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URGENCES PROCTOLOGIQUES

Conduite à tenir devant un saignement anorectal

L’interrogatoire et l’examen
clinique suffisent le plus souvent
à en trouver la cause

L
NADIA FATHALLAH, e saignement anorectal fait partie des saigne- Quels sont les principaux éléments
AMÉLIE BARRE, ÉLISE ments digestifs bas dont le point de départ se d’orientation diagnostique ?
CROCHET, ÉLISE limite à l’anus et au rectum. C’est un motif de
POMMARET, VINCENT consultation fréquent en médecine générale. En L’interrogatoire est essentiel, car il permet d’orienter
DE PARADES effet, une étude1 a montré qu’il représentait le sixième dans bon nombre de cas le diagnostic étiologique. Les
Service de proctologie motif de consultation même s’il semble que seulement principaux éléments à recueillir sont décrits dans le
médico-chirurgicale, 13 à 20 % des patients qui en souffrent soient amenés tableau 1. Les caractéristiques du saignement (tableau 2),
institut Léopold-Bellan, à consulter.2-4 Cela peut s’expliquer par l’âge classique- son abondance, son ancienneté et les signes fonction-
groupe hospitalier ment jeune des patients, qui ne sont pas préoccupés par nels associés (tableau 3) ont ensuite une grande valeur
Paris-Saint-Joseph, le risque de cancer colorectal.3, 4 Cependant, cette donnée ajoutée.
Paris, France est probablement en train de se modifier en raison du Un examen clinique simple fondé sur l’inspection,
vieillissement de la population et du recours croissant la palpation et le toucher anorectal permet d’éliminer
nfathallah@hpsj.fr
aux anticoagulants et aux anti­agrégants.5 ou à l’inverse de retenir de nombreux diagnostics. Il
Parmi toutes les causes de saignements digestifs bas, permet notamment de rechercher une lésion indurée
Les auteurs la prévalence de l’origine anorectale n’est pas connue, suspecte marginale ou du canal anal, voire du bas
déclarent mais quelques études ont rapporté des chiffres variant rectum, ainsi que des adénopathies inguinales, des
n'avoir aucun de 13 à 20 %,2-4 chiffres qui nous semblent néanmoins lésions dermatologiques péri-anales, un prolapsus
lien d'intérêts. sous-estimés au regard de notre pratique. hémorroïdaire ou rectal, une fissure anale, etc.
En dehors des hémorragies digestives basses aiguës
de grande abondance nécessitant une hospitalisation,
dominées d’ailleurs par l’origine diverticulaire, et qu’on
ne traitera pas ici,6 trois problèmes essentiels se posent PRINCIPALES DONNÉES DE L’INTERROGATOIRE
au médecin généraliste confronté à un patient consultant DEVANT UN SAIGNEMENT ANO-RECTAL
pour un saignement digestif bas. Il faut savoir distinguer
➲ Âge du patient
une origine anorectale d’une origine colique ; savoir
quand adresser le patient pour une consultation procto- ➲ Terrain athéromateux
logique dans le but d’un examen spécialisé et/ou d’une
exploration endoscopique, et laquelle ; et savoir quand ➲ Statut vis-à-vis du VIH
rassurer le patient sans proposer d’exploration ?
➲ Trouble de la statique pelvienne connu
Comment suspecter l’origine ➲ Antécédents personnels de radiothérapie pelvienne, de chirurgie
anorectale du saignement ? proctologique, de polypectomie endoscopique
Le saignement d’origine anorectale est très souvent de ➲ Antécédents familiaux, notamment de cancer colorectal
faible abondance, volontiers récidivant, décrit par les pa-
tients comme du sang rouge vif visualisé à l’essuyage sur ➲ Pratiques sexuelles à risque
le papier hygiénique ou en fin de selle dans la cuvette. Il est ➲ Traitement médical (antiagrégants, anticoagulants,
en général bien toléré mais, dans de rares cas, le saigne-
anti-inflammatoires non stéroïdiens, lavements, suppositoires,
ment répété peut être responsable d’une anémie chronique
nicorandil, etc.)
par carence martiale. Enfin, il peut s’accompagner de
quelques signes évocateurs comme une douleur, un prurit, ➲ Prise de température par voie rectale
un prolapsus ou une tuméfaction anale, un syndrome
rectal, un suintement et/ou des émissions glaireuses. Tableau 1. VIH : virus de l’immunodéficience humaine.

