Número Cuenta: _________________

FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES Número de teléfono de casa: (_____) ____________

Número de teléfono celular: (_____) ____________
Dirección de correo electrónico: __________________
POR FAVOR PRESIONE FIRMEMENTE
Primero Inicial del segundo nombre Apellido
Nombre del Paciente: __________________________________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________
Numero de Seguro Social: _______________________ Fecha de Nacimiento: __________________ Estado Civil: ___________ Sexo: _______
La Fecha de la Enfermedad: ________________________ Nombre del medico de referencia: ____________________________  no aplicable
Empleador: ____________________________________________________ Número de teléfono del trabajo: (______) ______________________
Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________
Nombre del Cónyuge: __________________________________________ Empleador del Cónyuge: _____________________________________
Direccion: _____________________________________________________________________________________________________________
Pariente mas cerca que no vive con usted: ___________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________
COBERTURA DE SEGURO DE SALUD - Para ser completado por todos los pacientes. (En el caso de compensación al trabajador, esta información sólo se
utilizará si se le niega la indemnización).
Nombre de la compañía de seguros de salud: __________________________________________________ Fecha Efectiva: _________________
Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________
Número de teléfono: (______) ______________________ Número de Grupo: ___________________ Número de identificación: ______________
Abonado:  Sí mismo  Cónyuge  Padres  Otro Nombre del abonado: ____________________________________________________
Numero de Seguro Social (Si el abonado no es sí mismo): _______________________ Fecha de Nacimiento del abonado: ___________________
¿Tiene usted seguro de salud secundario?  Si  No Nombre de cargador: _______________________ Número de identificación:__________
RESPONSABILIDAD - Por favor completa esta sección si su enfermedad o lesión es el resulto de un accidente (de auto o de otra manera—pero no relacionado
al trabajo). Por favor nos proporcione los beneficios de MED-pago/PIP en su póliza de seguro.
Nombre de la compañía de seguros: _________________________________________________ Fecha del Accidente: _____________________
Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________
Número de política: _____________________________ Número de reclamación: ____________________________________________________
Ajustador de reclamaciones: ________________________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________
Localidad del accidente: (Estado): ___________________________________________
COMPENSACION A LOS TRABAJADORES - Por favor completa esta sección si su enfermedad o lesión es relacionado con su trabajo.
Nombre de la compañía de seguros: _________________________________________________ Fecha del Accidente: _____________________
Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________
Ajustador de reclamaciones: ____________________ Número de teléfono: (______) _________________ Número de reclamación: ___________
Enfermera de rehabilitación (si procede): _____________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________
Empleador en el momento del accidente: _____________________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________
Persona de Contacto: _____________________________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________
¿Cuando fue presentado el primer informe del accidente? _______________________________________________________________________
ABOGADO - Por favor completa si un abogado esta representado usted con respecto a esta enfermedad o lesión.
Nombre del Abogado: _________________________________________________ Número de reclamación: (______) ______________________
Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________

AUTORIZACION Y CESION DEL PACIENTE

Yo, ________________________________________________________, autorizo Physical Medicine Associates, Ltd., haciendo negocios como National Spine and Pain Centers (se
conoce como NSPC), para solicitar los beneficios en mi nombre por servicios prestados. Solicito que el pago se hace directamente a NSPC. Yo certifico que la información proveída en
relación con la cobertura del seguro es verdadera y exacta. Además, yo autorizo la divulgación de cualquier información medica u otro información para esto o cualquier reclamación
relacionado a mi compañía de seguro. Yo permito el uso de una copia de esta autorización y asignación para ser utilizado en lugar de la original. Este se queda efectivo hasta que sea
revocada por mi por escrito. Entiendo que soy financieramente responsable para todos los cargos si o no pagado por dicho seguro. Estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad de
todos los cargos incurridos si colección de este saldo de la cuenta sea necesario incluyendo los costos judiciales y honorarios de abogados. Entiendo que NSPC puede referirme a una
facilidad en el que tiene un interés financiero. No estoy obligado a usar esa facilidad y puedo fijar mi cita en otro lugar de mi preferencia.

Fecha: _____________________________________ Firma:___________________________________________________________________

Patient Registration PA42 SPANISH Revised 02/10

 **Para uso exclusivo de la oficina

CUESTIONARIO DE NUEVO PACIENTE Proveedor __________Hora de la cita ______

_____ ingresó _____ signos vitales

Nombre del Paciente ____________________________Fecha de Nacimiento ________________ Fecha _______________

Médico de Atención Primaria ____________________________ Médico que Remite ______________________________
Esta visita se relaciona con:
 Una lesión cubierta por la Indemnización Laboral por Accidentes de Trabajo  Accidente de Vehículo Automotor
Queja Principal (motivo de la visita) _________________________________________________ Lado  derecho 
izquierdo

Farmacia Actual
Nombre: _____________________________

Dirección: _____________________________

Teléfono: _____________________________

DI ID
El inicio de su dolor fue:
repentinamente luego de una lesión repentinamente, sin lesión gradualmente luego de una lesión gradualmente, sin una
lesión después de una lesión relacionada con el trabajo después de un accidente de vehículo automotor

