ANEXO 1.

INSTRUMENTOS
DE
EVALUACIÓN
(IE)

IE 1: Cuestionario autobiográfico y de historia del problema

IE 2: Hoja de evaluación del deterioro sociolaboral

IE 3: Hoja de evaluación inicial de sensaciones, temores y conductas de búsqueda de

seguridad

IE 4: Cuestionario de creencias de pánico. (Adaptación del de Greenberg, 1989)

IE 1. CUESTIONARIO AUTOBIOGRÁFICO Y DE HISTORIA DEL PROBLEMA

MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 2

Instrucciones

Te rogamos que respondas a este cuestionario con sinceridad. Lo que escribas en él será
mantenido en la más estricta confidencialidad. Si te falta espacio para responder a alguna de las
preguntas, puedes continuar por detrás

NOMBRE Y APELLIDOS…………………..………………………………….………………….
...............…...................EDAD..............E.C...........................TELÉFONO...………….
……….......

¿Tienes pareja?........Describe cómo os lleváis…………………………..........................................

...........................................................................………………….......................................
…..........
Señala los principales problemas en tu relación de pareja………………………..............................
…………………...........................................................................................................................
.....
..........................
……………………..................................................................................................¿Tienes
hijos?..........Anota el nombre y edad de cada uno y cómo te llevas con ellos……..............
..............................................................…......................................................................
……………
............................................................…........................................................................
……………
..........................................................…..........................................................................
……………
........................................................…............................................................................
……………
¿Con qué personas vives?………..........................................
……………........................................
.......................................................................
……………………..................................................... Señala otras personas significativas para ti
y el tipo de relación que mantienes con ellas.....….…..
..................................
……………………..........................................................................................
..................................
……………………..........................................................................................
..................................
……………………..........................................................................................
..................................
……………………..........................................................................................
..................................
……………………..........................................................................................
..................................
……………………..........................................................................................

¿Eres creyente?. Señala aproximadamente en qué grado:

Ateo Medio Muy creyente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 3

Anota qué estudios has llevado a cabo…………………………….........………….....................

….
.............................................................................................….......................
………………............

¿ Cuál es tu trabajo actual?.....................................¿Te gusta?…………...........…..

………………..
¿Por qué?.............................……….............................¿Cuál sería tu trabajo preferido?…….
…….
...................................….............................................................................……............
…………....
¿Para qué trabajo estás especialmente preparado?………………………………………………….
Horario laboral habitual……………..………………………………………………………………
Profesión de tu pareja……………………… Horario habitual…………………………………..…
Profesión de tu madre……..……………. Profesión de tu padre………………………………….
Edad de tu madre.……..Si ha muerto ¿qué edad tenías cuando murió?……………………………
Edad de tu padre..……Si ha muerto ¿qué edad tenías cuando murió?……………………………..
Si tus padres están separados ¿qué edad tenías cuando ocurrió?……………………………………
Número de hermanos .......Edades de los hermanos……………………….……………………..…
Si alguno de ellos ha fallecido, señala cuándo ocurrió y qué edad tenía……………………………

Describe brevemente cómo era tu madre (o la persona que sustituyó a tu madre) cuando eras
pequeño y cómo lo pasabas con ella.……………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……
Describe brevemente cómo era tu padre (o la persona que sustituyó a tu padre) cuando eras
pequeño, y cómo lo pasabas con él………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………

Si hay algo que te preocupa en tu relación con cualquiera de tus familiares, descríbelo
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……..................................
……………………..........................................................................................
..………………………………………………………………………………………….…….
……………..…………………………………………………………………………………….….
……………………..…………………………………………………………………………….….
……

¿Tienes parientes cercanos que hayan tenido enfermedades nerviosas serias?.…...…...…...…..…..

Si es así, señala quiénes y qué tipo de enfermedades sufrieron o sufren……………………..……..
…………………………………………………………………………………………..…….……
…………………………………………………………………………………………..…….……
..................................
……………………..........................................................................................

