Vous êtes sur la page 1sur 13

 31-677-A-10

« Cone beam CT » : techniques


et principales indications en imagerie
dento-maxillo-faciale chez l’adulte
N. Martin-Duverneuil, B. Ruhin

L’imagerie par faisceau conique ou cone beam CT (cone beam computed tomography [CBCT]) est
une technique radiologique encore récente fondée comme le scanner sur l’utilisation des rayons X. Ses
indications découlent de ses caractéristiques physiques : des avantages du fait de l’isotropie du voxel,
d’une excellente résolution osseuse tridimensionnelle, avec une grande finesse des coupes, une sensibilité
modérée aux artefacts d’origine métallique et une irradiation modérée, mais aussi des inconvénients
liés à une mauvaise résolution en densité, à la limitation en taille des champs d’exploration, à un bruit
notable ou encore à une grande sensibilité au flou cinétique. En imagerie dento-maxillo-faciale, sa place
se précise aujourd’hui dans l’arbre diagnostique décisionnel, en particulier par rapport aux clichés stan-
dard, d’une part, et au scanner, d’autre part. Ainsi, il se positionne préférentiellement au scanner en
complément des clichés standard pour l’analyse osseuse et dentoalvéolaire préchirurgicale des anoma-
lies dentaires et de l’anatomie radiologique, les bilans implantaires, les bilans d’endoparodontie et la
pathologie inflammatoire, ou encore dans l’exploration tumorale bénigne odontogène ou apparentée.
Si le CBCT trouve encore d’excellentes indications en pathologie traumatique focale, le scanner reste en
revanche l’examen incontournable et de première intention dès lors qu’est requise une analyse tissulaire
(tissus musculograisseux, recherche d’hématomes, etc.), une injection de produit de contraste, l’analyse
des axes vasculaires ou encore l’analyse de lésions associées cérébrales, ganglionnaires, etc.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Tomographie volumique à faisceau conique ; Cone beam CT ; Scanner ; Clichés conventionnels ;
Maxillaire ; Mandibule ; Dent

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’imagerie par faisceau conique, encore appelée en français
■ Considérations techniques et principales conséquences 2 « tomographie volumétrique numérisée à faisceau conique » est
Considérations techniques 2 aujourd’hui mieux connue sous sa dénomination anglaise de
Conséquences – avantages et inconvénients 2 cone beam CT (cone beam computed tomography [CBCT]). Il s’agit

d’une technique d’acquisition fondée, comme son nom l’indique,
Indications 3
sur l’émission d’un faisceau conique de rayons X avec acquisi-
Anatomie radiologique en chirurgie buccale, anomalies dentaires
tion d’un volume qui permet secondairement les reconstructions
(nombre, forme, position) – orthopédie dentofaciale 3
multiplanaires et en 3D. Technique récente, puisqu’elle fait son
« Cone beam CT » et implants 4
apparition en pratique peu avant l’année 2000, elle fut ini-
Pathologie infectieuse et inflammatoire maxillomandibulaire,
tialement utilisée dans l’évaluation des rapports dentaires et
endodontie et parodontie 6
les études préimplantaires ; ses indications se sont aujourd’hui
Traumatologie 8
beaucoup élargies, permettant l’exploration de l’ensemble de la
Pathologies tumorale et pseudotumorale 9
sphère dento-maxillo-faciale, des rochers, voire de la base du
Imagerie des articulations temporomandibulaires 9
crâne, avec des avantages, mais aussi des limites importantes à
Glandes salivaires 9
connaître, liés à la technique proprement dite et au choix du
■ Conclusion 10 matériel [1–7] .

EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 1


Volume 9 > n◦ 2 > juin 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1879-8551(14)59954-X
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
31-677-A-10  « Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte

 Considérations techniques
et principales conséquences
Considérations techniques
Le principe de base repose sur une acquisition volumique
obtenue grâce à un système comprenant un ensemble solidaire
composé d’une source de rayons X émettant un faisceau conique
de largeur constante et d’une aire de détection, le plus souvent un
capteur plan (exceptionnellement, un amplificateur de brillance).
Cet ensemble tourne autour de la tête du patient pendant une
émission pulsée ou continue de rayons X, avec obtention d’un A
nombre fini d’images planes, numériques, réparties selon la tra-
jectoire de rotation circulaire du système. Les données de ces
projections multi-angulaires sont ensuite traitées avec des algo-
rithmes de reconstruction permettant la restitution du volume ;
du fait de la conicité du faisceau, une rotation unique de 360◦
(voire parfois de seulement 180◦ ) est suffisante pour acquérir
les données brutes de l’ensemble du volume sans translation du
patient.
À partir de ce volume numérique, l’ordinateur peut recons-
truire les séries habituelles de coupes parallèles (reconstructions
primaires) dans des plans orthogonaux. Chaque voxel, structure
élémentaire du volume numérique, est en CBCT de forme cubique
et le volume est dit isotrope. Cette notion est importante car elle
permet l’obtention d’une résolution spatiale identique quelle que
soit l’orientation des coupes dans le volume. Cette notion diffère
de celle du scanner dans lequel le voxel à la forme d’un parallélépi-
pède rectangle, avec un volume dit anisotrope et, en conséquence,
une résolution spatiale variable selon l’orientation des coupes [1–6] . B
Figure 1. Foyer d’ostéonécrose chez une femme âgée de 77 ans, trai-
tée par biphosphonates depuis cinq ans pour ostéoporose. Cone beam CT
Conséquences – avantages et inconvénients maxillaire, reconstructions panoramiques ; computed tomographic dose
index volume : 5,26 mgy. Artefacts cinétiques modérés (A). Traitements
La résolution spatiale est conditionnée par la finesse des coupes, endodontiques multiples. Implants sur 12, 13 et 23 (flèche). Malgré les
elle-même liée à la taille des voxels. En CBCT, l’arête du voxel est petits mouvements de la patiente et le matériel métallique (B), visualisa-
en routine de 200–250 ␮, générant une grande finesse d’image tion de l’hypodensité périapicale (flèches) de 22, étendue à l’extrémité de
dans tous les plans de reconstruction comme en 3D du fait du l’implant de 23.
caractère isotrope des voxels. Cependant, la résolution spatiale
finale dépend aussi d’un compromis, multifactoriel et antago-
niste, lié à la taille des voxels, à celui du volume exploré, aux les pathologies dentaires ou dentoalvéolaires), encourageant cli-
temps et aux capacités du calcul informatique. Ainsi, la résolution nicien et radiologue à réaliser des examens dirigés. La finesse
spatiale sera d’autant meilleure que le champ d’exploration sera d’analyse obtenue, aussi bien anatomique que pathologique, est
réduit, puisque la taille des voxels diminue proportionnellement cependant alors incomparable, et ce travail de console secondaire
avec le volume exploré [2] (pouvant passer de 300 à 75 ␮). Certains fondé sur une acquisition initiale ciblée est le prix à payer qu’il
appareils permettent de pallier partiellement cet inconvénient faut savoir accepter.
grâce à la possibilité de définir à partir d’un premier volume Les appareillages varient aussi en fonction des champs
d’acquisition un second champ plus réduit au niveau duquel des d’acquisition possibles et du positionnement du patient.
reconstructions secondaires, dites rétroreconstructions, sont pos- • Selon les marques d’appareillage, il existe des appareils à
sibles. La taille des voxels obtenue peut ainsi passer à 125 ␮, voire « petit », « moyen » ou « grand » champ (field of vision [FOV]),
75 ␮, les tailles les plus petites et donc les résolutions optimales de prix et de qualité variables. Leurs indications sont diffé-
n’étant cependant possibles que lorsque le volume initial reste rentes selon les examens réalisés, une utilisation en secteur
limité. Avec la diminution de taille du voxel, la résolution spatiale privé ou hospitalier, radiologique ou dentaire, etc., un « petit »
du CBCT égale voire dépasse nettement celle du scanner [1–5, 8] . champ pouvant être suffisant pour des études ciblées dentoal-
En pratique, une étude à grand champ d’un sinus aura ainsi véolaires, tandis qu’un « grand » champ sera indispensable pour
une résolution spatiale moindre dans la région alvéolodentaire une étude globale des sinus, voire de la base du crâne. Il y a
que celle d’un examen d’emblée focalisé sur cette région ; des encore quelques années, la qualité des images obtenues variait
rétroreconstructions peuvent cependant fournir un compromis beaucoup en fonction de la taille du champ. Actuellement, du
et une analyse très corrects de la région (avec des voxels pas- fait des rapides progrès techniques, la tendance se fait vers une
sant par exemple de 250 ␮ à 125 ␮), mais ce n’est qu’à partir harmonisation des tailles de champ, plus grandes que les années
d’un champ déjà réduit et focalisé que l’obtention secondaire de passées. Des différences notables existent cependant encore
voxels atteignant 75 ␮ est possible, permettant la mise en évidence entre les différentes marques de matériels (avec des champs
multidirectionnelle d’anomalies telles que les microfissures den- allant de 4 à 30 cm).
taires ou les microperforations des planchers sinusiens [1–4] . Il n’est • Contrairement au scanner, la plupart des machines actuelles
en revanche pas possible actuellement de visualiser l’ensemble permettent une acquisition en position assise ou debout. Si
d’un champ tel que les sinus de la face avec une résolution de la machine est alors d’encombrement beaucoup plus réduit
75 ␮ (mais pas forcément nécessaire non plus), ce qui nécessite qu’un scanner (proche de celui d’un panoramique dentaire),
une adaptation précise du protocole d’exploration à la patholo- elle nécessite une coopération et une très bonne immobilisa-
gie recherchée ; la lourdeur du fichier informatique deviendrait tion du patient du fait de la durée d’acquisition notablement
alors aussi un élément à prendre en considération. Il faut garder plus longue que celle d’un scanner (pouvant aller jusqu’à
à l’esprit que le travail de console secondaire (reconstructions, 30 secondes hors positionnement du patient), génératrice
rétroreconstructions, etc.) est long, ce d’autant plus que la patho- d’artefacts cinétiques (Fig. 1, 2) ; un CBCT existe cependant en
logie recherchée est fine et la pathologie multiple (comme dans version couchée (Newton 5G).

