involucrada en las diferentes
funciones de cada segmento corporal.
Nueva interpretación del cuerpo
como superficie receptora

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
La mano como órgano del tacto

o Kaas:
Kaas JH. Plasticity of sensory and motor maps in adult mammals. Annu Rev Neurosci.
1991;14:137-67.

El mapa cortical se remodela según uso y

experiencia.

Si no usamos una extremidad o un segmento

de nuestro cuerpo, disminuye su representación
cortical; cuanto más lo usemos, más amplia será.

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Adaptado de Jenkins y cols.; 1990

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.
Procesos cognitivos
EJERCICIO TERAPÉUTICO COGNOSCITIVO
Años 90
• Avances tecnológicos en neuroimagen.
• Actividad neuronal no solo al mover sino también
mientras pensamos, imaginamos…

Representación mental
IMAGEN Resultado de una serie de
MOTORA procesos de anticipación,
basados en experiencias
previas.

EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN.

TEORÍA NEUROCOGNITIVA
Años 2000

Se basa en:

• Neurofisiología clásica.
• Psicología del aprendizaje y del
conocimiento.

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TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI.
No se trata de la rehabilitación de las
alteraciones cognitivas, sino de una propuesta de
RHB que pretende la recuperación del paciente
mediante la activación programada de los
procesos cognitivos, los cuales actúan sobre la
estructura del SN modificando su organización.
Los procesos cognitivos son:
• Instrumentos para la recuperación.
• Objeto de la recuperación.

TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI.
Los procesos cognitivos sirven para:
• Comunicación.
• Relacionarnos con el mundo exterior.
• Elaborar la información resultante de esta interacción.
• Almacenar y clasificar experiencias.
• Usar y modificar esas experiencias en posteriores
ocasiones

FUNCIONES COGNITIVAS: Percepción, Atención,

Memoria, Visión, Lenguaje, Capacidad visuoperceptiva.

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TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI.

HIPÓTESIS: la activación programada de las

funciones cognitivas puede determinar el
perfeccionamiento de la capacidad de relacionarse
del individuo, en:
Condiciones normales (APRENDIZAJE)
Condiciones patológicas (RECUPERACIÓN).

TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.
1.-“La rehabilitación es un proceso de
aprendizaje en situación patológica”.
Perfetti 1980
Magnitud y calidad de la recuperación (aprendizaje)
Plasticidad del SN

Activación de procesos cognoscitivos

Proponiendo al paciente una situación
problemática

TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.
2.-Movimiento como conocimiento: “El
movimiento es un acto de comportamiento y un
medio para conocer la realidad”.

Capacidad de
organización del SN
PLASTICIDAD

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TEORÍA DE RHB COGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.
2.-Movimiento como conocimiento: “El
movimiento es un acto de comportamiento y un
medio para conocer la realidad”.
Movimiento es mucho más que contracción muscular.
El movimiento permite la recogida de informaciones del
medio para ser elaboradas, transformadas y preparadas
para acciones futuras.
El terapeuta deberá conocer a fondo la organización del
movimiento, cómo se altera tras la lesión y cómo
construir situaciones significativas de interacción con el
entorno para favorecer la reorganización cerebral.

TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.

3.- El cuerpo es una superficie receptora

capaz de fragmentarse

Capacidad para modificarse. El cuerpo

podrá llevar a cabo sus tareas de una
manera más completa y eficaz cuanto
mejor pueda modificarse o fraccionarse

TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.

3.- El cuerpo es una superficie receptora

capaz de fragmentarse y así hacer llegar
al SN las informaciones necesarias para
conocer y darle sentido al mundo.
Cuando nos movemos nos fragmentamos y
notamos: posición, tacto, presión,
temperatura….
Recogemos información

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TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.
4.- La movilidad del cuerpo como elemento
fundamental para dar significado.

Para relacionarse con el exterior el SN

necesita información, que se genera gracias a
la interacción que se produce entre el cuerpo y
el objeto.

TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.
4.- La movilidad del cuerpo como elemento
fundamental para dar significado.

Además de la interacción se necesita interpretación:

elegimos el tipo de interacción que nos interesa y
seleccionamos de entre todas las informaciones
posibles, las que nos son más útiles en cada ocasión.