¿Has recibido anteriormente algún tratamiento psicológico para algún problema diferente al que te
trae ahora a la consulta?…………………………………………………………………………
Si es así, indica:
MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 4

-cuál fue el problema……………………………………………………………………………….

-quién te trató………………………………………………………………………………………
-qué tipo de tratamiento llevaste a cabo……………………………………………………………
-cuánto tiempo duró……………………………………………………………………………….
-qué beneficios obtuviste………………………………………………………………………….
-cuánto tiempo hace que acabó ese tratamiento…………………………………..……………….

¿Has sido tratado anteriormente, con medicación, para algún problema nervioso diferente al que te
trae ahora a la consulta?
Si es así, explica:
-cuál fue el problema……………………………………………………………………………….
-quién te trató………………………………………………………………………………………
-qué fármacos tomaste……………………………………………………………….……………..
-durante cuánto tiempo…………………………………………………………………………………….
-qué beneficios obtuviste……………………………………………………………………………
-cuánto tiempo hace que acabó ese tratamiento…………………………………………………….

Haz una lista de las actividades que más te gusta hacer y de las personas con las que te sientes
mejor………………………………..……………………………………………………………….
..................................
……………………..........................................................................................
.........................................................…………...........................................................…......
…..........
..................................................................................................................................................
…......
………………………….........................................................................................................
….......

¿Te consideras una persona con autodisciplina?..........Por qué lo crees así…………………….

….. ..................................…………................................................................
………………..................

¿Duermes bien?...... Anota tu horario habitual de sueño...........….............………………............

…
¿Llevas una dieta equilibrada y sana?...................................................………………..................
…
¿Haces ejercicio físico?........... Si es así, ¿cuál?..........…….....................¿Cuántas horas a la
semana? ...................................…………………..………………………………...............…...….
¿Consumes alcohol?…. Señala el tipo de bebida y la cantidad que sueles tomar por semana…….
………………..................................................................….......................................
……………..
¿Fumas?.............¿Qué cantidad al día?............¿Tomas café? .........¿Cuántos al día?……………..
¿Consumes otros tóxicos?. Si es así, anota cuáles, en qué cantidad y con qué frecuencia…………
……………….………….......................................................................…......................
………….

Haz una lista de tus virtudes y aspectos positivos………………...............…………………….....

……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 5

Haz una lista de tus principales problemas a nivel de trabajo, estudios, relaciones personales, o
cualquier otra área……………………………………………………………………..…...….…..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
................................
……………………..........................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Haz una lista de tus principales metas en la vida…………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Haz una lista de las cosas que más te gustaría cambiar de ti mismo:………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
..................................
……………………........................................................................................
……………………………………………………………………………………………………..
Haz una lista de tus principales dolencias, enfermedades, quejas o handicaps físicos:……………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

DATOS SOBRE EL PÁNICO-AGORAFOBIA

¿Crees que tu principal problema podría concretarse en el temor a tener crisis (o ataques), durante
las cuales experimentas sensaciones internas que te dan miedo, porque temes que puedan ser señal
de que te ocurra algo peligroso? ……………………………………………………………..

Si es así, continua rellenando esta hoja y la siguiente

¿Has recibido anteriormente algún tratamiento psicológico para este problema?. Si es así, indica:
-quién te trató……………………………………….…….…………………………………………
-qué tipo de tratamiento llevaste a cabo……………………………………………………..………
-durante cuánto tiempo …………………………………..…………………………………..……..
-qué beneficios obtuviste…………………………………………………………..……………….
-cuándo acabó ese tratamiento…………………………………………………..………………….

¿Has sido tratado anteriormente con fármacos por este problema?……Si es así explica:
-quién te trató……………………………………………………………………………………….
-qué fármacos tomaste……………………………………………………………………….….….
-durante cuanto tiempo……………………………………………………………………………..
-qué beneficios obtuviste……………………………………………………………………………
-cuánto hace que los dejaste…………………………………………………………………………

Indica si estás tomando alguna medicación en la actualidad. Si es así, señala por cada tipo de
medicación que tomas:

Nombre del Cuántos tomas al día Qué especialista Desde cuándo

MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 6

fármaco y de cuántos mgrs. te lo recomendó lo tomas

…………………… …………………….. …………………….. …………………..
…………………… …………………….. …………………….. …………………..
…………………… …………………….. …………………….. …………………..
…………………… …………………….. …………………….. …………………..
…………………… …………………….. …………………….. …………………..
…………………… …………………….. …………………….. …………………..

