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Demande d’ajout d’un 7ème/8ème module1

Toute demande portant des ratures est nulle et non avenue

Je soussigné,
Nom : CNE
Code MASAR

CIN:
Prénom :

Filière : ......................... Parcours : ............................. Tél:

sollicite, sous réserve de valider les prérequis nécessaires,

A. m’inscrire à un 7ème module (un module par période), étant bien entendu que je suis déjà inscrit(e) à six (06)
modules pour la période concernée :

Période d’automne Période de printemps,

B. m’inscrire au 8ème module ; dans la mesure où la validation du DEUG et/ou de la Licence est envisageable au
terme de l’année universitaire en cours.
Période d’automne Avis du responsable de la filière2
Intitulé du module :
Favorable Défavorable
Cadre réservé à l’administration

7ème module

Période de printemps
Intitulé du module :
Favorable Défavorable

Période :
8ème module

Favorable Défavorable
Intitulé du module :

Visa du responsable de la Filière Visa du chef du Département Visa du Service Informatique

Si la présente demande est satisfaite, je déclare :

 avoir bien noté que l’ajout du module est effectif à partir de la date de signature par l’étudiant demandeur du
présent document ;

 avoir reçu un certificat de scolarité où sont consignés l’ensemble des modules objet de mon inscription ;

 avoir pris connaissance que toute réclamation serait irrecevable.

Agadir le
Signature de l’étudiant(e) :

1
Joindre à la présente demande une photocopie de la carte d’étudiant/Attestation d’inscription et de la CIN.
2 Prière de porter la mention « favorable » ou « défavorable » en toutes lettres dans les cases concernées.