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URGENCES PROCTOLOGIQUES

PRINCIPALES ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES SELON LES CARACTÉRISTIQUES DU SAIGNEMENT


Sang rouge sur le linge ou exclusivement à l’essuyage ➲ Prolapsus hémorroïdaire, thrombose hémorroïdaire, fissure anale, dermatose, condylome, tumeur anale, prolapsus rectal
Sang rouge lors des efforts d’exonération en fin ➲ Fissure anale, hémorroïde interne, tumeur anorectale, rectite radique
de selles normales
Sang rouge autour d’une selle moulée ➲ Tumeurs anorectales, rectite radique, MICI
Saignement isolé afécal ➲ Chute d’escarre après chirurgie ou geste instrumental, rectite radique, tumeur anorectale, ulcération thermométrique rectale
Émissions glairo-sanglantes ➲ MICI, rectocolite infectieuse, trouble de la statique rectale, IST, tumeur rectale
Tableau 2. MICI : maladie inflammatoire chronique de l'intestin ; IST : infections sexuellement transmises.

Il est rarement nécessaire de réaliser un bilan biolo- Chez un patient de moins de 35 ans ayant des saigne-
ÉTAPES
gique, qui est le plus souvent normal, mais dans certains ments itératifs, rouge vif, isolés, de faible abondance,
D’UN EXAMEN
cas il est utile pour évaluer le retentissement d’un sai- sans signes d’alarme ni antécédent familial ou personnel
PROCTOLOGIQUE
gnement chronique et rechercher d’autres signes asso- de cancer colorectal, un examen proctologique complet
COMPLET
ciés (anémie, carence martiale, syndrome inflammatoire (tableau 4) suffit à poser la plupart des diagnostics. Cet
biologique, dénutrition, etc.). examen est fait de préférence en période hémorragique ➲ Inspection avec
La recherche de sang dans les selles est inutile dès pour augmenter les chances de constater l’origine du déplissement
lors que des saignements visibles ont été rapportés par saignement au moment de l’examen. de la marge anale
le patient. Chez les patients entre 35 et 45 ans, certains préco-
nisent une rectosigmoïdoscopie, et ce en dépit d’une ➲ Palpation
Faut-il faire une coloscopie ? rentabilité probablement faible. En l’absence de visuali-
➲ Toucher anal
sation de l’origine du saignement, au moindre doute
Dans le cadre des saignements digestifs bas dont les ca- diagnostique, et, de toute façon au-delà de 45 ans, la colo­ ➲ Toucher rectal
ractéristiques évoquent une origine anorectale, l’indi- scopie est indiquée.7
cation de la coloscopie est discutée selon l’âge du patient, Une vigilance particulière est nécessaire chez les ➲ Anuscopie
ses antécédents personnels et familiaux de cancer colo­ patients ayant des antécédents familiaux multiples ou à
rectal, les caractéristiques du saignement et les signes un âge jeune (moins de 50 ans) de cancer colorectal.7 ➲ Rectoscopie
associés (fig. 1). Enfin, il est possible de proposer une coloscopie d’emblée au tube rigide
quel que soit l’âge en cas de signes fonctionnels généraux
Tableau 4.
associés (altération de l’état général, diarrhée glairo-
sanglante, douleurs abdominales en échec du traitement
PRINCIPAUX SIGNES FONCTIONNELS À CHERCHER symptomatique, etc.).
LORS D’UN SAIGNEMENT ANORECTAL
Signes locaux Quelles sont les principales causes
de saignement anorectal ?
➲ Prolapsus
➲ Suintement ou émission de glaires La pathologie hémorroïdaire et la fissure anale sont de
➲ Tuméfaction loin les causes les plus fréquentes.8, 9 Dans notre expérience
➲ Douleur anale à la défécation et en dehors de la défécation sur 500 patients, une origine hémorroïdaire a été retrouvée
➲ Prurit dans 56 % des cas et une fissure anale dans 21,4 % des cas.
➲ Syndrome rectal Par ailleurs, dans cette étude, une origine marginale (lésions
anopérinéales de la maladie de Crohn, fistule anale et
➲ Difficulté d’évacuation ou dyschésie
condylomatose anale) a été trouvée dans 12,6 % de cas, d’où
➲ Sensation de masse ou de « pesanteur » anopérinéale
l’intérêt d’un examen simple de la marge anale.10
Signes digestifs et généraux
Pathologie hémorroïdaire
➲ Trouble du transit Les hémorroïdes internes pathologiques sont respon-
➲ Douleurs abdominales sables d’un saignement rouge vif, indolore, survenant en
➲ Altération de l’état général fin d’évacuation sur le papier et/ou éclaboussant la
➲ Fièvre cuvette. Le saignement peut être parfois abondant et/
➲ Dyspnée, asthénie ou récidivant et alors responsable d’une anémie ferri-
prive. L’interrogatoire révèle souvent un prolapsus
Tableau 3.