¿Cuándo sufriste la primera (o primeras) crisis que dio origen a tu problema?………………....….

¿Puedes describir qué sensaciones internas notaste y qué es lo peor que temiste que pudiese
ocurrirte durante la crisis?………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..….………
………………………………………………………………………………………..…….………
……………………………………………………………………………………..……….………
………………………………………………………………………………………..…….………

¿Recuerdas si hubo alguna circunstancia que creas que pudo influir en que tuvieses esa crisis?….
-estabas nervioso por algo (explica por qué)…..……………………….………………..…………
-habías tomado algún excitante (explica tipo y cantidad)…………………..………………………
-habías observado en alguien de tu entorno una enfermedad física o mental con síntomas
aparentemente similares (señala en quien y de qué enfermedad se trataba) ………………………
…………………………………………………………………………………………..….………
-habías estado preocupado anteriormente por alguna enfermedad tuya real o no (si es así
explicarlo)…………………………………………………………..……………………………....
-se daban otras circunstancias que, en tu opinión, pudieron influir en que tuvieses tu primera crisis
o en que le cogieses miedo a las sensaciones internas (señálalas)………………..………….
…………………………………………………………………………………….…..…….………
…………………………………………………………………………………….…..…….………
…………………………………………………………………………………….…..…….………
…………………………………………………………………………………….…..…….………

¿Alguien de tu familia o amigos ha tenido problemas nerviosos parecidos?.…...……..…………...

.........................................................................................................................…......………........
….
…………………………………………………………………………………….…..…….………

Desde el inicio de este problema ¿has tenido periodos de mejoría?….……….…………..……..…

Si es así, señala cuándo y a qué crees que se debieron esas mejorías…………….…….…..………
…….………………………………………………………………………….…….
……………………..
……………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………...…………
…………………………………………………………………………………….…..…….………
…………………………………………………………………………………….…..…….………

¿Has tenido periodos de empeoramiento?.………………………………………………….………

Si es así, señala cuándo y qué crees que influyó en que empeorases……..………..…..……………
………………………………………………………………………………………….….…..……
……………………………………………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………….…...……
…………………………………………………………………………………….…..…….………
…………………………………………………………………………………….…..…….………
MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 7

En la actualidad ¿cuáles son las sensaciones que te producen más miedo?…………………..…….

…………………………………………………………………………………………….…...……

¿Qué es lo peor que piensas que puede ocurrirte en los momentos en que notas las sensaciones
que te dan miedo?………………………………………………………………………….……....
………………………………………………………………………………………….….………

Cuando las notas ¿utilizas alguna estrategia para reducirlas?. Si es así, señala cuál: distraerte, hacer
respiración diafragmática lenta, hablarte a ti mismo para tranquilizarte y darte ánimos, relajarte,
tomar medicación; otras (señala cualquier cosa que hagas para intentar reducir la ansiedad)
……………….……………………………………………………….…………..………
¿Cuáles de estas estrategias te resultan más útiles para reducirla?…………………………………
…………………………………………………………………………………………….……..….
…………………………………………………………………………………………….……..….

Indica el número aproximado de crisis que has experimentado durante el último mes…….………

Fecha en que rellenas este informe...............................................................…......................

………

IE 2. HOJA DE EVALUACIÓN DEL DETERIORO SOCIOLABORAL

¿Crees que ha cambiado mucho tu forma de ser, a raíz de este problema?….……………………..