Su dolor se ha estado presentando durante: _________________ días semanas meses años

Su dolor se presenta en forma: intermitente continua ocasional rara

Describa su dolor:  pulsátil sordo persistente lancinante punzante ardor

Su dolor es: leve moderado intenso insoportable

Nivel de dolor para hoy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 = sin dolor 10 = dolor insoportable)
En el transcurso de las últimas 2 semanas, identifique a continuación sus niveles de dolor:
Nivel de dolor intenso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nivel de dolor promedio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Experimenta lo siguiente: entumecimiento debilidad hormigueo pinchazos de alfiler/aguja ardor hinchazón

¿Qué actividades intensifican sus síntomas?
sentarse doblarse hacia atrás doblarse hacia la conducir
pararse levantarse derecha clima frío/húmedo
caminar acostarse doblarse hacia la toser/estornudar
doblarse hacia adelante izquierda

Cuestionario de Nuevo Paciente de EMR Rev. 5/1/13

 CUESTIONARIO DE NUEVO PACIENTE

¿Qué actividades disminuyen sus síntomas?:

nada analgésico calor manipulación quiropráctica
sentarse evitar actividad extenuante aplicación de hielo acupuntura
pararse acostarse con una almohada estiramientos nadar
caminar entre las piernas masaje
descansar

Medicamentos que ha probado:

Antiinflamatorios no esteroides orales (ibuprofeno/Motrin Medicamentos recetados para los nervios
extra fuerte recetado) (Lyrica/Cymbalta)
Agentes de venta libre (Tylenol/aspirina) Agentes tópicos recetados
Relajantes musculares (Flexeril/Skelaxin) (Votaren en gel/Lidoderm en parches)
Analgésicos recetados (Vicodin/Dilaudid)
Medidas conservadoras anteriores
fisioterapia masaje analgésicos para el sistema
tratamiento quiropráctico acupuntura nervioso
ejercicios antiinflamatorios no esteroides opiatos
actividad tonificante

TODOS LOS MEDICAMENTOS ACTUALES, QUE INCLUYEN LOS DE VENTA LIBRE (enumérelos): _____________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
ALERGIAS (incluya alergias/efectos secundarios a medicamentos o mariscos): __________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: Marque cualquiera de las siguientes afecciones que padezca o haya padecido:
cefaleas accidente cerebrovascular disfunción de la articulación temporomandibular
enfermedad tiroidea cáncer enfermedad pulmonar/asma coágulos sanguíneos
hipertensión enfermedad vascular periférica ataque cardíaco
enfermedad de las arterias coronarias diabetes enfermedad gastrointestinal úlceras estomacales
enfermedad renal hepatitis A hepatitis B hepatitis C fractura artritis trastornos neurológicos
nervios comprimidos convulsiones  VIH/SIDA
Enumere cualquier otra afección anterior o presente que padezca: ___________________________________________________

Indique cualquier accidente o lesión laboral anterior: ______________________________________________________________

HISTORIAL QUIRÚRGICO ANTERIOR: ___________________________________________________________________________

HISTORIAL FAMILIAR: Ninguno Desconocido

Enumere todas las afecciones médicas que son comunes en su familia: ________________________________________________

Cuestionario de Nuevo Paciente de EMR Rev. 5/1/13

 CUESTIONARIO DE NUEVO PACIENTE

HISTORIAL SOCIAL:
Ocupación: ________________________________ A tiempo completo A tiempo parcial Jubilado
No labora actualmente
Estado civil: S C V D U Uso del tabaco: Sí No Ex fumador: Sí No
Use de alcohol: Sí No ¿Tiene problemas con el uso de drogas o alcohol o problemas de dependencia? Sí No

REVISIÓN DE SISTEMAS - PROBLEMAS QUE EXPERIMENTA ACTUALMENTE:

Fiebre Ojo reseco Boca reseca Hinchazón de extremidades inferiores Respiración agitada
Estreñimiento Pérdida involuntaria de orina Problemas de equilibrio Piel reseca
Hinchazón de articulaciones Trastornos del sueño Depresión Ansiedad  Pérdida de peso
Hemorragia con facilidad Erupción cutánea

Hasta donde conozco, la información anterior es certera:

Firma del paciente: ____________________________________________ Fecha: __________________

Cuestionario de Nuevo Paciente de EMR Rev. 5/1/13

 □ Alexandria □ Glen Allen □ Manassas □ North Arlington
□ Arlington □ Harrisonburg □ McLean □ Reston
□ Centreville □ Haymarket □ Mt. Vernon □ Washington DC
□ Fairfax □ Lansdowne □ National Harbor □ Woodbridge
□ Fredericksburg □ Lynchburg

Bienvenido y gracias por la selección de National Spine and Pain Centers.

Nuestra misión es ofrecerle la mejor calidad de atención en una manera cómoda, eficiente, y segura. A
continuación se enumeran algunas directrices para su revisión. Durante el periodo de tiempo que usted recibe
los servicios de nuestra organización, por favor siéntase libre contactar cualquier miembro de nuestro equipo
con preguntas, o si necesitas información adicional.