2 EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
« Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte  31-677-A-10

Figure 3. Femme âgée de 48 ans vue pour une chute. Cone beam CT
maxillaire, reconstruction de type denta-scanner à 150 ␮ ; computed tomo-
graphic dose index volume : 9,45 mgy. Artefacts cinétiques. Traitement
endodontique. Fractures de la paroi alvéolaire avec subluxation de 11
(têtes de flèche). Bulles d’air sur le site fracturaire (flèches).
Figure 2. Récidive d’améloblastome plexiforme mandibulaire chez un
homme âgé de 48 ans. Cone beam CT mandibulaire, reconstruction de
type denta-scanner à 150 ␮ ; computed tomographic dose index volume :
4,34 mgy. Discrets artefacts cinétiques. La présence de la gouttière métal-
lique basilaire ne produit qu’un minimum d’artefacts qui ne gênent pas
la détection de la géode apicale (tête de flèche), ni celle des microgéodes
vestibulaires (flèches), témoins de la récidive tumorale.

Le CBCT se caractérise aussi par sa faible irradiation. Sans entrer


dans des querelles de chiffres, elle est très notablement infé-
rieure à celle du scanner, qu’il s’agisse d’examens des sinus, de
denta-scanner ou encore des rochers. Cette notion est particu-
lièrement importante dans les examens pédiatriques ainsi que
lors des examens répétitifs (comme les contrôles). Elle se mesure
en CDTI vol (computed tomographic dose index volume) qui doit,
comme pour les examens scanographiques, être indiquée dans
les comptes rendus.
Qu’il s’agisse de scanner ou de CBCT, le rapport signal/bruit
Figure 4. Bilan de kyste apicodentaire développé sur 46 mésiale chez
est un des éléments clés de la qualité de l’image. En CBCT,
un homme âgé de 47 ans. Cone beam CT mandibulaire, reconstruction
l’irradiation limitée, la petite taille des voxels et l’épaisseur de
axiale à 150 ␮ ; computed tomographic dose index volume : 5,32 mgy. Trai-
coupe limitée sont des facteurs qui tous augmentent le bruit. Des
tement endodontique sur la dent 46. Présence d’un 4e canal accessoire
artifices techniques tendent à le limiter car, peu gênant dans les
non obturé (flèche).
zones à fort contraste, il peut nuire à la qualité de l’image dans
des zones à plus faible contraste ou des cavités à contenu aérique
comme l’oreille moyenne [3] . jointe à la résolution osseuse optimale, qui place aujourd’hui le
Si la résolution spatiale du CBCT peut ainsi être excellente, CBCT au premier plan des explorations dentoalvéolaires tridimen-
la résolution en densité est médiocre, avec une échelle de den- sionnelles [1–6] (Fig. 1 à 9).
sités beaucoup plus étroite que celle du scanner. La distinction
air/os est excellente, mais il n’est pas possible d’étudier les tissus
mous, de discriminer de façon fine les structures musculograis-
seuses, d’évaluer un hématome, un épanchement purulent, etc.
 Indications
Le réglage des densités se fait par le réglage visuel du contraste et
du noircissement. Il n’existe pas d’équivalent de l’échelle Houns-
Anatomie radiologique en chirurgie buccale,
field. L’injection de produit de contraste n’est donc d’aucun anomalies dentaires (nombre, forme,
apport diagnostique. En conséquence, tout examen qui requiert position) – orthopédie dentofaciale
l’analyse simultanée des parties molles et l’évaluation d’une éven-
tuelle prise de contraste contre-indique le CBCT au profit du Sur la base de l’examen clinique initial, tout traitement
scanner, certes plus irradiant, mais beaucoup plus global dans d’orthopédie dentofaciale (ODF) repose sur une évaluation ana-
son approche diagnostique [3] . Si une évaluation osseuse fine tomique radiologique et biomensurative précise en pré-, per-
reste nécessaire, un contrôle ciblé par CBCT peut être envisagé et post-traitement. Jusqu’à ces dernières années, il reposait sur
ultérieurement. l’orthopantomogramme (ou encore OPT, panoramique dentaire),
En revanche, le CBCT génère beaucoup moins d’artefacts métal- associé le plus souvent aux téléradiographies et éventuellement
liques que le scanner au voisinage des structures métalliques. S’ils aux clichés rétroalvéolaires (au mieux en technique long cone).
ne sont pas totalement absents, ils sont beaucoup plus limités Le développement du CBCT modifie aujourd’hui le protocole
en bordure des matériels prothétiques, des couronnes dentaires, diagnostique : irradiation limitée en particulier dans le domaine
des traitements endodontiques, des corps étrangers, mais aussi pédiatrique, obtention de clichés panoramiques sans déforma-
des matériels de contention (traumatismes, contrôles postopé- tion, en taille réelle, et d’images occlusales sans irradiation
ratoires, etc.) ou encore des implants qu’ils soient dentaires ou supplémentaire, résolution osseuse optimale et limitation des
cochléaires, etc. C’est cette limitation des artefacts métalliques, artefacts métalliques, images en 3D, etc. [1, 9] . La substitution des

EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 3

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
31-677-A-10  « Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte

téléradiographies nécessite cependant par définition l’utilisation ou chevauchant le canal dentaire inférieur, etc.), la présence
d’un appareil grand champ pour ne pas multiplier les examens et la taille d’un sac péricoronaire, les rapports avec les struc-
et augmenter a contrario l’irradiation du patient. À l’inverse, tures anatomiques adjacentes (fond des sinus maxillaires, canal
l’évaluation d’anomalies dentaires simples peut ne nécessiter mandibulaire), mais également la cause possible de la rétention
qu’un champ focalisé, permettant à la fois irradiation limitée et (morphologique, obstacle, etc.) et les conséquences sur la dent
finesse de reconstruction optimale [1, 9, 10] . proprement dite et les dents adjacentes (résorption radiculaire,
• Le plus souvent secondaire à l’OPT, l’examen CBCT peut alors déplacements, ankylose, etc.) (Fig. 10 à 13).
évaluer l’ensemble des rapports craniofaciaux, les articulations • Enfin, il permet une évaluation précise des anomalies den-
temporomandibulaires (ATM), le stade de croissance dentoal- taires : anomalies morphologiques (ergot cingulaire, bifidité
véolaire, l’état parodontal, les filières aériques, etc. apicale, bigémination, etc.), dents surnuméraires (qu’il s’agisse
• Il peut aussi évaluer les variantes anatomiques dentomaxil- d’odontoïde mesiodens – paramédiane maxillaire, unique ou
laires, sources possibles de complications opératoires, en double, caniniforme – ou de dent supplémentaire – quatrième
particulier neurovasculaires : siège, trajet et rapports dentaires molaire, incisive ou prémolaire mandibulaire incluse), agéné-
du canal mandibulaire, des foramens mentonniers (principaux sies.
et accessoires), mais aussi des canaux incisifs mandibulaire • Le plus souvent en pédiatrie, le CBCT peut aussi faire le bilan
et lingual, du canal nasopalatin, rapports dentaires avec des fentes labio-alvéolo-palato-dentaires, associant résolution
les sinus maxillaires, qualité et quantité de l’os alvéolaire, osseuse optimale, bilan 3D et irradiation minime (et limitation
etc. [9, 11] du nombre des scanners) : nombre et orientation des dents, âge
• Le bilan préopératoire pour dent incluse est fréquent, qu’il dentaire et squelettique, qualité et quantité d’os présents dans
s’agisse en particulier des troisièmes molaires mandibulaires ou la région de la fente, etc. [1, 9] .
de canine maxillaire : le CBCT évalue le siège précis de la dent,
sa morphologie (dysmorphie radiculaire, racines en crochet
« Cone beam CT » et implants
Les bilans pré- et postimplantaires font historiquement par-
tie des apports majeurs du CBCT. Sa vue tridimensionnelle, son
irradiation modique par rapport au denta-scan traditionnel, le
caractère limité des artefacts en sont les éléments clés, associés

Figure 5. Bilan de lésion ostéolytique maxillaire antérieure chez une


femme âgée de 41 ans, ayant des antécédents de traitement orthogna- Figure 7. Bilan d’une lésion kystique mandibulaire chez un homme
tique. Cone beam CT maxillaire, reconstruction de type panoramique ; âgé de 73 ans. Cone beam CT avec rétroreconstruction sagittale oblique ;
computed tomographic dose index volume : 3,46 mgy. Aspect limité des computed tomographic dose index volume : 8,41 mgy. Lésion ostéolytique
artefacts métalliques malgré les traitements endodontiques, l’implant et développée autour de 48, incluse en coronoversion mésiale. Dystrophie
les fils d’acier. Confirmation de la lésion ostéolytique pure sans calcifica- cémentaire périapicale (flèche noire). Large carie sur 47, sous-coronaire
tion, développée de 21 à 14 (kyste apicodentaire). (flèche blanche).

Figure 6. Bilan de complications iatrogènes maxillaires bilatérales chez un


homme âgé de 32 ans. Cone beam CT des sinus avec rétroreconstructions coro-
nales ; computed tomographic dose index volume : 6,68 mgy.
A. Sinusite maxillaire droite avec comblement partiel du sinus (astérisque).
Opacité métallique intrasinusale correspondant à la présence d’un lentullo acci-
dentellement projeté en intrasinusien et non à des fragments de pâte dentaire
(flèche : départ de la tige du lentullo). Petit dépassement de pâte dentaire sur 16,
vestibulaire (tête de flèche).

*
B. Petit fragment de pâte dentaire visible au niveau de la gouttière uncibullaire
gauche (flèche). Absence de retentissement muqueux sinusien d’amont.

A B

4 EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
« Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte  31-677-A-10

Figure 8. Bilan chez une femme âgée


de 46 ans d’un fibrome cémento-ossifiant,
connu depuis 2007 ; augmentation de
volume en 2011. Cone beam CT mandi-
bulaire ; computed tomographic dose index
volume : 4,29 mgy. Rétroreconstruction à
150 ␮ sagittale oblique.
A. Large lésion hétérogène de la branche
horizontale droite. Visualisation de la posi-
tion des deux implants et de 44 par rapport
à la lésion (flèche).
B. Rétroreconstruction de type denta-
scanner. Traitement endodontique de 44.
Discrète rhizalyse associée.

A B

Figure 10. Bilan de kyste dentigère développé sur 48 chez un homme


Figure 9. Phénomènes douloureux dans la région de 27 chez une
âgé de 47 ans. Cone beam CT mandibulaire avec rétroreconstruction sagit-
femme âgée de 54 ans. Cone beam CT maxillaire avec rétroreconstruc-
tale oblique ; computed tomographic dose index volume : 4,67 mgy. Petit
tions de type denta-scanner ; computed tomographic dose index volume :
kyste développé dans l’angle (flèche), autour de 48, en coronoversion
3,84 mgy. Artefacts modérés d’origine métallique endodontique sur 27.
mésiale, qui enjambe le canal dentaire inférieur à la furcation (têtes de
Petite solution de continuité (tête de flèche) étendue depuis la région api-
flèche).
comésiale de 27 jusqu’au fond du sinus maxillaire. Petit épaississement
muqueux (flèche) à son contact.

verticale des procès alvéolaires et leur inclinaison, les hauteurs


à la très haute résolution alvéolodentaire et osseuse et aux possi- d’os disponible entre la crête alvéolaire et les structures anato-
bilités de mesure isotrope dans tous les plans, sans déformation miques à respecter (plancher des fosses nasales, des sinus, foramen
contrairement aux autres techniques (panoramique, scanner, etc.) et canal incisif, artère alvéolaire postérosupérieure, canal mandi-
(Fig. 1, 5, 8). bulaire, etc.), ainsi que la qualité de l’os alvéolaire et l’épaisseur
Dans le bilan préimplantaire, le CBCT fait généralement des corticales. Il recherche la présence de variantes anatomiques
suite à la réalisation d’un panoramique dentaire et/ou de cli- (cf. supra), source d’éventuelles complications postopératoires, la
chés standard focalisés de type long cone. Ils permettent dans présence de racines résiduelles. Il analyse les sites de prélève-
un premier temps de sélectionner les patients pouvant bénéfi- ment osseux en vue de possibles greffes ou, à l’inverse, l’état des
cier d’un projet implantaire ou, au contraire, ceux dont l’état comblements alvéolaires et des greffons (qu’il s’agisse de greffe de
anatomique le contre-indique de façon manifeste, et orientent comblement alvéolaire, de greffe crestale, d’apposition ou encore
l’examen CBCT, mais ils sont limités par la déformation et de greffe sous-sinusienne – lift de plancher sinusien) (Fig. 14). Un
l’agrandissement inconstant du panoramique, l’imprécision des champ suffisamment large doit en particulier être utilisé en maxil-
mesures, l’appréciation limitée des variantes anatomiques et leur laire pour vérifier la perméabilité des ostia et l’état sinusal. Il doit
analyse en 2D exclusive. aussi signaler toute pathologie surajoutée, en particulier de nature
Le CBCT doit à l’inverse essayer de préciser l’état osseux local, odontogène, inflammatoire, tumorale ou pseudotumorale (kyste,
à savoir les dimensions vestibulolinguale, vestibulopalatine et odontome, ostéome, etc.) [1, 6, 12, 13] .

EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 5

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
31-677-A-10  « Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte

Figure 14. Bilan de greffe sous-sinusienne chez un homme âgé de


39 ans. Cone beam CT maxillaire avec reconstruction coronale ; computed
tomographic dose index volume : 6,57 mgy. Très bonne visibilité du greffon
en place.

“ Point important
• Le CBCT implantaire est hors nomenclature
Figure 11. Péricoronarite sur 48 chez un homme âgé de 27 ans. Cone • Obligation de compte rendu circonstancié (mesures,
beam CT mandibulaire avec rétroreconstruction à 150 ␮ sagittale oblique ;
computed tomographic dose index volume : 3,78 mgy. Petite augmentation
repères, description des anomalies observées... ) et d’un
de taille du sac péricoronaire autour de 48 incluse. Bonne visibilité des CD donnés au patient
rapports avec le canal dentaire inférieur sous-jacent.

Les contrôles postopératoires s’imposent en cas de


complications. Ils peuvent évaluer une malposition de l’implant
(orientation, rapport avec le canal dentaire inférieur), rechercher
la présence de signes de péri-implantite sous forme d’une image
radio claire bordant l’implant, évaluer l’ostéo-intégration des
implants et des greffes osseuses ; ailleurs devant une sinusite, ils
recherchent une sinusite post-effraction du plancher sinusien
(secondaire au passage de fragments de greffons en intrasinusien),
une rupture de greffe lors de la pose de l’implant, ou encore une
ostéite du greffon sinusien (cavitation) [1, 14] (Fig. 1, 5, 8).
Rappelons que les CBCT dans le cadre des bilans implantaires
sont hors nomenclature. Ils doivent cependant, comme tout autre
examen CBCT, être accompagnés d’un compte rendu circons-
tancié (avec interprétation des structures visibles dans le champ
exploré, description des repères et anomalies anatomiques, éva-
luation osseuse, mesures, etc.) et d’un CD.
Figure 12. Bilan de 13 incluse chez un homme âgé de 52 ans. Cone
beam CT maxillaire avec rétroreconstruction en 150 ␮ ; computed tomo- Pathologie infectieuse et inflammatoire
graphic dose index volume : 7,69 mgy. 13 incluse en situation intrapalatine
absente de l’arcade, rétro12. L’apex affleure la paroi intersinuso-nasale - maxillomandibulaire, endodontie
Couronne en palatoversion. et parodontie

“ Point important
• Intégration optimale de l’analyse dentoalvéolaire
• Importance de l’adaptation du champ à la pathologie
recherchée
• Artefacts d’origine endodontique limités
• Supériorité par rapport aux clichés conventionnels :
résolution, multiplanaire, largeur du champ, etc.
• Pas d’indication du cone beam CT en pathologie carieuse

Figure 13. Fibrome cémento-ossifiant avec rétention de 38 incluse chez Cette même résolution osseuse tridimensionnelle optimale du
une femme âgée de 29 ans. Cone beam CT mandibulaire avec rétrore- CBCT de la région dentoalvéolaire permet une approche physio-
construction sagittale oblique ; computed tomographic dose index volume : pathologique beaucoup plus précise de l’analyse de la pathologie
4,10 mgy. Large lésion hyperdense de tonalité cémento-osseuse, bien infectieuse et inflammatoire dentosinusienne puisqu’elle intègre
limitée, refoulant 38 en position basilaire. de façon fiable l’analyse de l’endodontie et de la parodontie.

6 EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
« Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte  31-677-A-10

