DAFTAR HADIR

RAPAT KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )

DESA KUKUP KECAMATAN TAMBELAN

Tambelan,

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 1

3 3

5 5

7 7

9 9

10

11 11

12

13 13

14

15 15

16

17 17

18

19 19

20

21 21

22

23 23

24

25 25

26

27
27
28

29
29
30
D)

NDA TANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28
30
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA ( MMD )
KELURAHAN TELUK SEKUNI KECAMATAN TAMBELAN
TAHUN 2018

Tanggal :
Tempat Pelaksanaan :
Jumlah Peserta Yang Hadir :

NO PERMASALAHAN YANG DIRASAKAN FAKTOR RESIKO/ PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH/ KEGIATAN YANG AKAN DILAK
MASYARAKAT
Faktor Resiko : Usulan Rencana Tindakan :

Sasaran Kegiatan :

Penyebab Masalah :

Alat dan Bahan yg dibutuhkan :

1.
2.
3.
4.

Rencana Tindak Lanjut ( RTL )

 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tambelan Koordinator Program Desa Siaga

SUTIATI, A.Md.Keb Vera dwinda, A.Md.Keb

NIP. 19610515 198803 2 011 NIP. 19910626 201704 2 002
NAAN KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA ( MMD )
AN TELUK SEKUNI KECAMATAN TAMBELAN
TAHUN 2018

ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH/ KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN

Koordinator Program Desa Siaga

Vera dwinda, A.Md.Keb

NIP. 19910626 201704 2 002
 NOTULEN RAPAT KEGIATAN SURVEI MAWAS DIRI ( SMD )
DESA PULAU MENTEBUNG KECAMATAN TAMBELAN

JUMLAH YANG
NO TEMPAT KEGIATAN PIMPINAN RAPAT PEMBAHASAN HASIL
HADIR

Tambelan,
Mengetahui
Bidan Desa

(…………………………………………………………….)