TEORÍA DE RHB NEUROCOGNITIVA DE

PERFETTI. Principios básicos.

SNC
Organización de Información
secuencia motora/ del entorno
Contracción muscular

Interacción con el objeto

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EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Plasticidad
cerebral:
Recuperación y
reorganización
espontánea
Motricidad poco
adaptable, estereotipada
y poco variable.
•Reducción capacidad de
organización del SN
•Dificultad interaccionar con
el entorno.
•Disminución funcionalidad.

EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Plasticidad
cerebral:
Recuperación y
reorganización
guiada
Perfetti propone
ejercicios basados en
procesos cognitivos que
•Reducción capacidad de favorezcan el
organización del SN aprendizaje
•Dificultad interaccionar con
el entorno.
Recuperación
•Disminución funcionalidad. de la FUNCIÓN

EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Plasticidad
Para recuperar el movimiento es cerebral:
importante pedirle al paciente Recuperación y
que piense, reconozca, imagine, reorganización
perciba, experimente, sienta
guiada
emociones (el movimiento surge
de la organización para conocer). Perfetti propone
ejercicios basados en
Se usa el ejercicio como una procesos cognitivos que
situación de re-conocimiento favorezcan el
capaz de modificar el aprendizaje
comportamiento (y la estructura)
gracias a la activación de
procesos cognitivos. Recuperación
de la FUNCIÓN

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EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Objetivo de la intervención terapéutica:

Modificar la organización motora alterada por
la lesión.

Identificar los elementos motores alterados y los

factores que contribuyen a su estructuración.
ESPASTICIDAD¡¡
Perfeti no estudia la espasticidad sino los
factores que conducen a ella y la divide en una
suma de elementos.
ESPECÍFICO MOTOR

EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Análisis e interpretación de la patología.

Para recuperar una movilidad de tipo

evolucionado, es más útil tratar de
individualizar los componentes patológicos
más significativos con el fin de que el
paciente adquiera su control de forma
progresiva.

EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Análisis e interpretación de la patología.
El específico patológico.
El perfil del paciente
 ESPECÍFICO MOTOR.

 ESPECÍFICO SENSITIVO/PERCEPTIVO.

 ESPECÍFICO COGNITIVO.

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EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Análisis e interpretación de la patología.

MOTRICIDAD PATOLÓGICA

ESPASTICIDAD ESPECÍFICO MOTOR, 1978

Características motoras que
pueden dificultar el proceso de
adquisición de una motricidad
más evolucionada.

EL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL

Análisis e interpretación de la patología.

MOTRICIDAD PATOLÓGICA

ESPASTICIDAD ESPECÍFICO MOTOR, 1978

•Reacción exagerada al
estiramiento
•Irradiaciones anormales
•Esquemas elementales
•Déficit de reclutamiento

ESPECÍFICO MOTOR
1. Reacción exagerada/anormal al
estiramiento
Acentuación anormal de la reacción
fisiológica de estiramiento.
Se manifiesta mediante la
resistencia que ofrece el
músculo al movimiento pasivo y
será más intensa y precoz
cuanto mayor sea:
– La velocidad.
Fuente: Perfetti C. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la

– Intensidad del estiramiento. reeducación motora del hemipléjico adulto. EDIKAMED, 1999.

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ESPECÍFICO MOTOR
1. Reacción exagerada/anormal al
estiramiento
Tª cognitiva: es menos importante medir el valor
absoluto de una REE que la capacidad del paciente
para controlarla con determinadas tareas o
actividades y automatizar ese control posteriormente.

• Capacidad de control utilizando los procesos cognitivos

(tareas perceptivas, atención e imagen).
• Capacidad de mantener en el tiempo el control
adquirido, durante la sesión de tratamiento y en días
sucesivos.

ESPECÍFICO MOTOR
2. Irradiaciones anormales.
Fenómeno de irradiación muscular:

Levin y Kabat (1953): la contracción

voluntaria de un determinado grupo
muscular produce la contracción de
otros grupos musculares relacionados
funcionalmente.

Esta contracción es más intensa cuanto

mayor es el número de unidades
motoras activadas y la frecuencia de
sus descargas.
Fuente: Perfetti C. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la
reeducación motora del hemipléjico adulto. EDIKAMED, 1999.