Dans ces domaines, la résolution osseuse et la vision multipla-


naire du CBCT sont supérieures à l’imagerie conventionnelle et
au scanner, moins limitées que ce dernier par les artefacts des
traitements endodontiques, intégrant de fait l’imagerie dentaire
dans l’exploration des processus infectieux et inflammatoires de
la face [14–17] .
En dehors des variantes et des rapports anatomiques avec les
canaux et structures foraminales de voisinage (cf. supra), le CBCT
s’avère en effet supérieur dans l’analyse du système canalaire
endodontique en pré- et post-traitement endocanalaire : morpho-
logie radiculaire (nombre de canaux, canaux en C, double système
canalaire, identification plus précise de canaux non obturés détec-
tés au mieux sur les coupes axiales), convergence ou divergence
radiculaire, forme, courbures canalaires, analyse de la qualité Figure 15. Bilan de sinusite maxillaire (douleur locale) chez une femme
d’obturation, etc. [14, 15, 18] (Fig. 4 à 6). âgée de 58 ans. Cone beam CT maxillaire avec reconstruction oblique
Le CBCT permet aussi l’évaluation des lésions d’origine endo- en 150 ␮ ; computed tomographic dose index volume : 3,57 mgy. Zone
dontique (LOE), réactions inflammatoires aiguës ou chroniques d’ostéolyse avec canaux de perforation du fond du sinus maxillaire. Petit
périapicales consécutives à la contamination bactérienne du épaississement muqueux en regard.
réseau endodontique ; souvent de découverte radiologique for-
tuite, elles se caractérisent par la destruction du ligament
dentoalvéolaire (desmodonte) et de l’os avoisinant qui se tra-
duit par de petites hypodensités périapicales sous-estimées, voire
non détectées dans les petites lésions par les clichés conven-
tionnels intrabuccaux. Des douleurs locales peuvent ainsi être
liées à une extension d’une LOE aux structures canalaires et
foraminales de voisinage. La précocité du diagnostic étant le
meilleur facteur pronostique de la dent, le CBCT a été intégré
dans l’évaluation du Peri-apical Index (PAI), dénommé CBCT-
PAI, dont le score repose sur la mesure précise du diamètre de
la radioclarté périapicale et la détection d’une soufflure ou d’une
destruction de l’os cortical avoisinant [15, 19] . L’apport du CBCT a de
même été démontré dans la détection des résorptions radiculaires,
Figure 16. Ostéite, antécédents d’exérèse de kyste mandibulaire, chez
externes ou internes, longtemps asymptomatiques et donc de
un homme âgé de 24 ans. Cone beam CT mandibulaire avec reconstruction
découverte radiologique souvent fortuite ou tardive, compromet-
sagittale oblique ; computed tomographic dose index volume : 4,31 mgy.
tant le pronostic de la dent ; ainsi dans les résorptions externes,
Large zone d’ostéolyse de la branche horizontale et du ramus mandibu-
le CBCT permet d’évaluer avec précision la forme et l’étendue
laire avec nombreux trajets fistuleux à distance.
de la radioclarté visible au tiers cervical de la dent, consécu-
tive à la dégradation cémentaire située sous l’attache épithéliale,
sous-évaluée par les rétroalvéolaires et qui ne permettent pas la Le CBCT est également tout à fait indiqué dans le bilan des
distinction avec les résorptions internes d’origine pulpaire. En lésions infectieuses osseuses proprement dites (ostéites, ostéo-
revanche, si des caries peuvent être bien visibles sur un CBCT, myélites, etc.) [14] : elles sont de diagnostic difficile, clinique
celui-ci n’est pas indiqué dans leur recherche : évaluation proche comme radiologique, sous-estimées en radiologie convention-
de celle du cliché conventionnel, irradiation bien supérieure, pos- nelle comme au scanner, et c’est la finesse des rétroreconstructions
sibilités également de faux positifs liés à des artefacts persistants au mieux inférieures à 100 ␮ qui permet une analyse précise de la
de projection métallique de la dent ou de dents voisines (création structure osseuse associant de façon variée :
de lésions pseudocarieuses) (Fig. 7). • notamment des zones d’ostéolyse (Fig. 16) à type de foyers
Le CBCT recherche aussi la présence de perforations, de dila- hypodenses intraspongieux de taille variable, volontiers asso-
cérations, voire de microfractures radiculaires consécutives à un ciés à des trajets fistuleux pouvant s’étendre dans n’importe
traitement endodontique (forage pour mise en place de tenon, quelle direction à distance, jusque ou au pourtour du canal
création de faux canal, etc.). Malgré l’orientation clinique doulou- mandibulaire, générant la classique hypoesthésie labiomenton-
reuse possible, la mise en évidence de ces lésions peut être difficile nière. Plus rarement observés au niveau maxillaire, ces derniers
(et chronophage), souvent partiellement gênée par les artefacts peuvent s’associer en mandibulaire à des érosions corticales
du traitement endodontique. Le diagnostic peut être orienté par apparaissant au stade précoce sous forme de fins trajets transver-
la détection sur les premières reconstructions CBCT d’une petite saux perforant l’épaisse corticale de part en part pour émerger
hypodensité périradiculaire focale ; des rétroreconstructions diri- sous le périoste ; lorsqu’ils s’élargissent, leur détection est plus
gées et les plus fines possibles (au mieux à 80 μ et focalisées facile mais plus tardive, sous forme de perforations propa-
sur l’hypodensité) pourront alors visualiser une fine radioclarté geant l’extension vers les parties molles avoisinantes. Ailleurs,
linéaire allant du canal à l’hypodensité périradiculaire [14, 15] . l’extension à la corticale peut être plus large, ou plus hétéro-
Au niveau maxillaire, les rapports étroits entre les dents antrales, gène « en verre dépoli ». Au fond du sinus, l’ostéite peut en
le système desmodontoalvéolaire et le plancher sinusien tapissé revanche se traduire par de fines perforations et/ou un estom-
par la membrane de Schneider expliquent leurs interactions page du plancher avec épaississement muqueux parfois limité
physiopathologiques. Le CBCT permet une analyse précise de en regard, avec ou sans sinusite aiguë associée (Fig. 15) ;
l’extension des LOE et d’éventuelles poches parodontales, au plan- • une condensation osseuse qui permet un diagnostic plus aisé,
cher. Il recherche la présence de perforations, un amincissement qu’il s’agisse d’une ostéite condensante chronique, de lésions
osseux, un épaississement muqueux focal, la présence de calcifi- d’ostéosclérose réactionnelle ou encore cicatricielle, la pré-
cations de la membrane, une ostéosclérose des parois sinusiennes, sence de lésions mixtes ostéolytiques et denses étant évocatrice
la projection endosinusienne d’un fragment radiculaire, de pâte (Fig. 17) ;
dentaire, voire d’un corps étranger, etc., permettant de détecter • des réactions périostées de détection aisée en CBCT, bien
avec précision l’origine dentaire de sinusites. Il permet sur les visibles même dans leur forme lamellaire fine, bien que non
appareils à grand champ l’analyse globale des sinus avec une pathognomonique ; traduisant l’extension du processus infec-
sémiologie en pathologie inflammatoire superposable à celle du tieux à l’espace sous-périosté, leur détection fera rechercher en
scanner avec une irradiation moindre (mais reste contre-indiqué cas de suspicion clinique d’ostéite la présence de microtrajets
au profit du scanner dès qu’une injection de produit de contraste fistuleux intracorticaux sur des rétroreconstructions fines gui-
est requise – abcès, adénopathies, etc.) [1, 14] (Fig. 6, 9, 15). dées.

EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 7

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
31-677-A-10  « Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte

Figure 19. Bilan de contrôle postopératoire pour fracture mandibulaire


Figure 17. Ostéite chronique chez un homme âgé de 23 ans. Cone chez un homme âgé de 40 ans. Cone beam CT mandibulaire ; computed
beam CT mandibulaire avec reconstruction de type denta-scanner en tomographic dose index volume : 5,73 mgy. Fracture en coin (flèche) sur 37
150 ␮ ; computed tomographic dose index volume : 4,73 mgy. Foyer traitée. (Pour mémoire, vis de fixation basse pour fracture de la branche
d’ostéocondensation hétérogène (flèches) avec soufflure linguale foca- horizontale mandibulaire.)
lisée.

molles, en particulier des hématomes, ainsi que l’impossibilité


de visualiser les réseaux vasculaires doivent également orien-
ter en première intention vers le scanner dans les situations
d’urgence comme notamment les traumatismes étendus de la
face (type fracture de Lefort, complexe naso-ethmoïdo-maxillo-
fronto-zygomatique [CNEMFO], éclatement de la face, etc.), mais
aussi dans les traumatismes plus limités en particulier orbitaires
(recherche d’hématomes compressifs, irradiations postérieures
vers les parois du sinus caverneux, plancher ou toit d’orbite, etc.).
Ces limites essentielles bien établies, le CBCT s’avère un outil de
choix dans l’exploration traumatique de la face, en pré- comme
en postopératoire. La taille du champ d’exploration sera choisie
avec soin, guidée par la clinique (importance de l’interrogatoire du
patient et de la connaissance du mécanisme physiopathologique
qui oriente vers la possibilité de lésions irradiées à distance).
Les indications sont très diverses, ses apports essentiels, supé-
rieurs à la radiologie conventionnelle comme au scanner [22–24] :
• Dans les traumatismes dentoalvéolaires focalisés, en urgence :
Figure 18. Ostéochimionécrose aux biphosphonates chez une femme excellente détection des luxations alvéolaires partielles ou
âgée de 80 ans. Cone beam CT mandibulaire ; computed tomographic dose complètes, recherche de fractures horizontales très sous-
index volume : 3,65 mgy. Large zone de résorption osseuse avec séquestre. estimées en conventionnel (secteurs antérieurs en particulier)
Extension basilaire. ou verticales. Les fractures et fêlures verticales ou transverses
peuvent être très fines et de mise en évidence difficile, surtout
dans les cas de traitement orthodontique de voisinage ; tardive-
ment, une résorption osseuse en regard du foyer de fracture
Il faut cependant bien garder à l’esprit que malgré son analyse visible sous forme d’une hypodensité périradiculaire parfois
osseuse optimale, le CBCT ne peut évaluer l’atteinte des parties très discrète doit orienter les rétroreconstructions les plus fines
molles ainsi que d’éventuelles prises de contraste endo- ou périos- possibles en s’affranchissant des hypodensités artefactuelles
seuses, au mieux appréciées selon les cas par le scanner, l’imagerie éventuelles générées par la densité d’un matériel orthodontique
par résonance magnétique (IRM) et/ou la scintigraphie. Le bilan (Fig. 3, 19).
global en cas de suspicion clinique d’ostéite reste donc guidé par • En préopératoire et en urgence, les indications peuvent être
la clinique qui orientera au mieux vers une éventuelle biopsie. élargies aux structures maxillomandibulaires, en l’absence de
Dans un cadre voisin, le CBCT est aussi l’outil de choix du complications neurologiques et/ou vasculaires. Le champ est
bilan diagnostique et évolutif des ostéo-chimio-nécroses ou des adapté pour fournir un bilan traumatologique complet. Il peut
radionécroses [20, 21] (Fig. 1, 18). s’agir de fractures mandibulaires, bi- ou trifocales, portions den-
tées ou non, isolées ou associées à des fractures condyliennes
Traumatologie ou sous-condyliennes qui doivent être recherchées avec soin,
de fractures de l’os zygomatique, de fractures dentoalvéolaires
Le CBCT fait aujourd’hui partie intégrante des bilans de irradiées en palatomaxillaire, etc. La sémiologie est identique à
traumatologie maxillomandibulaire. Ses indications découlent celle du scanner, en dehors du caractère plus chronophage de la
directement de ses caractéristiques, à savoir une résolution osseuse mise en évidence lésionnelle ainsi que des reconstructions diri-
3D optimale, une très grande finesse de résolution, jointes à une gées et 3D, mais beaucoup plus analysable du fait des artefacts
irradiation minime et le caractère limité des artefacts, mais une plus limités en rapport avec le matériel de contention souvent
résolution en contraste insuffisante. Les appareils à grand champ déjà mis en place en préopératoire.
permettent aujourd’hui l’analyse de l’ensemble du massif facial • En postopératoire, le caractère limité des artefacts d’origine
en une seule acquisition (et donc une irradiation unique et limi- métallique permet une évaluation précise des montages et des
tée). Ils restent en revanche limités à ce champ, et le scanner doit fixations post-traumatiques, malgré la présence du matériel
rester l’examen de première intention chez tout polytraumatisé. de contention, très supérieure à celle obtenue par les clichés
De même, la détection très insuffisante des lésions des parties conventionnels et/ou le scanner (Fig. 19).

