APLICACIÓN - PROGRAMA SUSI 2018

Instituto de Invierno para Jóvenes Universitarios

Información Personal
Nombre completo (como aparece en DNI):

Fecha de nacimiento (mes/día/año):

Género:

Ciudad y país de nacimiento:

País de residencia:

Países de ciudadanía:

Toma alguna medicina en especial o tiene alguna condición médica:

Información de Contacto
Dirección de domicilio:

Número de teléfono:

Número celular:

Correo electrónico:

Nombre de una persona en caso de emergencia:

Teléfono en caso de emergencia:

Información Académica
Nombre de la universidad o institución en la que estudia:

Carrera y año de estudio que cursa actualmente:

Cursos adicionales:

Otros
Membresía en asociaciones o clubes:

Voluntariado, actividades extracurriculares:

 2

Viajes fuera del Perú (incluir lugar, fecha y motivo de viaje):

Familiares que residan en los Estados Unidos (incluir nombre del familiar y ciudad de residencia):

Ensayo
El ensayo puede tener un máximo de 250 palabras. Deberá explicar por qué está interesado en la historia y Gobierno de los Estados
Unidos, qué esperaría ganar con esta experiencia. Cuáles son sus planes para el futuro y por qué debería usted ser seleccionado:

Recomendación
Insertar la recomendación de un profesor en este espacio. Por favor incluir el nombre y número de teléfono del profesor:
3