Deseándole buena salud,

Los Médicos y el Personal de National Spine & Pain Centers

Directrices
• Referencias de Atención Primaria: Por favor obtenga todos los formularios de derivación
necesarios (si así lo requiere su seguro) de su medico de atención primaria antes de su visita.
Desgraciadamente, pacientes no pueden ser vistos sin la referencia apropiada.
• Los Co-Pagos: Los co-pagos y deducibles deben ser pagado a la llegada del paciente. Cheques, una
tarjeta de debito, o una tarjeta de crédito (Visa/MasterCard) son aceptados.
• Servicios que no son cubiertos: (proloterapia, acupuntura, simunistros y equipaje) deben ser
pagados en el momento del servicio.
• La Tardanza: Por favor, nos llama si usted va a llegar tarde. Podemos pedir que usted reprograma su
visita si llegues con mas de 15 minutos de retraso. Obviamente, tratamos de ofrecer el mismo respeto
por su tiempo-si nosotros vamos con retraso, la sesión será completado en su totalidad.
• Cancelaciones: Pedimos que los pacientes que no pueden acudir a una cita notifican nuestra oficina
por lo menos 24 horas de oficina antes de la cita programada ya que en general hay otros pacientes
que podrían beneficiarse de esta ranura de tratamiento. Los pacientes que no notifican nuestra oficina
dentro del periodo de 24 horas de oficina para cancelar su cita serán cargadas un pago de $75 para la
cita perdida.
• Citas Perdidas Repetidas: Estaremos incapaz programar futuras citas para pacientes que tienen tres
citas perdidas y/o cancelaciones sin aviso previo apropiado, en particular si creemos que estas citas
perdidas están afectando negativamente nuestra intervención/plan de tratamiento.
• Renovaciones de Medicaciones: Para asegurar que sus necesidades de medicación son cumplidos
oportunamente, pedimos que usted llame a nuestro línea de llenado por lo menos tres días antes de la
fecha en que su medicación va a agotar. Habrá una tarifa de $15 cuando obtengas una receta antes de
una cita programada.

____________________________________________ __________________
Firma del Paciente o a parte responsable Fecha

NSPC Guidelines PA43 SPANISH Revised 02/10

 □ Alexandria □ Glen Allen □ Manassas □ North Arlington
□ Arlington □ Harrisonburg □ McLean □ Reston
□ Centreville □ Haymarket □ Mt. Vernon □ Washington DC
□ Fairfax □ Lansdowne □ National Harbor □ Woodbridge
□ Fredericksburg □ Lynchburg
LA AUTORIZACIÓN PARA RECLAMACIONES, PAGO, Y REVISIÓN
Gracias por elegir a National Spine & Pain Centers como su proveedor de atención médica. Estamos comprometidos a proveerle el
mejor cuidado médico posible al costo mas baja posible. Por favor, comprenda que el pago de su factura se considera una parte de su
tratamiento. La siguiente es una declaración de nuestras reclamaciones, pago, y políticas de revisión que requerimos que usted lea y
firme antes de cualquier tratamiento.

El pago completo para los servicios profesionales es debido en el momento del servicio. Aceptamos cheques, la tarjeta Visa, o
la tarjeta MasterCard.

Nuestra practica participa con la mayoría de las compañías de seguros. Como muestra de cortesía, nos pondremos en contacto con tu
operador para confirmar la cobertura y estimar su pago por los servicios prestados.

Estoy de acuerdo en proveer información sobre los seguros de salud, la compensación de trabajadores, el automóvil, y otros beneficios
médicos a que el paciente puede tener derecho. Paciente asigna el pago(os), si las hubiere, de las compañías de seguros y los
beneficios del plan de salud para National Spine & Pain Centers por los servicios prestados. El pago asignado y autorizado directo
incluye los beneficios titulado del seguro médico, incluyendo todos las prestaciones médicas grandes que correspondería pagar a la
paciente en los términos de la política, pero que no exceda el saldo adeudado por los servicios prestados.

Entiendo que si mi compañía de seguros u organización de mantenimiento de la salud no considera los servicios recibidos como
cubierto o no ha autorizado a los servicios, entonces será totalmente responsable por el servicio prestado. Yo también entiendo y
reconozco de que en el caso de Fuera de Plan/Servicios del Red, puede haber reducido los beneficios y puede ser obligado a pagar un
co-pago o co-seguro mas grande, u otros cargos. En el caso de que el seguro no reembolsa los servicios prestados, yo reconozco que
estaré responsable por cualquier saldo para que no puede ser pagado por la compañía de seguros por tales servicios
________(Iniciales).

Es necesario que haces su pago al momento del servicio. Pronto pago nos permite controlar los costos que en el ultima instancia
mantienen las tasas a un mínimo. Pacientes con un co-pago estándar (Es decir $10.00, $12.00, o $15.00 por visita) están obligados a
pagar esto en el momento del servicio. Los pacientes cuyo co-seguro se basa en un porcentaje de la carga están obligados a pagar un
porcentaje estimado de su factura en el momento del servicio. Este pago se aplicará a su responsabilidad en ultima instancia.
Si usted tiene un deducible que no se ha cumplido, su compañía de seguro se aplicara los servicios a esta deducible. Requerimos que
usted paga su deducible en el momento del servicio.

