I.

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Usia : 59 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk : 5 Agustuts 2018
Tanggal pengkajian : 7 Agustus 2018
Status : Menikah
Alamat : Semarang
No Register : 0111192
Diagnosa Medis : IHD

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. P
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Anak pasien
Alamat : semarang

B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan/obstruksi jalan nafas, tidak ada suara nafas
tambahan.

1
 2. Breathing
Terpasang alat bantu pernafasan nassal kanul 3lt/menit RR 26 x/menit,
nafas cepat, irama tidak teratur, suara nafas crakcles, pergerakan dada
simetris, tidak ada retraksi dada.
3. Circulation
0
Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 93 x/menit, suhu 37 C, RR
26x/menit, MAP 98, akral dingin, konjunctiva anemis, capillary refill <
2 detik, spO2 93%.
4. Disability
Kesadaran klien : composmentis, GCS : 15 (E:4, M:6, V: 5), kesadaran
composmentis, respon pasien alert, pupil isokor, reflek cahaya ada
5. Eskposure
Tidak ada luka jejas,ataupun bekas trauma, tidak ada cidera servikal atau
tulang belakang, terdapat oedem ditangan kanan dan kaki kanan.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke RS karena mengeluh sesak nafas dan nyeri dibagian
dada. Klien datang ke RS pada tanggal 5 Agustus 2018 jam 15.15 WIB
melalui IGD. Di IGD Klien sesak nafas, nyeri di bagian dada menjalar
ke lengan serta rahang. Skala nyeri 8, nyeri seperti tertusuk-tusuk benda
tajam, nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan berkurang bila dibuat
istirahat, klien lemas, gelisah, TTV di IGD TD : 100/70, nadi :
0
92x/menit, suhu : 36,5 C, RR : 30 x/menit. Setelah diperiksa oleh
dokter, klien dipindahkan ke ICU. TTV saat di ICU TD : 90/70, nadi :
90x/menit, suhu : 370C, RR : 28 x/menit. TTV saat pengkajian TD :
90/60, nadi : 90x/menit, suhu 37 0C, RR : 26x/menit. Nilai indeks KATZ
4.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit DM dan pernah di rawat di rumah
sakit.

2
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dalam keluarga pasien ada yg mempunyai
riwayat penyakit Hipertensi, DM.
4. Anamnesa Singkat
Alergi : Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat
Medikasi : Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien
menjalani pengobatan DM dengan mengkonsumsi obat.
Past ilness : riwayat penyakit DM
Last meal : sebelum sakit terakhir pasien makan bubur ayam dan
minum teh anget.
Event of injury : sebelum sakit pasien tiba-tiba mengalami nyeri pada
dada dan dibawa ke puskesmas terdekat.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Lemas, semua aktifitas pasien kadang dibantu oleh perawat,
pasien tampak merintih kesakitan.
b. Kesadaran
Composmentis, GCS 15 ( E4M6V5 )
c. Tanda-tanda vital
TD : 90 / 60 mmHg
HR : 93 x / menit
Suhu : 37 oC
SpO2 : 93%
BB : 65 kg
TB : 150 cm
d. Kepala
e. Bentuk mesochepal, rambut hitam dan ada sedikit uban, tidak
mudah dicabut, kulit kepala bersih
f. Mata
Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan
rabun jauh

3
g. Telinga
Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada penumpukan
serumen, pendengaran baik
h. Hidung
Tidak terdapat secret, bersih, tidak terdapat polip, tampak pernapasan
cuping hidung, bilas lambung bersih, terpasang NGT, terpasang O2
Kanul nasal 3lpm.
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid, tidak ada
peningkatan JVP.
j. Dada
Paru - paru
I : pergerakan dada simetris.
Pa : taktil fremitus kanan-kiri sama
Pe : perkusi sonor
Au : tidak terdengar suara nafas ronchi maupun wezhing, suara
nafas crakcles
Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra
Pe : Pekak, tidak ada pembesaran jantung
Au : tidak terdengar adanya suara jantung tambahan seperti gallop
maupun murmur
k. Abdomen
I : asites, tidak ada lesi.
Au : Bising usus (+), 20x/menit
Pa : tidak ada pembesaran hepar dan lien, turgor kulit elastis,
teraba nyeri tekan.
Pe : Timpani

