UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAN KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : Kamis, 11 Oktober 2018

Jam : 17.00 wita

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Ny. L
Usia/Tanggal Lahir : 43 tahun/22 Desember 1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tanah putih Rt.01 Rw.01 (Kalteng)
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Status Pernikahan :-
Agama/Keyakinan : Islam
Pekerjaan/Sumber Penghasilan : Swasta
Diagnosa Medik : kista ovarium susp maligna + Acites
No. Medical Record : 39-3X-XX
Tanggal Masuk : 4/10/2018
Jam :-
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn.H
Usia : 29 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan/Sumber Penghasilan :-
Hubungan Dengan Pasien : Anak

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada perut dan terasa sesak di perut

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut, dengan rujukan dari
klinik dengan diagnosis kista ovarium susp maligna dengan asites masife.
Pasien post kemoterapi 3x dengan rencana ingin sedot cairan diperut, nyeri
(-), mual(-), muntah (-), keluar darah dari jalan lahir(-). Saat dilakukan
pengkajian pada hari kamis, 11 Oktober 2018, pasien mengatakan nyeri
perut setiap saat, seperti tertindih, di bagian abdomen bawah dengan skala
3 (1-10), nyeri terus-menerus.
 2. Riwayat Kesehatan Lalu
pasien mengatakan 1 kali saja menikah dalam 37 tahun, menarche usia 13
tahun, pasien sudah menopause, sebelumnnya haid teratur, pasien
menggunakan KB suntik 3 bulan tetapi sudah berhenti sejak 14 tahun yang
lalu, pasien tidak menderita penyakit hipertensi diabetes militus, dan asma.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami
penyakit seperti yang diderita, hanya kakak pasien memiliki riwayat
penyakit hipertensi.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat cukup baik dikarenakan
keluarga yang menunggu selalu datang menjaga pasien dan jika memiliki
masalah pasien menceritakan kepada keluarganya, pasien sudah memahami
tentang penyakit yang diderita

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit jika kondisinya stabil
biasanya melaksanakan ibadah shalat. Tetapi ketika sedang sakit pasien
kesulitan dalam melakukan ibadah shalat

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Pasien
Pasien tampak lemah, memegangi perut dan tampak gelisah
1. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/80 mmhg
- Nadi : 85x/menit
- RR : 20x/menit
- Temp : 37°C
- BB : 49 kg
- TB : 155 cm

2. Sistem Pernafasan
Hidung
I :-Saat di inspeksi hidung pasien tampak simetris, lubang hidung
pasien bersih tidak terdapat secret, pasien tidak menggunakan otot
nafas dan pasien tidak menggunakan oksigen.
P : -Saat di palpasi tidak ada nyeri tekan pada hidung pasien
-tidak ada massa atau pembesaran pada hidung pasien.
Leher
I : -Saat inspeksi leher pasien normal tidak terlihat pembesaran
P : -Saat di palpasi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan.
 Dada
I : bentuk dada simetris, tidak ada luka dan tidak ada benjolan, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan
P : terdengar bunyi sonor
P : taktil fremitus teraba
A : suara nafas vesikuler

2. Sistem Kardiovaskuler
- Conjunctiva tidak anemis, bibir pasien tampak pucat
- Arteri carotis: teraba
- suara jantung normal
- CRT: kembali < 3 detik

3. Sistem Pencernaan
- Bibir kering
- kemampuan menelan tidak ada gangguan, gerakan lidah normal
- tidak ada kembung dan muntah, pasien hanya sedikit mual
- Abdomen
- I : -abdomen pasien tampak membesar seperti orang hamil besar
dengan diameter ± 40cm
- A : tidak terdengar bising usus
- P : abdomen pasien teraba keras, berisi penuh cairan
- P : terdengar suara redup

4. Sistem Indera
Mata : Mata simestris, tidak ada lesi ataupun luka di kelopak mata,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan, mata berfungsi
dengan baik.
Hidung : Tidak terdapat secret, tidak ada mimisan tetapi terdapat nyeri
pada hidung, fungsi penciuman baik dapat membedakan aroma
minyak kayu putih.
Telinga : Keadaan daun telinga bersih, fungsi pendengaran baik, pasien
aktif saat di ajak komunikasi.

5. Sistem Saraf
Pasien tampak lemah, namun masih dapat melihat dan mendengar
dengan baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
GCS = 15 (4-5-6) Compos Mentis
Fungsi Kranial (saraf kranil I-XII)
Syaraf I : Pasien tidak mengalami masalah dalam fungsi
penciuman
Syaraf II : Pasien tidak mengalami masalah pada fungsi
penglihatan
 Syaraf III,IV,VI : Kelopak mata pasien tidak ptosis, pupil isokor, dan
berfungsi dengan baik

Syaraf V : Tidak ada gangguan dalam mengunyah

Syaraf VII : Fungsi pengecapan tidak mengalami gangguan

Syaraf VIII : Pasien tidak mengalami masalah pendengaran, pasien
aktif saat diajak berkomunikasi.