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Saignement d'allure anorectale

Examen proctologique systématique

Patient < 45 ans Patient  45 ans

Visualisation de l'origine Pas de visualisation de l'origine Coloscopie d'emblée


du saignement du saignement et/ou doute :
➥ Signes digestifs
➥ Signes généraux
Traitement ➥ Anomalies biologiques (anémie,
syndrome inflammatoire, etc.)
➥ Antécédents familiaux multiples
ou à un âge jeune (< 50 ans)
de cancer colorectal

Exploration digestive :
rectosigmoïdoscopie ou coloscopie

Figure 1. Place des explorations digestives en cas de saignements.

hémorroïdaire à la selle. Les hémorroïdes internes sont En cas de thrombose hémorroïdaire externe, la
visibles à l’examen par anuscopie (fig. 2) mais peuvent douleur associée à l’apparition d’une boule anale domine
être visibles à l’examen simple de la marge anale quand la clinique par rapport au saignement qui ne survient
elle se prolabent à la poussée ou de manière spontanée. qu’au moment de l’évacuation spontanée du thrombus à
Un saignement actif au moment de cet examen ou la travers une ulcération de la peau. Il s’agit d’un saigne-
présence de signes rouges, d’érosions et de taches pig- ment peu abondant retrouvé surtout dans les sous-vête-
mentées sur les paquets hémorroïdaires conforte le ments ou à l’essuyage. Cliniquement, la thrombose prend
diagnostic. Lorsque les hémorroïdes internes sont pro- l’aspect d’une tuméfaction marginale, plus ou moins
labées en permanence (grade IV) [fig. 3], elles peuvent œdémateuse, de taille variable, effaçant les plis radiés,
être responsables de suintements et de saignements comportant des caillots bleutés ou noirâtres visibles sous
dans les sous-vêtements. la peau tendue.12
Le traitement médical repose sur la régularisation du Le traitement d’une thrombose hémorroïdaire en
transit, des topiques (crèmes et suppositoires) [tableau 5] phase œdémateuse douloureuse repose sur les anti-in-
et des veinotoniques, bien que l’efficacité de ces deux flammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale, les
derniers soit discutée et probablement limitée. En cas antalgiques, les régulateurs du transit et les topiques
d’échec, il est possible d’adresser les patients pour un comportant de préférence un anesthésique et un corti-
traitement instrumental de type photocoagulation infra­ coïde (tableau 5). Un geste d’excision peut parfois aider à
rouge, ligature élastique et/ou injection sclérosante. La évacuer complètement une thrombose ulcérée respon-
chirurgie est réservée à la maladie hémorroïdaire évo- sable de saignements gênants, mais ce geste ne doit se
luée (prolapsus permanent non réductible) et/ou en cas faire qu’à distance de la phase œdémateuse doulou-
d’échec du traitement médical et instrumental.11 reuse.11