AVISO A LOS BENEFICIARIOS DE TRICARE

Si usted es un beneficiario de TRICARE, los do párrafos anteriores no se aplican a usted. Cuando usted visita uno de nuestros médicos
o asistente de médico, por favor identificarse como un beneficiario de TRICARE. Si los servicios que se prestarán a usted están
excluidos de sus beneficios de TRICARE, sus opciones de pago para estos servicios excluidos será discutido con usted en el momento
de su visita. Si los servicios que se prestaran a usted están cubiertos como beneficio de TRICARE, su cargo sólo será el deducible
aplicable, co-pago, y/o la cantidad de la participación en los gastos.

Si usted tiene cobertura de seguro, estamos contentos de ayudarle a recibir el máximo permisible de los beneficios y presentar su
reclamación(es). Si su compañía de seguros no puede procesar su reclamo dentro de 45 días a partir de la fecha de servicio, el saldo se
convierte en su responsabilidad. Si se ocurre un problema de seguros, se le pide que nos ayude a ponerse en contacto con su compañía
de seguros.

Por favor, tenga en cuenta que pocas compañías de seguro intentan cubrir todos los gastos médicos. Algunas empresas pagan derechos
de emisión fijados para cada procedimiento/servicio mientras que otros sólo pagan un porcentaje de los costos. Nuestra practica esta
comprometido a proveer el mejor tratamiento para usted, y cobramos lo que es usual y consuetudinario para esta área. Usted es
responsable de pago a pesar de cualquiera determinación arbitraria de una compañía de seguros de las tasas usuales y consuetudinarias
lo que puede tener ningún relación con el estándar actual y el costo de atención en esta área.

Auth for Claims, Payment, Reviews 1 PA04 – SPANISH Revised 02/10

Como lo requiere su compañía de seguros, usted es responsable para la obtención de cualquiera remisión necesaria si su póliza de
seguro lo manda tales trámites. Usted tendrá que presentar una remisión completa en el momento de su cita. Según lo dispuesto por
mandatos de seguros usted también es responsable de obtener las autorizaciones adecuadas para recibir tratamiento médico.

En el caso que se ven (por su reconocimiento) sin la referencia adecuado según sea necesario por su compañía de seguros, usted será
responsable del pago de todos los cargos en el momento de servicio. Vamos a presentar una reclamación a su compañía de seguros y
le reembolsaremos si emiten el pago a nosotros. Le pedimos que usted participa en cualquier controversia con su compañía de seguros
con respecto a las directrices y los reglamentos de su póliza.

Yo autorizo la liberación de información, incluyendo información financiera y la información médica confidencial y los registros
médicos prestados con respecto a mi lesión o cualquier otro servicio, que puede incluir los registros relacionados con el tratamiento
para el abuso de sustancias, a mi compañía de seguros, plan de atención administrada u otro pago, incluyendo empleadores presentes o
pasados, entidades de revisión autorizado o entidades que actúen en su nombre, revisores de historial médico autorizados, los agentes
de facturación, agentes de recolección, nuestros abogados o compañías de seguros, la Administración de la Seguridad Social, la
Administración de la financiación del cuidado de salud, la Organización de la revisión inter pares actuando en nombre del gobierno
federal, y/o cualquier agencia federal o estatal con el propósito de la satisfacción de los cargos facturados y/o facilitando la revisión de
la utilización y/o de otro modo el cumplimiento de las obligaciones de la ley estatal o federal.

Hay una carga de $15 para surtir recetas antes de una cita programada y una carga de $75 por no presentarse o para una llamada para
cancelar con menos de 24 horas hábiles, sin previo aviso.

Los cheques devueltos serán procesado con un cargo de servicio de $35. Los saldos pendientes del paciente mas de 30 días se
acumularan un cargo mensual de 1.5% de interés. Los saldos que son referidas a los servicios de recogida están sujetas a cargos
adicionales. Además, pacientes cuyas cuentas se han remitido a las agencias de cobro deberá pagar cualquier saldo pendiente y pagar
por cada visita en su totalidad en el momento de la cita antes de los servicios adicionales o la atención se prestara.

Nuestro personal esta disponible para responder a preguntas sobre el forma en que se haya presentado su reclamación o cualquier
información adicional que la compañía de seguros puede necesitar para procesar su reclamo. Sin embargo, los problemas de cobertura
se pueden abordar mejor por su empleador o administrador de plan de grupo. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su
compañía de seguros. National Spine & Pain Centers no es parte en ese contrato y no puede actuar como un mediador con la compañía
de seguros o su empleador.

En mi condición de un paciente, representante legal o representante de beneficiario para el paciente, estoy de acuerdo en pagar todos
los cargos para los que yo pueda ser legalmente responsable incluyendo, pero no limitado a deducibles del seguro de salud, co-pagos,
y servicios no cubiertos. En el caso de que mi cuenta debe colocar con un abogado o agencia de cobro para obtener el pago, me
comprometo a pagar honorarios razonables de abogados y otros gastos de recaudación.