Syaraf IX, X : Kemampuan menelan baik, kemampuan membuka

mulut juga baik, hanya saja pasien kurang memiliki
nafsu makan.

Syaraf XI : Mobilitas pasien terbatas ditempat tidur, namun fungsi

anggota gerak pasien baik
Syaraf XII : Indra pengecapan berfungsi dengan baik

3. Sistem Muskuloskeletal
Pasien terpasang infus di tangan kiri (RL dengan 20 tpm). Tidak ada
edem, tidak ada varises, pasien hanya terbaring ditempat tidur, namun
system gerak pasien berfungsi dengan baik, skala kekuatan otot baik
pasien dapat melawan tekanan saat pemeriksa menyuruh pasien
mengangkat kaki maupun tangan dan memberikan nya tekanan.

D Keterangan: 0 = Tidak ada kontraksi

1 = Ada kontraksi
2 = Dapat bergerak dengan bantuan
3 = Dapat melawan gravitasi
4 = Dapat menahan tahanan ringan
5 = Dapat menahan tahanan berat

4. Sistem Integumen
Rambut : terdapat kerontokan pada rambut pasien, rambut pasien tipis,
rambut pasien berwarna hitam.
Kulit : Kulit pasien tampak kering dan berwarna kekuningan, turgor
kulit baik kembali dalam 2 detik
Kuku : Warna kuku putih tidak menggunakan pewarna kuku, Kuku
pasien terlihat pendek tidak panjang

5. Sistem Endokrin
Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami
pembesaran. Pasien tidak ada keluhan polipagi, poliuri dan polidipsi.
 6. Sistem Perkemihan
BAK pasien lancar, pasien menggunakan popok

7. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, sistem reproduksi terganggu karena
pasien memiliki kista ovarium

8. Sistem Imun
Pasien tidak ada alergi terhadap cuaca, debu, dan zat kimia.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan nutrisi pasien kurang karena tubuh pasien tampak kurus,
namun pasien dalam hal makan dan minum tidak memiliki gangguan dan
nafsu makan baik

2. Kebutuhan Cairan
Kebutuhan cairan pasien berlebih karena memiliki penumpukan cairan di
abdomen ± 8 liter

3. Kebutuhn Eliminasi (BAB & BAK)

Kebutuhan BAB dan BAK pasien lancar, pasien menggunakan popok

4. Kebutuhan Istirahat Dan Tidur

Pasien sudah 2 hari kurang tidur karena nyeri dan sesak yang dirasakan

5. Rokok/Alkohol Dan Obat-Obatan

Pasien tidak pernah merokok maupun konsumsi alkohol

6. Personal Hygiene
Rambut pasien tampak kurang rapi, pasien mengatakan dibersihkan diri
dengan diseka dibantu oleh keluarga pasien

7. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Pasien hanya berbaring di tempat tidur dan sesekali duduk
Aktivitas pasien memerlukan bantuan dan pengawasan dari orang lain
atau keluarga pasien
Skala aktivitas pasien 4 yaitu memerlukan bantuan, pengawasan dari
orang lain serta alat bantu

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Laboratorium
Selasa, 09 Oktober 2018
Pemeiksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
Hematologi
Hemoglobin 10.5 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Lekosit 8.2 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.63 4.00-5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 33.0 37.0-47.0 % Analyzer calculates
Trombosit 423 150-450 Ribu/ul Impedance
 MCV,MCH,MCHC
MCV 90.9 75.0-96.0 Fl Analyzer calculates
MCH 28.9 28.0-32.0 Pg Analyzer calculates
MCHC 31.8 33.0-37.0 % Analyzer calculates
Hitung Jenis
Gran% 73.9 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 16.6 20.0-40.0 % Impedance
Gran# 6.00 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 1.40 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
Hemostasis
Hasil PT 9.2 9.9-13.5 Detik Nephelometri
INR 0.82 - Nephelometri
Control normal PT 10.8 - Nephelometri
Hasil APTT 27.0 22.2-37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT 24.8 - Nephelometri
Kimia
Diabetes
Glukosa darah 134
<200.00 Mg/dl Hexokinase?G-6-PDH
sewaktu
Hati dan Pankreas
Albumin 2.2 3.5-5.2 g/dl BCG
SGOT 33 5-34 U/L NADH (TANPA P-5’-P)
SPGT 19
0-55 U/L
NADH (TANPA P-5’-P