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Fissure anale
C’est un motif de consultation fréquent qui survient, en
règle générale, sur un terrain de constipation chronique.
Son diagnostic positif est aisé et habituellement évoqué
dès l’interrogatoire. En effet, la douleur est au premier
plan. Elle est intermittente, rythmée par l’émission des
selles ; le saignement associé est plutôt modéré, retrouvé
surtout à l’essuyage. Le déplissement des plis radiés de
l’anus montre une ulcération épithéliale du bas canal
anal, le plus souvent commissurale postérieure (fig. 4). Le
toucher anal est généralement impossible en raison de
la contracture sphinctérienne.13
Le traitement repose sur la régularisation du transit, Figure 2.
des topiques non spécifiques (tableau 5) et des antalgiques. Hémorroïdes
Les dérivés nitrés en application locale (Rectogesic) ont internes
pour but de diminuer l’hypertonie anale et de faciliter à l’anuscopie.
ainsi la cicatrisation de la fissure, mais leur efficacité à long
terme n’a pas été démontrée. La prescription de Recto­gesic
est d’autant plus limitée qu’il n’est pas remboursé et qu’il
est responsable d’effets indésirables fréquents (céphalées,
hypotension artérielle et nausées). La chirurgie est réservée
aux fissures chroniques en échec du traitement médical
(plus de 8 semaines de traitement bien conduit) ou parfois
d’emblée en cas de fissure hyperalgique.

Pathologie tumorale
Il s’agit de la crainte principale des patients et des médecins
devant tout saignement digestif bas. Les tumeurs ne sont
pas rares puisqu’elles représentent 10 % des causes des Figure 3.
saignements motivant la pratique systématique d’un Prolapsus
toucher anorectal en consultation. muco-
Le cancer de l’anus peut être responsable de suin- hémorroïdaire
tements sérosanglants peu douloureux ou indolores.
permanent
Cette pathologie, induite par le papillomavirus, survient
de grade IV.
typiquement chez la femme âgée. Cependant, sa fré-
quence a augmenté ces dernières années chez les homo-
sexuels masculins infectés par le virus de l’immunofici- PRINCIPAUX TOPIQUES DISPONIBLES SUR LE MARCHÉ*
cience humaine. L’examen met en évidence une lésion
marginale (fig. 5) ou canalaire indurée, bourgeonnante Traitements topiques avec anesthésique et corticoïde
et/ou ulcérée. La présentation est parfois trompeuse et
➲ Désidonide, lidocaïne (Cirkan à la prednacinolone suppositoire)
peut induire en erreur avec une marisque, un condylome,
une fissure, une formation fibreuse hémorroïdaire ou ➲ Prednisolone, cinchocaïne (Deliproct)
une dermite érosive pigmentée.14 Le traitement repose ➲ Fluocortolone, cinchocaïne (Ultraproct)
en général sur la radiochimiothérapie.
Les polypes (fig. 6) et le cancer du rectum (fig. 7) sont Traitements topiques avec anesthésique et sans corticoïde
responsables d’un saignement habituellement de faible
➲ Benzocaïne (Phlébocrème, Phlébosup)
abondance, isolé ou enrobant les selles, pouvant s’associer
à des glaires. Les signes d’accompagnement (troubles du ➲ Quinisocaïne (Rectoquotane)
transit, altération de l’état général, épreintes, ténesme ➲ Benzocaïne (Sédorrhoïde)
et/ou émissions glaireuses) sont évocateurs. Le toucher ➲ Lidocaïne (Titanoréïne à la lidocaïne 2 pour cent)
rectal, indispensable, peut palper une masse indurée ul-
cérée ou bourgeonnante suspecte. La coloscopie permet
➲ Pramocaïne (Tronothane 2 pour cent)
de confirmer la lésion, faire des biopsies et rechercher Traitements topiques sans anesthésique et sans corticoïde
des lésions coliques synchrones.15 Le traitement des
polypes repose sur l’exérèse endoscopique. En cas de ma- ➲ Proctolog, Titanoréïne
lignité, le traitement se discute après un bilan d’extension
complet en réunion de concertation pluridisciplinaire. Tableau 5. * DCI (nom commercial).

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Dermatoses sence de signes généraux avec un syndrome inflamma-


