LAPORAN KEGIATAN HARIAN PERAWAT PELAKSANA

Nama KARU : Ruhayati Yuni

Nama KATIM : R. Mega Ayu

Nama PP : Yuniawati

Ruang : 304 dan 312-1/3F Widuri

Jumlah pasien : 2 Orang

Hari/Tanggal : Senin, 4 April 2016

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

Operan
Konfrence : Pre/Post

15:00 WIB Mengikuti serah terima pasien dari Ka-Tim untuk

mengelola pasien kamar 304 dan 312-1

1. Ny. R umur 27 tahun (612112) dengan

diagnosa medis Post SC P1 hari ke-3 pasien
dr.Erwinsyah, Sp.OG
2. Ny. S umur 40 tahun (623253) dengan
diagnosa medis G2P1A0 hamil 22-23 minggu
dengan Asma + ISPA, pasien dr.Erwinsya,
Sp.OG dan dr.Maydie, Sp.PD

15:10 WIB Menerima pembagian tugas dari Ka-Tim untuk

memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien
kamar 304 dan 321-1

1. Ny.R umur 27 tahun (612112) dengan

diagnosa medis Post SC P1 hari ke-3 pasien
dr.Erwinsyah, Sp.OG

Rencana tindakan hari ini adalah

a. Observasi tanda-tanda vital
b. Ajarkan cara perawatan luka post sc
c. Ajarkan cara perawatan payudara
d. Motivasi pemberian ASI pada bayinya
e. Ajarkan tehnik relaksasi.
f. Kaji tingkat nyeri
g. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat
proalges supp 2x1supp
zimfat tablet 2x1 tablet (p.o)
 2. Ny. S umur 40 tahun (623253) dengan
diagnosa medis G2P1A0 hamil 22-23 minggu
dengan Asma + ISPA, pasien dr.Erwinsya,
Sp.OG dan dr.Maydie, Sp.PD
Rencana tindakan hari ini adalah
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Ajarkan klepping dan fibrasi pada dada
dan punggung
c. Ajarkan batuk efektif
d. Motivasi banyak minum air putih hangat
e. Kolaborasi untuk pemberian inhalasi dan
terapi obat
Combivent:Bisolvon:Nacl 0,9% =
1neb:5tetes:3ml 3x/hari
Pulmicort 1neb 2x/hari
Meropenem 2x500mg (iv)
OBH combi 1x1C (p.o)

Memberikan Asuhan Keperawatan (Tindakan)

1. Ny.R umur 27 tahun (612112) dengan

diagnosa medis Post SC P1 hari ke-3 pasien
dr.Erwinsyah, Sp.OG

16:00 WIB  Mengkaji keluhan pasien

Hasil : Ny.R mengatakan nyeri pada luka
post sc berkurang, skala nyeri 3-4.
18:00 WIB  Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 84 x/menit
Suhu 37,2 0C
Pernafasan 20 x/menit
 Observasi keadaan umum
Hasil : keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, Ny.R tidak terpasang
alat invasif, perdarahan pervaginam
80cc, ASI sudah keluar.
19:00 WIB  Mengukur Intake Output
Hasil : Ny.R makan habis 1 porsi, minum
habis 800cc air putih, BAK 600cc
berwarna kuning jernih.

2. Ny.S umur 40 tahun (623253) dengan

diagnosa medis G2P1A0 hamil 22-23 minggu
dengan Asma + ISPA, pasien dr.Erwinsya,
Sp.OG dan dr.Maydie, Sp.PD

16:00 WIB  Mengkaji keluhan pasien

Hasil : Ny.S mengatakan batuk kering,
tenggorokan gatal, susah
 mengeluarkan sekret.
17:00 WIB  Memberikan terapi inhalasi
Hasil : Combivent:Bisolvon:Nacl 0,9% =
1neb:5tetes:3ml
Pulmicort 1neb.
17:30 WIB  Melakukan klepping dan fibrasi pada dada
dan punggung dan mengajarkan batuk
efektif
18:00 WIB  Mengukur tanda-tanda vital
Hasil : Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 98 x/menit
Suhu 37 0C
Pernafasan 26 x/menit
 Observasi keadaan umum
Hasil : keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, Ny.S terpasang
penflon.
19:00 WIB  Mengukur Intake Output
Hasil : Ny.S makan habis 3/4 porsi, minum
habis 700cc air putih, BAK 500cc
berwarna kuning jernih.

!9:30 WIB Melakukan pelaporan kepada Ka-Tim

1. Ny. R umur 27 tahun (612112) dengan

diagnosa medis Post SC P1 hari ke-3 pasien
dr.Erwinsyah, Sp.OG
Hasil : Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 84 x/menit
Suhu 37,2 0C
Pernafasan 20 x/menit

Mengkaji keluhan nyeri

Hasil : Ny.R mengatakan nyeri pada luka
post sc berkurang, skala nyeri 3-4.