Nuestra práctica se cree que una buena relación entre el paciente y el proveedor se basa en la comunicación eficaz. Si usted tiene
alguna pregunta, por favor siéntase bienvenido a llamar 703-914-8000.

Al firmar abajo yo certifico que he leído y entendido la Autorización para Reclamaciones, Pago, y Revisión, he tenido la oportunidad
de hacer preguntas y recibir una respuesta y aceptar las condiciones y términos mencionadas arriba. Además, certifico que soy el
paciente o guardián, representante debidamente autorizado, padre, madre, o miembro de la familia del paciente.

___________________________________________
Nombre de Paciente (En letra de imprenta)

_________________________________________________ ________________________________________
Firma del Paciente o Persona Responsable Fecha

_________________________________________________ ________________________________________
Testigo de un representante de CSPC Fecha

Auth for Claims, Payment, Reviews 2 PA04 – SPANISH Revised 02/10

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□ Arlington □ Harrisonburg □ McLean □ Reston
□ Centreville □ Haymarket □ Mt. Vernon □ Washington DC
□ Fairfax □ Lansdowne □ National Harbor □ Woodbridge
□ Fredericksburg □ Lynchburg

USTED Y EL VIRUS DEL VIH

Todos estamos preocupados con la minimización de los riesgos de exposición al virus del VIH.

Estamos muy concienzudo acerca de esto en National Spine & Pain Centers. Tenemos protocolos cuidadosos que
cumplan con las regulaciones gubernamentales para la Seguridad (supervisado por la Administración por la Salud y
Seguridad). Nos gustaría que usted sabe que usamos agujas desechables, y que en ningún momento esta expuesto
usted a la sangre o fluidos corporales de cualquier otro paciente.

Estamos obligados a proporcionar un lugar de trabajo seguro. Esto la asegura un entorno de tratamiento seguro para
usted. Puede ser que hay una ocasión cuando nosotros somos accidentalmente en contacto con su sangre u otros
fluidos corporales. Si tal incidente ocurre, la ley de Virginia nos autoriza probar su sangre para el VIH. El misma ley
requiere que usted esté informado de las pruebas.

Otra vez, estas precauciones son tomados con el interés de la seguridad de usted y los miembros de nuestro personal.

Por favor firma a continuación si usted entienda esta información.

____________________________________ __________________________
Firma del Paciente Fecha

You & the HIV Virus PA11 SPANISH Revised 02/10

 ®
Capitol Spine & Pain Centers
NOTIFICACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA

En vigencia a partir de: 17 de julio de 2011

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO
PUEDE ACCEDER A ELLA. LEA CON ATENCIÓN.
Se le proporciona esta Notificación sobre Prácticas de Privacidad tal como lo exige la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de
Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Describe cómo Capitol Spine & Pain Centers puede usar o divulgar su
información de salud protegida y con quiénes puede compartirla. Además, esta notificación describe sus derechos respecto de su
información de salud protegida.

ACUSE DE RECIBO DE ESTA NOTIFICACIÓN

Firme el Acuse de recibo de esta notificación. Nuestra intención es ponerlo en conocimiento de los posibles usos y divulgaciones de su
información de salud protegida y de sus derechos de privacidad. La entrega de servicios de atención de salud no estará condicionada
de ninguna manera por la firma del acuse de recibo.

NUESTRA OBLIGACIÓN HACIA USTED EN RELACIÓN A LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

La “información de salud protegida” es la información de salud que puede identificarse en forma individual y se relaciona con su salud
o condición física o mental pasada, presente o futura, la provisión de atención médica o el pago de ella. Incluye determinada
información demográfica que tenemos sobre usted, como su edad, domicilio y dirección de correo electrónico.

La ley nos exige: 1) mantener la privacidad de su información de salud protegida; 2) proporcionarle esta notificación de nuestras
obligaciones legales y prácticas de privacidad relacionadas con el uso y la divulgación de su información de salud protegida; 3) cumplir
con los términos de la notificación actualmente en vigencia; y 4) comunicarle todo cambio que se efectúe en la notificación. Nos
reservamos el derecho de cambiar esta notificación. La fecha de entrada en vigencia se encuentra en la parte superior de la primera
página y en la parte inferior de la última página. Nos reservamos el derecho de poner en vigencia la notificación revisada o modificada
para información de salud que ya disponemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Si
modificamos esta notificación, pondremos a su disposición una copia actual de la misma en nuestra oficina y sitio web
www.treatingpain.com. También puede pedir a nuestro Representante de Privacidad que le envíe una copia por correo o solicitar una
en su próxima visita.

CÓMO PODEMOS USAR O DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Usos y divulgaciones obligatorios

Por ley, debemos divulgar su información de salud protegida a usted o a otra persona con derecho legal para actuar en su nombre, a
menos que una autoridad médica competente haya decidido que sería perjudicial para usted. También debemos divulgar información
médica al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en investigaciones o determinaciones de nuestro
cumplimiento de las leyes que protegen la privacidad de su información de salud protegida.

