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1988

Jose Roberto Fioretto


jrf@fmb.unesp.br
Professor Adjunto-Livre Docente
Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP
Ventilação Pulmonar Mecânica

Objetivos Fisiológicos

 Promover trocas gasosas pulmonares

 Aumentar volume pulmonar

 Reduzir trabalho respiratório


VM → Objetivos Clínicos
 Reverter hipoxemia
 Reverter acidose respiratória aguda
 Aliviar desconforto respiratório
 Prevenir e/ou reverter atelectasias
 Reverter fadiga da musculatura respiratória
 Permitir sedação e/ou bloqueio neuromusc.
 Diminuir consumo de oxigênio
 Reduzir pressão intracraniana
 Estabilizar caixa torácica
Ventilação Artificial
OBJETIVO: Torná-la menos desagradável
Ventilação Pulmonar Mecânica
 Indicações Absolutas

• Apneia
• Parada cardiorrespiratória
• Hipercapnia aguda com acidose respiratória
• Hipóxia: Cianose em Fi02 > 0,6
Pa02 < 70 mmHg em Fi02 > 0,6
Ventilação Pulmonar Mecânica

 Indicações Relativas

Controle seguro da função e padrão ventilatório

Diminuir o gasto metabólico com a respiração


Particularidades de Crianças x Adultos

Desenvolvimento Pulmonar

..
Crescimento e Desenvolvimento Pulmonar

Desenvolvimento VAs → 16 semanas gestação

Crescimento de unidades respiratórias terminais

Número = 8 anos idd. Tamanho = idade adulta

Lactentes → ↑ Resistência de VAs

Parede torácica = ↑ Complacência e Diafragma plano


Lactentes → ↑ Trabalho Respiratório
Mecânica
Respiratória
PRESSÃO
P = Movimentação dos gases durante a ventilação
P = Força / Área (cm H20)

VOLUME
V = Espaço ocupado por certa qtd de matéria
FLUXO
Velocidade de movimento do volume

F= Volume (L) x Tempo Inspiratório (min)


VENTILAÇÃO MECÂNICA

P = 2 kg
VC = (6.000ml/60s) x 0,5s
FL = 6 L/min
VC = 100ml x 0,5
TI = 0,5 seg
VC = 50ml (25ml/kg)
Sistema Respiratório

Características Fundamentais
Complacência
Resistência
Constante de Tempo
Pressão = Pres. + Pelas.= R x Fluxo + Volume / C

R = ∆P / F
C = ∆V / ∆ P
Complacência Pulmonar
∆ Volume / ∆ Pressão
Reflete características elásticas do sistema respiratório

Componentes da Complacência

Pulmões Caixa Torácica Circuitos do Ventilador

C dinâmica = VC / Pip (há fluxo de gás)


C estática = VC / Pressão de Platô (sem fluxo)
Diminuição da Complacência Pulmonar

 ↑ Recolhimento elástico
SDRA e Edema Agudo de Pulmão

 ↑ Excessivo volume pulmonar


Asma, Bronquiolite e Peep abusiva

 Perda de volume pulmonar


Atelectasia

 Problemas caixa torácica


Cirurgia, Trauma, Distensão abdominal
Complacência Pulmonar

Volume
Normal

SDRA
Vol. normal
Vol. SDRA

Pressão
Resistência das VAs

∆ Pressão (P1 – P2)


Resistência =
Fluxo

Diferença de pressão necessária para estabelecer


fluxo de 1 litro/s entre dois pontos da VA

P1 P2
Fluxo
Resistência das VAs
Equação de Hagen-Poiseuille
F= ( P1 - P2 ) π r 4 / 8µL

Viscosidade do gás
Quarta potência raio do tubo
Fluxo
Diferença de pressão
Comprimento do tubo

↑ RESISTÊNCIA
↑ ↑ TRABALHO RESPIRATÓRIO
Constante de Tempo
Medida da rapidez com que ocorre o
enchimento e esvaziamento de uma
unidade alveolar

CT = Complacência x Resistência
Constante de Tempo
CRIANÇA T. insp.normal = 0,1 s - T. exp. normal= 0,2s
ADULTO T. insp.normal = 0,3 s

1 x CT 2 x CT 3 x CT
P

85% 95%
63%

5 x CT

R
99%

C
CT = R x C (s)
Constante de Tempo
CT= R x C
Alvéolos “Lentos”
↑ Resistência ( Asma ) ↑CT

Alvéolos “Rápidos”
↓ Complacência ( SDRA ) ↓CT
Modos de Ventilação
Ciclo Respiratório

Espontâneo
Paciente inicia e encerra a fase inspiratória

Mandatório

Ventilador determina uma das fases

FR constituída por ciclos mandatórios (VMC), por ciclos espontâneos


(ventilação espontânea) ou mescla (VMI)
Fases do Ciclo Respiratório

1 – Mudança da Expiração para a Inspiração

2 – Fase Inspiratória

3 – Mudança da Inspiração para a Expiração

4 – Fase Expiratória
Mudança da Expiração p/ Inspiração

Tempo
DISPARO Pressão Fluxo

Tempo → primeira variável utilizada

Sensibilidade do ventilador → ↓ trabalho respiratório

Pressão e/ou Fluxo


Fase Inspiratória

LIMITE Volume

Pressão Fluxo

 A variável de limite atinge seu valor máximo


antes do final da inspiração
 O limite não termina a inspiração
Mudança da Inspiração p/ Expiração