4
 l. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah ada oedem, terdapat oedem ditangan
kanan dan kaki kanan.tidak ada sianosis, akral dingin,
Tonus otot. 35
35
m. Genitalia
Bersih, terpasang DC, tidak ada perdarahan
n. Sistem Integumen
Warna kulit coklat, capillary refill <2 detik
o. Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4M6V6)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
Pemeriksaan minggu 5 Agustus 2018
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGY
Darah Lengkap
Hemoglobin 12 12-16 Gr/dl
Leukosit 23.2 4-10 103/mm3
Hematokrit 36.9 35-45 %
Thrombosit 372 150-400 103/mm3
Eritrosit 4.07 3-6 10’6/mm3
MCV 91 10-15 fl
MCH 29.5 0,6-1,2 pg
MCHC 32.5 <180 g/dl

5
 Pemeriksaan senin 6 Agustus 2018
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Lemak Darah
cholestrol 94 <200 mg/dl
Trigliserida 91 <150 mg/dl
Glukosa darah 450 80-160 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 64.1 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.42 0.6-1.1 mg/dl
Asam Urat 6.2 2.4-5.7 mg/dl
Fungsi Jantung mg/dl
CK-MB 40 <24 u/l
Troponin
Troponin-1 <0.10 ng/dl
ELEKTROLIT
Natrium 139.4 135-145 mmol/Lt
Kalium 4.04 3.5-5.5 mmol/Lt
Klorida 105.5 95-110 mmol/Lt
Kalsium 2.03 2.15-2.57 mmol/Lt

2. Pemeriksaan EKG
Adanya gelombang patologik disertai peninggian S-T segmen yang
konveks dan diikuti gelombang T yang negative dan simetrik. Kelainan
Q menjadi lebar (lebih dari 0,04 sec) dan dalam (Q/R lebih dari ¼)

6
 G. TERAPI
No Nama Obat Dosis Indikasi
Jenis : per oral
1 Loperamid 3x2 tab Obat untuk mengatasi diare, yang memperlambat
gerakan saluran pencernaan, sehingga usus punya lebih
banyak waktu untuk menyerap cairan dan nutrisi dari
makanan yang dikonsumsi
2 Antasid syr 3x1cth Untuk menetralisir asam lambung, membantu
menyembuhkan gangguan pencernan yaitu maag
3 Omeprazole 2x1 tab Obat yang mampu menurunkan kadar asam yang
diproduksi di dalam lambung. Obat golongan pompa
proton ini digunakan untuk mengobati beberapa
kondisi, yaitu nyeri ulu hati, gastroesophageal reflux
disease (GERD), dan tukak lambung akibat infeksi
bakteri H. pylori.
4 Neurotam 3x3gr Obat untuk mengatasi penyakit srkulasi otak dan
penyakit gangguan saraf otak
5 ISDN 3x5mg Untuk mencegah sakit di dada yang disebabkan oleh
angina
Jenis : injeksi
1 Cepraz 2x1gr Antibiotik untuk perawatan Infeksi saluran pernafasan,
Infeksi bakteri dan kondisi lainnya.
2 Anbacin 2x1gr Antibiotik untuk mencegah serta mengobati infeksi
penyakit yang disebabkan oleh bakteri gonore,
uretritis, ispa, ataupun penyakut lyme
3 Novorapid 10ui Terapi diabates melitus
4 Metronidazole 2x1 Antibiotik untuk mengatasi berbagai infeksi akibat
bakteri
5 Takelin 2x500mg Obat untuk membantu memulihkan sel-sel pada otak
setelah cedera.