Operaciones de atención de salud, tratamiento y pago

Tratamiento
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para proporcionar, coordinar o administrar su atención de salud y cualquier
servicio relacionado. Esto incluye la coordinación y administración de su atención de salud con un tercero. Por ejemplo, podemos
divulgar su información de salud protegida, en forma ocasional y según sea necesario, a otro médico o proveedor de atención médica
(p. ej., un especialista, farmacéutico o al laboratorio) quienes, a pedido de su médico, se involucre en su atención médica brindándole
asistencia con su diagnóstico o tratamiento. También podemos usar su información de salud protegida para procesar pedidos de
reabastecimiento de recetas en línea.

Pago
Podemos usar su información de salud protegida, según sea necesario, para obtener el pago por sus servicios de atención de salud.
Eso puede requerir que divulguemos información de salud protegida a su aseguradora para que ellos aprueben o paguen los servicios
de salud que se le recomienden: determinar su elegibilidad o cobertura para los beneficios, revisar los servicios provistos a usted por
necesidad médica y llevar a cabo actividades de revisión de utilización. Puede incluirse también la divulgación de información de salud
protegida que pertinente para la obtención de la aprobación para una hospitalización.

Operaciones de atención de salud

Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud protegida para respaldar nuestras actividades comerciales
cotidianas relacionadas con su atención de salud. Estas actividades incluyen, entre otras: evaluación de calidad, análisis de nuestros
servicios o revisiones de desempeño del personal, funciones de auditoría, resolución de quejas internas, otorgamiento de licencias,
realización o arreglos para otras actividades y usos relacionados con la atención de salud específicamente autorizados por ley.

1
Recordatorios de citas
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para comunicarnos con usted o recordarle sus citas.

Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud

Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para brindarle información sobre alternativas de
tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que podrían interesarle, dentro de los límites impuestos por la ley.
Por ejemplo, su nombre, domicilio y correo electrónico pueden usarse para enviarle un boletín sobre los servicios que ofrecemos.
También podemos enviarle información sobre prácticas o servicios auxiliares que pensamos que podrían serle útiles.

Otros usos y divulgaciones permitidas u obligatorias

Podemos también usar o divulgar su información de salud protegida para los siguientes propósitos en determinadas circunstancias:

Exigencia de la ley
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida si así lo exigen la ley o reglamentaciones.

Socios comerciales
Podemos compartir su información de salud protegida con “socios comerciales” que realicen diversas actividades para nosotros (por
ejemplo, servicios de facturación o transcripción), si fuera necesario para llevar a cabo dichas funciones o servicios. También se
exigirá a los socios comerciales que protejan su información de salud protegida.

Personas involucradas en su atención de salud

A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un miembro de su familia, pariente, amigo íntimo o cualquier otra persona que
usted indique, su información de salud protegida relacionada directamente con la participación de esa persona en la atención de su
salud. También podemos dar información a una persona que ayude a pagar su atención. Además, podemos usar o divulgar su
información de salud protegida para notificar o colaborar en la notificación de su paradero, estado general o muerte a un familiar,
representante personal o cualquier otra persona responsable de su atención. Por último, podemos usar o divulgar su información de
salud protegida a una entidad pública o privada autorizada en labores humanitarias en catástrofes, a fin de coordinar con dichas
organizaciones para ubicar a un familiar u otra persona involucrada en su atención de salud.

Riesgos de salud pública

Podemos divulgar su información de salud protegida para actividades de salud pública según lo permitido por ley. La divulgación
puede ser necesaria para: 1) prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad, 2) informar nacimientos o muertes, 3)
informar sobre maltrato o abandono infantil, o 4) notificar a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad o en
riesgo de contraer o contagiar una enfermedad o afección. Además, podemos divulgar su información de salud protegida a una
persona o compañía según lo exija la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para: 1) informar sobre acontecimientos
adversos, como reacciones a medicamentos o defectos en los productos, 2) rastrear productos, 3) posibilitar el retiro de productos de
mercado, 4) efectuar reparaciones o reemplazos, y 5) realizar una vigilancia posterior a la comercialización según sea necesario.

Maltrato, abandono o violencia doméstica

Podemos divulgar información de salud protegida para notificar a un organismo de gobierno autorizado si creemos que un paciente ha
sido víctima de maltrato, abandono o violencia doméstica.

Juntas Examinadoras de Salud

Podemos divulgar información de salud protegida a una junta examinadora de salud en relación a actividades autorizadas por ley, tales
como auditorías, investigaciones, otorgamientos de licencias e inspecciones. Estas juntas podrían incluir a organismos
gubernamentales que supervisen el sistema de atención de salud, programas gubernamentales de beneficios y otros programas
regulatorios del gobierno.

Procedimientos legales
Podemos divulgar información de salud protegida en un procedimiento administrativo o judicial, en respuesta a una orden de un
juzgado o tribunal administrativo y en determinadas condiciones en respuesta a una citación, pedido de presentación de pruebas u otro
proceso legal.