Elles sont fréquentes (mycose, eczéma de contact toire biologique sont évocateurs du diagnostic infec-
[fig. 8], intertrigo bactérien, psoriasis, etc.) et peuvent tieux. Les lésions endoscopiques ne sont pas spécifiques
se manifester par des saignements rouge vif, de faible et peuvent se confondre avec une maladie inflammatoire
abondance, retrouvés plutôt sur le papier à l’essuyage. chronique ou une atteinte ischémique. L’enquête infec-
Le prurit est habituellement au premier plan, parfois tieuse au niveau des selles et des biopsies rectocoliques
associé à des douleurs et/ou des suintements. Les permet de poser le diagnostic.17 Le traitement antibio-
lésions sont érythémateuses, inflammatoires, érodées tique n’est pas systématique et est adapté au germe
ou ulcérées, plus ou moins suintantes, et siègent au isolé.
niveau de la peau marginale et/ou périanale. L’aspect Pour finir, le papillomavirus peut donner des lésions
clinique de ces lésions à l’examen est assez souvent condylomateuses anales, plus ou moins extensives, qui
atypique, car elles sont fréquemment aggravées par la peuvent être responsables de démangeaisons et de
macération, le contact avec les selles, la sur­infection, quelques saignements rouge vif, de faible abondance,
le grattage, l’essuyage et l’application de nombreux retrouvés sur le papier à l’essuyage. Les modalités du
topiques.16 traitement varient en fonction des habitudes, du nombre
Au moindre doute, il ne faut pas hésiter à adresser et de la localisation des condylomes.
ces patients à un proctologue ou à un dermatologue pour
une biopsie. En effet, certaines lésions tumorales cuta- Maladies inflammatoires chroniques
nées comme la maladie de Bowen (fig. 9) ou la maladie de intestinales
Paget (fig. 10) peuvent mimer de banales lésions eczémati­ La rectocolite ulcéro-hémorragique et la maladie de
formes. Crohn ne sont pas rares. Les symptômes associent sou-
Le traitement dépend de la cause des lésions. vent des émissions glairo-sanglantes, voire une diarrhée,
des douleurs abdominales et un syndrome rectal. L’évo-
Pathologies infectieuses lution chronique de ces symptômes, la présence de lé-
Les infections sexuellement transmises (IST) sont domi- sions anopérinéales, l’association à des symptômes ex-
nées par l’infection à gonocoque et à Chlamydia tracho- tradigestifs (articulaires, oculaires, cutanés…),
matis qui sont les deux bactéries classiquement en cause l’altération de l’état général et un âge jeune sont des
dans les anorectites sexuellement transmises. Leur fré- éléments d’orientation diagnostique. Les saignements
quence est en recrudescence, notamment au sein de la peuvent parfois être abondants, surtout en cas de recto-
population homosexuelle masculine. Elles doivent être colite ulcéro-hémorragique, et responsables d’une
systématiquement évoquées sur la notion de rapports anémie ferriprive. L’iléocoloscopie avec biopsies est es-
anaux dans les jours précédents. Le tableau clinique est sentielle et permet généralement le diagnostic (fig. 11).18
souvent bruyant, sous la forme d’un syndrome rectal Le traitement dépend de l’étendue et de la gravité de la
associé à des émissions purulentes et sanglantes, de la maladie.
fièvre et des adénopathies inguinales. La marge anale est
souvent ulcérée à l’examen clinique, et le toucher rectal, Lésions iatrogènes
souvent douloureux, peut percevoir une muqueuse rec- L’anamnèse est essentielle pour conclure à l’imputabi-
tale irrégulière. L’examen par anuscopie montre une lité d’un traitement dans les saignements décrits par le
anorectite congestive et ulcérée avec des sécrétions pu- patient, qui sont par ailleurs exceptionnellement isolés.
rulentes. Le diagnostic repose sur les prélèvements lo- Des complications hémorragiques par chute d’es-
caux par écouvillonnage. De même, la syphilis, en re- carre sont possibles et bien connues après traitements
crudescence en France ces dernières années, peut donner instrumentaux, chirurgie proctologique mais aussi
des ulcérations anales généralement peu douloureuses polypectomies endoscopiques. Le contexte clinique est
et parfois responsables de saignements peu abondants. très évocateur et les saignements surviennent générale-
Le diagnostic positif repose sur la sérologie. Le traite- ment dans les deux semaines suivant le geste. La prise
ment de ces infections nécessite une antibiothérapie d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants est un
adaptée, parfois probabiliste, avant même d’attendre les facteur favorisant. Le saignement est habituellement
résultats des prélèvements si le tableau clinique et le rouge vif et peut être abondant, avec un retentissement
terrain sont très évocateurs. hémodynamique et une déglobulisation nécessitant un
Concernant les autres rectites infectieuses, l’at- geste hémostatique en urgence.19
teinte est plutôt colique et rarement rectale isolée. Les Les lésions radiques peuvent survenir de façon pré-
germes incriminés (Escherichia coli entéropathogène, coce ou tardive, après irradiation externe ou curiethéra-
salmonellose, shigellose, Campylobacter jejuni, Clostri- pie des organes pelviens (canal anal, rectum, prostate,
dium difficile, amæbose, cytomégalovirus) sont enté- vessie et col de l’utérus). La dermite péri-anale radique
ro-invasifs. Le tableau clinique associe souvent une associe un saignement fait de sang rouge vif de faible
diarrhée glairo-sanglante, des douleurs abdominales et abondance retrouvé à l’essuyage, des brûlures, des dé-
une fièvre. L’installation aiguë des symptômes, la pré- mangeaisons et des suintements. La rectite radique aiguë