8 EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
« Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte  31-677-A-10

Pathologies tumorale et pseudotumorale

“ Point important
• Du fait de la résolution en densité insuffisante, pas
d’utilisation du cone beam CT au profit du scanner, de
l’imagerie par résonance magnétique, voire de la scinti-
graphie :
◦ en cas de nécessité d’injection de produit de
contraste : bilan de masses tissulaires infectieuses
(abcès, adénopathies, etc.), tumorales malignes et
bénignes à composante tissulaire prédominante, Figure 20. Contrôle postopératoire pour fracture trifocale et persis-
bilans vasculaires associés, etc., tance d’une béance avec trismus chez une femme âgée de 35 ans.
◦ en cas de recherche d’hématomes, de bilan musculo- Cone beam CT mandibulaire ; computed tomographic dose index volume :
graisseux (traumatismes orbitaires par exemple), etc. 5,84 mgy. Arthrose de l’articulation temporomandibulaire droite. Fracture
condylienne avec vis de fixation transcapitale.

lésions focales, mais survenant dans un cadre pathologique plus


Parler de pathologies tumorale et pseudotumorale dans le cadre général comme une maladie de Paget, une histiocytose ou encore
du CBCT, c’est par essence les limiter à toute la pathologie une dysplasie fibreuse (Fig. 8, 13). Dans ces derniers cas, le CBCT
dento-maxillo-faciale dont l’étude ne requiert pas d’injection de pourra en fonction du contexte clinique être associé à d’autres
produit de contraste. En sont donc exclues toutes les pathologies explorations, IRM à la recherche d’une composante fibrovascu-
malignes et tumorales, même bénignes, dont le bilan nécessite en laire, scintigraphique à la recherche d’autres localisations, etc.
particulier une analyse des parties molles ou un bilan d’extension On retrouve ici la notion d’arbre diagnostique décisionnel dans
à distance, qu’il s’agisse d’extension locorégionale, ganglionnaire, lequel vient aujourd’hui s’insérer le CBCT, complément des cli-
à la base du crâne, etc. Ces bilans restent l’apanage du scanner chés conventionnels, substitut potentiel ou non du scanner.
et/ou de l’IRM, éventuellement complétés par les bilans scintigra-
phiques [1, 14, 25] , etc. Imagerie des articulations
Le CBCT, en raison de sa résolution osseuse tridimensionnelle,
sa finesse de détection en particulier des zones de densité cal- temporomandibulaires
cique, son analyse dentoalvéolaire peu gênée par les artefacts L’exploration des ATM s’est beaucoup simplifiée au cours de
métalliques et orthodontiques, est en revanche devenu ces der- la dernière décennie, avec la quasi-disparition de l’arthrographie,
nières années l’examen de référence des lésions tumorales et corrélée à une attitude médicochirugicale plus conservatrice.
pseudotumorales d’origine dentigère et apparentées, guidé par la Fondé sur l’examen clinique orienté par la triade diagnostique
clinique et les clichés conventionnels [25, 26] . Il intervient ainsi dans douleur, bruits articulaires et signes de dysfonctionnement arti-
le bilan des lésions radio, claires comme denses. Il évalue avec culaire, le bilan radiologique d’une ATM repose en pratique
une précision supérieure à la fois aux clichés conventionnels et essentiellement sur l’IRM en cas de bilan de dysfonctionnement
au scanner l’aspect d’une lésion radio claire, ses limites, l’état des méniscal, tandis que les clichés standard, le scanner ou le CBCT
corticales, les rapports dentaires (apex ou couronne), l’existence trouvent leurs indications dans les bilans osseux proprement dits.
et l’importance d’éventuelles rhizalyses, son caractère unique ou Dans ce cadre, l’OPT reste souvent encore l’examen initial. La
multiple, etc., tous éléments à la base de l’orientation diagnos- visibilité des ATM est un des critères de réalisation de l’examen,
tique radiologique. La présence de calcifications qui modifie de bien que celui-ci soit peu contributif à leur étude fine, et il
façon radicale l’orientation diagnostique est plus précise, bien permet une vision globale de la mandibule. Scanner et CBCT com-
qu’elles puissent encore rester de diagnostic infraradiologique. De plètent ensuite les indications. Le scanner reste indiqué dès que
même, dans les lésions denses, les rapports avec les dents sont pré- la vision des parties molles musculoligamentaires est nécessaire
cisés, ainsi que l’aspect de la densité osseuse (cémentaire, osseuse, (contexte infectieux, tumoral, etc.). Sinon la résolution osseuse
etc.), son extension, l’épaississement des corticales, la densifica- du CBCT est là encore supérieure à celle du scanner : bilan
tion médullaire, etc. Au total, le bilan est plus étendu que celui des d’arthropathies dégénératives, en particulier focales ou débu-
clichés conventionnels, il permet une analyse multiplanaire plus tantes, d’ankyloses temporomalaires, d’arthrites inflammatoires
précise avec une résolution osseuse supérieure à celle du scanner comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylo-
tout en s’affranchissant des artefacts d’origine dentaire et avec sante, etc., détection d’opacités calcifiées intra-articulaire comme
une irradiation moindre. Surtout, son intérêt premier est qu’il dans l’ostéochondromatose, notamment [1, 27, 28] (Fig. 20).
replace les structures dentoalvéolaires au centre de l’analyse de La technique d’exploration est variable en fonction du maté-
ces lésions dont une majorité est en fréquence d’origine denti- riel disponible, sachant que l’exploration des ATM doit toujours
gère. Il permet ainsi d’affiner les hypothèses diagnostiques (certes être bilatérale et simultanée, possiblement dynamique (occlu-
dominées en fréquence par les lésions kystiques, apicodentaire sion, bouche ouverte). En cas de petits champs, l’exploration
et dentigère en particulier), pour ne pas sous-estimer la pos- se fait par deux acquisitions, tandis que sur appareil grand
sibilité diagnostique d’une des très nombreuses autres lésions champ l’acquisition unique sera suivie de reconstructions sépa-
reconnues par la classification de l’Organisation mondiale de rées. Cette exploration qui reste peu irradiante et de haute qualité
la santé (OMS) dont le pronostic repose sur la reconnaissance de résolution osseuse est en revanche chronophage quant au
histopathologique, la possibilité de lésions intriquées et surtout post-traitement [1, 28] .
de récidives (importance d’une surveillance clinicoradiologique
adaptée) (Fig. 2, 4, 5, 7, 8, 10, 13).
De même, dans le bilan des autres lésions tumorales et pseu-
Glandes salivaires
dotumorales, non odontogéniques mais bénignes, situées à la Échographie, clichés standard, scanner, IRM et sialographie
frontière entre les lésions bénignes et les lésions odontogéniques, sont les techniques d’imagerie des glandes salivaires. Le CBCT
le CBCT est le complément diagnostique simple du bilan cli- peut cependant être utile pour la détection fine de calcifications,
nique et des clichés standard, qu’il s’agisse de lésions osseuses en particulier lithiasique. Il reste en revanche exclu dans l’analyse
de type ostéome, torus, fibrome cémento-ossifiant, etc., ou de tissulaire glandulaire.

EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 9

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
31-677-A-10  « Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte

 Conclusion [2] Noel A. Dosimétrie en scanographie volumique dentaire à faisceau


conique. In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-
faciale par faisceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps
Les caractéristiques propres du CBCT modifient aujourd’hui
Médical; 2010. p. 25–34.
l’approche radiologique de la région dento-maxillo-faciale. Sa
[3] Hodez C, Griffaton-Taillandier C, Bensimon JL. Cone-beam ima-
résolution osseuse optimale, son irradiation faible, ses arte- ging: applications in ENT. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis
facts limités, etc., l’ont fait adopter de façon privilégiée par 2011;128:65–78.
les radiologues, mais aussi par les cliniciens en charge de ces [4] Hauret L, Hodez C. Nouveauté en radiologie dento-maxillo-
pathologies. faciale : la tomographie volumétrique à faisceau conique. J Radiol
Si ses apports et ses limites sont mieux connus, il importe 2009;90:604–17.
aujourd’hui de préciser sa place dans l’arbre diagnostique déci- [5] Cavezian R, Pasquet G. Cone Beam – Imagerie diagnostique en
sionnel. Comme le dit avec humour Robert Cavézian, il ne s’agit odontostomatologie. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2011,
pas ici d’envoyer au musée les clichés standard comme les panora- 272p.
miques, rétroalvéolaires et autres examens long cone. Cependant, si [6] Cavezian R, Pasquet G. Cone Beam computerized tomogra-
le CBCT peut aujourd’hui être considéré comme le gold standard phy and implants. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2012;113:
dans certaines indications, il doit aussi être positionné vis-à-vis 245–58.
des autres techniques, scanner, IRM, scintigraphie, etc., de façon [7] Cakli H, Cingi C, Ay Y, Oghan F, Ozer T, Kaya E. Use of cone
adaptée au contexte clinique, et en limitant au mieux le nombre beam computed tomography in otolaryngologic treatments. Eur Arch
et la répétition d’examens irradiants et/ou coûteux au bénéfice Otorhinolaryngol 2012;269:711–20.
premier des patients. [8] Pauwels R, Beinsberger J, Stamatakis H. Comparison of spatial
and contrast resolution for cone-beam computed tomography scan-
ners. Oral Surg Oral Med oral Pathol Oral Radiol 2012;114:
127–35.

“ Points essentiels [9] Jacobs R. Cone Beam et anomalies dentaires : nombre, forme posi-
tion. In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-faciale
par faisceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps Médical;
2010. p. 71–80.
Avantages et inconvénients de la tomographie
[10] Jacobs R. Imagerie dento-maxillaire et cone beam : un nouveau regard
volumique à faisceau conique (cone beam CT) par à Louvain. In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-
rapport au scanner faciale par faisceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps
• Résolution osseuse optimale du cone beam CT (CBCT) Médical; 2010. p. 143–58.
grâce à un voxel isométrique (isotrope), opposé au voxel [11] Patil S, Matsuda Y, Nakajima K, Araki K, Okano T. Retromolar canal
parallélépipédique du scanner : résolution identique quelle as observed on cone-beam computed tomography: their incidence,
que soit l’orientation des coupes course and characteristics. Oral Surg Oral Med oral Pathol Oral Radiol
• Résolution en densité très médiocre et mesure de den- 2013;115:692–9.
[12] Hauret L. Qualités spécifiques du Cone Beam en implantologie. In:
sités visuelle (pas d’équivalent de l’échelle Hounsfield) : Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-faciale par fais-
mauvaise analyse des tissus mous et notion de prise de ceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps Médical; 2010.
contraste non évaluable p. 189–202.
• Bruit de fond plus élevé que celui du scanner réduit par [13] Ambrosini P, Penaud J, Bisson-Boutelliez C, Gallina S, Miller N.
informatique Intérêt de la tomodensitométrie à faisceau conique en implantologie
• Taille de champ variable en fonction des appareillages orale. In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-faciale
par faisceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps Médical;
• Sensibilité aux artefacts (surtout métalliques) très
2010. p. 203–12.
réduite [14] Hodez C. Une nouvelle approche de la pathologie inflammatoire et de
• Sensibilité au flou cinétique : nécessité d’une grande l’infection osseuse. In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-
coopération du patient maxillo-faciale par faisceau conique « Cone Beam ». Montpellier:
• Irradiation limitée (très inférieure à celle du scanner) Sauramps Médical; 2010. p. 119–42.
Nécessité d’examens dirigés [15] Bensimon D, Attal Stym-Popper S. Le cone beam en endodontie : un
• Taille des voxels diminuant proportionnellement au pas en avant. In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-
faciale par faisceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps
volume exploré Médical; 2010. p. 93–118.
• Épaisseur des coupes reconstruites pouvant atteindre [16] van Vlijmen OJ, Kuijpers MA, Bergé SJ, Schols JG, Maal TJ,
75 ␮ Breuning H, et al. Evidence supporting the use of cone-beam com-
• Optimisation de l’apport diagnostique passant par puted tomography in orthodontics. J Am Dent Assoc 2012;143:
l’adaptation du volume exploré à la finesse de la patho- 241–52.
logie recherchée et donc par la précision de la demande [17] Ball RL, Barbizam JV, Cohenca N. Intraoperative endodontic appli-
cations of cone-beam computed tomography. J Endod 2013;39:
clinique
548–57.
• Travail de post-traitement possiblement long
[18] Estrela C, Bueno MR, Sousa-Neto MD, Pécora JD. Method for
determination of root curvature radius using cone-beam computed
tomography images. Braz Dent J 2008;19:114–8.
[19] Estrela C, Reis Bueno M, Correa Azevedo B, Ribamar Azevedo J. A
new periapical index based on cone beam computed tomography. J
Endod 2008;34:1325–31.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en [20] Stockmann P, Hinkmann FM, Lell MM, Fenner M, Vairaktaris
relation avec cet article E, Neukam FW, et al. Panoramic radiograph, computed tomo-
graphy or magnetic resonance imaging. Which imaging technique
should be preferred in biphosphonate-associated osteonecrosis of
the jaw? A prospective clinical study. Clin Oral Invest 2010;14:
 Références 311–7.
[21] Treister NS, Friedland B, Woo SB. Use of cone-beam computerized
[1] Cavezian R, Pasquet G. Évolution de la perception des rayons X : de tomography for evaluation of biphosphonate-associated osteonecro-
la fascination à la suspicion, de l’endobuccal au « Cone Beam ». In: sis of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-faciale par fais- 2010;109:753–64.
ceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps Médical; 2010. [22] Martin-Duverneuil N, Chiras J. Maxillo-facial traumas - New
p. 9–24. approaches with CBCT. JBR-BTR 2011;94:36.