Si es así, señala en qué ha cambiado (cómo eras antes y cómo eres ahora)..…………….…………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

¿Crees que este problema te ha perjudicado en áreas importantes de tu vida como estudios,
trabajo, relaciones personales, etc.?………………………………………………………………..
Si es así señala en cuales y en qué grado, subrayando lo que corresponda:

En los estudios: nada, poco, bastante, enormemente

Explica por qué………………………………………………..………………………….……….
…………………………………………………………………….……………………………….

En el trabajo: nada, poco, bastante, mucho, enormemente

Explica por qué………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………

En las relaciones interpersonales: nada, poco, bastante, enormemente

Explica por qué……………………………………………………………………...……………
…………………………………………………………………………………….…….…………

Otras: Señala en qué otras áreas crees que te ha perjudicado y explica por qué
………………………………………………………………………………………………..……
MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 8

………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

En la actualidad, a nivel global, crees que este problema te perjudica: nada, poco, bastante,
enormemente
Explica por qué……………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………..…….……….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Fecha ..........................................................……………………………...…......................………

IE 3. HOJA DE EVALUACIÓN INICIAL DE

SENSACIONES, TEMORES Y CONDUCTAS DE BÚSQUEDA DE SEGURIDAD

Subraya cada una de las sensaciones internas que sueles notar en un ataque de pánico:

palpitaciones, sacudidas del corazón o notar que late más deprisa

temblores o sacudidas
sensación de ahogo o falta de aliento
sensación de atragantarse
opresión o malestar en el pecho
náuseas o molestias abdominales
inestabilidad, mareo o sensación de desmayo
parestesias (sensación de entumecimiento o hormigueo)
sudor, escalofríos o sofocaciones
desrealización (sensación de irrealidad)
despersonalización (sentirse separado de uno mismo)
sequedad de boca
otras (señala cuales)….……....................……..............................………………......................

Al notar esas sensaciones ¿qué es lo peor que temes que puede ocurrirte?. Anota cada
pensamiento catastrofista y tu grado de creencia en él en el momento de la crisis (de 0 a 10)
……...........................................................................................................................…......…..
….....…....................................................................................................................……..
………..………………………................................................................................................
….....……...………....
…................................................................................................….....……...
………........................
…................................................................................................….....……...
………........................
MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 9

…................................................................................................….....……...
………........................
…................................................................................................….....……...
………........................

¿Qué haces para evitar el desastre que temes?

Ejs. tomar medicación, distraerte, rezar, relajarte, sentarte, pensar determinadas cosas (si es así,
enuméralas), o cualquier otro comportamiento dirigido a “evitar el desastre temido“ (anótalo)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................
......................................................................................................................................................
......
…................................................................................................….....……...
………........................
…................................................................................................….....……...
………........................
......................................................................................................................................................
......

Fecha………………………………………………………………………………………..………

IE 4. CUESTIONARIO DE CREENCIAS DE PÁNICO

Adaptación del de Greenberg R., 1989.

Evalúa tu grado de creencia en cada afirmación, en una escala de 0 a 5, tal como se indica a
continuación:

0 = desacuerdo total
1 = generalmente en desacuerdo, pero a veces lo dudo
2 = dudoso
3 = ligeramente de acuerdo
4 = bastante de acuerdo
5 = totalmente de acuerdo

1) Si tengo un ataque de pánico en una situación, volveré a tenerlo si vuelvo a estar en la misma
situación
2) Si tengo un ataque de pánico mientras estoy llevando a cabo una actividad, es muy probable
que vuelva a tenerlo si vuelvo a emprender la misma actividad
3) Tener ataques de pánico significa que soy débil o inferior a otras personas
4) Si la gente me ve teniendo un ataque, me perderán el respeto
5) Voy a seguir teniendo ataques el resto de mi vida
6) Puedo morir durante una crisis
 MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 10