ESPECÍFICO MOTOR
2. Irradiaciones anormales.
Este fenómeno está intensamente
incrementado en el paciente con daño
cerebral en los 2 tipos de actividad
motora: voluntaria y refleja.
La irradiación es mayor cuanto mayor es
la fuerza a desarrollar en la actividad o la
dificultad del paciente para desarrollarla.
•Participación no requerida de grupos
musculares en una actividad.
•Participación anómala de músculos que sí
están implicados en la actividad.
Fuente: Perfetti C. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la
reeducación motora del hemipléjico adulto. EDIKAMED, 1999.

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ESPECÍFICO MOTOR
2. Irradiaciones anormales.

Se producen cuando se le solicita al

paciente una actividad que no es capaz
de realizar o que le causa dificultad
como:
•Movimientos demasiado rápidos.
•Movimientos que demandan “esfuerzo”.
•Actividad en otras partes del cuerpo.
•Factor emocional.

Fuente: Perfetti C. El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la

reeducación motora del hemipléjico adulto. EDIKAMED, 1999.

ESPECÍFICO MOTOR
2. Irradiaciones anormales.
IRRADIACIÓN FISIOLÓGICA IRRADIACIÓN EXAGERADA

Activación grupos musculares cercanos Reclutamiento de músculos no

o funcionalmente conectados a los involucrados en la tarea.
que se activan durante una acción
Siempre se activan los mismos
grupos musculares

Actividades que requieren gran Umbral de activación más bajo

esfuerzo o
Puede aparecer con el solo intento
Actividades en fase de aprendizaje
de reclutamiento.

ESPECÍFICO MOTOR
3. Esquemas elementales de movimiento.

Motricidad voluntaria
Son patrones de movimiento
estereotipados, caracterizados
por una disminución de la
capacidad de adaptación,
variabilidad y fragmentación.

Presentan una espacialidad y

temporalidad prefijadas.

Fuente:Davies, P.M. Pasos a seguir. Madrid:Panamericana, 2000.

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ESPECÍFICO MOTOR
3. Esquemas elementales de movimiento.

• Son los primeros movimientos en

aparecer tras la lesión.
• Son los más fáciles de activar.
• Son predominantes sobre todo en
los segmentos proximales.
• Insuficientes desde punto de
vista funcional.

Fuente:Davies, P.M. Pasos a seguir. Madrid:Panamericana, 2000.

ESPECÍFICO MOTOR
3. Esquemas elementales de movimiento.

Llevan al sujeto a una pobre

relación con el entorno:
o MMSS: mov. alejamiento-
aproximación.
o MMII: esquemas simplificados
de deambulación

Insuficientes para recoger

informaciones significativas en la
interacción, llevando al sujeto a
usar más la vista y menos el tacto.

Fuente:Davies, P.M. Pasos a seguir. Madrid:Panamericana, 2000.

ESPECÍFICO MOTOR
3. Esquemas elementales de movimiento.
“El hemipléjico ha perdido la
capacidad para utilizar un nivel
intermedio, por lo que sólo
puede disponer de un pequeño
número de combinaciones,
permitidas por el nivel más
automático” Jackson.

Pérdida de la capacidad de
fragmentación de las zonas
directamente afectadas por la
lesión. Fuente:Davies, P.M. Pasos a seguir. Madrid:Panamericana, 2000.

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ESPECÍFICO MOTOR
4. Déficit de reclutamiento muscular

 Reclutamiento muscular: capacidad del SNC

de regular la intensidad, espacialidad y
temporalidad del movimiento, modificando a tal
fin el número de unidades motoras activadas y
su frecuencia de descarga.

ESPECÍFICO MOTOR
4. Déficit de reclutamiento muscular
Aspecto cuantitativo: activación de un número
menor de unidades motoras – menor intensidad de
contracción.
Aspecto cualitativo: alteración en la relación y
orden de las unidades motoras activadas- Alt.
Coordinación.

 Dificultad control motor

 Mayor facilidad para aparición irradiaciones
anormales y sinergias.
 Refuerzo déficit sensitivo.
 Uso de compensaciones.

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