10 EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
« Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie dento-maxillo-faciale chez l’adulte  31-677-A-10

[23] Martin-Duverneuil N. Imagerie des traumatismes du massif Pour en savoir plus


dento-maxillo-facial de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Radiologie et imagerie médicale – musculosquelettique – Haute Autorité de santé (HAS). Tomographie volumique à faisceau coni-
neurologique – maxillofaciale, 31-652-B-10, 2012: 20p. que de la face (« cone beam » computerized tomography). Rapport
[24] Gagey N, Ambrosini P. Traumatologie dento-maxillo-faciale. In: d’évaluation technologique, service d’évaluation des actes profession-
Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie dento-maxillo-faciale par fais- nels. Saint-Denis: décembre 2009.
ceau conique « Cone Beam ». Montpellier: Sauramps Médical; 2010. Horner K, Islam M, Flygare L, Tslklakis K, Whaites E. Basic principles
p. 165–88. of use of dental cone beam computed tomography: consensus guide
[25] Martin-Duverneuil N. Tumeurs du massif facial. EMC lines of the European Academy of Dental and Maxillofacial Radiology.
(Elsevier Masson SAS, Paris), Radiologie et imagerie médi- Dentomaxillofac Radiol 2009;38:187–95.
cale – musculosquelettique – neurologique – maxillofaciale, Gaudy JF. Atlas d’anatomie implantaire. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Mas-
31-675-A-20, 2013: 20p. son; 2006. 282p.
[26] Martin-Duverneuil N, Hodez C. Les lacunes des maxillaires – quelle Lonfthag-Hansen S, Groendahl K, Ekestubbe A. Cone beam CT for preope-
vision avec le cone beam ? In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie rative implant planning in the posterior mandible: visibility of anatomic
dento-maxillo-faciale par faisceau conique « Cone Beam ». Montpel- landmarks. Clin Impl Relat Res 2009;11:246–55.
lier: Sauramps Médical; 2010. p. 213–20. De Vos W, Casselmann G, Swennen RJ. Cone beam computerized tomo-
[27] Alexiou K, Stamatakis H, Tsiklakis K. Evaluation of the severity graphy (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a
of temporomandibular joint osteoarthritic changes related to age systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:
using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 609–25.
2009;38:141–7. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N, Moulin G, Varoquaux A. Imagerie en
[28] Hodez C, Gagey N, Jacquet R. Articulations temporo-mandibulaires ORL. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2010. 448p.
et imagerie « cone beam ». In: Hodez C, Bravetti P, editors. Imagerie Martin-Duverneuil N, Auriol M. Les Tumeurs maxillo-faciales – imagerie –
dento-maxillo-faciale par faisceau conique « Cone Beam ». Montpel- anatomopathologie. Montpellier: Sauramps Médical; 2004.
lier: Sauramps Médical; 2010. p. 239–50. 402p.

N. Martin-Duverneuil (nadine.martin-duverneuil@psl.ap-hop-paris.fr).
Service de neuroradiologie diagnostique et fonctionnelle, Groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
B. Ruhin.
Service de stomatologie, Groupe hospitalier La Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Martin-Duverneuil N, Ruhin B. « Cone beam CT » : techniques et principales indications en imagerie
dento-maxillo-faciale chez l’adulte. EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 2014;9(2):1-11 [Article
31-677-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


Arbres Iconographies Vidéos/ Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Radiologie et imagerie médicale - musculosquelettique - neurologique - maxillofaciale 11

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

16 iconographies supplémentaires

Iconosup 21
Foyer d'ostéonécrose chez une femme de 77 ans sous traitement par biphosphonates depuis cinq ans pour ostéoporose. Cone
beam
CT maxillaire, reconstruction axiale. La présence des traitements endodontiques et des implants ne gênent pas l'analyse des
structures adjacentes, ni celle du fond de sinus maxillaires.
Cliquez ici

Iconosup 22
Bilan de kyste dentigère développé sur 48 chez un homme âgé de 47 ans. Cone beam CT mandibulaire avec rétroreconstruction
de type denta-scanner ; computed tomographic dose index volume : 4,67 mgy. Enjambement du canal dentaire inférieur (flèche
blanche) par 48, passant au contact de la racine linguale (tête de flèche). Kyste sus-jacent (flèche noire).
Cliquez ici

Iconosup 23
Bilan de 13 incluse chez un homme âgé de 52 ans. Cone beam
CT maxillaire avec rétroreconstruction 3D en 150 μ ; computed tomographic dose index volume : 7,69 mgy.
Cliquez ici

Iconosup 24
Bilan de 48 incluse chez une femme âgée de 73 ans. Cone beam
CT mandibulaire avec reconstruction sagittale oblique ; computed tomographic dose index volume : 3,90 mgy. 48 en désinclusion.
Aspect de dysplasie cémentifiante chronique.
Cliquez ici

Iconosup 25
Bilan de lésion ostéolytique parasymphysaire chez une femme âgée de 28 ans. Cone beam
CT mandibulaire avec reconstruction de type denta-scanner ; computed tomographic dose index volume : 7,38 mgy. Lésion
hétérogène de type fibrome cémento-ossifiant. Ergot cingulaire sur 43.
Cliquez ici

Iconosup 26
Bilan de 33 bis incluse chez une jeune femme âgée de 18 ans. Cone beam
CT mandibulaire. Reconstruction 3D ; computed tomographic dose index volume : 3,67 mgy.
Cliquez ici

Iconosup 27
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)
Bilan préopératoire pour fente palatine chez une jeune fille âgée de 12 ans. Cone beam
CT maxillaire. Reconstruction 3D ; computed tomographic dose index volume : 3,66 mgy.
Cliquez ici
Iconosup 28
Bilan de repérage du canal dentaire inférieur avec 48 chez un homme âgé de 43 ans. Cone beam
CT mandibulaire avec reconstruction sagittale oblique ; computed tomographic dose index volume : 3,99 mgy. Large carie
coronaire sur 48 (flèche).
Cliquez ici

Iconosup 29
Fausses images carieuses.
a. Petit artefact métallique au contact du traitement coronaire distal de 27 (flèche). Absence de carie mésiale.
b. Volumineux kyste apicodentaire étendu de 16 à 21 (astérisque). Traitement endodontique sur 13 rhizalysée. Fausse image
carieuse au contact du traitement endodontique (flèche).
Cliquez ici

Iconosup 30
Foyer d'ostéite chez un homme âgé de 64 ans. Cone beam
CT mandibulaire avec reconstruction de type denta-scanner ; computed tomographic dose index volume : 6,95 mgy.
Ostéocondensation osseuse. Dédifférenciation corticotrabéculaire. Réaction périostée associée.
Cliquez ici

Iconosup 31
Cone beam
CT maxillaire pour une femme âgée de 80 ans ayant consulté pour une chute. Reconstruction axiale. Fracture du bloc incisif
maxillaire. Subluxation de 11, 12 et 21.
Cliquez ici

Iconosup 32
Bilan post-traumatique chez une jeune femme de 25 ans. Cone beam
CT maxillomandibulaire avec reconstruction 3D. Matériel de contention. Ostéosynthèse en place parasymphysaire et sous-
condylienne.
Cliquez ici

Iconosup 33
Contrôle postopératoire pour fracture sous-condylienne chez un homme âgé de 51 ans. Bonne analyse du montage malgré le
matériel métallique. Petit déplacement fracturaire résiduel.
Cliquez ici

Iconosup 34
Arthrose post-radique bilatérale chez une femme âgée de 42 ans. Computed tomographic dose index volume : 3,35 mgy.
Cliquez ici

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 26/11/2014 par CERIST ALGERIE (353213)