LAPORAN KASUS MUSKULOSKELETAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GOUT ARTHTRITIS

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Inisial : Ny.R
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Istri
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Desa Pasalakan Rt/Rw 01/08, Weru Cirebon
Tanggal masuk : 20 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2018
No register : Ab0001
Diagnosa medis : Gout Arthritis
2. Identitas Penanggungjawab
Nama Inisial : Tn.P
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Tani
Hubungan dengan Pasien : Suami Pasien
 B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri dan lutut kirinya.
2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit
karena gejala hipertensi dan juga klien memiliki asam urat tinggi
sekitar 1,5 tahun.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sudah dua hari ini tidak dapat berjalan dan aktivitas
sehari-hari dibantu keluarga. Rasa sakit biasanya dirasakan setelah
klien makan kari kambing dan gulai jeroan yang menjadi makanan
kesukaannya. Klien juga mengatakan suka mengkonsumsi emping dan
kacang-kacangan. Klien mengatakan jika malam hari tidurnya
terganggu dikarenakan nyeri pada kakinya. Nyeri tekan ditemukan
pada lutut kiri klien dengan wajah meringis dan ROM terbatas. Skala
nyeri 5.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini, dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.
d. Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan operasi dan tindakan bedah
lainnya.
3. DATA PSIKOLOGIS
Ibu mengtakan sangat cemas dan pasrah.
4. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
No Pola Sebelum sakit Selama sakit
Kebiasaan
1. Nutrisi Klien makan 3x/hari, 1 porsi Klien makan makanan yang
dengan nasi, sayur lauk-pauk, di terapi oleh Rumah Sakit
 minum air putih ± 8-9 gelas/hari. dan ditambah roti.
2. Eliminasi BAB : 1x/hari, lembek BAB : 1x/hari, lembek
BAK : 5x/hari, warna kuning BAK : 5x/hari, warna kuning,
bau khas. bau khas.
3. Aktifitas Klien mengatakan melakukan Klien mengatakan selama
pekerjaan rumah sendiri sakit tidak melakukan
(menyapu, mengepel dll) pekerjaan rumah , klien hanya
beristirahat saja.
4. Istirahat Klien mengatakan tidur siang ± Klien mengatakan gelisah dan
1-2 jam, pada malam hari ± 8-9 cemas karena tidak bisa
jam. tertidur dengan nyenyak.
5. Hygiene Klien mengatakan mandi Klien mengatakan selama di
2x/hari, dengan sabun, gosok Rumah Sakit klien hanya
gigi 2x/hari, keramas membersihkan badan dengan
2x/semingu. Mengganti pakaian menggunakan handuk basah
dalam dan baju setiap kali mandi 1x/hari dengan dibantu oleh
dan saat kotor. anggota keluarga yang lain.
6. Sexualitas Tidak dikaji. Tidak dikaji.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1) Status generalis
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : composmentis
Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5
c. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg S : 36,8ºC
N : 118 x/mnt R : 24 x/mnt
d. TB : 157 cm
e. BB : 57 kg
f. Skala nyeri :5
2) Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
1. Rambut : Bersih, tidak rontok, tidak berketombe, dan tidak
Rapuh.
2. Muka : Simetris, tidak oedema dan pucat.
3. Mata :
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sklera : tidak ikterik
4. Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, dan tidak ada
benjolan.
5. Mulut/gigi : Simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
lembab, gigi tidak ada caries dan gusi tidak berdarah.
6. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, dan tidak ada
lesi.
b. Leher
1. Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
2. Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran limfe.
c. Dada dan Axilla
1. Dada :
a) Inspeksi : Simetris kiri kanan, terlihat dyspnea saat
beraktivitas, tampak penggunaan banyaun pernafasan yaitu
oksigen dan medikasi
b) Palpasi : Fermitus kiri kanan.
c) Perkusi : Sonor.
d) Auskultasi : Terdapat bunyi cracels dan mengi.
2. Mammae :
a) Membesar : pembesaran normal.
b) Tumor : tidak ada benjolan.
 c) Simetris : bentuknya simetris.
d) Puting susu : menojol
e) Kolostrum : tidak ada
3. Axilla
a) Benjolan : tidak ada benjolan
b) Nyeri : tidak ada nyeri tekan
d. Jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat, tachicardia.
b) Palpasi : Terdapat pembesaran jantung dan nyeri dada.
c) Perkusi : Pekak.
d) Auskultasi : Suara s3 dan s4 pada auskultasi.
e. Abdomen
1. Pembesaran hati : tidak ada pembesaran hati.
2. Benjolan/Tumor : tidak ada benjolan
3. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
4. Luka bekas operasi: tidak ada bekas operasi
f. Ekstremitas
1) Varices : Tidak ada varises pada kaki.
2) Oedema : sedikit ada pembengkakan pada sendi.
3) Reflek patella : kanan dan kiri (+)