7
Jenis : lain-lain
Infus RS 20 tpm Untuk mengganti cairan tubuh yang hilanng

H. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Berkurangnya Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri aliran darah ke
- P : nyeri dirasakan hilang jantung
timbul
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
benda tajam
- R : Klien mengatakan nyeri di
bagian dada menjalar ke
lengan serta rahang
- S : skala nyeri 8
- T : nyeri bertambah bila
dibuat aktivitas dan berkurang
bila dibuat istirahat
DO :
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien memegangi dada yang
nyeri
- Klien tampak gelisah
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 37oC

8
2 DS : ketidakseimbangan Ketidakefektifan
- Klien mengatakan sesak nafas antara suplai dan pola nafas
- Klien sulit bergerak bebas kebutuhan oksigen
DO :
- Klien tampak gelisah
- terdapat oedem ditangan
kanan dan kaki kanan.
- Terpasang O2 3lpm
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 37oC
- SPO2 : 93%
- Ureum : 64,1 mg/dl
- Kreatinin : 1,42 md/dl
3 DS : Perubahan Penurunan curah
- Klien mengatakan sesak kontraktilitas jantung
- Klien mengatakan sering miokardial
terbangun di malam hari
DO :
- Hasil CKMB : 40
- Hasil troponin : <0.10
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 37oC
4 DS : Hipoventilasi Gangguan perfusi
- Klien mengatakan lemas jaringan
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan nyeri dada

9
 menjalar ke lengan serta
rahang
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak lemah
- GDS : 450 mg/dl
- Akral dingin
5 DS : ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan tangan antara suplai dan
kanan dan kaki kanan sulit kebutuhan oksigen,
digerakkan adanya jaringan
- Klien lemah dalam melakukan yang nekrotik dan
aktivitas iskemi pada
DO : miokard
- Klien tampak lemah
- Aktivitas dibantu oleh perawat
- terdapat oedem ditangan
kanan dan kaki kanan
- indeks Katz 4

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Berkurangnya aliran darah ke jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Penurunan curah jantung b.d kontraktilitasjantung
4. Gangguan perfusi jaringan b.d hipoventilasi
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, adanya jaringan yang nekrotik dan iskemi pada miokard

10
 J. RENCANA KEPERAWATAN
NO Tujuan NOC NIC Ttd
Dp
1 Setelah dilakukan tindakan NIC : Pain Management Ambar
keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
maka masalah nyeri akut akan secara komprehensif
teratasi dengan kriteria hasil : termasuk lokasi,
NOC : Pain control karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
nyeri ( tahu penyebab faktor presipitasi
nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal
menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
nonfarmakologi untuk 3. Gunakan teknik komunikasi
mengurangi nyeri, terapeutik untuk
mencari bantuan) mengetahui pengalaman
2. Melaporkan bahwa nyeri nyeri pasien
berkurang dengan 4.
menggunakan NIC : Analgesic Administration
manajemen nyeri 1. Tentukan lokasi,
3. Mampu mengenali nyeri karakteristik, kualitas, dan
(skala, intensitas, derajat nyeri sebelum
frekuensi dan tanda pemberian obat
nyeri) 2. Monitor vital sign sebelum
4. Menyatakan rasa dan sesudah pemberian
nyaman setelah nyeri analgesik pertama kali
berkurang 3. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
4. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala

11
2 Setelah dilakukan tindakan NIC : airway management Ambar
keperawatan selama 3x24 jam 1. observasi TTV
maka masalah pola nafas tidak 2. posisikan pasien untuk
efektif akan teratasi dengan memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil : 3. Atur intake untuk cairan
NOC :Respiratory status : mengoptimalkan
airway patency keseimbangan.
1. Menunjukkan jalan 4. Monitor respirasi dan
nafas yang paten (klien status O2
tidak merasa sesak) NIC : oxygen therapy
2. Irama nafas, frekuensi 1. Pertahankan jalan nafas
pernafasan dalam yang paten
rentang normal 2. Observasi adanya tanda
3. Tidak ada suara nafas tanda hipoventilasi
abnormal 3. Monitor adanya kecemasan
NOC : Vital sign pasien terhadap oksigenasi
Tanda-tanda vital dalam NIC : vital sign monitoring
rentang normal (tekanan 1. Monitor vital sign
darah, nadi, pernafasan) 2. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
3 Setelah dilakukan tindakan NIC : Ambar
keperawatan selama 3x24 jam 1. Evaluasi adanya nyeri dada
penurunan curah jantung teratasi 2. Catat adanya disritmia
dengan kriteria : jantung
NOC : Circulation Status 3. Catat adanya tanda dan
1. Dapat mentoleransi gejala penurunan cardiac
aktivitas, tidak ada putput
kelelahan 4. Monitor status pernafasan
2. Tidak ada edema paru, yang menandakan gagal
perifer, dan tidak jantung
adaasites 5. Monitor balance cairan

