SURAT PERNYATAAN WARISAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Almarhumah MISINAH masing-
masing :

I : Nama : .......................
Umur : ............. Tahun
Pekerjaan : .......................
Alamat : .......................
.........................

II : Nama : ...............
Umur : .............. Tahun
Pekerjaan : ......
Alamat : .................
.......................

III : Nama : .................

Umur : ............... Tahun
Pekerjaan : ................
Alamat : ...............
..............................

Pada hari ini Minggu, 19 Agustus 2007 telah sepakat menyerahkan harta warisan berupa tanah
yang terletak dalam buku Desa. Persil no. 57 a D.IV No. 1044 atas nama ................... luas ± 400 m2
kepada saudara kami ..........................

Demikian Surat Pernyataan warisan ini kami buat dengan penuh kekeluargaan dan dengan akal
sehat tanpa ada paksaan dari manapun.

Mengetahui Ahli Waris tsb.

Kepala Desa ................... ( ................................. ) ...................

( ................................. ) ...................
.......................................................

( ................................. ) ......................

Saksi-saksi
Sekdes Kasun Kaur Bang Ketua Rt. 017/004

........................... ........................... ................... ..................