3) Pemeriksaan Penunjang
 Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 5, esktremitas bawah
kanan 5 kiri 1.
 Pemeriksaan Radiografi didapatkan massa tofaseus dan destruksi
tulang dan perubahan sendi.
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium didapatkan:
- Asam urat dalam darah : 10,3 mg/dl
- Asam urat dalam urine : 240 mg/24 jam
- Ureum : 31,2 %
- WBC : 17400 𝑚𝑚3
- RBC : 3,55 jt/𝑚𝑚3
- GDS : 129 mg/dl
- Neutrofil : 84,6 %
- Limfosit : 7,0 %
- LED : 138 mm/jam
- Creatinin : 0,85 %
 II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Diet tinggi purin Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera

biologis (pembengkakan sendi)
Katabolisme purin

Asam urat dalam serum meningkat

(hiperuresemia)

Hipersaturasi asam urat dalam plasma

dan garam urat di cairan tubuh

Terbentuk kristal monosodium urat

(MSU)

Dijaringan lunak dan persendian

Penumpukan dan pengendapan MSU

 Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

Pembesaran dan penonjolan sendi

Nyeri Akut
2. Diet tinggi purin Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan
nyeri persendian (kaku sendi)
Katabolisme purin

Asam urat dalam serum meningkat

(hiperuresemia)

Hipersaturasi asam urat dalam plasma

dan garam urat di cairan tubuh

Terbentuk kristal monosodium urat

 (MSU)

Dijaringan lunak dan persendian

Penumpukan dan pengendapan MSU

Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

Pembesaran dan penonjolan sendi

Deformitas sendi

Kekakuan sendi

Hambatan mobilitas fisik

3. Diet tinggi purin Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit (peradangan sendi)
 Katabolisme purin

Asam urat dalam serum meningkat

(hiperuresemia)

Hipersaturasi asam urat dalam plasma

dan garam urat di cairan tubuh

Terbentuk kristal monosodium urat

(MSU)

Dijaringan lunak dan persendian

Penumpukan dan pengendapan MSU

Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

 Hipertermi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (pembengkakan sendi)
b. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri persendian (kaku sendi)
c. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (peradangan sendi)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Noc) (Nic)
Nyeri Akut berhubungan  Posisikan pasien senyaman  Untuk meningkatkan kenyamanan
dengan agen cidera mungkin klien
biologis (pembengkakan  Kaji tanda tanda vital dan catat  Untuk mengidentifikasi status nyeri
sendi) adanya perubahan yang  Untuk membantu meredakan nyeri
signifikan sementara waktu
 Lakukan pengkajian nyeri secara  Untuk mengurangi kemungkinan
komprehensif nyeri yang ditimbulkan akibat
 Observasi reaksi nonverbal dari faktor lingkungan
 ketidaknyamanan  Untuk membantu proses
 Kontrol lingkungan yang dapat penyembuhan
mempengaruhi nyeri seperti  Untuk membantu mengurangi nyeri
suhu ruangan, pencahayaan dan dengan penanganan yang sesuai
kebisingan  untuk mengurangi rasa nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri(farmakologi,non
farmakologi dan interpesonal)
 Kolaborasikan dengan dokter
untuk pemberian analgetik
Hambatan Mobilitas  Kaji tanda tanda vital dan catat  Untuk mengidentifikasi status nyeri
Fisik berhubungan adanya perubahan yang  Untuk mengetahui batasan rentang
dengan nyeri persendian signifikan gerak klien
(kaku sendi)  Kaji kemampuan pasien dalam  Untuk membantu ssss
mobilisasi
 Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
 kebutuhan ADL pasien
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hipertermi berhubungan  Posisikan pasien senyaman  Untuk meningkatkan kenyamanan
dengan proses penyakit mungkin klien
(peradangan sendi)  Atur suhu ruangan  Untuk menyesuaikan antara suhu
 Kaji tanda tanda vital dan catat tubuh dengan lingkungan
adanya perubahan yang  Untuk mengidentifikasi status nyeri
signifikan  Untuk membantu pelepasan panas
 Anjurkan pasien memakai tubuh melalui pori pori kulit
pakaian yang tipis  Untuk mengurangi demam
 Lakukan tapid sponge  Untuk mengganti cairan tubuh yang
 Anjurkan perbanyak minum air hilang
putih  Untuk mengurangi demam
 Berikan antipiretik  Untuk mengetahui suhu tubuh klien
 Monitor suhu minimal tiap 2
jam sekali
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan TTD

perawat
Nyeri Akut berhubungan dengan agen
cidera biologis (pembengkakan sendi)
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan nyeri persendian (kaku sendi)
Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit (peradangan sendi)

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi

Nyeri Akut berhubungan dengan agen
cidera biologis (pembengkakan sendi)
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan nyeri persendian (kaku sendi)
Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit (peradangan sendi)
DAFTAR PUSTAKA