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URGENCES PROCTOLOGIQUES

Figure 4. Figure 5. Figure 6.


Fissure anale chronique. Carcinome épidermoïde de l’anus. Polype rectal.

Figure 7. Figure 8. Figure 9.


Adénocarcinome du rectum. Eczéma de contact. Maladie de Bowen.

Figure 10. Figure 11. Figure 12.


Maladie de Paget anale. Rectite au cours d’une rectocolite Rectite radique.
Coll. Manuel Aubert. ulcéro-hémorragique.

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URGENCES PROCTOLOGIQUES

PRINCIPALES CAUSES D’UN SAIGNEMENT ANORECTAL


Causes Éléments d’orientation Moyens diagnostiques
Hémorroïde interne Saignement rouge vif en fin de selles, peu Examen proctologique
abondant et indolore
Thrombose hémorroïdaire externe Douleur brutale permanente, saignement peu Examen proctologique
abondant dans les sous-vêtements
Fissure anale Douleur rythmée par les selles, saignement peu Examen proctologique
abondant à l’essuyage
Tumeur anale Terrain, saignement peu abondant et souvent Examen proctologique
indolore
Tumeur rectale Saignement isolé ou associé à des glaires, Examen proctologique, coloscopie
enrobant les selles, troubles du transit, altération
de l’état général
Dermatoses Prurit, saignement de faible abondance à Examen proctologique, prélèvements locaux
l’essuyage
Infections sexuellement transmises Terrain, syndrome rectal, émissions purulentes et Examen proctologique, prélèvements à visée
sanglantes infectieuse
Rectocolites infectieuses Diarrhée aiguë glairo-sanglante, douleurs Prélèvements des selles à visée infectieuse
abdominales, fièvre, syndrome inflammatoire
biologique
Maladie inflammatoire chronique Diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales, Iléocoloscopie, histologie
de l'intestin évolution chronique, âge jeune, altération de l’état
général, manifestations extradigestives
Pathologies iatrogènes Anamnèse Examen proctologique, rectosigmoïdoscopie
Trouble de la statique rectale Dyschésie, incontinence anale, émissions Examen proctologique, rectosigmoïdoscopie,
glaireuses, prolapsus rectal histologie, imagerie

Tableau 6. IST : infections sexuellement transmises.

appelée aussi « coup de soleil rectal » est responsable Divers traitements locaux (crèmes, pommades et
d’épreintes, de saignements rouge vif d’abondance va- suppositoires) mais aussi oraux (nicorandil et AINS no-
riable, isolés ou mélangés avec des glaires et des selles. tamment) peuvent provoquer des lésions responsables
La rectite radique chronique (moins de 10 % des pa- de saignements et de suintements peu abondants, géné-
tients) se manifeste par des saignements récidivants et ralement retrouvés à l’essuyage. Les autres signes fonc-
volontiers responsables d’une anémie ferriprive. Ces tionnels à type de prurit, de douleur et de brûlures
saignements peuvent être abondants chez certains pa- peuvent se confondre avec l’affection ayant motivé la
tients fragiles, souvent traités par anticoagulants. La prescription. L’évolution est en général favorable après
coloscopie retrouve de multiples télangiectasies rec- l’interruption des produits responsables.
tales, qui sont également visibles en anuscopie (fig. 12). Les ulcérations thermométriques sont désormais
L’abstention thérapeutique est la règle pour les saigne- exceptionnelles en raison de la généralisation de la ther-
ments minimes et intermittents sans retentissement mométrie tympanique infrarouge. L’anamnèse est évo-
hématologique. Le traitement médical s’envisage en catrice. Les saignements sont habituellement isolés, de
première intention en raison de sa simplicité (lave- faible ou de moyenne abondance, rarement de grande
ments de corticoïdes en mousse ou de sucralfate). Le abondance. L’anuscopie permet de visualiser une, voire
traitement endoscopique par électrocoagulation au plusieurs ulcérations de la face antérieure du bas rectum
plasma argon s’envisage en deuxième intention après à 5 ou 6 cm de la marge anale avec parfois un saignement
échec du traitement médical.20 spontané ou un caillot adhérent.