12
 3. Tidak ada penurunan 6. Monitor respon pasien
kesadaran terhadap efek pengobatan
4. AGD dalam batas antiaritmia
normal 7. Atur periode latihan dan
5. Tidak ada distensi istirahat untuk menghindari
vena leher kelelahan
6. Warna kulit normal 8. Monitor toleransi aktivitas
NOC : Vital Sign Status pasien
1. Tanda Vital dalam 9. Monitor adanya dyspneu,
rentang normal fatigue,tekipneu dan
(Tekanan darah, Nadi, ortopneu
respirasi) 10. Anjurkan untuk
menurunkan stress
11. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
12. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
13. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
14. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
16. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit

13
4 Setelah dilakukan tindakan NIC : Ambar
keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor nyeri dada (durasi,
gangguan perfusi jaringan intensitas dan faktor-faktor
teratasi dengan kriteria : presipitasi)
NOC : Circulation status 2. Observasi perubahan ECG
Vital Sign Statusl 3. Auskultasi suara jantung
1. Tekanan systole dan dan paru
diastole dalam rentang 4. Monitor irama dan jumlah
yang diharapkan denyut jantung
2. CVP dalam batas normal 5. Monitor angka PT, PTT dan
3. Nadi perifer kuat dan AT
simetris 6. Monitor elektrolit
4. Tidak ada oedem perifer (potassium dan magnesium)
dan asites 7. Monitor status cairan
5. Denyut jantung, AGD, 8. Evaluasi oedem perifer dan
ejeksi fraksi dalam batas denyut nadi
normal 9. Monitor peningkatan
6. Bunyi jantung abnormal kelelahan dan kecemasan
tidak ada 10. Instruksikan pada pasien
7. Nyeri dada tidak ada untuk
8. Kelelahan yang ekstrim 11. tidak mengejan selama
tidak ada BAB
9. Tidak ada 12. Jelaskan pembatasan intake
ortostatikhipertensi kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
13. Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)

14
5 Setelah dilakukan tindakan NIC : Aktifitas theraphy
keperawatan selama 3x24 jam 1. Bantu klien untuk
intoleransi aktifitas teratasi mengidentifikasi aktivitas
dengan kriteria : yang mampu dilakukan
NOC : toleransi aktivitas 2. Bantu untuk memilih
1. Mampu melakukan aktivitas yang sesuai denan
aktifitas sehari – hari kemampuan fisik, psikologi
2. Berpartisipasi dalam dan sosial
aktifitas fisik tanpa 3. Kolaborasi dengan tenaga
disertai peningkatan medik dalam merencanakan
tekanan darah, nadi dan progam terapi yang tepat
RR 4. Monitor respon fisik,
3. Tanda – tanda vital emosi, sosial dan spiritual
normal 5. Anjurkan klien banyak
4. Mampu berpindah tanpa istirahat
bantuan 6. Anjurkan pasien
5. Sirkulasi status baik menghindari peningkatan
tekanan abdomen contoh
mengejan saat defekasi