Aplicación de la ley
Podemos divulgar información de salud protegida para aplicación de la ley, incluidos: 1) respuestas a procedimientos legales, 2)
pedidos de información para identificación y paradero, 3) circunstancias relacionadas con víctimas de un delito, 4) muertes que se
sospechan consecuencia de conductas delictivas, 5) delitos que ocurran en nuestras instalaciones, y 6) emergencias médicas (no
ocurridas en nuestras instalaciones) que se consideren consecuencia de conductas delictivas.

Forenses, directores de funerarias y donaciones de órganos

Podemos divulgar información de salud protegida a forenses o examinadores médicos para determinar la causa de la muerte o en el
desempeño de otras obligaciones autorizadas por ley. También podemos divulgar información de salud protegida a los directores de
funerarias, según lo autoriza la ley. La información de salud protegida se puede usar y divulgar en donaciones de tejidos, ojos u
órganos cadavéricos.

2
Investigación
Podemos divulgar su información de salud protegida a investigadores cuando la ley lo autorice, por ejemplo, si su investigación ha sido
aprobada por una junta de revisión institucional que haya analizado la propuesta de investigación y los protocolos establecidos para
garantizar la privacidad de su información de salud protegida.

Actividad militar y Seguridad Nacional

En las condiciones que correspondan, podemos usar o divulgar información de salud protegida de personas que sean miembros de las
Fuerzas Armadas: 1) para actividades que las autoridades correspondientes de los comandos militares crean necesarias para
garantizar la ejecución adecuada de la misión militar, incluida la determinación de aptitud para el servicio, 2) para que el Departamento
de Asuntos de Veteranos (VA) determine elegibilidad para recepción de beneficios, o 3) a una autoridad militar extranjera si usted es
miembro de dicha fuerza. También podemos divulgar su información de salud protegida a funcionarios federales autorizados en la
realización de actividades de inteligencia y seguridad nacional, incluidos servicios de protección para el Presidente y otros
funcionarios.

Indemnización laboral
Podemos divulgar su información de salud protegida para cumplir con las leyes de Indemnización laboral y otros programas similares
legalmente establecidos.

Internos
Podemos usar o divulgar su información de salud protegida si usted es un interno de un instituto correccional, de ser necesario: 1) para
que la institución le proporcione atención de salud, 2) para proteger su salud y seguridad o las de otras personas, o 3) para la
seguridad del instituto correccional.

Filtraciones de datos
Podemos usar su información de contacto para notificarle sobre un acceso no autorizado, uso, divulgación u obtención de su
información de salud.

USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA QUE REQUIEREN SU PERMISO

Para cualquier otra actividad o propósito no mencionado en esta Notificación de Prácticas de Privacidad, debemos obtener su permiso
por escrito (autorización) antes de usar o compartir su información de salud protegida. Si proporciona una autorización por escrito y
cambia de opinión, puede dejarla sin efecto por escrito en cualquier momento. Una vez revocada su autorización, no podremos usar ni
divulgar la información de salud protegida como se detalla en el formulario de autorización; sin embargo, debería tener en cuenta que
es posible que no podamos retractarnos de un uso o divulgación que se haya hecho con anterioridad, cuando la autorización era
válida.

SUS DERECHOS EN RELACIÓN A SU INFORMACIÓN DE SALUD

Puede ejercer los siguientes derechos presentando una solicitud por escrito o un mensaje electrónico a nuestro Representante de
Privacidad en la dirección que figura en la sección “Información de Contacto” de esta notificación. Tenga en cuenta que en
determinadas circunstancias, cuando la ley lo permita, podemos rechazar su solicitud y usted, en ciertos casos puede pedir una
revisión del rechazo.

Derecho a inspeccionar y copiar

Usted puede inspeccionar y obtener una copia de su información de salud protegida que se encuentra en un “conjunto de registros
asignados” durante todo el tiempo que conservemos dicha información. Un conjunto de registros asignados contiene registros médicos
y de facturación y cualquier otro documento que usemos para tomar decisiones relacionadas con usted.

Si solicita una copia de su conjunto de registros asignados, es posible que se le cobre un arancel por el copiado, envío por correo u
otros suministros relacionados. En determinadas circunstancias, podemos denegar su solicitud de inspeccionar u obtener una copia de
su información de salud protegida. Si lo hacemos, le notificaremos por escrito y podemos proporcionarle la opción de hacer revisar
esta decisión.

Si mantenemos un registro electrónico que contenga su información de salud protegida y debemos cumplir con los nuevos requisitos
federales sobre privacidad relacionados con el acceso electrónico, tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia de su
información de salud protegida en formato electrónico a usted o a un tercero que indique. Podemos cobrar un arancel razonable por
enviar la copia electrónica de su información de salud protegida.

Derecho a solicitar restricciones

Puede pedirnos que limitemos el uso o divulgación de su información de salud protegida para el tratamiento, el pago o las opciones de
atención de salud. También tiene derecho a pedir que limitemos las divulgaciones a familiares u otras personas involucradas en su
atención de salud o el pago de ella. Debe presentar su solicitud por escrito a nuestro Representante de Privacidad. En su pedido,
debe decirnos: 1) qué información desea limitar, 2) si desea que limitemos el uso o la divulgación, o ambas cosas, 3) a quién desea
que corresponda la restricción, por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge, y 4) una fecha de caducidad. No estamos obligados a
aceptar ninguna restricción solicitada.