2. Ny.S umur 40 tahun (623253) dengan

diagnosa medis G2P1A0 hamil 22-23 minggu
dengan asma + ISPA, pasien dr.Erwinsya,
Sp.OG dan dr.Maydie, Sp.PD
Hasil : Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 98 x/menit
Suhu 37 0C
Pernafasan 26 x/menit

Mengkaji keluhan pasien

Hasil : Ny.S mengatakan batuk kering,
tenggorokan gatal, susah
mengeluarkan sekret.
20:00 WIB Timbang terima/Operan

1. Ny.R umur 27 tahun (612112) dengan

diagnosa medis Post SC P1 hari ke-3 pasien
dr.Erwinsyah, Sp.OG
Hasil : Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 84 x/menit
Suhu 37,2 0C
Pernafasan 20 x/menit
Lanjutkan Intervensi :
 Observasi tanda-tanda vital
 Ajarkan cara perawatan luka post sc
 Ajarkan cara perawatan payudara
 Motivasi pemberian ASI pada bayinya
 Ajarkan tehnik relaksasi
 Kaji tingkat nyeri
 Kolaborasi untuk pemberian terapi obat
proalges supp 2x1supp
zimfat tablet 2x1 (p.o)

2. Ny. S umur 40 tahun (623253) dengan

diagnosa medis G2P1A0 hamil 22-23 minggu
dengan Asma + ISPA, pasien dr.Erwinsya,
Sp.OG dan dr.Maydie, Sp.PD
Hasil : Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 98 x/menit
Suhu 37 0C
Pernafasan 26 x/menit
Lanjutkan Intervensi :
 Observasi tanda-tanda vital
 Ajarkan klepping dan fibrasi pada dada
dan punggung
 Ajarkan batuk efektif
 Motivasi banyak minum air putih hangat
 Kolaborasi untuk pemberian inhalasi dan
terapi obat
Combivent:Bisolvon:Nacl 0,9% =
1neb:5tetes:3ml 3x/hari
Pulmicort 1neb 2x/hari
Meropenem 2x500mg (iv)
OBH combi 1x1C (p.o)
 LAPORAN HARIAN KETUA TIM/PN

Nama PN :
Ruangan :
Tanggal :
Jumlah PA :
Jumlah Pasien :

NO WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1 15.00 Operan
Konference : Pre/Post
Pre konference :
Menjelaskan pada perawat pelaksana mengenai kondisi
klien

Kamar 354
Tn. Ab 72tahundenganAfasiaFebris CVD SNH, Pasiendr
Vera, SpSdandrElfiraSpJP. Keadaan umum klien berat, E2
M4 V4 GCS 10 kesadaran Somnolent. Pasientampak
sesak,TTV: TD: 130/80 mmHg, N:110x/mnt S:36.80C RR
28x/menit.LanjutkanKolaborasi

16.00 Penyelenggaraan ASKEP pasien yang menjadi

tanggung jawabnya :
Menjelaskan pada perawat pelaksana mengenai kondisi
klien

Kamar 354
Tn. Ab 72tahundenganAfasiaFebris CVD SNH, Pasiendr
Vera, SpSdandrElfiraSpJP. Keadaan umum klien berat, E2
M4 V4 GCS 10 kesadaran Somnolent. Pasientampak
sesak,TTV: TD: 130/80 mmHg, N:110x/mnt S:36.80C RR
28x/menit.LanjutkanKolaborasi
Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifanperfusijaringanserebralberhubungande
nganpenurunanpertukaransel
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24
jamdiharapkanketidakefektifanperfusijaringanserebrald
apatdikurangisemaksimalmungkin.
Intervensi :
a. Ukurtanda-tanda vital
b. Lakukanpengkajianneurologis
c. Tinggikanbagiankepalatempattidurpasien 30 derajat
d. Pantaukadarhematokritdan hemoglobin pasien
e. Kolaborasipemberian: Lovenox 2x0.6 SC,
piracetam 2x3gr IV , Citicoline 2x500 mg IV,
 2. Hambatankomunikasi verbal
berhubungandengangangguanneurologis.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3 x 24 jamdiharapkantidakadahambatankomunikasi
verbal.
Intervensi:
a. Observasipasiensecaraketatuntukmengantisipasikeb
utuhannya:
contohnyakegelisahandalamkeinginannyadalamberk
emih
b. Minimalkan stimulus
lingkunganpasiendanpertahankanlingkungan yang
tenang
c. Dukungupayakomunikasidanberikanwaktupasienunt
ukmeresponsecara verbal

17.00 Supervisi
Perawat pelaksana
Perawat pelaksana sudah melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah
dibuat dan perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai
kondisi dan keadaan pasien.
19.00 Evaluasi Asuhan Keperawatan
Diagnosa I
S : Keluarga mengatakan klien sesak
Keluarga mengatakan klien tampak lemas
O : Keadaanumumkliensedang, kesadarancomposmentis,
TTV: TD:130/80 mmHg, N:110 x/mnt S:36,80C RR
28x/menit. Pemberian Terapi yang
diberikanLovenox 2x0.6 SC, piracetam 2x3gr IV ,
Citicoline 2x500 mg IV, NB 5000 1x1 amp IM,
Arcalion 2x1, trombo aspilet 1x1, plavix 1x75 mg,
bisoprolol 1x2,5 mg, amaryl m 2/500 1x1, valsartan
1x80 mg, IAZ 2x1, Inpepsa 2xICth, Broadced 1x2 gr
IV, IVFD Asering I/24 jam, Cedocard 0,5 m/jam,
Paracetamol
A : Masalah belumteratasi
P : Lanjutkanintervensi 1- 5.

Diagnosa II
S : Keluarga mengatakan klien tidak mau bicara
Keluarga mengatakan klien tampak lemas
O : Klien tampaklemas
Lingkungantenang
Klienmeresponsedikit-sedikit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-3