7) Estos ataques significan que tengo un problema grave de salud física o mental
8) Estos ataques significan que me estoy volviendo loco
9) Sólo estaré seguro, si puedo controlar completamente cualquier situación en la que me halle
10) Nunca seré capaz de superar los ataques de pánico ni de disfrutar de la vida como una persona
normal
11) Si tengo que esperar en una cola, es muy probable que pierda el control, grite, me desmaye o
empiece a llorar
12) Tengo alguna enfermedad que los médicos todavía no han encontrado
13) Debo estar alerta o me ocurrirá algo terrible
14) Si pierdo el miedo a los ataques de pánico, puedo no darme cuenta de síntomas, que pueden ser
peligrosos
15) Si mis hijos (u otras personas allegadas) me ven teniendo un ataque de pánico, pueden volverse
temerosos e inseguros
16) Tengo que controlar, en todo momento, cómo reacciona mi cuerpo o podría tener un ataque de
pánico
17) La ansiedad puede provocar una trombosis
18) Cuándo empiezo a tener un ataque, tengo que escapar de la situación en la que estoy porque de
no escapar podría suceder algo terrible
19) Mi corazón no podría soportar demasiada ansiedad
20) El sistema nervioso puede resultar dañado si experimenta demasiada ansiedad
21) La ansiedad puede hacer que pierda el control y haga algo muy vergonzoso o inadecuado
22) Mis emociones pueden llegar a ser tan intensas que no pueda soportarlas
23) Si tengo un ataque mientras conduzco o estoy en un atasco es muy probable que provoque un
accidente
24) Un ataque de pánico puede producir un ataque al corazón
25) Un ataque de pánico me puede matar
1) Un ataque de pánico puede hacer que me vuelva loco
26) Si noto un poco de ansiedad, significa que voy a tener un ataque de pánico
27) Puedo llegar a experimentar emociones terribles que no acaben nunca
28) Si me muestro enfadado, puedo perder el control y provocar una pelea grave
29) Puedo perder el control a causa de la ansiedad y quedar prisionero de mi propia mente
30) Seguir con mis actividades habituales durante un ataque, puede ser muy peligroso
31) Debo tener cerca a mi acompañante para estar protegido del pánico
32) No puedo soportar las sensaciones que experimento durante un ataque de pánico
33) No puedo hacer cosas que hace la gente normal como esperar en una cola, permanecer en un
atasco o alejarme de casa
34) Debo tener cerca, en todo momento, los objetos o las personas que me ayudan a sentirme
seguro, porque de no ser sí, podría ocurrirme algo terrible
35) Las únicas cosas que eliminan mi ansiedad son el alcohol o la medicación
36) Mis ataques están causados por el hecho de alejarme de casa o de un lugar seguro
37) Si no puedo controlar perfectamente mi ansiedad, soy un fracaso como persona
38) Si no me tomo un tranquilizante cuando noto sensaciones de pánico, me moriré o tendré un
ataque al corazón
39) Si tengo algo de ansiedad soy incapaz de funcionar
40) Si pierdo mi miedo a los ataques de pánico, tendré que afrontar otros problemas que no soy
capaz de manejar
41) Sentir un impulso de hacer algo peligroso o loco, significa que hay muchas probabilidades de
que lo haga
42) Si hay alguna posibilidad de sentirme incomodo, infeliz o ansioso, es mejor que me quede cerca
de alguien que pueda ayudarme
43) Debo estar pendiente de cualquier sensación que note, para prevenir los ataques de pánico
44) Puedo desmayarme y no recuperarme más
 MATERIAL DE EVALUACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DEL PÁNICO. ELIA ROCA. PÁGINA 11

45) El tratamiento puede servir para otras personas pero no para mi

46) Prefiero morir a experimentar otro ataque de pánico
47) No puedo valerme por mi mismo
48) Si voy por la calle solo me marearé, perderé el control o me volveré loco
49) Dependo de mi familia en todo. Si me quedase solo no podría salir adelante
50) Nunca me curaré. La terapia anterior no resultó
51) El miedo se ha apoderado de mi
52) Dependo de los demás como si fuese un trasto inútil
53) A veces cuando me despierto, ya noto las sensaciones, y temo levantarme porque me sentiré
peor
54) Me quedaré atrapado entre la gente y me asfixiaré
55) Me mirarán como a un bicho raro

Fecha:_____________________________________