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URGENCES PROCTOLOGIQUES

Troubles de la statique rectale CONCLUSION


Dans ce cadre, les saignements sont généralement associés Le saignement d’origine anorectale est un symptôme
à une constipation terminale, une incontinence anale et/ou fréquent. L’interrogatoire et l’examen clinique seuls
des faux besoins glaireux. Ils peuvent s’expliquer par un permettent le plus souvent et aisément de poser un diag­
prolapsus rectal et/ou un syndrome de l’ulcère solitaire nostic étiologique. Les causes sont en effet largement
du rectum. Le diagnostic du prolapsus repose sur l’examen dominées par la pathologie hémorroïdaire et la fissure
clinique lors de l’effort de poussée. En cas de syndrome de anale. En cas de doute diagnostique, il est possible de
l’ulcère solitaire du rectum, la lésion la plus typique, bien recourir à des examens complémentaires et en premier
qu’elle ne soit retrouvée que dans un tiers des cas, est une lieu à la coloscopie (tableau 6). V
ulcération suspendue au niveau de la face antérieure du
rectum située entre 4 et 10 cm de la marge anale, qui peut
être visible même en anuscopie. D’autres aspects endosco-
piques sont possibles, comme la présence de nombreuses RÉSUMÉ CONDUITE À TENIR DEVANT UN SAIGNEMENT
ulcérations ou un aspect polypoïde rectal. L’analyse histo­ ANORECTAL
logique permet de poser le diagnostic et d’éliminer les Les saignements anorectaux sont un motif de consultation fréquent en médecine générale.
diagnostics différentiels. Une prise en charge conserva- L’origine anorectale est suspectée sur les caractéristiques du saignement, qui est
trice est indiquée en première intention, reposant sur une habituellement de faible abondance et de couleur rouge vif. L’interrogatoire et l’examen
augmentation de la ration alimentaire en fibres, une clinique seuls suffisent le plus souvent à poser un diagnostic étiologique, puisque les
prescription de mucilages et la rééducation anopérinéale causes sont dominées par la pathologie hémorroïdaire et la fissure anale. D’un autre côté,
par biofeedback. En cas d’échec de la prise en charge la pathologie tumorale anorectale, hantise aussi bien des patients que des médecins, en
conservatrice ou en cas de prolapsus rectal significatif, est la cause dans environ 10 %. La coloscopie reste donc indiquée au moindre doute
une prise en charge chirurgicale est alors nécessaire.21 diagnostique et, de principe, chez tous les patients âgés de plus de 45 ans.

Causes rares SUMMARY MANAGEMENT OF ANORECTAL BLEEDING


Les lésions traumatiques d’origine sexuelle (sodomie, Anorectal bleeding is a common reason for consultation in general medical practice. The
« fist fornication »), les corps étrangers divers à visée ano-rectal origin is suspected on the characteristics of the bleeding which is often scant
auto-érotique ou déglutis (arête, os, aiguille, épingle à and bright red color. Medical history and clinical examination alone are often sufficient
nourrice), les varices rectales dans un contexte d’hyper­ to make a diagnosis, since the main causes are hemorrhoids and anal fissure. On the
tension portale, l’endométriose rectale et l’atteinte isché- other hand, the estimated risk of anorectal tumours in patients with ano-rectal bleeding
mique rectale isolée sont des causes rares voire excep- has been reported in about 10%. Colonoscopy is therefore necessary at the slightest
tionelles de saignement anorectal.22 diagnostic doubt and, anyway, in all patients aged over 45 years.

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