IX. TERAPI SAAT INI

Cara
Nama Komposi Golongan Indikasi/
Dosis Pemberi
Obat si Obat Kontraindikasi
an
Infus Na = 154 Obat Indikasi : resusitasi, diare, luka bakar,Gagal 500 IV
Cl = 154
NaCl/NS bebas ginjal akut ml infus
Kontraindikasi : hipertonik uterus,
hiponatremia, retensi cairan.
Infus Human Obat resep Indikasi : untuk memperbaiki dan 100 ml Iv
albumin albumin mempertahankan volume darah tersirkulasi infus
20% pada keadaan dengan defisiensi volume dan
bila penggunaan cairan koloid memang tepat

Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap

sediaan albumin atau terhadap semua konten
yang terkandung dalam sediaan

X. ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
Kamis, 11 Oktober DS: Agen Nyeri akut
2018/ 17.00 wita Pasien mengatakan nyeri pada perut dan cidera
terasa sesak di perut. biologis
P: nyeri abdomen setiap saat
q: seperti tertindih
r: di abdomen bagian bawah
s: skala 3, ringan (1-10)
t: terus-menerus

DO:
 I:Perut pasien terlihat membesar seperti
orang hamil besar dengan diameter ± 40
cm.
A: tidak terdegar bising usus
P: abdomen teraba keras berisi penuh
cairan
P: suara redup

Wajah pasien terlihat meringis ketika

abdomen dipalpasi.

Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/80 mmhg
- Nadi : 85x/menit
- RR : 20x/menit
- Temp: 37°C
- BB : 49 kg
- TB: 155 cm

Diagnosa keperawatan: nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

(asites)

XI. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Nursing
No Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Keperawatan Intervention
1 00132 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
akut tindakan keperawatan (1400)
1.Untuk
berhubun dalam 1x24 jam,
1. Lakukan mengetahui
gan diharapkan nyeri
pengkajian nyeri karakteristik nyeri
dengan pasien berkurang 2.Memberikan
komprehensif
agen dengan skala ringan 2.Gunakan strategi efek terapeutik thd
cidera (1 atau 2) dan komunikasi nyeri
biologis intesitas waktu nyeri 3.Klien dapat
teraupetik
(asites) berkurang. Dengan 3.Berikan informasi mengatasi
kriteria hasil: mengenai nyeri nyerinya
4. Ajarkan 4.Teknik relaksasi
1. Pa
penggunaan teknik terbukti
sien mampu
nonfarmakologi mengurangi skala
mengontrol nyeri 5.Motivasi pasien
nyeri
2. pa untuk istirahat atau 5.Tidur dapat
sien mengatakan tidur yang adekuat memulihkan
nyerinya untuk membantu regenerasi sel.
berkurang 6. efektif untuk
penurunan nyeri
3. pa 6.kolaborasi tindakan mengurangi nyeri
sien tidak medis
meringis kesakitan
4. sta
tus kenyamanan
meningkat
 XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam No.
No Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1. Jumat, 12 00132 1. Melakukan S:pasien mengatakan masih
Oktober 2018 pengkajian nyeri nyeri, tidak berkurang. Skala
/13.00 wita komprehensif nyeri tetap skala 3 dan nyeri
2. menggunaka masih terus-menerus
n strategi
komunikasi O: pasien sedikit terlihat
terapeutik meringis
3. memberikan
informasi A: masalah belum teratasi
mengenai nyeri
4. mengajarkan P: lanjutkan intervensi
manajemen nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
nonfarmakologi komprehensif
dengan tekhnik 2.Gunakan strategi
relaksasi dan komunikasi teraupetik
distraksi 3. Ajarkan penggunaan
5. mendukung teknik nonfarmakologi
4.Motivasi pasien untuk
pasien untuk
istirahat atau tidur yang
istirahat/tidur
adekuat untuk membantu
yang adekuat
penurunan nyeri
untuk membantu
5.kolaborasi tindakan medis
penurunan nyeri.

XIII. EVALUASI KEPERAWATAN

Respon
Jam No. Respon Analisis Perencanaan
No Subjektif Paraf
Evaluasi Diagnosa Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
(S)
1 Sabtu, 3 00132 Pasien Pasien Masalah Intervensi
Oktober mengatakan tidak teratasi dihentikan
2018/ nyeri sudah terlihat
16.10 wita berkurang, meringis
dengan skala kesakitan
nyeri 2, nyeri lagi.
terus-
menerus.
Pasien
mengatakan
merasa lebih
nyaman dari
sebelumnya