15
 H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari, tgl, Implementasi Respon Pasien ttd
Dp Pukul
1 Selasa, 7 Memonitor vital sign DS : klien mengatakan sesak ambar
Agustus nafas
2018 DO :
08.00 - TD:90/60 mmHg
- Nadi: 93x/ menit
- Suhu : 37 oC
- SpO2 : 93%
- RR : 26x/menit
2 08.15 Memposisikan pasien DS : perawat memposisikan Ambar
untuk memaksimalkan pasien untuk
ventilasi memaksimalkan ventilasi
DO : klien tampak tenang
1,2,3 08.16 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Ambar
4, 5 pemberian terapi obat oral
farmakologi Loperamid DO : Loperamid 3x2tab,
3x2tab, antasid syr 3x1cth, antasid syr 3x1cth,
omeprazole 2x1tab, ISDN omeprazole 2x1tab, ISDN
3x5mg 3x5mg
1 09.00 Monitor dan kaji DS : klien nyeri di bagian Ambar
karakteristik dan lokasi dada menjalar ke lengan
nyeri serta rahang
DO : klien tampak merintih
kesakitan
2 09.15 Menciptakan suasana DS : - Ambar
lingkungan yang tenang DO : perawat membatasi
dan nyaman jumlah pengunjung
5 10.00 Menganjurkan pasien agar DS : Klien mengatakan Ambar

16
 lebih banyak beristirahat lemas
DO : perawat menganjurkan
banyak istirahat
4 10.15 Menganjurkan pasien tidak DS : perawat menganjurkan Ambar
mengejan saat BAB tidak mengejan saat BAB
DO : klien mengerti yang
dianjurkan perawat
1,2,3 10.30 Melakukan pengecekan DS : klien bersedia Ambar
4, 5 GDS dilakukan tindakan
DO : hasil GDS : 323 mg/dl
1,2,3 12.15 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Ambar
4, 5 pemberian terapi obat injeksi
farmakologi DO : inj anbacin 2x1gr, inj
cepraz 2x1mg
1,2,3 14.00 Menghitung intake dan DS : - Ambar
4, 5 output klien selama 1 shift DO :
Input :
- Makan minum 200
cc
- Infus 280 cc
- Obat 100 cc
= 580cc

Output :
- Urine 200 cc
- IWL 40,625cc
=240,625 cc
Balance cairan input-output
= +339,37

17
1,2,3 Rabu, 8 Memonitor vital sign DS : klien bersedia Ambar
4,5 Agustus dilakukan tindakan
2018 - DO : TD:90/60
Jam 08.00 mmHg
- Nadi: 93x/ menit
- Suhu : 37 oC
- SpO2 : 93%
- RR : 26x/menit
2 08.20 Memberikan terapi oksigen DS : klien mengatakan Ambar
nasal kanul 6 liter/menit masih sesak
DO : perawat memberikan
oksigen non rebreating mask
6 liter/menit
1 08.30 Mengevaluasi nyeri dada DS : klien mengatakan
masih nyeri dada
DO : skala nyeri 8
1,2,3 09.00 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Ambar
4,5 pemberian terapi obat oral
farmakologi Loperamid DO : Loperamid 3x2tab,
3x2tab, antasid syr 3x1cth, antasid syr 3x1cth,
omeprazole 2x1tab, ISDN omeprazole 2x1tab, ISDN
3x5mg 3x5mg
1,2,3 09.15 Melakukan pengecekan DS : klien bersedia Ambar
4,5 GDS dilakukan tindakan
DO : hasil GDS : 313 mg/dl
1,2,3 10.00 Berkolaborasi dalam DS : klien bersedia Ambar
4,5 pemberian terapi novorapid dilakukan tindakan
10 ui DO : perawat memberikan
terapi novorapi 10 ui

18
1,2,3 12.00 Berkolaborasi dengan gizi DS : perawat berkolaborasi Ambar
4,5 dalam pengaturan nutrisi dengan gizi dalam
bagi klien pengaturan nutrisi bagi klien
DO : klien tampak tenang
1,2,3 12.15 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Ambar
4,5 pemberian terapi obat injeksi
farmakologi DO : inj anbacin 2x1gr, inj
takelin 2x1mg
1,2,3 14.00 Menghitung intake dan DS : - Ambar
4,5 output klien selama 1 shift DO :
Input :
- Makan minum
200cc
- Infus 280 cc
- Obat 100 cc
= 580cc
Output :
- Urine 300 cc
- IWL 40,625cc
= 240,625 cc
Balance cairan input-output
= +239,375
1,2,3 Kamis, 9 Memonitor vital sign DS : klien bersedia Ambar
4,5 Agustus dilakukan tindakan
2018 DO : TD:100/60 mmHg
Jam 08.00 - Nadi: 93x/ menit
- Suhu : 37 oC
- SpO2 : 93%
- RR : 24x/menit

