USMP - Facultad de Medicina Humana

U N I V E R S I D A D D E

SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA

Caso Clinico

ALUMNOS :
Zentner Guevara Javier

DOCENTE : Dra Coveñas Coronado Cecilia

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Historia clínica

Paciente mujer de 39 años con antecedentes de histerectomía hace dos años, padre fallecido
de leucemia a los 70 años; refiere que hace 2 semanas aprox. presentó tos seca, se agrega
luego escalofríos y sensación de alza térmica en dos oportunidades que cede con
antipiréticos. 1 semana antes del ingreso presentó incremento de la tos y se agrega dolor de
toráxico posterior moderado tipo punzante, no irradiado y disnea a medianos esfuerzos. El
día del ingreso presenta disnea en reposo por lo que ingresa por el servicio de emergencia. Al
examen físico: hemodinámicamente estable, frecuencia respiratoria 38 por minuto; apto
respiratorio Insp: abombamiento del hemitórax derecho, Palp: disminución de la amplexación
y ausencia vibraciones vocales en 2/3 inf en hemitórax derecho, Perc: matidez 2/3 inf de
hemitórax derecho, auscul: abolición del murmullo vesicular en 2/3 inf de hemitórax derecho
y egofonía. Resto normal.

● DATOS BÁSICOS

- Mujer , 39 años
- Histerectomía hace 2 años
- Padre fallecido de leucemia

- Tiempo de enfermedad: 2 semanas aprox.

- Tos seca
- Escalofríos
- Alza térmica
- Dolor torácico posterior moderado tipo punzante, no irradiado
- Disnea a medianos esfuerzos
- Disnea en reposo (día de ingreso)
- FR: 38 resp. x min (taquipnea)
- Abombamiento del hemitórax derecho
- Amplexación disminuida
- Ausencia de vibraciones vocales (2/3 inf en hemitórax derecho)
- Matidez 2/3 inf de hemitórax derecho
- Abolición del murmullo vesicular en 2/3 inf de hemitórax derecho
- Egofonía

● PROBLEMAS DE SALUD

- Síndrome Febril.
- Derrame pleural.
- Insuficiencia Respiratoria.
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● DISCUSIÓN

DERRAME PLEURAL.

 Enfermedades causantes de derrame pleural Trasudativo (Descartado):

Paciente no presenta antecedentes de ningún problema sistémico, como para poder pensar
en alguna enfermedad dentro de tipo trasudativo. Por ejemplo tomando a la causa más
común, Insuficiencia cardiaca, en la cual los signos congestivos típicos de la IC abarcar los
edemas o la ascitis, el derrame pleura, al igual que la hepatomegalia. Nuestra paciente por
ejemplo no presenta edemas.
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 Enfermedades causantes de derrame pleural tipo Exudativo

 Infeccioso

- Tuberculosis:

En una cuarta parte de los pacientes con tuberculosis está afectada la pleura, con formación
de derrame. Se manifiesta con dolor pleurítico (75%), fiebre (86%) y tos (70%) de menos de
1 mes de evolución. En un tercio de los pacientes se refieren síntomas de menos de 1
semana de evolución, aunque en ocasiones la sintomatología es crónica con febrícula,
astenia, anorexia y pérdida de peso. El derrame es casi invariablemente un exudado
unilateral, más frecuentemente del lado derecho

Muchos de los aspectos de la clínica de la tuberculosis pleural coinciden con los

manifestados en la paciente tanto en sintomatología y los hallazgos del examen físico.
Como por ejemplo su tiempo de enfermedad (2 semanas), con tos, dolores punzantes
y la fiebre; y que la paciente en el examen físico su lado derecho esta afectado. Por
tanto aproximación diagnóstica apunta hacia tuberculosis.

- Bacteriana (Derrame pleural paraneumonico):

Más del 40% de las neumonías bacterianas cursan con derrame pleural, y este porcentaje se
eleva al 60% en las neumonías por neumococo. El cuadro clínico suele ser el propio de la
neumonía, es decir, fiebre, dolor pleurítico y tos generalmente productiva de secreciones y
producción de esputo purulento, sin ningún síntoma específico del derrame pleural.
Algunos organismos pueden causar una infección de aparición repentina acompañada de tos
sanguinolenta

Encontramos algunos datos que podrían orientar hasta esta patología como es la
clínica. Pero por el tipo de tos que la paciente presenta (tos seca) y el tiempo de
enfermedad, podemos descartar este tipo de patologías.

- Viral

El cuadro clínico es orientativo de neumonía atípica con fiebre, cefalea, tos y artromialgias
como síntomas más frecuentes .Los gérmenes implicados con más frecuencia son M.
pneumoniae y, entre los virus, adenovirus e influenza

Si bien es cierto la paciente cursa con fiebre y tos, no se reporta ningún dato de cefaleas ni
artromialgias.
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- Neoplasia

Es importante tener en cuenta que la afección neoplásica de la pleura puede cursar sin
derrame pleural casi en la mitad de los casos.
La mayoría de los derrames malignos cursan con disnea de esfuerzo, que es progresiva a
medida que el derrame aumenta. La tos también puede estar presente
El dolor torácico no es una manifestación llamativa en el derrame pleural maligno, con la
excepción ya mencionada del mesotelioma

Descartamos estas patologías de este tipo, considerando que la paciente presentaba disnea
a moderados esfuerzos y al momento de entrar al hospital una disnea en reposo. También
tenemos en cuenta que la paciente presenta dolor torácico, un dato clínico más para
descartar. Se menciona a excepción del mesotelioma, pero los datos de la paciente no
mencionan si ha tenido o no exposición a asbesto.

 Misceláneas

- Dentro de este grupo (según cuadro presentado), podemos descartar por ejemplo:
Traumatismos, porque no está como hallazgo en el examen físico de que la paciente haya
presentado alguno.
Colagenopatias, como por ejemplo LES, dado que no hay el típico patrón de alas de mariposa.
Fármacos, por lo que no se reporta en la historia el uso de algún medicamento que esté
relacionado con derrame pleural.

● HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

 Derrame pleural
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● PLAN DE TRABAJO DIAGNÓSTICO

Técnicas de imagen

 Ante la sospecha de derrame pleural hay que confirmarlo mediante radiografía de

tórax en proyecciones posteroanterior y lateral.
 Cuando el derrame es libre, la radiografía puede mostrar el típico aspecto de
condensación homogénea, con amplia base de contacto en la pared torácica y con
borde superior cóncavo.
 Por el contrario, el borde superior pierde esa forma cuando el derrame está
encapsulado o si existe condensación pulmonar asociada.
 Si el derrame es pequeño puede presentar una localización subpulmonar, que se
manifiesta como curvatura asimétrica que podría confundirse con la silueta del
diafragma, pero con corte brusco de los vasos pulmonares visibles a su través.

Toracocentesis

- La punción pleural está indicada en el estudio inicial de todos los derrames pleurales.
- El líquido extraído se debe distribuir en varios tubos estériles para su estudio, incluido el
cultivo para bacterias (cuando se sospecha derrame paraneumónico complicado o
empiema) y también para bacilos resistentes a ácido-alcohol.
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