3
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales
Puede pedir que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en un lugar alternativo. No le preguntaremos el motivo de
dicho pedido. Nos acomodaremos a los pedidos razonables, cuando sea posible.

Derecho a restringir determinadas divulgaciones a los planes de salud

Puede solicitar que en determinadas circunstancias no enviemos información de salud protegida a los planes de salud si dicha
información está relacionada con un artículo o servicio de atención de salud que pagó en forma particular.

Derecho a solicitar una enmienda

Si cree que la información que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede solicitar que enmendemos su información de
salud protegida siempre y cuando conservemos la información. Si bien aceptaremos estas solicitudes, podemos rechazar su pedido en
determinadas circunstancias.

Derecho a solicitar rendición de cuentas de las divulgaciones

Tiene derecho a que le rindan cuentas sobre determinadas divulgaciones de su información de salud protegida que hayamos realizado
durante los seis años anteriores a su solicitud. Esta rendición de cuentas no incluirá divulgaciones de información realizadas: (i) con
propósitos de tratamiento, pago o atención de salud, (ii) a usted o su representante personal, (iii) de conformidad con su autorización,
(iv) a instituciones correccionales o agentes de la ley, y (v) otras divulgaciones para las cuales la ley federal no nos exige rendir
cuentas.

Derecho a obtener una copia de esta notificación

Puede solicitar y obtener una copia impresa de este aviso en cualquier momento, aun si ha aceptado recibirla por vía electrónica.
También puede ver esta notificación en forma electrónica en nuestro sitio web, en la sección “Información de Contacto “.

OTRAS LEYES APLICABLES

Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se le proporciona de conformidad a las exigencias de la HIPAA. Existen otras leyes
estatales y federales sobre privacidad de posible aplicación, que limitan nuestra posibilidad de usar y divulgar su información de salud
protegida más allá de lo permitido por la HIPAA. A continuación encontrará una lista de las categorías de información de salud
protegida sujetas a esas leyes más restrictivas y un resumen de esas leyes. Se han tomado en cuenta estas leyes en la elaboración de
nuestras políticas sobre cómo usar y divulgar su información de salud protegida.
 Alcoholismo y abuso de drogas
Estamos autorizados a usar o divulgar información sobre alcoholismo y abuso de drogas sin su permiso en determinadas y limitadas
circunstancias, y a divulgarla sólo a destinatarios específicos.

 VIH/SIDA
Se aplican restricciones al uso o retención de información sobre VIH/SIDA.

 Salud mental
Estamos autorizados a usar y divulgar información sobre salud mental sin su permiso en determinadas y limitadas circunstancias, y a
divulgarla sólo a destinatarios específicos.

 Menores
Algunas leyes estatales referidas a menores permiten o exigen la divulgación de información de salud protegida a padres, tutores o
personas que actúen en una condición legal similar. Actuaremos de acuerdo con las leyes del estado en que se brinde tratamiento y
realizaremos las divulgaciones de conformidad con dichas leyes estatales.

QUEJAS
Si cree que se han violado estos derechos de privacidad, puede presentar una queja formal por escrito a nuestro Representante de
Privacidad en la dirección que figura en la sección “Información de contacto” de esta notificación o al HHS. No se tomarán represalias
contra usted por haber presentado una queja.

INFORMACIÓN DE CONTACTO
Para obtener más información sobre el proceso de queja, o explicaciones detalladas sobre este documento, puede comunicarse con:
Representante de Privacidad o Administrador
Capitol Spine & Pain Centers
3031 Javier Road, Suite 210, Fairfax VA 22031
Teléfono: 703-914-8000
Correo electrónico: adm@treatingpain.com
Sitio web: www.treatingpain.com

Fecha de entrada en vigencia de la política: 17 de julio de 2011

4
 ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD

Aviso al Paciente:

Estamos obligados a proveerle una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad, que establece como
podemos usar y/o divulgar su información médica. Por favor, firme este formulario para acusar recibo
de la comunicación. Usted puede negarse a firmar el acuse de recibo, si lo desea.

Reconozco que ha recibido una copia de la Notificación de Practicas de Privacidad de esta oficina.

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Por favor imprime su nombre aqui

__________________________________________________________________________________
Firma

______________________________
Fecha

FOR OFFICE USE ONLY

We have made every possible effort to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of
Privacy from this patient but it could not be obtained because:

 The patient refused to sign.

 Due to an emergency situation it was not possible to obtain an acknowledgement.
 We weren’t able to communicate with the patient.
 Other (Please provide specific details)
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Employee Signature Date

HIPPA Acknowledgement of Receipt of the Notice of Privacy Practices

This form does not constitute legal advice and covers only federal, not state, law.

Notice of Privacy Practices Acknowledgement SPANISH Revised 05/10