19
 2 09.00 Melakukan auskultasi DS : klien bersedia Ambar
suara nafas, catat adanya dilakukan tindakan
suara tambahan DS : tidak terdengar suara
ronki maupun wheezing
2 09.15 Memonitor RR dan SPO2 DS : perawat memonitor RR Ambar
dan SPO2
DO :
- RR : 24 x/menit
- SPO2 : 93%
1,2,3 10.00 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Ambar
4,5 pemberian terapi obat oral
farmakologi Loperamid DO : Loperamid 3x2tab,
3x2tab, antasid syr 3x1cth, antasid syr 3x1cth,
omeprazole 2x1tab, ISDN omeprazole 2x1tab, ISDN
3x5mg 3x5mg
1,2,3 10.20 Melakukan pengecekan DS : klien bersedia Ambar
4,5 GDS dilakukan tindakan
DO : hasil GDS : 323 mg/dl
1,2,3 10.30 Berkolaborasi dalam DS : klien bersedia Ambar
4,5 pemberian terapi novorapid dilakukan tindakan
10 ui DO : perawat memberikan
terapi novorapi 10 ui
1,2,3 12.00 Berkolaborasi dengan gizi DS : perawat berkolaborasi Ambar
4,5 dalam pengaturan nutrisi dengan gizi dalam
bagi klien pengaturan nutrisi bagi klien
DO : klien tampak tenang
1,2,3 12.15 Berkolaborasi dalam DS : perawat memberikan Ambar
4,5 pemberian terapi obat injeksi
farmakologi DO : inj anbacin 2x1gr, inj
takelin 2x1mg

20
1,2,3 14.00 Menghitung intake dan DS : - Ambar
4,5 output klien selama 1 shift DO :
Input :
- Makan minum
200cc
- Infus 300 cc
- Obat 100 cc
= 600cc
Output :
- Urine 500 cc
- IWL 40,625cc
= 240,625 cc
Balance cairan input-output
= +59,375

21
 I. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari, tgl/jam Evaluasi Ttd
Dp
S : klien mengatakan nyeri
- P : nyeri dirasakan terus menerus
- Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk benda tajam
- R : Klien mengatakan nyeri di bagian dada
menjalar ke lengan serta rahang
Kamis, 9
- S : skala nyeri 7
1 Agustus 2018 Ambar
- T : nyeri bertambah bila dibuat aktivitas
Jam 13.00 WIB
dan berkurang bila dibuat istirahat

O : klien tampak meringis kesakitan

A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S: pasien mengatakan dadanya masih terasa sesak.

O : irama nafas tidak teratur, terpasang O2

Ambar
DO :
2 Kamis, 9 - TD : 100/60 mmHg
Agustus 2018 - Nadi : 93x/menit
jam 13.00 - RR : 24x/menit
- Suhu : 37oC
- SPO2 : 93%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi untuk posisi ½ duduk dan
pemakaian pemakaian O2

22
3 Kamis 9 S : klien mengatakan masih sesak Ambar
Agustus 2018 O:
13.00 - Hasil CKMB : 40
- Hasil troponin : <0.10
- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 93x/menit
- RR : 26x/menit
- Suhu : 37oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4 Kamis, 9 S : Klien mengatakan lemas Ambar
Agustus 2018 O:
13.00 - Klien tampak lemah
- GDS : 323 mg/dl
- Akral dingin
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
5 Kamis, 9 S : Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kanan Ambar
Agustus 2018 sulit digerakkan
jam 13.00 - Klien lemah dalam melakukan aktivitas
O:
- Klien tampak lemah
- Nilai indeks KATZ : 4
terdapat oedem ditangan kanan dan kaki kanan
A : Masalah belum teratasi
P: Monitor tanda-tanda vital dan keadaan umum
pasien

23