CICLAGEM Tempo Volume


Pressão Fluxo

Variáveis de ciclagem terminam a inspiração

Fase Expiratória
Ventilador altera forma das variáveis de controle retornarem ao basal

Variável de base → pressão


Classificação das respirações durante VPM

Variáveis de Fase
Disparo Limite Ciclagem

Tipos de respiração

Mandatória Máquina Máquina Máquina


Assistida Paciente Máquina Máquina
Suporte Paciente Máquina Paciente
Espontânea Paciente Paciente Paciente

Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.


Vamos aos modos de ventilação...
Ventilação Mandatória Contínua
Ciclos Mandatórios

Volume-Controlado (VCV) Pressão-Controlada (PCV)

Disparo Disparo Disparo Disparo


Aparelho Combinado Aparelho Combinado

Determina início P ou Fl = paciente Determina início P ou Fl = paciente


inspiração por Tempo = aparelho inspiração por Tempo = aparelho
tempo (FR) A/C tempo (FR) PA/C
CMV PCV
Ventilação Controlada
Respirações são disparadas, limitadas e cicladas pelo
ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada

Indicações Apnéia / Sedação


Intoxicações exógenas
Paralisia da musc. respiratória
Lesão do SNC
Hiperventilação terapêutica

Desvantagens Não permite respirações espontâneas


Inibição do centro respiratório
Alcalose respiratória
Ventilação Assistida

 Esforço aciona sensor que detecta ↓ na pressão/fluxo expiratório

 Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratório

 Sensibilidade = adequar o esforço insp. que aciona disparo

Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensível


Ajustar para o menor valor possível = 0,5 - 1 cm H20

 Desvantagens: hipoventilação / hiperventilação

 Tempo de resposta dos aparelhos é longo


Ventilação Mecânica Assistida-Controlada

 Há FR mecânica que se inicia caso esforço do pac. não ocorra


dentro de certo tempo ou se esforço for insuficiente

 Ajustar FR mecânica para valor pouco < que a FR do paciente


Ventilação Mandatória Intermitente

 Ciclos mandatórios liberados de forma intermitente

 Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecânicos

 Ajuste arbitrário da freqüência de base

 Dificuldades: “Briga” → Barotrauma

Não responde à alterações clínicas do paciente


CURVAS PRESSÃO-TEMPO
Respiração Respiração mandatória
mandatória assistida

Respiração espontânea
Pressão

A B C A C A

100%

Intervalo de Intervalo de
respiração mandatória respiração mandatória

Intervalo de bloqueio de
respiração mandatória
Ventilação com Suporte Pressórico

Pressão Expiratória Final Positiva


Ventilação com Suporte Pressórico

 Ventilação assistida ciclada a fluxo que fornece pressão positiva


predeterminada na inspiração espontânea

 Mantém e suporta o esforço inspiratório do pac.

 Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR.

 Benefícios: compensa o ↑ trabalho causado pelo tubo / válvula de

demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo


Pressão Expiratória Final Positiva

 PEEP = pressão + aplicada nas VAs ao final da expiração com fase

inspiratória mecânica
 CPAP = pressão + aplicada nas VAs durante ventilação espontânea

 Benefícios: ↑ C R F, Redistribuição de fluido e Recrutamento alveolar

 Efeitos adversos: ↓ DC, barotrauma, ↓ força muscular inspiratória

MELHOR PEEP
 Monitorização: relação Pa02/Fi02 ou ponto inflexão curva P/V

 Indicações: doenças com ↓ complacência para melhorar

oxigenação usando Fi02 mais baixa


Como começar VPM
 Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que
permita ao paciente iniciar o ciclo respiratório de acordo
com sua demanda e/ou capacidade

 VMC com V ou P controlada e disparo combinado → VM A/C

 IMV com pressão ou volume controlado e disparo combinado → SIMV

 Combinação da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) +

ventilação espontânea assistida pelo aparelho → VP Suporte


Como começar VPM
 FiO2 → 1,0 (titular para manter SpO2 entre 92% e 94%)

 VC entre 8 e 10 mL/Kg. Pacientes com SDRA → VC de 5 a 8 mL/Kg

 Evite pressão de platô inspiratória alta (< 30 cmH2O) na SDRA

 Pip → 15 e 20 cmH2O em pulmão normal

 FR → adolesc: 12-15 bpm; crianças: 15-20 bpm; lactentes: 25 – 30 bpm

 PEEP → 4 a 5 cm H2O para atingir recrutamento alveolar ótimo

 Tempo inspiratório → adolesc: 1,0 s; criança: 0,7 s; lactentes/RN: 0,5-0,6 s

 Sensibilidade → permitir esforço mínimo para iniciar inspiração

 Pressão de suporte, se usada com SIMV, → 5-10 cm H2O.

 Fluxo → 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)


Muito Obrigado

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